胃癌合并下肢靜脈血栓護理查房

關于胃癌合并下肢靜脈血栓護理查房第1頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五查房目標

1、對患者做出正確的護理評估

2、根據護理評估提出合理的護理診斷、護理問題

3、對存在的問題制定出切實可行的護理措施、解決病人的實際問題

第2頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五病例介紹患者，男性，70歲，因上腹部隱痛伴黑便半月入院患者半月前出現(xiàn)黑便，在外院行止血、輸血治療，胃鏡結果示：胃小彎側潰瘍既往史：1969年行胃穿孔修補術；2010年腦梗塞病史。第3頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五入院后部分實驗室檢查陽性結果血液分析：

HGB:109g/l，白蛋白：32.8，白細胞：9.92心電圖：房性早搏胸片：主動脈增寬，迂曲心臟彩超：左房擴大，二、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減退上腹部增強CT、上消化造影：考慮胃癌病檢：胃體粘膜性慢性潰瘍雙下肢靜脈彩超：深靜脈血栓形成第4頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五入院診斷1胃潰瘍：癌變2消化道出血3腦梗塞后遺癥期4下肢深靜脈血栓形成

第5頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五護理體格檢查生命體征患者神志清楚，腹部平坦，腹部可見長15厘米手術疤痕，兩根腹腔引流管引流出暗紅色液體少許左下肢內踝處腿圍：23厘米，右下肢內踝處腿圍：23.5厘米；左下肢內踝上15厘米處腿圍：25.5，同右下肢，未見紅腫，皮溫正常，雙側足背動脈搏動存在。護理風險評估：自能能力評分65分，壓瘡評分20分，墜床評分11分，深靜脈血栓形成風險為19第6頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五治療與處理

完善相關檢查，術前輸血，糾正貧血狀態(tài)，請心內科會診后確定無明顯手術禁忌癥，于2014年12月11日在全麻下行全胃切除術，術后轉往中心ICU，于術后第三天轉回病房，置有胃管、尿管、腹腔引流管（2根）、頸內中心靜脈導管，行抗炎、補液、溶栓、營養(yǎng)支持治療，患者于14日出現(xiàn)咽喉疼痛、說話費力，請神經內科、耳鼻喉科會診，行霧化吸入，濕潤氣道，今日術后第9天，生命體征穩(wěn)定。第7頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五護理診斷/護理問題潛在并發(fā)癥：出血，梗阻，吻合口瘺，感染，肺栓塞知識缺乏：缺乏活動、皮膚護理及肢體功能鍛煉焦慮、恐懼：與患者擔心治療效果及預后，語言溝通障礙有關溝通障礙：與語言不通有關有皮膚完整性受損的危險：與治療期需要絕對臥床有關營養(yǎng)失調：低于機體需要量與胃腸功能減退、進食不足、禁食、代謝率增加等有關下肢疼痛、腫脹：與深靜脈回流受阻有關第8頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五護理措施——術后護理病情觀察體位禁食、胃腸減壓、引流管護理鎮(zhèn)痛輸液、抗生素、抗凝劑的應用飲食活動并發(fā)癥的觀察和護理患肢護理第9頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五患肢護理室溫保持在25℃左右，注意保暖。制動，不得按摩或做劇烈運動。每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足背動脈搏動情況。測量雙下肢同一平面的周長并記錄。禁忌患肢穿刺。抬高患肢：急性期絕對臥床并抬高20°-30°第10頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五胃大部切除術后常見并發(fā)癥：（1）十二指腸殘端破裂：（2）術后梗阻：（3）傾倒綜合征。（4）堿性反流性食管炎。（5）營養(yǎng)障礙：第11頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五定期凝血功能檢查觀察口腔、鼻腔、皮膚黏膜、消化道有無出血傾向觀察切口有無滲血，引流液量、顏色和性狀觀察患者的神志、瞳孔反應、有無嘔吐，防止顱內出血。使用軟毛牙刷、溫水刷牙皮下注射低分子肝素鈣延長按壓時間，以免引起皮下紫斑。下床活動避免碰傷或摔倒，家屬看護。

護理措施——出血第12頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五絕對臥床，嚴禁按摩、在患肢抽血及輸液床上適當活動，活動腳趾嚴密觀察，若發(fā)現(xiàn)咳嗽、胸悶、口唇紫紺、咯血等應高度重視，并及時報告醫(yī)生，進行處理

護理措施——肺栓塞第13頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

護理措施——焦慮、恐懼保持病室安靜、整潔運用科學理論講解疾病有關知識，樹立信心提供心理支持每日測量小腿周徑并告知測量結果，讓其感受每天的新進展。第14頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五面帶微笑，態(tài)度誠懇注意運用身體語言可使用寫字板

護理措施——溝通障礙第15頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五護理措施——有皮膚完整性受損的危險做好皮膚護理，保持床單位整潔干燥加強營養(yǎng)，指導患者進食高蛋白，易消化的食物按摩骶尾部第16頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

護理措施——

下肢疼痛、腫脹患肢抬高，但不要過度伸展下肢或在膝下墊軟枕或其他物體使膝關節(jié)屈曲有效止痛每日測量下肢周徑第17頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

下肢周徑的測量第18頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五DVT疾病相關知識第19頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

定義深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是指血液在深靜脈血管內不正常的凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。第20頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五第21頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

病因第22頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

下肢深靜脈血栓形成的類型（1）周圍型（2）中央型（3）混合型第23頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五周圍型1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征第24頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五中央型

2.

中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。第25頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

混合型

3.混合型：即全下肢深靜脈血栓形成。第26頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

特殊類型A.股白腫下肢腫脹嚴重，皮膚的張力大，使外周靜脈毛細血管內的血被擠壓到深靜內，表現(xiàn)為皮膚的蒼白，這種情況稱之為疼痛性股白腫。第27頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

特殊類型B.股青腫當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深、淺靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫。第28頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五Autar深靜脈血栓形成風險評估表年齡（歲）分值體重指數分值活動分值10－30歲0＜18.50自由活動031－40118.5－22.91自行使用助行工具141－50223.0－24.92需要他人協(xié)助251－60325.0－29.93使用輪椅361－704≥304絕對臥床470以上5

第29頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五高危疾病分值外科手術分值潰瘍性結腸炎1小手術＜30min1紅細胞增多癥2擇期大手術2靜脈曲張3急診大手術3慢性心臟病3胸部手術3急性心肌梗死4腹部手術3惡性腫瘤5泌尿系手術3腦血管疾病6神經系統(tǒng)手術3靜脈栓塞病史7婦科手術3骨科腰部以下手術4Autar深靜脈血栓形成風險評估表第30頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五術前創(chuàng)傷風險分值特殊風險分值頭部受傷1口服避孕藥胸部受傷120－35歲1脊柱受傷235歲以上2骨盆受傷3激素治療2下肢受傷4懷孕/產褥期3血栓形成4Autar深靜脈血栓形成風險評估表第31頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

高危人群髖部骨折及術后患者下肢骨折及術后患者，尤其是術中應用止血帶的原發(fā)下肢血管疾病患者高齡、吸煙、糖尿病、肥胖患者心功能不全和以往有DVT形成病史患者長期臥床患者第32頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五臨床主要表現(xiàn)下肢腫脹下肢疼痛淺靜脈怒張DVT第33頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

臨床診斷依據血漿D-二聚體測定彩超靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”螺旋CT靜脈造影放射性核素血管掃描檢查第34頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

臨床治療方案藥物治療溶栓抗凝活血第35頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

目前治療臥床休息，抬高患肢抗凝：低分子肝素活血：銀杏達莫第36頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

臨床治療方案介入治療腔靜脈濾器置入術采用Fogarty球囊導管取栓術（如圖）第37頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五新進展導管溶栓治療腔靜脈濾器聯(lián)合導管溶栓治療第38頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

并發(fā)癥肺栓塞出血第39頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

肺栓塞肺栓塞是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。第40頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞典型癥狀：肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。第41頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

肺栓塞的危害90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀致命性PE患者死亡在2小時內發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞第42頁，共46頁，2022年，5月20日，22點45分，星期五

急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生配合醫(yī)生搶救同時高流量吸氧