胎兒新生兒過(guò)渡和呼吸衰竭

關(guān)于胎兒新生兒過(guò)渡和呼吸衰竭第1頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六我國(guó)新生兒醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)NICU生后7天內(nèi)死亡數(shù)占整個(gè)新生兒期（0-28天）所有死亡數(shù)的80%而絕大部分的7天內(nèi)死亡發(fā)生在生后第1天新生兒死亡率=大于65歲老人的死亡率生后28天內(nèi)的死亡數(shù)=生后28天到28歲死亡總數(shù)第2頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六5歲以下兒童死亡中

1歲以下的嬰兒死亡占80.2%

在嬰兒死亡中，新生兒死亡占64.8%

嬰兒及新生兒死亡率代表一個(gè)國(guó)家社會(huì)和衛(wèi)生發(fā)展水平！我國(guó)新生兒醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)NICU第3頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六我國(guó)新生兒醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)死亡率高：我國(guó)新生兒高死亡率15‰,發(fā)達(dá)國(guó)家3-6‰，45萬(wàn)/年新生兒死亡出生率高：我國(guó)新生兒出生數(shù)2000萬(wàn)/年上海2003年8萬(wàn)，2005-2010年14-16萬(wàn)(2008年上海將有17.6萬(wàn)個(gè)“奧運(yùn)寶寶”出生，上海青年報(bào)報(bào)道)病殘率高：救活（病死率）救好（病殘率）NICU第4頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六我國(guó)新生兒醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)早產(chǎn)兒出生率逐漸增高：5%

7.8%

10%

試管嬰兒、高齡產(chǎn)婦、患病產(chǎn)婦、產(chǎn)前感染目前我國(guó)每年出生新生兒2000萬(wàn)，早產(chǎn)兒達(dá)200萬(wàn)在三級(jí)醫(yī)院新生兒住院病人中，早產(chǎn)兒占1/2-2/3第5頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六新生兒主要死亡原因

全國(guó) 上海

呼吸衰竭 先天畸形 窒息及腦損傷 早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 呼吸衰竭感染 窒息及腦損傷2004年全國(guó)22家醫(yī)院NICU收治6000例，呼吸衰竭占15%,30%呼吸衰竭死亡或放棄治療(1:3)新生兒學(xué)科面臨的挑戰(zhàn)第6頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六母親-胎盤-胎兒關(guān)系母親胎盤胎兒胎盤功能：肺功能腎功能心功能消化功能體溫調(diào)節(jié)功能免疫監(jiān)視功能…..第7頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒-新生兒過(guò)渡NICU胎盤功能：肺功能心功能腎功能消化功能體溫調(diào)節(jié)功能免疫監(jiān)視功能…..第8頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒-新生兒過(guò)渡

胎兒新生兒過(guò)渡（新生兒的存活）依賴于胎兒呼吸和心血管系統(tǒng)能夠快速適應(yīng)宮外生活的要求嚴(yán)重的呼吸窘迫+低氧血癥

缺氧性呼吸衰竭NICU第9頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六是胎兒兒出生后適應(yīng)宮外生活所需的時(shí)間從出生時(shí)開(kāi)始直到生理平穩(wěn)期平均8-12小時(shí)胎兒-新生兒過(guò)渡期NICU第10頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六生后數(shù)秒鐘第一次呼吸，跨肺壓高，但皮膚不會(huì)變紅生后數(shù)分鐘皮膚紅潤(rùn)，呼吸規(guī)律，肺血流開(kāi)始增加，肺液開(kāi)始吸收，功能殘氣量建立生后數(shù)小時(shí)氧分壓升高，肺液持續(xù)吸收，肺順應(yīng)性增加，呼吸40-60次/分生后數(shù)天肺動(dòng)脈重塑，肺順應(yīng)性繼續(xù)增加循環(huán)呼吸系統(tǒng)的過(guò)渡NICU第11頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六循環(huán)呼吸系統(tǒng)的過(guò)渡宮內(nèi)環(huán)境宮外環(huán)境85-90%平穩(wěn)度過(guò)延遲或有合并癥從未適應(yīng)NICU第12頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六正常胎兒生理胎盤：高容量低阻力器官肺循環(huán)血管阻力高（缺氧性血管收縮作用）體循環(huán)血管阻力低NICU第13頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六正常胎兒-新生兒過(guò)渡臍靜脈從胎盤經(jīng)臍帶至胎兒肝。臍靜脈血富含氧和營(yíng)養(yǎng)，大部分血液經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接注入下腔靜脈，小部分經(jīng)肝血竇入下腔靜脈。下腔靜脈還收集由下肢和盆、腹腔器官來(lái)的靜脈血，下腔靜脈將混合血（主要是含氧高和營(yíng)養(yǎng)豐富的血）入右心房。從下腔靜脈導(dǎo)入右心房的血液，少量與上腔靜脈來(lái)的血液混合，大部分血液通過(guò)卵圓孔進(jìn)入左心房，與由肺靜脈來(lái)的少量血液混合盾進(jìn)入左心室。左心室的血液大部分經(jīng)主動(dòng)脈弓及其三大分支分布到頭、頸和上肢，以充分供應(yīng)胎兒部發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)和氧；小部分血液流入降主動(dòng)脈。從頭、頸部及上肢回流的靜脈血經(jīng)本腔靜脈進(jìn)入右心房，與下腔靜脈來(lái)的小部分血液混合后經(jīng)右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈。胎兒肺無(wú)呼吸功能，故肺動(dòng)脈血僅小部分（5％一10％）入肺，再由肺靜脈回流到左心房。肺動(dòng)脈大部分血液（90％以上）經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管注入降主動(dòng)脈。降主動(dòng)脈血液除經(jīng)分支分布到盆順腔器官和下肢外，還經(jīng)臍動(dòng)脈將血液運(yùn)送至胎盤，在胎盤內(nèi)與母體血液進(jìn)行氣體和物質(zhì)交換后，再由臍靜脈送往胎兒體內(nèi)。第14頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六正常胎兒-新生兒過(guò)渡胎兒出生后，胎盤血循環(huán)中斷。新生兒肺開(kāi)始呼吸活動(dòng)，動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管和臍血管均廢用，血液循環(huán)遂發(fā)生一系列改變。主要變化如下：①臍靜脈（腹腔內(nèi)的部分）閉鎖，成為由臍部至肝的肝圓韌帶；②臍動(dòng)脈大部分閉鎖成為臍外側(cè)韌帶.③肝的靜脈導(dǎo)管閉鎖成為靜脈韌帶。④出生后臍靜脈閉鎖，從下腔靜脈注入右心房的血液減少，右心房壓力降低，同時(shí)肺開(kāi)始呼吸，大量血液由肺靜脈回流進(jìn)入左心房，左心房壓力增高，于是卵圓孔瓣緊貼于繼發(fā)隔，使卵圓孔關(guān)閉。⑤動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖成為動(dòng)脈韌帶，出生后3個(gè)月左右成為解剖關(guān)閉。第15頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒娩出是在生理上十分脆弱和很大應(yīng)激的過(guò)程主要的應(yīng)激是氧化應(yīng)激主要的事件：體循化阻力增加肺循環(huán)阻力下降血容量的改變胎兒循環(huán)的關(guān)閉胎兒-新生兒過(guò)渡期第16頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒-新生兒過(guò)渡成功的循環(huán)呼吸過(guò)渡要求：肺的結(jié)構(gòu)發(fā)育成熟呼吸中樞發(fā)出恰當(dāng)?shù)纳窠?jīng)沖動(dòng)（呼吸啟動(dòng)器）肺泡液驅(qū)除（以便氧氣的進(jìn)入和二氧化碳的排出）循環(huán)模式的轉(zhuǎn)變（肺血流量的增加）NICU第17頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六肺的組織學(xué)改變不成熟肺血、氣交換屏障厚血、氣交換面積小肺毛細(xì)血管發(fā)育不成熟成熟肺血、氣交換屏障薄血、氣交換面積大肺毛細(xì)血管發(fā)育高度成熟NICU第18頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六充氣的新生兒肺臟約80-100ml的液體被驅(qū)除1/3通過(guò)產(chǎn)道的擠壓作用2/3通過(guò)肺毛細(xì)血管和淋巴管的吸收功能殘氣量在生后1小時(shí)內(nèi)建立NICU第19頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六出生時(shí)的變化臍動(dòng)脈臍靜脈結(jié)扎低阻力的胎盤血循環(huán)終止體循環(huán)阻力及血壓增高NICU第20頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒循環(huán)胎兒血流通道臍靜脈導(dǎo)管靜脈卵圓孔動(dòng)脈導(dǎo)管臍動(dòng)脈低阻力胎盤NICU第21頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六臍帶夾閉體循環(huán)阻力增加開(kāi)始自主呼吸肺循環(huán)阻力下降肺血流增多血流回流到左心房卵圓孔關(guān)閉氧分壓增高動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉出生時(shí)的變化第22頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒-新生兒血?dú)膺^(guò)渡氧分壓氧飽和度二氧化碳分壓pH臍動(dòng)脈臍靜脈新生兒生后1小時(shí)動(dòng)脈血新生兒生后24小時(shí)動(dòng)脈血1525537.2630606065407.35909835-4535-45NICU第23頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒-新生兒過(guò)渡第24頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒-新生兒過(guò)渡是順利實(shí)現(xiàn)宮外生活的過(guò)程建立肺的通氣功能防止缺氧發(fā)生（防止呼吸衰竭的發(fā)生）氧和功能對(duì)于細(xì)胞、組織和器官功能至關(guān)重要NICU第25頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒娩出是在生理上十分脆弱和很大應(yīng)激的過(guò)程過(guò)渡過(guò)程主要是：建立肺通氣阻止缺氧的發(fā)生主要的事件：增加體循環(huán)阻力降低肺循環(huán)阻力血容量改變胎兒循環(huán)的終止胎兒-新生兒過(guò)渡小結(jié)NICU第26頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六異常的胎兒-新生兒過(guò)渡延遲或不能完成正常的過(guò)渡過(guò)程重吸收肺泡液延遲--------------濕肺肺表面活性物質(zhì)缺乏-----------新生兒呼吸窘迫綜合征小氣道或肺泡的阻塞-----------胎糞吸入綜合征肺部感染--------------------------肺炎肺部壓力仍然維持高水平-----新生兒持續(xù)性肺高壓肺外壓力作用于肺--------------氣胸/胸腔積液肺發(fā)育不良-----------------------先天性膈疝NICU第27頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六新生兒呼吸衰竭美國(guó)：80,000新生兒/年占所有新生兒期死亡數(shù)的50%占所有嬰兒死亡的1/3到1/22004年全國(guó)22家醫(yī)院NICU收治6000例，呼吸衰竭占15%,30%呼吸衰竭死亡或放棄治療(1:3)NICU第28頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六氧和衰竭------------------------I型呼吸衰竭通氣衰竭------------------------二氧化碳儲(chǔ)留氧和+通氣衰竭-----------------II型呼吸衰竭沒(méi)有絕對(duì)的氧分壓和二氧化碳分壓值表明呼吸衰竭新生兒呼吸衰竭NICU第29頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六新生兒持續(xù)性肺高壓(PPHN)PPHN是指由多因素引起的胎兒出生后肺循環(huán)不能從胎兒循環(huán)狀態(tài)過(guò)渡到正常的肺循環(huán)狀態(tài)肺循環(huán)壓力仍然很高達(dá)不到正常宮外生活的壓力水平發(fā)病率：0.2%(1/1500出生)NICU第30頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六PPHN是胎兒-新生兒過(guò)渡中發(fā)生的致命的心肺系統(tǒng)并發(fā)癥如果患兒在生后PPHN易損期（數(shù)天-數(shù)周）得到及時(shí)治療的話，往往都能得到改善新生兒持續(xù)性肺高壓(PPHN)NICU第31頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六常見(jiàn)的引起PPHN伴發(fā)呼吸衰竭的疾病胎糞吸入綜合征呼吸窘迫綜合征肺炎/B組溶血性鏈球菌先天性膈疝肺發(fā)育不良窒息新生兒特發(fā)性PPHN肺部小動(dòng)脈異常的血管化暫時(shí)的內(nèi)皮細(xì)胞功能缺陷新生兒持續(xù)性肺高壓(PPHN)NICU第32頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒-新生兒胎兒：50%的雙心室輸出量回流到胎盤（氣體交換），僅有5-10%的雙心室輸出量流經(jīng)肺部出生后：胎兒期回流到胎盤的50%的血流必須回流到肺部以達(dá)到氣體交換的目的（取代胎盤的氣體交換功能）NICU第33頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六肺循環(huán)阻力顯著下降體循環(huán)阻力顯著升高肺循環(huán)血流量增加8-10倍動(dòng)脈導(dǎo)管血流左向右/關(guān)閉回流左心房血液增加導(dǎo)致單向流的卵圓孔關(guān)閉

正常的出生后循環(huán)建立肺循環(huán)在出生時(shí)的改變NICU第34頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒出生后肺循環(huán)不能從胎兒循環(huán)狀態(tài)過(guò)渡到正常的肺循環(huán)狀態(tài)肺循環(huán)阻力維持高狀態(tài)正常的宮外循環(huán)狀態(tài)不產(chǎn)生血液經(jīng)卵圓孔/動(dòng)脈導(dǎo)管分流（右向左）（胎兒血循環(huán)狀態(tài)）

新生兒持續(xù)性肺高壓(PPHN)NICU第35頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六肺表面活性物質(zhì)有哺乳動(dòng)物肺部II型上皮細(xì)胞產(chǎn)生70-80%磷脂10%蛋白SP-A，SP-B，SP-C，SP-D中性脂質(zhì)膽固醇NICU第36頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六懷孕與肺成熟肺成熟加速母親慢性高血壓糖皮質(zhì)激素母親心血管疾病甲狀腺激素胎盤感染TRH宮內(nèi)發(fā)育遲緩甲基嘌呤重度妊高征β-受體激動(dòng)劑羊水早破泌乳刺激素宮頸功能不全雌激素出血性病變轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β肺成熟延遲糖尿病胰島素Rh免疫性溶血/胎兒水腫雄性激素NICU第37頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六足月兒肺透明膜病<2%的足月兒會(huì)出現(xiàn)肺透明膜病危險(xiǎn)因素妊娠期糖尿病胰島素依賴的糖尿病圍產(chǎn)期窒息男性白人未經(jīng)過(guò)產(chǎn)程發(fā)動(dòng)的剖宮產(chǎn)其他少見(jiàn)的先天性肺表面活性物質(zhì)缺乏先天性肺泡蛋白沉積癥肺表面活性物質(zhì)B缺乏NICU第38頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六足月兒肺透明膜病的病理生理肺表面活性物質(zhì)缺乏肺泡萎陷通氣血流不均衡肺的通氣不足低氧血癥+高碳酸血癥酸中毒呼吸性+代謝性肺血管收縮血管內(nèi)蛋白外滲肺透明膜病第39頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎糞吸入綜合征

羊水胎糞污染（占所有出生兒的10-15%，

USA：40-60萬(wàn)）胎糞吸入綜合征

（占以上的5%，2-3萬(wàn)）

死于胎糞吸入綜合征

（占以上5%，1000-1500人）

NICU第40頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六很少見(jiàn)于胎齡小于34周的新生兒

39-40周15%41周27%≥42周30%羊水胎糞污染率﹤34周無(wú)34-37周1.6%﹥37周98.4%胎糞吸入綜合征NICU第41頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎糞吸入綜合征的危險(xiǎn)因素過(guò)期產(chǎn)產(chǎn)前B超：羊水過(guò)少宮內(nèi)發(fā)育遲緩妊高征先兆子癇胎齡大于34周NICU第42頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎糞吸入綜合征的病理生理胎糞吸入機(jī)械性梗阻（大小氣道）化學(xué)性肺炎（炎癥反應(yīng)）肺表面活性物質(zhì)失活合成下降氣體陷阱肺不張不均衡通氣肺內(nèi)分流（左-右）氣漏低氧血癥高碳酸血癥酸中毒持續(xù)胎兒循環(huán)PPHN+呼吸衰竭NICU第43頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六其他吸入綜合征清潔羊水吸入血性羊水羊水含有母親化膿性物質(zhì)胎兒/母親血液反流性吸入先天性食道閉鎖/食管氣管瘺吞咽功能障礙氣管切開(kāi)/胃造瘺NICU第44頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六肺發(fā)育不良（臨床綜合征）胸腔受壓

伴發(fā)腎發(fā)育不全尿道出口梗阻羊水過(guò)少（＜28胎齡）胸腔內(nèi)空間減少膈疝胸腔積液腹脹胸腔內(nèi)腫塊NICU第45頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒呼吸減弱宮內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷胎兒脊肌萎縮癥神經(jīng)肌肉病變肌病其他原發(fā)性肺發(fā)育不良21三體多種畸形胎兒水腫肺發(fā)育不良（臨床綜合征）NICU第46頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六先天性膈疝單側(cè)膈疝1：2200個(gè)新生兒80%以上為左側(cè)膈疝伴發(fā)相關(guān)的畸形：16-22%臨床表現(xiàn)多種多樣NICU第47頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六先天性膈疝-病理生理膈疝同側(cè)肺氣道和肺泡數(shù)減少肺動(dòng)脈小膈疝對(duì)側(cè)肺肺泡數(shù)減少外周動(dòng)脈肌化水平升高對(duì)心臟發(fā)育的影響肺部血流減少

持續(xù)性的肺動(dòng)脈高壓

NICU第48頁(yè)，共56頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓-臨床和診斷病史：胎兒宮內(nèi)窘迫+羊水胎糞污染，足月或近足月多數(shù)為剖宮產(chǎn)患兒Apgar評(píng)分低