臨床護(hù)理文書規(guī)范和基本要求課件

臨床護(hù)理文書規(guī)范和

基本要求廣東省醫(yī)院協(xié)會臨床護(hù)理文書規(guī)范和

基本1一、臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。臨床護(hù)理文書書寫是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理工作中對患者病情、護(hù)士行為和醫(yī)療護(hù)理過程的記錄。一、臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活2臨床護(hù)理文書種類涉及臨床護(hù)理工作的各個部門和各個?？祁I(lǐng)域。護(hù)理文書范疇基本包括兩類：(1)反映住院患者病情和治療護(hù)理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護(hù)理記錄單(含入院首次綜合評估)、護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、護(hù)理會診單、患者入院出院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書等。(2)保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報告單、病房護(hù)理交接班日志等各類護(hù)理文書。臨床護(hù)理文書種類涉及臨床護(hù)理工作的各個部門和各個專科領(lǐng)域。護(hù)3二、臨床護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最集中的文字表達(dá)，直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān)，也是具有法律效應(yīng)的重要文件。對于護(hù)理工作而言，護(hù)理文書的書寫也是培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士?？谱o(hù)理能力的重要手段護(hù)理文書還是考核評價護(hù)理工作的重要依據(jù)。二、臨床護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最4護(hù)理文書的作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。(2)反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程。(3)在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。(4)反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護(hù)理行為。護(hù)理文書的作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)反映患者病情發(fā)展5(5)提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單．護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范圍。(6)體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度、護(hù)理文書管理相關(guān)制度和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實施。(7)評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。臨床護(hù)理文書能反映護(hù)士臨床護(hù)理思維、解決問題和評價反饋的過程，反映為患者提供護(hù)理的全過程。對于培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維和?？谱o(hù)理能力具有重要的意義。(5)提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)6護(hù)理文書的用途和適用范圍

I)觀察、評估、判斷的記錄。對患者病情狀況和護(hù)理需要的評估是護(hù)理計劃和護(hù)理措施的基礎(chǔ)。護(hù)士依據(jù)對患者病情和護(hù)理需要的評估，組織實施并向患者提供臨床護(hù)理。護(hù)士的評估能力是護(hù)士需要具備的重要核心能力之一，也是護(hù)士臨床思維、護(hù)理工作思維和?？谱o(hù)理能力的重要組成，表現(xiàn)在對患者病情的觀察、分析、判斷和決定，是臨床一切護(hù)理工作的起始?；颊咦≡浩陂g，需要對患者病情及其動態(tài)進(jìn)行連續(xù)不斷的觀察、評估和記錄，護(hù)士可以通過護(hù)理記錄單的觀察和護(hù)理項目來體現(xiàn)。2)執(zhí)行醫(yī)囑、實施護(hù)理行為的記錄。實施護(hù)理行為也是一個連續(xù)不斷的過程。實施護(hù)理行為必須有記錄。這部分的記錄可以在醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單上體現(xiàn)。護(hù)理文書的用途和適用范圍I)觀察、評估、判斷的記錄。對患7臨床護(hù)理文書書寫制度一、臨床護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：(1)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。(2)有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。(3)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。(4)重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。(5)體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。臨床護(hù)理文書書寫制度一、臨床護(hù)理文書書寫的基本原則8臨床護(hù)理文書書寫制度(7)調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。(8)調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站(車)”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做(觀察、評估)隨時記。(9)護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。(10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。(11)健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。(12)在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評價的作用。促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。臨床護(hù)理文書書寫制度(7)調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不9二、臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

（1）護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。(2)護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(3)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上(并簽名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。(4)護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

二、臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

10二、臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

(5)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。(6)為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起始時間。(7)實施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。(8)因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。二、臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

(5)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨11臨床護(hù)理文書管理制度一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則(1)護(hù)理部要完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。(2)護(hù)理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長。高級責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)士長要及時審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。(3)護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的適用范圍、使用護(hù)士層級(權(quán)限)、書寫內(nèi)容和方法。(4)護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。臨床護(hù)理文書管理制度一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則12

一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則

(5)護(hù)理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。1)住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。2)門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有歷檔案的．由患者自己保管。(6)提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本等．(7)各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單．嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。(8)各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會和專科護(hù)理委員會同意并備案后．方可在臨床使用。

一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則

(5)護(hù)理文書是解決爭議13二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理

(1)臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長或護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會和?？谱o(hù)理管理委員會及?？谱o(hù)理小組(由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé))共同組成的三級組織架構(gòu)。各層級對護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。1)責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識和技能，正確采取護(hù)理措施，對實際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時的記錄。2)護(hù)士長、護(hù)士組長要對患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評估判斷．分析影響護(hù)理文書的質(zhì)量因素是護(hù)士能力、支持系統(tǒng)、落實培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來分析和評價護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書出現(xiàn)的問題．不斷審視護(hù)士對調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫?，調(diào)整工作流程，修改、補充及完善工作指引。3)醫(yī)院專科護(hù)理委員會要透過護(hù)理文書．了解護(hù)理核心制度落實情況，批準(zhǔn)修改、補充及完善后核心制度的實施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀．做出包括對共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理(1)臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級14二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理(2)各層級人員應(yīng)對臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見和跟進(jìn)實施效果。(3)各層級人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實踐中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書上。(4)臨床護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過程。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書質(zhì)量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級護(hù)士能否清楚掌握護(hù)理文書管理相關(guān)制度，且能否有效實施，并能否得到上級護(hù)士的適時指導(dǎo)．獲得充分的培訓(xùn)和帶教。二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理15臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級管理責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長或護(hù)士長

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會專科護(hù)理管理委員會?？谱o(hù)理小組執(zhí)行、提出問題自檢質(zhì)量分析、控制指導(dǎo)、培訓(xùn)決策、推動、指引臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級管理責(zé)護(hù)執(zhí)行、提出問題質(zhì)16臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度1.臨床護(hù)士分層級管理制度2.護(hù)理查房制度3.護(hù)理會診制度4.醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度5.護(hù)理查對制度6.護(hù)理交接班制度7.護(hù)理不良事件報告制度8.患者告知制度臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度1.臨床護(hù)士分層級管理制度17護(hù)理查房制度一、護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理患者的情況進(jìn)行護(hù)理查房。

(1)護(hù)理查房主要對象：新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高?；颊叩?。

(2)護(hù)理查房的目的：1)解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。2)通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運用臨床?？浦R和技術(shù)。3)護(hù)理查房也是一個建立臨床護(hù)士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。護(hù)理查房制度一、護(hù)理業(yè)務(wù)查房18(3)具體方法和步驟：1)科(區(qū))護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進(jìn)行查房。2)初級責(zé)任護(hù)士將分管患者的護(hù)理措施及實施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。3)上級護(hù)士根據(jù)患者的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士×××查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實施護(hù)理。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。4)查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。5)查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實。6)護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。(3)具體方法和步驟：19二、護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房在護(hù)理行政管理人員之間開展，可由護(hù)理部主任、科護(hù)士長組織。

(1)行政查房目的：提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。

(2)行政查房內(nèi)容。1)對照《護(hù)理工作管理規(guī)范》的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實。2)抓好“病房護(hù)理管理模式”的調(diào)整，護(hù)理部主任和科護(hù)士長要持續(xù)地跟進(jìn)l臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理模式的實施。3)依法執(zhí)業(yè)。4)運用五常法督促護(hù)士站、治療室，急救柜(車)、藥柜(麻醉藥柜)、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。5)病區(qū)環(huán)境的管理。6)核心工作制度的落實情況。7)護(hù)士的崗位培訓(xùn)和專業(yè)能力培養(yǎng)。8)臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理行政查房20

(3)行政查房的方法和步驟：1)護(hù)理部主任行政查房：由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加．每月一次以上，有專題內(nèi)容．重點檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。2)護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實情況。3)科護(hù)士長行政查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次．有重點地交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。(3)行政查房的方法和步驟：21三、護(hù)理教學(xué)查房

(1)臨床護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能、技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實施方法等，起到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

(2)典型護(hù)理案例查房：由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織護(hù)理教學(xué)括動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計劃、實施護(hù)理措施、反饋護(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運用護(hù)理程序的思維方法，在教與學(xué)的過程中達(dá)到規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。三、護(hù)理教學(xué)查房22

(3)臨床護(hù)理教學(xué)查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生參加．重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論。根據(jù)實習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點和難點，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。(3)臨床護(hù)理教學(xué)查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生23護(hù)理會診制度一、?？谱o(hù)理會診(1)高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”。(2)病區(qū)遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多專科的護(hù)理會診。并明確提出護(hù)理會診目的和解決的問題，必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。(3)護(hù)理會診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。護(hù)理會診制度一、?？谱o(hù)理會診24(4)進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。(5)參加會議的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。討論時由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。(6)會診結(jié)束時由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。(7)會診結(jié)束后，由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。(4)進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整25二、疑難病例護(hù)理會診(1)病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。內(nèi)容主要是正確評估患者，應(yīng)用正確的護(hù)理方案和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行護(hù)理會診，并在護(hù)理會診單中按要求記錄。(2)對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。二、疑難病例護(hù)理會診26醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度一、醫(yī)囑執(zhí)行制度

(1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證(醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證)和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。(3)病區(qū)護(hù)士站的護(hù)士負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。(4)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生，執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度一、醫(yī)囑執(zhí)行制度27(5)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。(6)病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：病區(qū)護(hù)士站的文員(由助理護(hù)士擔(dān)任)打印出全病區(qū)所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。(7)病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。(5)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊?8二、護(hù)囑執(zhí)行制度

(I）護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士，組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。(2)護(hù)囑必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時下達(dá)和詞整；護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。(3)護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、(初級)責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護(hù)士提出、明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。二、護(hù)囑執(zhí)行制度29(4)上一級護(hù)士，包括專科護(hù)士、日(晚、夜)班組長或?qū)？平M長，通過查房，會診、交接班等方式，每天上午評估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時更改或調(diào)整護(hù)囑。(5)護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇專科護(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時，護(hù)士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。(6)護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。(4)上一級護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日(晚、夜)班組長或?qū)？平M30護(hù)理查對制度一、醫(yī)囑查對制度

(1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。(2)病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時，必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。(3)臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。(4)搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述二遍，然后執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。(5)對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。護(hù)理查對制度一、醫(yī)囑查對制度31二、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查(藥師執(zhí)行)；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(4)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號文件)。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5)發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。(6)輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。(7)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。二、服藥、注射、輸液查對制度32三、手術(shù)患者查對制度(1)手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動邀請患者參與與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名，手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識，術(shù)前用藥、輸血前8項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如CT，X片)，評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。(2)手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求?；颊唧w位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。三、手術(shù)患者查對制度33

(3)手術(shù)人員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士)手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等；在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫?！背绦颍墒中g(shù)者、麻醉師、手術(shù)，巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。(4)洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)日相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。(5)手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對．建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。(3)手術(shù)人員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士)手術(shù)前要根據(jù)“34四、輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實施。1抽血交叉配血查對制度(1)認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。(2)抽血時要有2名護(hù)士(只有一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。(3)抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)(號)、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。(4)血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。(5)抽血時若對驗單與患者身份有疑問，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改．應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。四、輸血查對制度35

2.取血查對制度到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。2.取血查對制度36

3．輸血查對制度

(1)輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。(2)輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。(3)輸血時，由2名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。(4)輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)?！?5)完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血安全護(hù)理單(交叉配血報告單)附在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。3．輸血查對制度37五、飲食查對制度(1)每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。(2)發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。(3)開餐前在患者床頭再查對一次。(4)對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。(5)因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。五、飲食查對制度38護(hù)理交接班制度(1)交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。(2)各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。(3)交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護(hù)理工作。(4)每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品(急救車、麻醉藥品等)。對患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。(5)上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班各項護(hù)理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等．以便于接班者丁作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。(6)早交班的方式可以是在護(hù)士之間進(jìn)行，也可以是全病區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班。為減少夜班護(hù)士持續(xù)工作時間，醫(yī)護(hù)早交班內(nèi)容，可以由日班組長接班后傳達(dá)。醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班時，日班組長或夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取，之后由護(hù)士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護(hù)士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。(7)其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。護(hù)理交接班制度(1)交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。39

(8)交接班內(nèi)容：

I)患者總數(shù)．出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新人院、危重患者，搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態(tài)。2)醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況．對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。3)查看重點患者．如新入、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況．各種導(dǎo)管固定和通暢情況。4)貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。5)交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求．檢查各項工作的落實情況。(9)交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題．應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。(10】責(zé)任護(hù)士或組長填寫“病房護(hù)理交接班日志”?！安》孔o(hù)理交接班日志”的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面，簡明扼要、有連貫性．運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。(8)交接班內(nèi)容：40護(hù)理不良事件報告制度

(1)在護(hù)理活動中．必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)．遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。（2)各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。（3)各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。(4)發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取捥救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。(5)發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。(6)發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并交書面報表。護(hù)理不良事件報告制度(1)在護(hù)理活動中．必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療41

(7)各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要對科室意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報告單”。(8)對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。(7)各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告單”，由本人登記42(9)發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。(10)發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。(11)護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。(9)發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各43患者告知制度(I)患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息．也有權(quán)接受和拒絕治療。(2)護(hù)士在實施各項護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。(3)護(hù)士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者(家屬)交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語，若患者使用的是方言，應(yīng)配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達(dá)不佳者宜使用文字資料與圖示。(4)告知要在患者完全理解的情況下進(jìn)行，對患者反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)．并記錄于病歷之中。患者告知制度(I)患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療44(5)當(dāng)患者需實施自我護(hù)理時，護(hù)士應(yīng)為患者和陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。(6)患者在病情不穩(wěn)定的情況下堅持外出時．應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。(7)護(hù)士在進(jìn)行危險性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)時，應(yīng)首先告知患者或家屬，在相關(guān)的“護(hù)理知情同意單”上經(jīng)患者或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行。(8)患者入院后應(yīng)對患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。(9)應(yīng)用保護(hù)性約束時。應(yīng)告知患者家屬(患者清醒時告知患者)約束的目的，經(jīng)家屬/患者同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。(5)當(dāng)患者需實施自我護(hù)理時，護(hù)士應(yīng)為患者和陪護(hù)人員提供健康45(10)因病情危重患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時．應(yīng)告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。(11)操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠心地對待患者，護(hù)士應(yīng)熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因?qū)е虏僮魇r，應(yīng)禮貌道歉．取得患者諒解。(12)患者使用一次性醫(yī)療用品時(除普通注射器和輸液器外)，均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的、必要性，以征得同意。(13)各專科要根據(jù)本?？撇僮鞯奶攸c，制定具?？铺厣母嬷贫?。(10)因病情危重患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時．應(yīng)告46

謝謝！臨床護(hù)理文書規(guī)范和基本要求課件47臨床護(hù)理文書規(guī)范和

基本要求廣東省醫(yī)院協(xié)會臨床護(hù)理文書規(guī)范和

基本48一、臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。臨床護(hù)理文書書寫是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理工作中對患者病情、護(hù)士行為和醫(yī)療護(hù)理過程的記錄。一、臨床護(hù)理文書的概念和種類臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活49臨床護(hù)理文書種類涉及臨床護(hù)理工作的各個部門和各個?？祁I(lǐng)域。護(hù)理文書范疇基本包括兩類：(1)反映住院患者病情和治療護(hù)理過程的各類記錄，包括體溫單、首次護(hù)理記錄單(含入院首次綜合評估)、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行單、護(hù)理會診單、患者入院出院須知、健康教育單、護(hù)理知情同意書等。(2)保證日常工作規(guī)范管理和有效銜接的各類記錄，包括患者安全警示、急救藥械交接記錄、麻醉藥品交接記錄、護(hù)理不良事件報告單、病房護(hù)理交接班日志等各類護(hù)理文書。臨床護(hù)理文書種類涉及臨床護(hù)理工作的各個部門和各個?？祁I(lǐng)域。護(hù)50二、臨床護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最集中的文字表達(dá)，直接與臨床質(zhì)量息息相關(guān)，也是具有法律效應(yīng)的重要文件。對于護(hù)理工作而言，護(hù)理文書的書寫也是培養(yǎng)、培訓(xùn)護(hù)士?？谱o(hù)理能力的重要手段護(hù)理文書還是考核評價護(hù)理工作的重要依據(jù)。二、臨床護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的表格及書寫是護(hù)理文書質(zhì)量最51護(hù)理文書的作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。(2)反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程。(3)在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。(4)反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實行某種患者安全管理的護(hù)理行為。護(hù)理文書的作用主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)反映患者病情發(fā)展52(5)提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單．護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范圍。(6)體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度、護(hù)理文書管理相關(guān)制度和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實施。(7)評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。臨床護(hù)理文書能反映護(hù)士臨床護(hù)理思維、解決問題和評價反饋的過程，反映為患者提供護(hù)理的全過程。對于培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維和?？谱o(hù)理能力具有重要的意義。(5)提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)53護(hù)理文書的用途和適用范圍

I)觀察、評估、判斷的記錄。對患者病情狀況和護(hù)理需要的評估是護(hù)理計劃和護(hù)理措施的基礎(chǔ)。護(hù)士依據(jù)對患者病情和護(hù)理需要的評估，組織實施并向患者提供臨床護(hù)理。護(hù)士的評估能力是護(hù)士需要具備的重要核心能力之一，也是護(hù)士臨床思維、護(hù)理工作思維和?？谱o(hù)理能力的重要組成，表現(xiàn)在對患者病情的觀察、分析、判斷和決定，是臨床一切護(hù)理工作的起始?；颊咦≡浩陂g，需要對患者病情及其動態(tài)進(jìn)行連續(xù)不斷的觀察、評估和記錄，護(hù)士可以通過護(hù)理記錄單的觀察和護(hù)理項目來體現(xiàn)。2)執(zhí)行醫(yī)囑、實施護(hù)理行為的記錄。實施護(hù)理行為也是一個連續(xù)不斷的過程。實施護(hù)理行為必須有記錄。這部分的記錄可以在醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單上體現(xiàn)。護(hù)理文書的用途和適用范圍I)觀察、評估、判斷的記錄。對患54臨床護(hù)理文書書寫制度一、臨床護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：(1)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。(2)有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。(3)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。(4)重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。(5)體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平。臨床護(hù)理文書書寫制度一、臨床護(hù)理文書書寫的基本原則55臨床護(hù)理文書書寫制度(7)調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。(8)調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站(車)”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做(觀察、評估)隨時記。(9)護(hù)理文書的書寫方式要體現(xiàn)和適應(yīng)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理工作模式。(10）明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)。(11)健全臨床護(hù)理文書書寫和管理制度。(12)在建立前瞻性護(hù)理文書質(zhì)量管理的同時，充分發(fā)揮護(hù)理文書質(zhì)量評價的作用。促進(jìn)護(hù)理文書質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。臨床護(hù)理文書書寫制度(7)調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不56二、臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

（1）護(hù)理文書的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。(2)護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(3)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)畫雙線在錯字上(并簽名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。(4)護(hù)理文書應(yīng)由相應(yīng)的護(hù)士簽全名，簽名應(yīng)當(dāng)清晰且容易辨認(rèn)。實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

二、臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

57二、臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

(5)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。(6)為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起始時間。(7)實施特殊護(hù)理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。(8)因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。二、臨床護(hù)理文書書寫的基本要求

(5)護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨58臨床護(hù)理文書管理制度一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則(1)護(hù)理部要完善本醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理記錄隨時檢查，保證記錄的真實性。(2)護(hù)理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放到組長。高級責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長要及時審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。(3)護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單等各類護(hù)理文書的適用范圍、使用護(hù)士層級(權(quán)限)、書寫內(nèi)容和方法。(4)護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止病歷資料被偷竊、搶奪。臨床護(hù)理文書管理制度一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則59

一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則

(5)護(hù)理文書是解決爭議過程中的重要舉證材料。護(hù)理文書或記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。1)住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。2)門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有歷檔案的．由患者自己保管。(6)提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理單、交班本等．(7)各病區(qū)要妥善保管醫(yī)囑執(zhí)行單．嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。(8)各護(hù)理單元可根據(jù)?？铺攸c，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會和專科護(hù)理委員會同意并備案后．方可在臨床使用。

一、臨床護(hù)理文書管理的基本原則

(5)護(hù)理文書是解決爭議60二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理

(1)臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長或護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會和?？谱o(hù)理管理委員會及?？谱o(hù)理小組(由專科護(hù)士負(fù)責(zé))共同組成的三級組織架構(gòu)。各層級對護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。1)責(zé)任護(hù)士的職責(zé)是掌握患者病情，運用醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)知識和技能，正確采取護(hù)理措施，對實際護(hù)理過程予以準(zhǔn)確及時的記錄。2)護(hù)士長、護(hù)士組長要對患者情況及護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行評估判斷．分析影響護(hù)理文書的質(zhì)量因素是護(hù)士能力、支持系統(tǒng)、落實培訓(xùn)或其他，特別要從臨床護(hù)理的實際效果或臨床護(hù)理質(zhì)量的角度來分析和評價護(hù)理記錄。要根據(jù)護(hù)理文書出現(xiàn)的問題．不斷審視護(hù)士對調(diào)整本?？坪诵闹贫鹊睦斫猓{(diào)整工作流程，修改、補充及完善工作指引。3)醫(yī)院?？谱o(hù)理委員會要透過護(hù)理文書．了解護(hù)理核心制度落實情況，批準(zhǔn)修改、補充及完善后核心制度的實施。宏觀調(diào)控護(hù)理質(zhì)量的現(xiàn)狀．做出包括對共性的護(hù)理文書管理相關(guān)制度的種類和內(nèi)容的調(diào)整。二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理(1)臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級61二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理(2)各層級人員應(yīng)對臨床護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行定期的分析、總結(jié)，并提出改進(jìn)的意見和跟進(jìn)實施效果。(3)各層級人員的職責(zé)應(yīng)在護(hù)理實踐中得到良好的體現(xiàn)，并反映在相應(yīng)的護(hù)理文書上。(4)臨床護(hù)理文書由責(zé)任護(hù)士實時記錄，獨立完成，直接反映患者的病情轉(zhuǎn)歸和治療護(hù)理過程。護(hù)士記錄的質(zhì)量，取決于護(hù)理文書質(zhì)量分級管理的組織運作及其水平和效率，取決于各級護(hù)士能否清楚掌握護(hù)理文書管理相關(guān)制度，且能否有效實施，并能否得到上級護(hù)士的適時指導(dǎo)．獲得充分的培訓(xùn)和帶教。二、臨床護(hù)理文書質(zhì)量的分級管理62臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級管理責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長或護(hù)士長

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會?？谱o(hù)理管理委員會?？谱o(hù)理小組執(zhí)行、提出問題自檢質(zhì)量分析、控制指導(dǎo)、培訓(xùn)決策、推動、指引臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級管理責(zé)護(hù)執(zhí)行、提出問題質(zhì)63臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度1.臨床護(hù)士分層級管理制度2.護(hù)理查房制度3.護(hù)理會診制度4.醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度5.護(hù)理查對制度6.護(hù)理交接班制度7.護(hù)理不良事件報告制度8.患者告知制度臨床護(hù)理文書書寫與管理相關(guān)制度1.臨床護(hù)士分層級管理制度64護(hù)理查房制度一、護(hù)理業(yè)務(wù)查房參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理患者的情況進(jìn)行護(hù)理查房。

(1)護(hù)理查房主要對象：新收危重患者、手術(shù)患者、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高危患者等。

(2)護(hù)理查房的目的：1)解決臨床護(hù)理工作中的問題，不斷提升專科護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力，保持護(hù)理工作的連續(xù)性。2)通過護(hù)理查房建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機制，讓護(hù)士學(xué)習(xí)、運用臨床?？浦R和技術(shù)。3)護(hù)理查房也是一個建立臨床護(hù)士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。護(hù)理查房制度一、護(hù)理業(yè)務(wù)查房65(3)具體方法和步驟：1)科(區(qū))護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進(jìn)行查房。2)初級責(zé)任護(hù)士將分管患者的護(hù)理措施及實施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。3)上級護(hù)士根據(jù)患者的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施的建議或指示，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在“護(hù)理記錄單”中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士×××查房”等，并根據(jù)上級護(hù)士查房時的要求實施護(hù)理。對于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。4)查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會診的申請。5)查房后上級護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單”上，班班落實。6)護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。(3)具體方法和步驟：66二、護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房在護(hù)理行政管理人員之間開展，可由護(hù)理部主任、科護(hù)士長組織。

(1)行政查房目的：提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。

(2)行政查房內(nèi)容。1)對照《護(hù)理工作管理規(guī)范》的目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實。2)抓好“病房護(hù)理管理模式”的調(diào)整，護(hù)理部主任和科護(hù)士長要持續(xù)地跟進(jìn)l臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理模式的實施。3)依法執(zhí)業(yè)。4)運用五常法督促護(hù)士站、治療室，急救柜(車)、藥柜(麻醉藥柜)、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。5)病區(qū)環(huán)境的管理。6)核心工作制度的落實情況。7)護(hù)士的崗位培訓(xùn)和專業(yè)能力培養(yǎng)。8)臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理行政查房67

(3)行政查房的方法和步驟：1)護(hù)理部主任行政查房：由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加．每月一次以上，有專題內(nèi)容．重點檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。2)護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實情況。3)科護(hù)士長行政查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次．有重點地交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。(3)行政查房的方法和步驟：68三、護(hù)理教學(xué)查房

(1)臨床護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能、技巧等。通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實施方法等，起到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

(2)典型護(hù)理案例查房：由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織護(hù)理教學(xué)括動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計劃、實施護(hù)理措施、反饋護(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運用護(hù)理程序的思維方法，在教與學(xué)的過程中達(dá)到規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。三、護(hù)理教學(xué)查房69

(3)臨床護(hù)理教學(xué)查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生參加．重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論。根據(jù)實習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點和難點，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。(3)臨床護(hù)理教學(xué)查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)生70護(hù)理會診制度一、?？谱o(hù)理會診(1)高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備申請會診和參與會診資質(zhì)。申請會診需要填寫“護(hù)理會診單”。(2)病區(qū)遇有本專科不能解決的護(hù)理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多專科的護(hù)理會診。并明確提出護(hù)理會診目的和解決的問題，必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。(3)護(hù)理會診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。護(hù)理會診制度一、?？谱o(hù)理會診71(4)進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。(5)參加會議的人員應(yīng)根據(jù)會診需要解決的問題進(jìn)行認(rèn)真準(zhǔn)備。討論時由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。(6)會診結(jié)束時由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。(7)會診結(jié)束后，由主持會診的高級責(zé)任護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士在“護(hù)理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。(4)進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整72二、疑難病例護(hù)理會診(1)病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。內(nèi)容主要是正確評估患者，應(yīng)用正確的護(hù)理方案和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及需注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行護(hù)理會診，并在護(hù)理會診單中按要求記錄。(2)對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。二、疑難病例護(hù)理會診73醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度一、醫(yī)囑執(zhí)行制度

(1)醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證(醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證)和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護(hù)士不得代錄入醫(yī)囑。(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。(3)病區(qū)護(hù)士站的護(hù)士負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。(4)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生，執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行制度一、醫(yī)囑執(zhí)行制度74(5)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。(6)病區(qū)每天所有患者的醫(yī)囑必須在當(dāng)值組長的參與下統(tǒng)一總核對一次。方法是：病區(qū)護(hù)士站的文員(由助理護(hù)士擔(dān)任)打印出全病區(qū)所有患者當(dāng)日的醫(yī)囑執(zhí)行單后，交給當(dāng)班組長和另一位責(zé)任護(hù)士一起，將打印出的醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑進(jìn)行一次總核對。對于無法統(tǒng)一核對的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。(7)病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。(5)一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者75二、護(hù)囑執(zhí)行制度

(I）護(hù)囑是高級責(zé)任護(hù)士，組長或?qū)？谱o(hù)士為幫助責(zé)任護(hù)士達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，根據(jù)患者病情、護(hù)理需要而下達(dá)的護(hù)理措施。護(hù)囑是促進(jìn)、維持和恢復(fù)患者身心健康所需要采取的護(hù)理行為。(2)護(hù)囑必須由高級責(zé)任護(hù)士以上人員下達(dá)或制訂。高級責(zé)任護(hù)士將護(hù)囑直接書寫在護(hù)囑執(zhí)行單上。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時下達(dá)和詞整；護(hù)囑下達(dá)前，要評估患者的病情和需要。(3)護(hù)囑由高級責(zé)任護(hù)士、(初級)責(zé)任護(hù)士或助理護(hù)士執(zhí)行。下級護(hù)士應(yīng)及時、準(zhǔn)確、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向上一級護(hù)士提出、明確后方可執(zhí)行。護(hù)囑執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)囑的責(zé)任護(hù)士在“護(hù)囑執(zhí)行單”上簽全名。二、護(hù)囑執(zhí)行制度76(4)上一級護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日(晚、夜)班組長或?qū)？平M長，通過查房，會診、交接班等方式，每天上午評估護(hù)囑、護(hù)囑執(zhí)行情況和護(hù)理效果，及時更改或調(diào)整護(hù)囑。(5)護(hù)囑要與醫(yī)療工作保持連續(xù)性。遇?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時，護(hù)士應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。(6)護(hù)囑應(yīng)以指導(dǎo)低年資護(hù)士完成護(hù)理工作為原則，以確保護(hù)理工作的統(tǒng)一性、同質(zhì)性、連續(xù)性。(4)上一級護(hù)士，包括?？谱o(hù)士、日(晚、夜)班組長或?qū)？平M77護(hù)理查對制度一、醫(yī)囑查對制度

(1)醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。(2)病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)通過電腦打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。需要轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時，必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。(3)臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。(4)搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述二遍，然后執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。(5)對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。護(hù)理查對制度一、醫(yī)囑查對制度78二、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查(藥師執(zhí)行)；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(4)易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；同時，護(hù)理部要協(xié)同醫(yī)院藥學(xué)部，根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)藥[2005]438號文件)。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5)發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。(6)輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量并留下安瓿，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。(7)嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。二、服藥、注射、輸液查對制度79三、手術(shù)患者查對制度(1)手術(shù)室與病區(qū)間交接患者時，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，主動邀請患者參與與確認(rèn)。手術(shù)室護(hù)士要與病房責(zé)任護(hù)士或組長一起，根據(jù)“術(shù)前準(zhǔn)備單”查對患者術(shù)前準(zhǔn)備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名，手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識，術(shù)前用藥、輸血前8項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品(如CT，X片)，評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。(2)手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。三、手術(shù)患者查對制度80

(3)手術(shù)人員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士)手術(shù)前要根據(jù)“手術(shù)安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等；在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)，巡回護(hù)士在執(zhí)行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手術(shù)。(4)洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)日相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。(5)手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對．建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。(3)手術(shù)人員(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和手術(shù)護(hù)士)手術(shù)前要根據(jù)“81四、輸血查對制度

依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護(hù)理單”組織實施。1抽血交叉配血查對制度(1)認(rèn)真核對交叉配血單，患者血型驗單，患者床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。(2)抽血時要有2名護(hù)士(只有一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。(3)抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)(號)、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。(4)血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。(5)抽血時若對驗單與患者身份有疑問，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高年資護(hù)士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改．應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。四、輸血查對制度82

2.取血查對制度到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。2.取血查對制度83

3．輸血查對制度

(1)輸血前患者查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量；核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。(2)輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。(3)輸血時，由2名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號，詢問患者姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。(4)輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外的血袋。輸血期間，密切巡視患者有無輸血反應(yīng)。‘(5)完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑、患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血安全護(hù)理單(交叉配血報告單)附在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。3．輸血查對制度84五、飲食查對制度(1)每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對患者床前飲食標(biāo)志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。(2)發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。(3)開餐前在患者床頭再查對一次。(4)對禁食患者，應(yīng)在飲食單和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。(5)因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食用。五、飲食查對制度85護(hù)理交接班制度(1)交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證。(2)各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。(3)交班前，組長和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護(hù)理工作。(4)每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品(急救