ICU常見耐藥菌應(yīng)對策略課件

ICU常見耐藥菌的

應(yīng)對策略ICU常見耐藥菌的

應(yīng)對策略1中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2008年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院湖北同濟(jì)醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2008年）參加單位2CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌651226.58莫拉菌屬1410.58銅綠假單胞菌403416.47摩根菌屬1360.56克雷伯菌屬371715.17志賀菌屬1300.53不動桿菌屬350814.32產(chǎn)堿桿菌1080.44腸桿菌屬14165.78沙門菌屬990.40嗜麥芽窄食單胞菌12745.20羅爾斯頓菌屬670.27流感嗜血桿菌8123.31氣單胞菌屬660.27變形桿菌屬6562.68博特菌屬350.14其他嗜血桿菌2140.87普羅威登菌屬290.12其他假單胞菌3441.40奈瑟菌屬250.10沙雷菌屬2711.11多源菌屬200.08檸檬酸桿菌屬2601.06叢毛單胞菌140.06伯克霍爾德菌屬2360.96黃桿菌屬110.04金桿菌屬1660.68其他1990.81合計24500100.0CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)3CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌343932.10腸球菌屬（糞腸球菌：48.0％；屎腸球菌：42.1％）311429.06凝固酶陰性葡萄球菌（血液、腦脊液等無菌體液）229821.45肺炎鏈球菌8387.82溶血性鏈球菌7386.89草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）1040.97其他1841.72合計10715100.0CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌42010年我院各類標(biāo)本細(xì)菌分布14%11%9%9%9%7%5%4%32%銅綠假單胞菌凝固酶陰性葡萄球菌白色念珠菌金黃色葡萄球菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯氏菌嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼不動桿菌其他細(xì)菌2010年我院各類標(biāo)本細(xì)菌分布14%11%9%9%9%7%55目前面臨的主要細(xì)菌耐藥問題MRSA（methicillinresistantstaphylococcusaureus

）VRE（vancomycinresistantenterococcus

）產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌高產(chǎn)AmpC酶的陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬菌株非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌目前面臨的主要細(xì)菌耐藥問題MRSA（methicillin6耐藥性的發(fā)生機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生抗生素滲透屏障抗生素外排系統(tǒng)靶位的改變耐藥性的發(fā)生機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生7不動桿菌微生物學(xué)特點不動桿菌屬非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌之一其與銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌為三種常見的非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌不動桿菌為腐生菌，對免疫力低下者可成為條件致病菌不動桿菌微生物學(xué)特點不動桿菌屬非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌之一8不動桿菌微生物學(xué)特點不動桿菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中易在潮濕環(huán)境中生存（濕化器、蒸餾水、滅菌生理鹽水、水龍頭、地板等）

粘附力極強，易在各類醫(yī)用材料上粘附而成為貯菌源

不動桿菌耐受肥皂，是醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離的G-桿菌不動桿菌微生物學(xué)特點不動桿菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中9不動桿菌屬(3508株)細(xì)菌的耐藥率對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。不動桿菌屬(3508株)細(xì)菌的耐藥率對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥10應(yīng)對策略舒巴坦制劑碳?xì)涿赶╊愃沫h(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素多粘菌素（在英國已經(jīng)廣泛使用）療程要大于14天應(yīng)對策略舒巴坦制劑11銅綠假單胞菌特點為非發(fā)酵菌，為條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在在潮濕環(huán)境中能長期生長，能耐受多種消毒劑細(xì)菌耐藥性明顯，泛耐銅綠在醫(yī)院感染中的比例逐漸增多易引起醫(yī)院感染爆發(fā)流行是院內(nèi)活動性感染，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首位病原菌銅綠假單胞菌特點為非發(fā)酵菌，為條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存12銅綠假單胞菌(4034株)耐藥率（%）對多數(shù)測試藥的耐藥率在15％～32％，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％，較2007年略低。銅綠假單胞菌(4034株)耐藥率（%）對多數(shù)測試藥的耐藥率在13對銅綠假單胞菌有效的抗生素青霉素類：哌拉西林-三唑巴坦頭孢類：頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦碳?xì)涿赶╊愢Z酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類多粘菌素磷霉素對銅綠假單胞菌有效的抗生素青霉素類：哌拉西林-三唑巴坦14形成細(xì)菌生物被膜，具有極強的耐藥性及免疫逃避性阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物可破壞細(xì)菌生物被膜，增強其他抗生素的殺菌作用注意細(xì)菌定植鑒別：體溫、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、X線、定量或半定量培養(yǎng)形成細(xì)菌生物被膜，具有極強的耐藥性及免疫逃避性15MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)MRSA感染的高危因素：

長期住院

在ICU

高齡、營養(yǎng)不良及慢性疾病病人

機(jī)體免疫低下

前期使用多種抗生素

外科手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷

侵襲性診療

使用呼吸機(jī)MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)MRSA感染的高危因素：16MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率MRSA的耐藥率>MSSA仍有75％，67％菌株對SMZ/TMP、磷霉素敏感MSSA對β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐藥率<10％無萬古、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率MRS17糞腸球菌(1495株)和屎腸球菌(1311株)的耐藥率（%）

耐藥率：屎腸球菌>糞腸球菌糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素耐藥率低，但對氯霉素耐藥率大于屎腸球菌少數(shù)菌株對萬古霉素、替考拉寧耐藥，無利奈唑胺耐藥株糞腸球菌(1495株)和屎腸球菌(1311株)的耐藥率（%）18降階梯”治療策略初始經(jīng)驗性治療通常使用覆蓋前3-4位主要病原菌的藥物，48h-72h病原學(xué)結(jié)果出來后再次病情評價，選用靶向治療藥物

早期中期晚期鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA綠膿桿菌腸桿菌肺克、大腸桿菌不動桿菌入院天數(shù)135101520降階梯”治療策略初始經(jīng)驗性治療通常使用覆蓋前3-4位主要病19濃度時間t1/2Cmaxtmax

根據(jù)藥動學(xué)/藥效學(xué)指導(dǎo)應(yīng)用抗生素

MICAUC/MICCmax/MICT暴露氨基糖苷類氟喹諾酮類四環(huán)素類糖肽氟喹諾酮類?-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類利奈唑胺濃度時間t1/2Cmaxtmax根據(jù)藥動學(xué)/藥效學(xué)指導(dǎo)應(yīng)用20?-內(nèi)酰胺類等時間依賴性抗生素，為了使T>MIC最大化:使每次給藥量更多；增加給藥次數(shù)；延長點滴時間；選擇抗菌活性最強的抗菌藥(選MIC值低的藥)氨基糖苷類及氟喹諾酮類等濃度依賴性抗生素，單次高劑量給藥，Cmax/MIC值更大?-內(nèi)酰胺類等時間依賴性抗生素，為了使T>MIC最大化:21ICU常見耐藥菌的

應(yīng)對策略ICU常見耐藥菌的

應(yīng)對策略22中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2008年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院湖北同濟(jì)醫(yī)院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2008年）參加單位23CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)菌株數(shù)％大腸埃希菌651226.58莫拉菌屬1410.58銅綠假單胞菌403416.47摩根菌屬1360.56克雷伯菌屬371715.17志賀菌屬1300.53不動桿菌屬350814.32產(chǎn)堿桿菌1080.44腸桿菌屬14165.78沙門菌屬990.40嗜麥芽窄食單胞菌12745.20羅爾斯頓菌屬670.27流感嗜血桿菌8123.31氣單胞菌屬660.27變形桿菌屬6562.68博特菌屬350.14其他嗜血桿菌2140.87普羅威登菌屬290.12其他假單胞菌3441.40奈瑟菌屬250.10沙雷菌屬2711.11多源菌屬200.08檸檬酸桿菌屬2601.06叢毛單胞菌140.06伯克霍爾德菌屬2360.96黃桿菌屬110.04金桿菌屬1660.68其他1990.81合計24500100.0CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陰性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％細(xì)24CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌343932.10腸球菌屬（糞腸球菌：48.0％；屎腸球菌：42.1％）311429.06凝固酶陰性葡萄球菌（血液、腦脊液等無菌體液）229821.45肺炎鏈球菌8387.82溶血性鏈球菌7386.89草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）1040.97其他1841.72合計10715100.0CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌252010年我院各類標(biāo)本細(xì)菌分布14%11%9%9%9%7%5%4%32%銅綠假單胞菌凝固酶陰性葡萄球菌白色念珠菌金黃色葡萄球菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯氏菌嗜麥芽窄食單胞菌鮑曼不動桿菌其他細(xì)菌2010年我院各類標(biāo)本細(xì)菌分布14%11%9%9%9%7%526目前面臨的主要細(xì)菌耐藥問題MRSA（methicillinresistantstaphylococcusaureus

）VRE（vancomycinresistantenterococcus

）產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌高產(chǎn)AmpC酶的陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬菌株非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌目前面臨的主要細(xì)菌耐藥問題MRSA（methicillin27耐藥性的發(fā)生機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生抗生素滲透屏障抗生素外排系統(tǒng)靶位的改變耐藥性的發(fā)生機(jī)制滅活酶或鈍化酶的產(chǎn)生28不動桿菌微生物學(xué)特點不動桿菌屬非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌之一其與銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌為三種常見的非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌不動桿菌為腐生菌，對免疫力低下者可成為條件致病菌不動桿菌微生物學(xué)特點不動桿菌屬非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌之一29不動桿菌微生物學(xué)特點不動桿菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中易在潮濕環(huán)境中生存（濕化器、蒸餾水、滅菌生理鹽水、水龍頭、地板等）

粘附力極強，易在各類醫(yī)用材料上粘附而成為貯菌源

不動桿菌耐受肥皂，是醫(yī)務(wù)工作者手上最常分離的G-桿菌不動桿菌微生物學(xué)特點不動桿菌廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中30不動桿菌屬(3508株)細(xì)菌的耐藥率對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，但中介株較多。對其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類耐藥率均>48%，高于2007年。不動桿菌屬(3508株)細(xì)菌的耐藥率對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥31應(yīng)對策略舒巴坦制劑碳?xì)涿赶╊愃沫h(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素多粘菌素（在英國已經(jīng)廣泛使用）療程要大于14天應(yīng)對策略舒巴坦制劑32銅綠假單胞菌特點為非發(fā)酵菌，為條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在在潮濕環(huán)境中能長期生長，能耐受多種消毒劑細(xì)菌耐藥性明顯，泛耐銅綠在醫(yī)院感染中的比例逐漸增多易引起醫(yī)院感染爆發(fā)流行是院內(nèi)活動性感染，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的首位病原菌銅綠假單胞菌特點為非發(fā)酵菌，為條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存33銅綠假單胞菌(4034株)耐藥率（%）對多數(shù)測試藥的耐藥率在15％～32％，近年來較穩(wěn)定。碳青霉烯類耐藥率增高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25％、30％，較2007年略低。銅綠假單胞菌(4034株)耐藥率（%）對多數(shù)測試藥的耐藥率在34對銅綠假單胞菌有效的抗生素青霉素類：哌拉西林-三唑巴坦頭孢類：頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦碳?xì)涿赶╊愢Z酮類：環(huán)丙沙星氨基糖苷類多粘菌素磷霉素對銅綠假單胞菌有效的抗生素青霉素類：哌拉西林-三唑巴坦35形成細(xì)菌生物被膜，具有極強的耐藥性及免疫逃避性阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類藥物可破壞細(xì)菌生物被膜，增強其他抗生素的殺菌作用注意細(xì)菌定植鑒別：體溫、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、X線、定量或半定量培養(yǎng)形成細(xì)菌生物被膜，具有極強的耐藥性及免疫逃避性36MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)MRSA感染的高危因素：

長期住院

在ICU

高齡、營養(yǎng)不良及慢性疾病病人

機(jī)體免疫低下

前期使用多種抗生素

外科手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷

侵襲性診療

使用呼吸機(jī)MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)MRSA感染的高危因素：37MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率MRSA的耐藥率>MSSA仍有75％，67％菌株對SMZ/TMP、磷霉素敏感MSSA對β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐藥率<10％無萬古、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率MRS38糞腸球菌(1495株)和屎腸球菌(1311株)