痛風(fēng)診治(內(nèi)分泌科)

痛風(fēng)醫(yī)院內(nèi)分泌科

歷史公元前五世紀(jì)在世界各地記載一種病，它發(fā)病快，來去如風(fēng)，并伴有劇烈疼痛，因而取名痛風(fēng)刀割或咬噬樣的劇痛

定義

由遺傳和（或）獲得性因素引起尿酸鹽排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙，導(dǎo)致高尿酸血癥、尿酸鹽在組織中沉積，引起關(guān)節(jié)、腎臟等器官功能障礙。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

過量的尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)、肌腱沉積引起關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)的流行病學(xué)發(fā)病率高，原發(fā)性痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升,

1977～197820.2/10萬，1995～199645.9/10萬3多見于中老年男性及絕經(jīng)后婦女存在種族差異，歐美及日本的發(fā)病率高于我國.

1.Roubenoffetal.JAMA.1991,266:3004-3007.2.ChenS,etal.ChinMedJ,1998,111:2282-2230.3.Arromdeeetal.JRheumatol.2002,29:2403-2406.流行病學(xué)國家高尿酸血癥%痛風(fēng)%美國20.01.0英國25.01.6印尼24.31.7日本12.00.5臺灣17.31.5大陸（80年）1.40.0上海（97年）10.10.34尿酸特性人類缺乏尿酸酶，不能形成尿囊素分子量：168，1mg/dl=0.06mmol/L1mg=0.006mmol弱酸，以尿酸鈉存在來源：80%源于體內(nèi)，20%源于食品排泄：66%腎臟，34%腸道原發(fā)性尿酸排出過少(80%-90%)尿酸產(chǎn)生過多

酶缺陷（PRPPS，APRT，XO,HGPRT）

繼發(fā)性核酸代謝加速腎臟排泄尿酸過低藥物性其它高尿酸血癥的病因分類病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性：1、遺傳酶缺陷，尿酸生成增加2、腎小管對尿酸的吸收增加，或再分泌減少3、特發(fā)性，可能為遺傳及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果繼發(fā)性1、多種疾?。阂鹉蛩嵘稍黾拥?，如血液病、惡性腫瘤等；引起尿酸排泄減少的，如腎功能不全、脫水等2、慢性中毒：鉛中毒、酒精中毒3、藥物：化療藥；利尿劑4、高嘌呤飲食：海鮮、動物內(nèi)臟機(jī)制

機(jī)體內(nèi)尿酸水平取決于嘌呤的吸收和生成與分解和排泄的平衡1、內(nèi)源性尿酸生成增加2、尿酸排泄減少3、高嘌呤食物攝入發(fā)病機(jī)制生成過多型（10%）繼發(fā)性高尿酸血癥ATP分解加速狀態(tài)（劇烈運(yùn)動）極少數(shù)因酶缺陷（原發(fā)性）排泄減少型（90%）腎小球?yàn)V過減少（尿毒癥）抑制腎小管分泌（酸中毒、藥物）增加腎小管重吸收（脫水狀態(tài)）絕大多數(shù)原發(fā)性高尿酸血癥混合型高嘌呤食物攝入長期飲酒葡萄糖-6-磷酸酶缺陷者臨床表現(xiàn)1、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于跖趾關(guān)節(jié)，依次為踝、跟、膝、腕等2、痛風(fēng)石：痛風(fēng)的特征性損害3、痛風(fēng)性腎病：90-100%的痛風(fēng)患者有腎臟損害，呈慢性經(jīng)過4、尿酸性尿路結(jié)石：特點(diǎn)是X線不顯影，有部分與草酸鈣、碳酸鈣混合，可顯影臨床表現(xiàn)—癥狀①突發(fā)關(guān)節(jié)紅腫、疼痛劇烈，累及肢體遠(yuǎn)端單關(guān)節(jié)、特別是第一趾關(guān)節(jié)多見，常于24h左右達(dá)到高峰，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)自行緩解;②早期試用秋水仙堿可迅速緩解癥狀;③飽餐、飲酒、過勞、局部創(chuàng)傷等為常見誘因;④上述癥狀可反復(fù)發(fā)作，間歇期無明顯癥狀;⑤皮下可出現(xiàn)痛風(fēng)石結(jié)節(jié);⑥隨病程遷延，受累關(guān)節(jié)可持續(xù)腫痛，活動受限;⑦可有腎紋痛、血尿、尿排結(jié)石史或腰痛、夜尿增多等癥狀①急性單關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚緊張、紅腫、灼熱，觸痛明顯;②部分患者體溫升高;③間歇期無體征或僅有局部皮膚色索沉著、脫屑等;④耳廓、關(guān)節(jié)周圍偏心性結(jié)節(jié)，破潰時有白色粉末狀或糊狀物溢出，經(jīng)久不愈;⑤慢性期受累關(guān)節(jié)持續(xù)腫服、壓痛、畸形甚至骨折;⑥可伴水腫、高血壓、腎區(qū)叩痛等。臨床表現(xiàn)—體征痛風(fēng)可分為：急性期間歇期慢性期發(fā)病前可無任何先兆誘發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動過度，過度激動，感染，手術(shù)或藥物前驅(qū)癥狀：70%的病人有前驅(qū)癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛急性期最常見的首發(fā)癥狀60％~70％首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在24~48小時內(nèi)達(dá)到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數(shù)長達(dá)5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%

慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石腎臟病變慢性期

慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作者逐漸進(jìn)展為慢性關(guān)節(jié)炎期發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關(guān)節(jié)逐漸增多晚期關(guān)節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失

痛風(fēng)石大小不一出現(xiàn)于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等發(fā)生時間短的，經(jīng)治療后可變小或消失，但時間長，質(zhì)地硬者難消失痛風(fēng)石可潰爛，形成瘺管耳廓痛風(fēng)石

腎臟病變

腎臟病理檢查幾乎均有損害.

大約1/3患者在痛風(fēng)病程中出現(xiàn)腎臟癥狀尿酸性腎病類型急性尿酸性腎病慢性尿酸性腎病尿酸結(jié)石急性尿酸性腎病急性尿酸性腎病:多見于繼發(fā)性高尿酸血癥，主要見于腫瘤放療化療后，血、尿尿酸突然明顯升高，大量尿酸結(jié)晶，沉積于腎小管、集合管、腎孟、輸尿管，造成廣泛嚴(yán)重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細(xì)胞慢性尿酸性腎病表現(xiàn)為腎小管濃縮功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水腫、高血壓，晚期腎功能不全等在痛風(fēng)患者中總發(fā)生率在20%以上痛風(fēng)病人每年尿路結(jié)石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關(guān)40%病人尿路結(jié)石出現(xiàn)先于痛風(fēng)發(fā)作16%的結(jié)石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結(jié)石的發(fā)生在用藥早期較小者呈沙礫狀隨尿排出，可無癥狀。較大者梗阻尿路，引起腎紋痛、血尿、腎盂腎炎、腎盂積水等尿酸結(jié)石實(shí)驗(yàn)室檢查1、血尿酸測定2、尿尿酸測定3、滑囊液檢查4、X線檢查：骨質(zhì)呈圓形或不整齊的穿鑿?fù)噶寥睋p5、關(guān)節(jié)鏡檢查6、超聲顯像血尿酸的測定正常值范圍umol/L(mg/dl)高尿酸血癥umol/L(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）>420（7.0）女性更年期前更年期后100～300（1.6～5.0）同男性>350（6.0）同男性約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風(fēng)尿尿酸的測定

低嘌呤飲食5d后，留取24h尿，采用尿酸酶法檢測

正常水平：1.2-2.4umol(200-400mg)。>3.6umol/l(600mg)，為尿酸生成過多型，僅占少數(shù);

多數(shù)<3.6umol/l(600mg)，為尿酸排泄減少型;通過尿尿酸測定，可初步判定高尿酸血癥的分型，有助于降尿酸藥物的選擇及鑒別尿路結(jié)石的性質(zhì)滑液及痛風(fēng)石檢查

急性關(guān)節(jié)炎期，行關(guān)節(jié)穿刺抽取滑液，在偏振光顯微鏡下，滑液中或白細(xì)胞內(nèi)有負(fù)性雙折光針狀尿酸鹽結(jié)晶，陽性率為90%。穿刺或活檢痛風(fēng)石內(nèi)容物，亦可發(fā)現(xiàn)同樣形態(tài)的尿酸鹽結(jié)晶。此項檢查具有確診意義，應(yīng)視為痛風(fēng)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”關(guān)節(jié)滑囊液中尿酸鹽結(jié)晶偏振光下痛風(fēng)石中的尿酸鹽結(jié)晶X線檢查:急性關(guān)節(jié)炎期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹;慢性關(guān)節(jié)炎期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面不規(guī)則、痛風(fēng)石沉積，典型者骨質(zhì)呈蟲噬樣或穿鑿樣缺損、邊緣呈尖銳的增生硬化，?？梢姽瞧べ|(zhì)翹樣突出，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫位、胃折。超聲檢查:由于大多尿酸性尿路結(jié)石X線檢查不顯影，可行腎臟超聲檢查。腎臟超聲檢查亦可了解腎損害的程度。診斷標(biāo)準(zhǔn)一、關(guān)節(jié)滑液中有尿酸結(jié)晶或組織中有尿酸鹽沉積二、下列4條中有2條以上：1、四肢關(guān)節(jié)腫痛至少發(fā)作兩次2、明確的痛風(fēng)足3、痛風(fēng)石4、對秋水仙堿治療反應(yīng)好，時限48h鑒別診斷1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性、創(chuàng)傷性、化膿性等2、尿路結(jié)石：與其它成分的結(jié)石鑒別，如草酸鈣、磷酸鈣、碳酸鈣結(jié)石X線可顯影；胱氨酸結(jié)石雖不可顯影，但血尿酸不高治療原則目前不能根治的疾病，治療原則：終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，減少尿酸產(chǎn)生，促進(jìn)尿酸排出，治療伴發(fā)病治療方案目的①迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作;②頂防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā);③糾正高尿酸血癥，以頂防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害;④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，以提高生活質(zhì)量。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1、一般處理：休息、低熱量低嘌呤飲食、多飲水2、秋水仙堿3、非甾體類抗炎藥4、糖皮質(zhì)激素或ACTH：適用于上述藥物無效的頑固性痛風(fēng)，易反跳一般治療良好的生活習(xí)慣戒酒、戒煙、減肥多飲水3000ml/d以上，每日尿量2-3L控制飲食避免過勞

避免關(guān)節(jié)受傷避免受涼

保持心情舒暢

避免抑制尿酸排泄的藥物：利尿劑小劑量阿司匹林青霉素胰島素維生素B1、B12乙胺丁醇吡嗪酰胺

煙酸左旋多巴環(huán)胞霉素A等避免誘因急性期的治療NSAIDs：消炎痛50mg，3/日秋水仙堿：0.5mg，1/h；1mg，1/2h；總量4-8mg糖皮質(zhì)激素：ACTH50u，靜滴；強(qiáng)的松30mg/日，療程2～3天；也可局部注射不宜給予降尿酸藥，以免惡化，但如已開始服用降尿酸藥，而出現(xiàn)發(fā)作者，則不需要停止給藥秋水仙堿大部分患者（two-thirdsofpatients）于用藥后24h內(nèi)疼痛可明顯緩解口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現(xiàn)下列3個停藥指標(biāo)之一:①疼痛、炎癥明顯緩解;②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等;③24h總量達(dá)6mg。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，將秋水仙堿1-2mg溶于0.9%氯化鈉溶液20ml中，緩慢注射(>5min)。靜脈給藥起效迅速且無胃腸道反應(yīng)，單一劑量不超過2mg,24h總量不超過4mg（Intravenoususeisnotrecommended）秋水仙堿治療劑量與中毒劑量十分接近，除胃腸道反應(yīng)外，可有白細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、肝細(xì)胞損害、脫發(fā)等，有肝腎功能不全者慎用。糖皮質(zhì)激素通常用于秋水仙堿和非當(dāng)類抗炎藥無效或不能耐受者。促腎上腺皮質(zhì)激索(ACTH)25U靜脈滴注或40-80U肌肉注射，必要時可重復(fù);

或口服潑尼松每日20-30mg,3-4d后逐漸減量停服。慢性期的治療控制血尿酸在正常水平：在327umol/L(55mg/L)以下降尿酸藥物分為兩類：促尿酸排泄藥及抑制尿酸生成藥預(yù)防性用藥為防止用藥后血尿酸迅速降低誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加至治療量，生效后改為維持量，長期服用防止急性發(fā)作，也可在開始使用降尿酸藥物的同時，預(yù)防性服用秋水仙堿0.5mg，每日1-2次，或使用非甾體類抗炎藥促尿酸排泄藥

腎功能正?；蜉p度異常、無尿路結(jié)石及尿酸鹽腎病的患者用藥期間應(yīng)服用堿性藥物，如碳酸氫鈉1-2g，每日3次;或堿性合劑10ml，每日3次，使尿pH保持在6.5左右，囑大量飲水，增加尿量。

①丙磺舒：0.25g，每日2次，漸增至0.5，每日3次，每日最大劑量2g。主要副作用:胃腸道反應(yīng)、皮疹、過敏反應(yīng)、骨髓抑制等。對磺胺過敏者禁用。②苯磺唑酮：50mg，每日2次，漸增至100mg，每日3次，每日最大劑量600mg。主要副作用:胃腸道反應(yīng)、皮疹、骨髓抑制等，偶見腎毒性反應(yīng)。本藥有輕度水鈉留作用，對慢性心功能不全者慎用。③苯溴馬隆：50mg，每日1次，漸增至100mg,每日1次。主