2022年度申報(bào)國(guó)家級(jí)科技企業(yè)孵化器推薦表、申報(bào)書

填報(bào)說明1.申報(bào)書由申報(bào)單位填制，填報(bào)前須下載承諾書模板，簽字蓋章后且上傳掃描件至系統(tǒng)后方可進(jìn)行信息填報(bào)。填報(bào)時(shí)應(yīng)實(shí)事求是，認(rèn)真填寫，并按要求提供相應(yīng)的附件材料。確定填報(bào)信息無誤后，在系統(tǒng)中生成打印申報(bào)材料，裝訂成冊(cè)（在孵企業(yè)、畢業(yè)企業(yè)情況表及對(duì)應(yīng)附件單獨(dú)成冊(cè)），在申報(bào)書封面加蓋申報(bào)單位公章。2.孵化器類型包括：綜合孵化器、專業(yè)孵化器。其中，專業(yè)孵化器產(chǎn)業(yè)聚集度應(yīng)達(dá)75%（含）以上，否則按綜合孵化器評(píng)審。3.各孵化場(chǎng)地的運(yùn)營(yíng)主體必須為同一法人主體且在同一個(gè)區(qū)縣范圍內(nèi)。4.艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)界定參照《人事部、財(cái)政部關(guān)于印發(fā)<完善艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼制度實(shí)施方案>的通知》（國(guó)人部發(fā)〔2006〕61號(hào)）文件。5.相關(guān)指標(biāo)解釋（1）注冊(cè)時(shí)間指運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照上實(shí)際注冊(cè)的成立日期，運(yùn)營(yíng)時(shí)間指孵化器開始運(yùn)營(yíng)的時(shí)間；（2）所屬專業(yè)領(lǐng)域（專業(yè)孵化器填寫）：具體包括a.電子信息，b.先進(jìn)制造，c.航空航天，d.現(xiàn)代交通，e.生物醫(yī)藥與醫(yī)療器械，f.新材料，g.新能源與節(jié)能，h.環(huán)境保護(hù)，i.地球、空間與海洋，j.核應(yīng)用技術(shù)，k.現(xiàn)代農(nóng)業(yè)，l.文化創(chuàng)意，m其他（請(qǐng)注明）；（3）專利：包括發(fā)明專利、實(shí)用新型專利、外觀設(shè)計(jì)專利、集成電路布圖設(shè)計(jì)權(quán)；（4）有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)：包括已授權(quán)的專利、軟件著作權(quán)、注冊(cè)商標(biāo)等；（5）每千平米在孵企業(yè)數(shù)量：在孵企業(yè)數(shù)量除以在孵企業(yè)場(chǎng)地面積（含公共服務(wù)場(chǎng)地面積，單位：千平米）；（6）投融資：包括天使投資、風(fēng)險(xiǎn)投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式；（7）獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)量：指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業(yè)數(shù)量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投資；（8）掛牌：指在全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)（新三板）、區(qū)域性股權(quán)市場(chǎng)（四板市場(chǎng)）進(jìn)行的股權(quán)融資、債權(quán)融資等行為。承諾書＿＿＿＿＿＿＿＿單位（公司）鄭重承諾：我單位在申報(bào)2022年度國(guó)家級(jí)科技企業(yè)孵化器期間，所填報(bào)內(nèi)容和提交材料真實(shí)、準(zhǔn)確。若填報(bào)失實(shí)或違反規(guī)定，愿負(fù)全部責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。填報(bào)單位(蓋章)單位負(fù)責(zé)人(簽字)：年月日一、基本情況孵化器名稱運(yùn)營(yíng)時(shí)間負(fù)責(zé)人職務(wù)聯(lián)系電話聯(lián)系人固定電話手機(jī)郵編E-mail通訊地址類型專業(yè)□綜合□是否屬于艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)是□否□所屬專業(yè)領(lǐng)域（專業(yè)孵化器填寫）是否報(bào)送火炬統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)2020年□2021年□火炬統(tǒng)計(jì)賬號(hào)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)時(shí)間統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法人代表注冊(cè)資金（萬元）注冊(cè)地址機(jī)構(gòu)性質(zhì)事業(yè)單位□國(guó)有企業(yè)□民營(yíng)企業(yè)□其他□總體概述：包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)資源優(yōu)勢(shì)，盈利模式、機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等二、服務(wù)能力1.孵化場(chǎng)地情況可自主支配的孵化場(chǎng)地總面積（㎡）其中在孵企業(yè)場(chǎng)地面積（㎡）公共服務(wù)場(chǎng)地面積（㎡）自用面積（㎡）其他面積（㎡）在孵企業(yè)使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例2.孵化企業(yè)情況可自主支配場(chǎng)地內(nèi)在孵企業(yè)數(shù)量（家）累計(jì)畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）在孵企業(yè)知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況（二選一填寫）已申請(qǐng)專利的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例%。擁有有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例%。每千平方米在孵企業(yè)數(shù)量（家）在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況（專業(yè)孵化器填寫）在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量：家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例%。3.投融資服務(wù)情況孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）獲得投融資的在孵化企業(yè)數(shù)獲得投融資的在孵企業(yè)占比孵化器的資金使用案例（指孵化器使用自有種子資金或合作的孵化資金，至少提供3個(gè)案例）4.孵化服務(wù)隊(duì)伍情況孵化器管理機(jī)構(gòu)人員總數(shù)專業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)量專業(yè)孵化服務(wù)人員占機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例%創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量每10家在孵企業(yè)配備的專業(yè)孵化服務(wù)人員數(shù)每10家在孵企業(yè)配備的創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務(wù)及公共服務(wù)平臺(tái)（專業(yè)孵化器提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)）情況介紹孵化器的特色服務(wù)情況介紹三、服務(wù)績(jī)效孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況2.孵化器的成功孵化案例（重點(diǎn)介紹孵化器通過什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡(jiǎn)單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供3個(gè)案例）3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和績(jī)效評(píng)價(jià)等方面開展的工作四、品牌建設(shè)孵化器在品牌和文化建設(shè)等方面開展的工作情況五、發(fā)展思路、目標(biāo)及措施孵化器下一步的發(fā)展思路、目標(biāo)及措施

附件：1.運(yùn)營(yíng)資質(zhì)相關(guān)文件2.孵化場(chǎng)地情況表3.孵化資金情況表4.管理人員情況表5.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表6.專業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表（專業(yè)孵化器必填）以下單獨(dú)成冊(cè)7.在孵企業(yè)情況表8.畢業(yè)企業(yè)情況表

附件3-1運(yùn)營(yíng)資質(zhì)相關(guān)文件運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（須加蓋公章）；孵化器運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置與職能的相關(guān)文件復(fù)印件；孵化器企業(yè)入孵條件及企業(yè)畢業(yè)條件的相關(guān)文件復(fù)印件；孵化器2020、2021年火炬統(tǒng)計(jì)年報(bào)報(bào)表復(fù)印件。附件3-2孵化場(chǎng)地情況表序號(hào)場(chǎng)地地址可自主支配場(chǎng)地面積（㎡）其中（㎡）產(chǎn)權(quán)情況（是/否）在孵企業(yè)使用面積公共服務(wù)場(chǎng)地面積自用面積其他面積自有產(chǎn)權(quán)受托管理租賃123須附：1.自有產(chǎn)權(quán)證明須提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；2.受托管理須提供受托管理合同及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件；3.租賃需提供租賃場(chǎng)地合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。注：1.場(chǎng)地地址需精確到樓層；2.可自主支配場(chǎng)地面積=在孵企業(yè)使用面積+公共服務(wù)面積+自用面積+其他面積。附件3-3孵化資金情況表孵化資金名稱資金規(guī)模（萬元）組建形式（自建或合建）合建機(jī)構(gòu)（自建可不填）須附：孵化資金成立文件或合作建立相關(guān)合同文件復(fù)印件。

附件3-4孵化器管理機(jī)構(gòu)人員情況表序號(hào)姓名年齡職務(wù)學(xué)歷學(xué)位所學(xué)專業(yè)創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗(yàn)或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況

附件3-5創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表序號(hào)姓名所在單位職務(wù)服務(wù)領(lǐng)域備注須附：1.與導(dǎo)師簽訂的輔導(dǎo)協(xié)議或聘書等相關(guān)材料；2.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師輔導(dǎo)企業(yè)相關(guān)圖片、活動(dòng)報(bào)道等材料（總數(shù)不超過10個(gè)）。注：創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師定義參照《科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第六條。

附件3-6專業(yè)技術(shù)服務(wù)情況表（專業(yè)孵化器必填）序號(hào)公共服務(wù)平臺(tái)名稱建設(shè)投資金額（萬元）投入運(yùn)營(yíng)時(shí)間(年月)服務(wù)領(lǐng)域須附：公共服務(wù)平臺(tái)主要儀器設(shè)備清單及用途。注：專業(yè)技術(shù)服務(wù)的定義參照《科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第七條。

附件3-7在孵企業(yè)情況匯總表序號(hào)企業(yè)名稱注冊(cè)時(shí)間注冊(cè)地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼入駐時(shí)間注冊(cè)資金（萬元）技術(shù)領(lǐng)域孵化場(chǎng)地（平方米）上年度營(yíng)業(yè)收入（萬元）是否完成科技型中小企業(yè)入庫及年度入庫登記編號(hào)是否已申請(qǐng)專利是否擁有有效知識(shí)產(chǎn)權(quán)是否獲得投融資須附：1.所有在孵企業(yè)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。材料要求加蓋在孵企業(yè)公章，并注明“該營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件僅用于國(guó)家級(jí)科技企業(yè)孵化器評(píng)審”；2.所有在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件；3.申請(qǐng)專利或獲得知識(shí)產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)須提供知識(shí)產(chǎn)權(quán)申請(qǐng)或擁有證書復(fù)印件；4.獲得投融資的在孵企業(yè)須提供投融資協(xié)議、銀行流水或工商變更截屏等可說明投融資發(fā)生的材料。注：在孵企業(yè)定義參照《科技企業(yè)孵化器管理辦法》第二章第八條。

附件3-8畢業(yè)企業(yè)情況匯總表序號(hào)企業(yè)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼入駐時(shí)間（年月）畢業(yè)時(shí)間（年月）技術(shù)領(lǐng)域畢業(yè)時(shí)是否通過高新技術(shù)企業(yè)認(rèn)定畢業(yè)時(shí)累計(jì)獲得天使投資或風(fēng)險(xiǎn)投資金額（萬元）畢業(yè)前2年累計(jì)營(yíng)業(yè)收入（萬元）畢業(yè)時(shí)是否被并購(gòu)或掛牌、上市須附：1.畢業(yè)企業(yè)入駐時(shí)與孵化器簽訂的入駐協(xié)議復(fù)印件；2.畢業(yè)企業(yè)滿足畢業(yè)條件的相關(guān)證明材料復(fù)印件。注：畢業(yè)企業(yè)條件參照