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檢維修前安全確認表檢維修前安全確認表檢維修前安全確認表xxx公司檢維修前安全確認表文件編號:文件日期:修訂次數:第1.0次更改批準審核制定方案設計,管理制度設備名稱及位號:檢查時間:年月日時分序號檢查內容及要求檢查結果備注1已填《設備檢維修任務單》2檢修方案3設備已停至運行4設備已停電5相關聯的閥門已關閉6內部介質已清理7已經進行置換,置換已合格8開具作業(yè)許可證□動火作業(yè)□進罐□抽堵盲板□起重□其它9已做風險分析、制定安全措施9現場交待危險因素、安全措施(在備注欄進行概述)10監(jiān)護人到場11監(jiān)護人、作業(yè)人、操作人相關人員安全教育(教育內容填寫在備注欄)12檢維修所需技術資料13所需備件已領取,并進行檢查,備件合格14其它條件:衛(wèi)生、冷卻、通風、接地、照明等負荷作業(yè)要求15檢維修所需工具齊全、負荷要求(型號、防爆等)序號檢查內容及要求檢查結果備注16勞保防護用品佩戴□手套□口罩□防毒面具□安全帶、保險繩□絕緣鞋□防靜電設施□呼吸器□防酸堿服□其它17應急救援器材□滅火器□消防栓□呼吸器□其它其它18對照安全措施檢查其它需準備工作是否到位19設備交底(內容填寫在備注欄)16檢維修所需工具齊全、負荷要求(型號、防爆等)最終檢查結果⑴是否符合要求:□符合;□不符合。⑵是否具備檢維修條件:□具備;□不具備。使用單位簽字:
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