《診斷學(xué)》-第二章-臨床思維方法課件

《診斷學(xué)》-第二章-臨床思維方法課件1作者:盧雪峰單位:山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第二章

臨床思維方法作者:盧雪峰單位:山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第二章臨床思維方一、臨床思維的兩大要素及應(yīng)注意的問(wèn)題二、臨床思維的基本方法三、診斷思維的基本原則五、臨床診斷思維的特點(diǎn)與常見診斷失誤的原因四、循證醫(yī)學(xué)在臨床診斷思維中的作用一、臨床思維的兩大要素及應(yīng)注意的問(wèn)題二、臨床思維的基本方法三重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握臨床思維的基本方法，診斷思維的基本原則。臨床診斷思維的特點(diǎn)與常見診斷失誤的原因。循證醫(yī)學(xué)在臨床診斷思維中的作用。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握臨床思維的基本方法，診斷思維的基本原則。臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過(guò)程中所采用的一種推理方法。在臨床推理中存在兩種方式分析性推理（analyticalreasoning)非分析性推理(non-analyticalreasoning)兩個(gè)系統(tǒng)之間具有互補(bǔ)性和交互性臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過(guò)程5臨床思維的兩大要素及應(yīng)注意的問(wèn)題

一臨床思維的兩大要素一（一）臨床思維的兩大要素1.臨床實(shí)踐通過(guò)各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、選擇必要的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查以及診療操作等工作細(xì)致而周密地觀察病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題（一）臨床思維的兩大要素1.臨床實(shí)踐72.科學(xué)思維

這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題進(jìn)行比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷即使是暫時(shí)診斷不清，也可對(duì)各種臨床問(wèn)題的屬性范圍作出相對(duì)正確的判斷這一過(guò)程是任何儀器設(shè)備都不能代替的思維活動(dòng)臨床醫(yī)生通過(guò)實(shí)踐獲得的資料越翔實(shí)，知識(shí)越廣博，經(jīng)驗(yàn)越豐富，這一思維過(guò)程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能作出正確的診斷（一）臨床思維的兩大要素2.科學(xué)思維這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題進(jìn)行比較、推理、判斷的過(guò)程8勿“覺(jué)悟”恨晚臨床思維方法在過(guò)去教科書中很少提及，課堂上很少討論，學(xué)生常常經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐后逐漸領(lǐng)悟其意義，“覺(jué)悟”恨晚如果使學(xué)生能更早地認(rèn)識(shí)到它的重要性，能夠從接觸臨床開始的實(shí)踐活動(dòng)中就注重臨床思維方法的基本訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣，無(wú)疑將事半功倍，受益終生（一）臨床思維的兩大要素勿“覺(jué)悟”恨晚臨床思維方法在過(guò)去教科書中很少提及，課堂上很少9（二）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題1.現(xiàn)象與本質(zhì)現(xiàn)象系指病人的臨床表現(xiàn)，本質(zhì)則為疾病的病理改變?cè)谠\斷分析過(guò)程中，要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一（二）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題1.現(xiàn)象與本質(zhì)102.主要與次要

病人的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床資料也較多，分析這些資料時(shí)，要分清哪些資料反映疾病的本質(zhì)反映疾病本質(zhì)的是主要臨床資料，缺乏這些資料則臨床診斷不能成立次要資料雖然不能作為主要的診斷依據(jù)，但可為確立臨床診斷提供旁證（二）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題2.主要與次要病人的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床資料也較多，分析這113.局部與整體局部病變可引起全身改變觀察局部變化注意全身情況不可“只見樹木，不見森林”（二）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題3.局部與整體局部病變可引起全身改變（二）診斷思維中應(yīng)注意的124.典型與不典型大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)易于識(shí)別，所謂的典型與不典型是相對(duì)而言的造成臨床表現(xiàn)不典型的因素有①年老體弱病人；②疾病晚期病人；③治療的干擾；④多種疾病的干擾影響；⑤嬰幼兒；⑥器官移位者；⑦醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平等（二）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題4.典型與不典型大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)易于識(shí)別，所謂的典型與不13臨床思維的基本方法二臨床思維的基本方法二推理演繹推理歸納推理

類比推理橫向列舉模式識(shí)別對(duì)具體病例的診斷推理151.推理（inference）推理是醫(yī)生獲取臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程推理有前提和結(jié)論兩個(gè)部分推理不僅是一種思維形式，也是一種認(rèn)識(shí)各種疾病的方法和表達(dá)診斷依據(jù)的手段推理可幫助醫(yī)生認(rèn)識(shí)診斷依據(jù)之間的關(guān)系，正確認(rèn)識(shí)疾病、提高醫(yī)生的思維能力1.推理（inference）推理是醫(yī)生獲取臨床資料或診斷信16（1）演繹推理（deductivereasoning）是從一般到個(gè)別的推理方法這種推理方法是從一般性原理即帶有共性或普遍性的原理出發(fā)，推論出對(duì)個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)，得出新結(jié)論的思維方法結(jié)論是否正確，取決于臨床資料的真實(shí)性1.推理（inference）（1）演繹推理（deductivereasoning）是從17（1）演繹推理（deductivereasoning）假設(shè)演繹推理(hypotheticaldeductivereasoning)是指在觀察和分析基礎(chǔ)上提出問(wèn)題以后，通過(guò)推理和想象提出解釋問(wèn)題的假說(shuō)，根據(jù)假說(shuō)進(jìn)行演繹推理，再通過(guò)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)演繹推理的結(jié)論如果實(shí)驗(yàn)結(jié)果與預(yù)期結(jié)論相符，就證明假說(shuō)是正確的，反之，則說(shuō)明假說(shuō)是錯(cuò)誤的這是現(xiàn)代科學(xué)研究中常用的一種科學(xué)方法（1）演繹推理（deductivereasoning）假設(shè)18（1）演繹推理（deductivereasoning）臨床上常用的癥狀鑒別診斷提綱屬演繹推理的范疇某些典型的鑒別診斷提綱形成了診斷流程圖，將病人的主要臨床表現(xiàn)代入診斷流程圖，按步驟診斷診斷流程圖有人又稱之謂“邏輯樹”，因?yàn)樗蕵錉罱Y(jié)構(gòu)，常常應(yīng)用了一系列的“二分法”推理，也是一種演繹的思維程序演繹推理所推導(dǎo)出的臨床初步診斷常常是不全面的，因此有其局限性（1）演繹推理（deductivereasoning）臨床19（2）歸納推理

從個(gè)別性的或特殊的臨床資料推導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論的推理，叫做歸納推理醫(yī)生每天所接觸的是在一定致病因素作用下患病的個(gè)體病人，病人是具體的，也是個(gè)別的，所患疾病的臨床表現(xiàn)也是具體的、個(gè)別的醫(yī)生所搜集的臨床資料中的每個(gè)診斷依據(jù)都是個(gè)別的，而根據(jù)這些診斷依據(jù)而提出的初步臨床診斷，就是由個(gè)別上升到一般，由特殊性上升到普遍性1.推理（inference）（2）歸納推理從個(gè)別性的或特殊的臨床資料推導(dǎo)出一般性或普遍20（3）類比推理

是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的重要方法之一類比推理是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，而其中一個(gè)或兩個(gè)疾病還有另外某些表現(xiàn)或病理改變，由此而推出其診斷的推理方法1.推理（inference）（3）類比推理是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的重要方法之一1.推理（in212.橫向列舉根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮哪些可能，逐一列舉再進(jìn)一步根據(jù)其他臨床特征包括實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，逐漸查找其診斷依據(jù)或選擇實(shí)驗(yàn)檢查或其他檢查，逐步將思維導(dǎo)航到正確的方向或者逐步縮小診斷范圍最后得到最可能的診斷，次可能的診斷，或還有更次的可能診斷2.橫向列舉根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮哪些可能，逐一列舉223.模式識(shí)別臨床醫(yī)生見到經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證的某些“典型描述”、特定的“癥狀組合”，可以幫助醫(yī)生迅速建立起初步診斷。雖然這種思維活動(dòng)多數(shù)是在潛意識(shí)中進(jìn)行，但卻是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常采用的診斷方法在模式識(shí)別的基礎(chǔ)上再結(jié)合其他臨床思維方法會(huì)提高診斷效率與準(zhǔn)確性3.模式識(shí)別臨床醫(yī)生見到經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證的某些“典型描234.其他方法對(duì)具體病例的診斷也可應(yīng)用以下的臨床思維程序：從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性考慮幾個(gè)可能的致病原因考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況4.其他方法對(duì)具體病例的診斷也可應(yīng)用以下的臨床思維程序：24提出1～2個(gè)特殊的假說(shuō)檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進(jìn)一步檢查及處理措施這一臨床思維過(guò)程看似煩瑣機(jī)械，但對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)多次反復(fù)，可以熟能生巧、得心應(yīng)手、運(yùn)用自如。4.其他方法提出1～2個(gè)特殊的假說(shuō)4.其他方法25診斷思維的基本原則三診斷思維的基本原則三1.首先考慮常見病、多發(fā)病

在選擇第一診斷時(shí)首先選擇常見病、多發(fā)病。疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見病的診斷這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數(shù)學(xué)、邏輯學(xué)依據(jù)在臨床上可以大大減少診斷失誤的機(jī)會(huì)1.首先考慮常見病、多發(fā)病在選擇第一診斷時(shí)首272.首先考慮器質(zhì)性疾病的存在在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失。如表現(xiàn)為腹痛的結(jié)腸癌病人，早期診斷可手術(shù)根治，如當(dāng)作功能性腸病治療則可錯(cuò)失良機(jī)有時(shí)器質(zhì)性疾病可能存在一些功能性疾病的癥狀，甚至與功能性疾病并存，此時(shí)亦應(yīng)重點(diǎn)考慮器質(zhì)性疾病的診斷診斷功能性疾病之前必須肯定排除器質(zhì)性疾病2.首先考慮器質(zhì)性疾病的存在在器質(zhì)性疾病與功能283.首先考慮可治性疾病的診斷當(dāng)診斷有兩種可能時(shí)，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無(wú)有效治療且預(yù)后甚差，基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則，此時(shí)，在診斷上應(yīng)首先考慮前者并開始治療。如一咯血病人，胸片顯示右上肺陰影診斷不清時(shí)，應(yīng)首先考慮肺結(jié)核的診斷，有利于及時(shí)處理對(duì)不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度地減少診斷過(guò)程中的周折，減輕病人的負(fù)擔(dān)和痛苦3.首先考慮可治性疾病的診斷當(dāng)診斷有兩種可能時(shí)294.應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病地方病4.應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染305.盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)盡可能選擇單一診斷，以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，而不用多個(gè)診斷分別解釋各個(gè)不同的癥狀若病人的臨床表現(xiàn)確實(shí)不能用一種疾病解釋時(shí)，可再考慮有其他疾病的可能性5.盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)盡可能選擇單一診斷，以316.實(shí)事求是原則醫(yī)生必須實(shí)事求是地對(duì)待客觀現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識(shí)范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍不應(yīng)將臨床現(xiàn)象牽強(qiáng)附會(huì)地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實(shí)際的所謂診斷的要求6.實(shí)事求是原則醫(yī)生必須實(shí)事求是地對(duì)待客觀現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)327.以病人為整體的原則

癥狀的有無(wú)、輕重除受病因、病理生理等生物學(xué)方面的因素外還受性別、年齡、生活環(huán)境、工作情況、文化程度、心理狀態(tài)等方面的影響。如同患一種疾病，病情輕者有時(shí)其癥狀表現(xiàn)比病情重者更為明顯在診斷時(shí)應(yīng)充分考慮心理-社會(huì)的因素，要避免見病不見人的現(xiàn)象以病人為整體，但要抓準(zhǔn)重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。這對(duì)急診重癥病例的診斷尤為重要，只有這樣，病人才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\療7.以病人為整體的原則癥狀的有無(wú)、輕重除受33循證醫(yī)學(xué)

在臨床診斷思維中的應(yīng)用四循證醫(yī)學(xué)

在臨床診斷思維中的應(yīng)用四1.循證醫(yī)學(xué)的核心思想循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）的核心思想是將臨床證據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)病人意愿三者相結(jié)合來(lái)制定醫(yī)療決策，包括診斷方法和治療方案1.循證醫(yī)學(xué)的核心思想循證醫(yī)學(xué)（evidence-based352.循證醫(yī)學(xué)重視當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)遵從上級(jí)或高年資醫(yī)生的意見，參考來(lái)自教科書和醫(yī)學(xué)刊物的資料等診斷疾病，其理論依據(jù)可能是零散、片面甚至過(guò)時(shí)、錯(cuò)誤的。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)將臨床證據(jù)按質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)在診治病人時(shí)，優(yōu)先參照當(dāng)前可得（最新）的最高級(jí)別證據(jù)進(jìn)行診治決策，如果沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)，再按證據(jù)級(jí)別順次考慮低級(jí)別證據(jù)。這是關(guān)系臨床診斷推理正確與否的關(guān)鍵。2.循證醫(yī)學(xué)重視當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)個(gè)人的36臨床診斷思維的特點(diǎn)

與常見診斷失誤的原因五臨床診斷思維的特點(diǎn)

與常見診斷失誤的原因五（一）臨床診斷思維的特點(diǎn)1.對(duì)象的復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象是人，人體是極其復(fù)雜的，加上個(gè)體間的差異，使得病情變化，臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別臨床認(rèn)識(shí)對(duì)象是有思維、有行為的人，人具有思維能動(dòng)性，在許多情況下，他會(huì)有意無(wú)意地參與臨床思維活動(dòng)臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過(guò)程中，既要充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，又要排除病人的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn)，才能得出正確的診斷（一）臨床診斷思維的特點(diǎn)1.對(duì)象的復(fù)雜性382.時(shí)間的緊迫性臨床思維的一個(gè)重要特點(diǎn)，就是時(shí)間觀念很強(qiáng)在烈性傳染病暴發(fā)、中毒性疾病突發(fā)和重危急診，必須在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷，及時(shí)治療要達(dá)到以上要求，除了要求要有廣博的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要求有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病關(guān)鍵體征的能力（一）臨床診斷思維的特點(diǎn)2.時(shí)間的緊迫性臨床思維的一個(gè)重要特點(diǎn)，就是時(shí)間觀念很強(qiáng)（一393.資料的不完備性臨床資料的內(nèi)容極其廣泛，項(xiàng)目繁多，在收集時(shí)常常會(huì)遇到各種困難和疾病進(jìn)程的限制，因此采集資料往往不夠充分雖然疾病是有一定特點(diǎn)的自然歷程，但臨床上不可能等待這一歷程的充分表現(xiàn)，因?yàn)?，等到這一歷程完全展現(xiàn)時(shí)，病人或許已瀕臨死亡，正是由于臨床診斷時(shí)間上的緊迫性，決定了臨床診斷常常需要在不充分的資料上作出如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷，需要科學(xué)的臨床思維作指導(dǎo)（一）臨床診斷思維的特點(diǎn)3.資料的不完備性臨床資料的內(nèi)容極其廣泛，項(xiàng)目繁多，在收集時(shí)404.診斷的概然性大多數(shù)臨床診斷，特別是初步診斷，是臨床醫(yī)生根據(jù)病人的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查作出的可能性的判斷，這種判斷是主觀的具有概然性，是相對(duì)的，不是絕對(duì)的，也可能是這樣，也可能不是這樣，其正確與否還需要通過(guò)進(jìn)一步的臨床實(shí)踐得以驗(yàn)證應(yīng)當(dāng)指出，臨床診斷的概然性，并不等于隨意性、不確定性，而是根據(jù)臨床事實(shí)作出的“最可能”的判斷。正確認(rèn)識(shí)臨床診斷的概然性，對(duì)于提高診斷水平，防止臨床誤診有著重要的意義（一）臨床診斷思維的特點(diǎn)4.診斷的概然性大多數(shù)臨床診斷，特別是初步診斷，是臨床醫(yī)生根415.診斷的動(dòng)態(tài)性在疾病進(jìn)程中得到的診斷往往具有“暫時(shí)診斷”的特征，因?yàn)椴∏檫M(jìn)展變化，隨時(shí)可以有新的實(shí)驗(yàn)室或其他臨床發(fā)現(xiàn)乃至治療反映來(lái)豐富臨床醫(yī)生對(duì)病情本質(zhì)的認(rèn)識(shí)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的檢驗(yàn)或證實(shí)，“暫時(shí)診斷”成為正確的“最后診斷”或者被推翻在臨床實(shí)踐中，最終難以確診或者得到的“最后診斷”實(shí)際上與科學(xué)真相不符，也是很難完全避免的（一）臨床診斷思維的特點(diǎn)5.診斷的動(dòng)態(tài)性在疾病進(jìn)程中得到的診斷往往具有“暫時(shí)診斷”的42（二）常見診斷失誤的原因1.病史資料不完整、不確切病史資料未能反映疾病進(jìn)程和動(dòng)態(tài)以及個(gè)體的特征，因而難以作為診斷的依據(jù)可能由于資料失實(shí)，分析取舍不當(dāng)，導(dǎo)致誤診、漏診2.觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大臨床觀察和檢查中遺漏關(guān)鍵征象不加分析地依賴檢查結(jié)果或?qū)z查結(jié)果解釋錯(cuò)誤（二）常見診斷失誤的原因1.病史資料不完整、不確切433.醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)一些病因復(fù)雜、臨床罕見疾病的知識(shí)匱乏，經(jīng)驗(yàn)不足，未能及時(shí)有效地學(xué)習(xí)各種知識(shí)，是構(gòu)成誤診的另一種常見原因。4.其他原因如病情表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備以及復(fù)雜的社會(huì)原因等，均可能是導(dǎo)致診斷失誤的因素。醫(yī)學(xué)是一種不確定的科學(xué)和什么都可能的藝術(shù)，因?yàn)槿魏我环N疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同。從實(shí)踐中積累知識(shí)、從誤診中得到教益。只要遵照診斷疾病的基本原則，運(yùn)用正確的臨床思維方法就會(huì)減少診斷失誤的發(fā)生。（二）常見診斷失誤的原因3.醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)（二）常見診斷失誤的原因44臨床思維的基本方法：推理、橫向列舉、模式識(shí)別等診斷思維的基本原則臨床診斷思維的特點(diǎn)常見診斷失誤的原因臨床思維的基本方法：推理、橫向列舉、模式識(shí)別等《診斷學(xué)》-第二章-臨床思維方法課件《診斷學(xué)》-第二章-臨床思維方法課件47作者:盧雪峰單位:山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第二章

臨床思維方法作者:盧雪峰單位:山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第二章臨床思維方一、臨床思維的兩大要素及應(yīng)注意的問(wèn)題二、臨床思維的基本方法三、診斷思維的基本原則五、臨床診斷思維的特點(diǎn)與常見診斷失誤的原因四、循證醫(yī)學(xué)在臨床診斷思維中的作用一、臨床思維的兩大要素及應(yīng)注意的問(wèn)題二、臨床思維的基本方法三重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握臨床思維的基本方法，診斷思維的基本原則。臨床診斷思維的特點(diǎn)與常見診斷失誤的原因。循證醫(yī)學(xué)在臨床診斷思維中的作用。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握臨床思維的基本方法，診斷思維的基本原則。臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過(guò)程中所采用的一種推理方法。在臨床推理中存在兩種方式分析性推理（analyticalreasoning)非分析性推理(non-analyticalreasoning)兩個(gè)系統(tǒng)之間具有互補(bǔ)性和交互性臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過(guò)程51臨床思維的兩大要素及應(yīng)注意的問(wèn)題

一臨床思維的兩大要素一（一）臨床思維的兩大要素1.臨床實(shí)踐通過(guò)各種臨床實(shí)踐活動(dòng)，如病史采集、體格檢查、選擇必要的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查以及診療操作等工作細(xì)致而周密地觀察病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題（一）臨床思維的兩大要素1.臨床實(shí)踐532.科學(xué)思維

這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題進(jìn)行比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷即使是暫時(shí)診斷不清，也可對(duì)各種臨床問(wèn)題的屬性范圍作出相對(duì)正確的判斷這一過(guò)程是任何儀器設(shè)備都不能代替的思維活動(dòng)臨床醫(yī)生通過(guò)實(shí)踐獲得的資料越翔實(shí)，知識(shí)越廣博，經(jīng)驗(yàn)越豐富，這一思維過(guò)程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能作出正確的診斷（一）臨床思維的兩大要素2.科學(xué)思維這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題進(jìn)行比較、推理、判斷的過(guò)程54勿“覺(jué)悟”恨晚臨床思維方法在過(guò)去教科書中很少提及，課堂上很少討論，學(xué)生常常經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐后逐漸領(lǐng)悟其意義，“覺(jué)悟”恨晚如果使學(xué)生能更早地認(rèn)識(shí)到它的重要性，能夠從接觸臨床開始的實(shí)踐活動(dòng)中就注重臨床思維方法的基本訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣，無(wú)疑將事半功倍，受益終生（一）臨床思維的兩大要素勿“覺(jué)悟”恨晚臨床思維方法在過(guò)去教科書中很少提及，課堂上很少55（二）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題1.現(xiàn)象與本質(zhì)現(xiàn)象系指病人的臨床表現(xiàn)，本質(zhì)則為疾病的病理改變?cè)谠\斷分析過(guò)程中，要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一（二）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題1.現(xiàn)象與本質(zhì)562.主要與次要

病人的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床資料也較多，分析這些資料時(shí)，要分清哪些資料反映疾病的本質(zhì)反映疾病本質(zhì)的是主要臨床資料，缺乏這些資料則臨床診斷不能成立次要資料雖然不能作為主要的診斷依據(jù)，但可為確立臨床診斷提供旁證（二）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題2.主要與次要病人的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床資料也較多，分析這573.局部與整體局部病變可引起全身改變觀察局部變化注意全身情況不可“只見樹木，不見森林”（二）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題3.局部與整體局部病變可引起全身改變（二）診斷思維中應(yīng)注意的584.典型與不典型大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)易于識(shí)別，所謂的典型與不典型是相對(duì)而言的造成臨床表現(xiàn)不典型的因素有①年老體弱病人；②疾病晚期病人；③治療的干擾；④多種疾病的干擾影響；⑤嬰幼兒；⑥器官移位者；⑦醫(yī)生的認(rèn)識(shí)水平等（二）診斷思維中應(yīng)注意的問(wèn)題4.典型與不典型大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)易于識(shí)別，所謂的典型與不59臨床思維的基本方法二臨床思維的基本方法二推理演繹推理歸納推理

類比推理橫向列舉模式識(shí)別對(duì)具體病例的診斷推理611.推理（inference）推理是醫(yī)生獲取臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過(guò)程推理有前提和結(jié)論兩個(gè)部分推理不僅是一種思維形式，也是一種認(rèn)識(shí)各種疾病的方法和表達(dá)診斷依據(jù)的手段推理可幫助醫(yī)生認(rèn)識(shí)診斷依據(jù)之間的關(guān)系，正確認(rèn)識(shí)疾病、提高醫(yī)生的思維能力1.推理（inference）推理是醫(yī)生獲取臨床資料或診斷信62（1）演繹推理（deductivereasoning）是從一般到個(gè)別的推理方法這種推理方法是從一般性原理即帶有共性或普遍性的原理出發(fā)，推論出對(duì)個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)，得出新結(jié)論的思維方法結(jié)論是否正確，取決于臨床資料的真實(shí)性1.推理（inference）（1）演繹推理（deductivereasoning）是從63（1）演繹推理（deductivereasoning）假設(shè)演繹推理(hypotheticaldeductivereasoning)是指在觀察和分析基礎(chǔ)上提出問(wèn)題以后，通過(guò)推理和想象提出解釋問(wèn)題的假說(shuō)，根據(jù)假說(shuō)進(jìn)行演繹推理，再通過(guò)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)演繹推理的結(jié)論如果實(shí)驗(yàn)結(jié)果與預(yù)期結(jié)論相符，就證明假說(shuō)是正確的，反之，則說(shuō)明假說(shuō)是錯(cuò)誤的這是現(xiàn)代科學(xué)研究中常用的一種科學(xué)方法（1）演繹推理（deductivereasoning）假設(shè)64（1）演繹推理（deductivereasoning）臨床上常用的癥狀鑒別診斷提綱屬演繹推理的范疇某些典型的鑒別診斷提綱形成了診斷流程圖，將病人的主要臨床表現(xiàn)代入診斷流程圖，按步驟診斷診斷流程圖有人又稱之謂“邏輯樹”，因?yàn)樗蕵錉罱Y(jié)構(gòu)，常常應(yīng)用了一系列的“二分法”推理，也是一種演繹的思維程序演繹推理所推導(dǎo)出的臨床初步診斷常常是不全面的，因此有其局限性（1）演繹推理（deductivereasoning）臨床65（2）歸納推理

從個(gè)別性的或特殊的臨床資料推導(dǎo)出一般性或普遍性結(jié)論的推理，叫做歸納推理醫(yī)生每天所接觸的是在一定致病因素作用下患病的個(gè)體病人，病人是具體的，也是個(gè)別的，所患疾病的臨床表現(xiàn)也是具體的、個(gè)別的醫(yī)生所搜集的臨床資料中的每個(gè)診斷依據(jù)都是個(gè)別的，而根據(jù)這些診斷依據(jù)而提出的初步臨床診斷，就是由個(gè)別上升到一般，由特殊性上升到普遍性1.推理（inference）（2）歸納推理從個(gè)別性的或特殊的臨床資料推導(dǎo)出一般性或普遍66（3）類比推理

是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的重要方法之一類比推理是根據(jù)兩個(gè)或兩個(gè)以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，而其中一個(gè)或兩個(gè)疾病還有另外某些表現(xiàn)或病理改變，由此而推出其診斷的推理方法1.推理（inference）（3）類比推理是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病的重要方法之一1.推理（in672.橫向列舉根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮哪些可能，逐一列舉再進(jìn)一步根據(jù)其他臨床特征包括實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，逐漸查找其診斷依據(jù)或選擇實(shí)驗(yàn)檢查或其他檢查，逐步將思維導(dǎo)航到正確的方向或者逐步縮小診斷范圍最后得到最可能的診斷，次可能的診斷，或還有更次的可能診斷2.橫向列舉根據(jù)疾病臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮哪些可能，逐一列舉683.模式識(shí)別臨床醫(yī)生見到經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證的某些“典型描述”、特定的“癥狀組合”，可以幫助醫(yī)生迅速建立起初步診斷。雖然這種思維活動(dòng)多數(shù)是在潛意識(shí)中進(jìn)行，但卻是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常采用的診斷方法在模式識(shí)別的基礎(chǔ)上再結(jié)合其他臨床思維方法會(huì)提高診斷效率與準(zhǔn)確性3.模式識(shí)別臨床醫(yī)生見到經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐反復(fù)驗(yàn)證的某些“典型描694.其他方法對(duì)具體病例的診斷也可應(yīng)用以下的臨床思維程序：從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性考慮幾個(gè)可能的致病原因考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況4.其他方法對(duì)具體病例的診斷也可應(yīng)用以下的臨床思維程序：70提出1～2個(gè)特殊的假說(shuō)檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進(jìn)一步檢查及處理措施這一臨床思維過(guò)程看似煩瑣機(jī)械，但對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)多次反復(fù)，可以熟能生巧、得心應(yīng)手、運(yùn)用自如。4.其他方法提出1～2個(gè)特殊的假說(shuō)4.其他方法71診斷思維的基本原則三診斷思維的基本原則三1.首先考慮常見病、多發(fā)病

在選擇第一診斷時(shí)首先選擇常見病、多發(fā)病。疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化當(dāng)幾種診斷可能性同時(shí)存在的情況下，要首先考慮常見病的診斷這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數(shù)學(xué)、邏輯學(xué)依據(jù)在臨床上可以大大減少診斷失誤的機(jī)會(huì)1.首先考慮常見病、多發(fā)病在選擇第一診斷時(shí)首732.首先考慮器質(zhì)性疾病的存在在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失。如表現(xiàn)為腹痛的結(jié)腸癌病人，早期診斷可手術(shù)根治，如當(dāng)作功能性腸病治療則可錯(cuò)失良機(jī)有時(shí)器質(zhì)性疾病可能存在一些功能性疾病的癥狀，甚至與功能性疾病并存，此時(shí)亦應(yīng)重點(diǎn)考慮器質(zhì)性疾病的診斷診斷功能性疾病之前必須肯定排除器質(zhì)性疾病2.首先考慮器質(zhì)性疾病的存在在器質(zhì)性疾病與功能743.首先考慮可治性疾病的診斷當(dāng)診斷有兩種可能時(shí)，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無(wú)有效治療且預(yù)后甚差，基于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則，此時(shí)，在診斷上應(yīng)首先考慮前者并開始治療。如一咯血病人，胸片顯示右上肺陰影診斷不清時(shí)，應(yīng)首先考慮肺結(jié)核的診斷，有利于及時(shí)處理對(duì)不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度地減少診斷過(guò)程中的周折，減輕病人的負(fù)擔(dān)和痛苦3.首先考慮可治性疾病的診斷當(dāng)診斷有兩種可能時(shí)754.應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病地方病4.應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染765.盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)盡可能選擇單一診斷，以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，而不用多個(gè)診斷分別解釋各個(gè)不同的癥狀若病人的臨床表現(xiàn)確實(shí)不能用一種疾病解釋時(shí)，可再考慮有其他疾病的可能性5.盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)盡可能選擇單一診斷，以776.實(shí)事求是原則醫(yī)生必須實(shí)事求是地對(duì)待客觀現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識(shí)范圍和局限的臨床經(jīng)驗(yàn)任意取舍不應(yīng)將臨床現(xiàn)象牽強(qiáng)附會(huì)地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實(shí)際的所謂診斷的要求6.實(shí)事求是原則醫(yī)生必須實(shí)事求是地對(duì)待客觀現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)787.以病人為整體的原則

癥狀的有無(wú)、輕重除受病因、病理生理等生物學(xué)方面的因素外還受性別、年齡、生活環(huán)境、工作情況、文化程度、心理狀態(tài)等方面的影響。如同患一種疾病，病情輕者有時(shí)其癥狀表現(xiàn)比病情重者更為明顯在診斷時(shí)應(yīng)充分考慮心理-社會(huì)的因素，要避免見病不見人的現(xiàn)象以病人為整體，但要抓準(zhǔn)重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象。這對(duì)急診重癥病例的診斷尤為重要，只有這樣，病人才能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑\療7.以病人為整體的原則癥狀的有無(wú)、輕重除受79循證醫(yī)學(xué)

在臨床診斷思維中的應(yīng)用四循證醫(yī)學(xué)

在臨床診斷思維中的應(yīng)用四1.循證醫(yī)學(xué)的核心思想循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）的核心思想是將臨床證據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)病人意愿三者相結(jié)合來(lái)制定醫(yī)療決策，包括診斷方法和治療方案1.循證醫(yī)學(xué)的核心思想循證醫(yī)學(xué)（evidence-based812.循證醫(yī)學(xué)重視當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)遵從上級(jí)或高年資醫(yī)生的意見，參考來(lái)自教科書和醫(yī)學(xué)刊物的資料等診斷疾病，其理論依據(jù)可能是零散、片面甚至過(guò)時(shí)、錯(cuò)誤的。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)將臨床證據(jù)按質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)在診治病人時(shí)，優(yōu)先參照當(dāng)前可得（最新）的最高級(jí)別證據(jù)進(jìn)行診治決策，如果沒(méi)有高級(jí)別證據(jù)，再按證據(jù)級(jí)別順次考慮低級(jí)別證據(jù)。這是關(guān)系臨床診斷推理正確與否的關(guān)鍵。2.循證醫(yī)學(xué)重視當(dāng)前可得的最佳臨床證據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要根據(jù)個(gè)人的82臨床診斷思維的特點(diǎn)

與常見診斷失誤的原因五臨床診斷思維的特點(diǎn)

與常見診斷失誤的原因五（一）臨床診斷思維的特點(diǎn)1.對(duì)象的復(fù)雜性臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)對(duì)象是人，人體是極其復(fù)雜的，加上個(gè)體間的差異，使得病情變化，臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別臨床認(rèn)識(shí)對(duì)象是有思維、有行為的人，人具有思維能動(dòng)性，在許多情況下，他會(huì)有意無(wú)意地參與臨床思維活動(dòng)臨床醫(yī)生在臨床思維和診斷過(guò)程中，既要充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，又要排除病人的干擾，使自己的思維盡量符合病人的客觀表現(xiàn)，才能得出正確的診斷（一）臨床診斷思維的特點(diǎn)1.對(duì)象的復(fù)雜性842.時(shí)間的緊迫性臨床思維的一個(gè)重要特點(diǎn)，就是時(shí)間觀念很強(qiáng)在烈性傳染病暴發(fā)、中毒性疾病突發(fā)和重危急診，必須在很短的時(shí)間內(nèi)作出診斷，及時(shí)治療要達(dá)到以上要求，除了要求要有