先天性心臟病室間隔缺損護(hù)理查房課件

先天性心臟病

——室間隔缺損

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科先天性心臟病

——室間隔缺損昆明醫(yī)科大學(xué)第一附室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現(xiàn)左向右分流的先天性心血管畸形，稱為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%~20%。室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造

病理解剖室間隔缺損可分為：1.膜部缺損

2.漏斗部缺損

3.肌部缺損

其中膜部缺損最多見(jiàn)，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見(jiàn)。病理解剖室間隔缺損可分為：病理生理室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左向右分流及其流量的多少。小型缺損：直徑為0.2~0.7cm分流量很小，一般不會(huì)造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。中等缺損：(0.7~1.5cm)常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環(huán)血量的40%~60%，右心室和肺動(dòng)脈壓力高于正常。大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動(dòng)脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。病理生理室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上，肺小血管內(nèi)膜和肌層逐漸肥厚，發(fā)生器質(zhì)性變化，阻力增加，最終由動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓發(fā)展成阻力型肺動(dòng)脈高壓，常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動(dòng)脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的臨床表現(xiàn)一.癥狀：缺損小，一般無(wú)臨床癥狀，生長(zhǎng)、發(fā)育也正常。缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為體型瘦小、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、多汗、發(fā)育生長(zhǎng)滯后及反復(fù)呼吸道感染，嚴(yán)重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)；孩子長(zhǎng)大后可出現(xiàn)活動(dòng)后易疲勞、心悸和氣促。臨床表現(xiàn)一.癥狀：臨床表現(xiàn)二.體征缺損小者患兒發(fā)育可不受影響，心尖搏動(dòng)正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區(qū)可隆起呈雞胸狀。心臟聽(tīng)診：缺損小者胸骨左緣第3~4肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期3~4級(jí)雜音，缺損大者胸骨左緣第3~4肋間可聞及3級(jí)以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時(shí)在心尖區(qū)聞及低音調(diào)舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現(xiàn)中央型紫紺，杵狀指的體征。臨床表現(xiàn)二.體征臨床表現(xiàn)三.X線檢查：缺損小，分流量少者，心臟X線所見(jiàn)可大致正常。缺損中等者，左心室增大，主動(dòng)脈較小，肺動(dòng)脈圓錐突出。缺損大，分流量大者肺動(dòng)脈段明顯擴(kuò)張，肺動(dòng)脈分支粗大，呈充血狀態(tài)，且見(jiàn)肺門舞蹈擴(kuò)大，左、右心房均擴(kuò)大，左、右心室均肥厚。臨床表現(xiàn)三.X線檢查：臨床表現(xiàn)四.心電圖檢查:心電圖可反映分流及心室負(fù)荷程度。分流較小的室間隔缺損，心電圖可無(wú)特殊變化。分流量較多者，左心室負(fù)荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現(xiàn)左心房擴(kuò)大，同時(shí)右心室可有輕度肥厚V-1導(dǎo)聯(lián)示rsR。肺動(dòng)脈阻力漸升高后，由于右心室負(fù)荷加重明顯，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)顯示高R波。艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)R波高大，有切跡，左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有過(guò)度負(fù)荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。臨床表現(xiàn)四.心電圖檢查:臨床表現(xiàn)五.超生心動(dòng)圖檢查:二維超生心動(dòng)圖，能準(zhǔn)確顯示室間隔連續(xù)性中斷，對(duì)VSD的部位、大小、形態(tài)及相鄰心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系作詳細(xì)觀察，測(cè)量各房，室的大小，心瓣膜的形態(tài)與功能。彩色多普勒超生可顯示分流的部位。結(jié)合心臟的大小，肺動(dòng)脈內(nèi)徑等指標(biāo)可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。臨床表現(xiàn)五.超生心動(dòng)圖檢查:臨床表現(xiàn)六.心導(dǎo)管檢查:對(duì)于單純性VSD，超聲心動(dòng)圖均能確診而不必做心導(dǎo)管檢查或造影。復(fù)雜畸形，重癥肺動(dòng)脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價(jià)值。臨床表現(xiàn)六.心導(dǎo)管檢查:診斷與鑒別診斷1.肺動(dòng)脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和肺動(dòng)脈瓣之間或肺動(dòng)脈干下者，很易與肺動(dòng)脈狹窄混淆，特別是瓣膜型狹窄。2.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：有兩種情況不宜鑒別。（1）高位室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣脫垂和關(guān)閉不全者，易與典型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉混淆。（2）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴有肺動(dòng)脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困難。3.繼發(fā)孔型房間隔缺損：低位房缺，其雜音可位于胸骨左緣第2肋間，聲音柔和像吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)局限，常伴肺動(dòng)脈第二心音固定分裂。診斷與鑒別診斷1.肺動(dòng)脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和手術(shù)治療一.手術(shù)適應(yīng)癥：

根據(jù)患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)結(jié)果，綜合分析與判斷。1.小型VSD。2.中等及大型缺損，伴有較嚴(yán)重的肺充血癥狀。3.對(duì)于嬰幼兒多發(fā)性肌部VSD伴肺動(dòng)脈高壓者。4.肺動(dòng)脈瓣下型VSD伴有主動(dòng)脈脫垂者。5.VSD并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者。

手術(shù)治療一.手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)治療二.禁忌癥：1.休息時(shí)有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時(shí)，心前區(qū)捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動(dòng)脈第二音明顯亢進(jìn)。3.胸部X線片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內(nèi)，肺動(dòng)脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動(dòng)脈中心段明顯擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端細(xì)小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導(dǎo)管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。手術(shù)治療二.禁忌癥：術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化肺部護(hù)理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)格記錄出入量注意傷口及各管、置管的護(hù)理口腔及皮膚的護(hù)理做好健康宣教術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化護(hù)理病歷姓名:楊燦性別:女年齡:2歲籍貫：安徽省入院時(shí)間:2013年12月03日入院診斷:先心?。菏议g隔缺損手術(shù)時(shí)間：2013年12月10日轉(zhuǎn)出ICU：2013年12月18日護(hù)理病歷姓名:楊燦性別:女護(hù)理病歷主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今。現(xiàn)病史：患兒生后因感冒就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，未予特殊治療，超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查，診斷為先天性心臟?。菏议g隔缺損?；純鹤杂谉o(wú)喂養(yǎng)困難，生長(zhǎng)發(fā)育尚可，無(wú)反復(fù)上呼吸道感染，無(wú)肺炎心衰史，哭鬧后鼻根部皮膚無(wú)發(fā)紺?；純航駚?lái)我院，為手術(shù)治療收入院，患兒近期不發(fā)燒，偶有咳嗽，飲食二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其它傳染病史，未曾患過(guò)麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)外科手術(shù)史及輸血史。未按序預(yù)防接種。護(hù)理病歷主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今。護(hù)理病歷個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?。抬頭：3月，翻身：4月，獨(dú)坐：6月，出牙：不詳。奶粉按需喂養(yǎng)，8月添加輔食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。

家族史:父親體健，母親體健。否認(rèn)抽搐、智力低下、精神異常、遺傳代謝病等家族史。體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及III/IV全收縮期噴射性雜音，可及震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音輕度亢進(jìn)。超聲檢查:

提示：室間隔缺損（膜周部）室間隔膜部瘤胸片：示：肺血增多

肺紋理增粗血常規(guī)：正常

護(hù)理病歷個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?。抬頭：3月，翻身：4月，獨(dú)坐：6月病程2013年12月10日患者于10：00在手術(shù)室全麻＋體外循環(huán)下行下行體外循環(huán)心內(nèi)直視室缺修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢于12:30安返監(jiān)護(hù)室，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，心包縱隔引流。術(shù)后持續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸。2013年12月10日順利拔除氣管插管。2013年12月18日轉(zhuǎn)至心外病室繼續(xù)治療。病程2013年12月10日患者于10：00在手術(shù)室全麻＋體外護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效：與全麻未醒帶氣管插管有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：拔管前保持病人呼吸道通暢

護(hù)理措施：（１）遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，給予濕化，保持氣道濕潤(rùn)。（２）定時(shí)在無(wú)菌操作下吸痰（３）認(rèn)真記錄并觀察呼吸的頻率、深淺度，及早發(fā)現(xiàn)窒息現(xiàn)象。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)

護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.有感染的危險(xiǎn)：與深靜脈置管、心縱引流管、置導(dǎo)尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征護(hù)理措施：（１）嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并觀察用藥療效。（２）遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，增加肌體抵抗力。（３）給病人以健康指導(dǎo)。（４）嚴(yán)密觀察病人體溫的變化效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷3.生命體征的改變：與心血管手術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)的改變,手術(shù)創(chuàng)傷,胸腔受損等因素有關(guān)。近期目標(biāo)：心率110-120次/分平均血壓95/55mmhg

呼吸22-28次/分護(hù)理措施：（1）術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及心率，中心靜脈壓。（2）術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫2~4小時(shí)/次。（3）皮膚顏色的觀察，指(趾)甲床由蒼白變?yōu)榉奂t色效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。護(hù)理診斷護(hù)理診斷4.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３日內(nèi)病人主訴疼痛減輕。護(hù)理措施：（１）評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。（２）幫助病人采取舒適臥位（３）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥（４）指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)保護(hù)傷口，并給予叩背，有利于咳痰。（５）適當(dāng)做深呼吸，緩解疼痛。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷4.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷5.清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛，無(wú)力咳嗽、咳痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在一日內(nèi)學(xué)會(huì)有效咳嗽。護(hù)理措施：（１）教會(huì)病人學(xué)會(huì)有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等（２）向病人講解霧化吸入的重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入。（３）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及時(shí)給予吸痰。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷6.完全生活自理能力缺陷：與輸液及置各種管路有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住監(jiān)護(hù)室期間病人生活護(hù)理得到滿足。護(hù)理措施：（１）經(jīng)常與病人溝通，病人的需要及時(shí)解決等（２）協(xié)助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要。（３）保證病人身邊護(hù)士不離開(kāi)。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷7.恐懼：與環(huán)境及過(guò)多的監(jiān)護(hù)儀器、無(wú)家屬陪伴及年齡有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：１天內(nèi)病人恐懼感減輕護(hù)理措施：（１）創(chuàng)造安全、信任的環(huán)境（２）用溫和的口氣與病人交流、解釋病人不必要的擔(dān)心。（３）簡(jiǎn)要介紹監(jiān)護(hù)設(shè)備的必要性和作用。（4）主動(dòng)進(jìn)行交流,安慰。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷8.活動(dòng)無(wú)耐力：與大手術(shù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人主訴活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施：（１）根據(jù)病人心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。（２）逐漸增加活動(dòng)量，避免心臟負(fù)荷突然加重。（３）給予營(yíng)養(yǎng)支持和間斷、持續(xù)性吸氧（４）指導(dǎo)病人在床上的肢體活動(dòng)效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷10.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后的相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人能說(shuō)出其相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理措施：（１）評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度、理解力。（２）向病人講解相關(guān)疾病知識(shí)。（３）告之患者早期下床活動(dòng)的好處，以及飲食、休息、洗浴方面的注意事項(xiàng)

（４）囑病人保持愉快的心情效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護(hù)理體會(huì)《醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)雜志》2013年第4期

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程志

王彬彬

馬旭

黃慧哲

目的：探討經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)的護(hù)理方法。方法：對(duì)1例先天性室間隔缺損介入治療的患者進(jìn)行完整系統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：做好心理護(hù)理及時(shí)有效的溝通，密切觀察病情，切實(shí)可行的護(hù)理措施有利于室間隔缺損患者的康復(fù)。結(jié)論：全面精心、高質(zhì)量的護(hù)理可以提高室間隔缺損介入治療的效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)理工作的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護(hù)理體會(huì)謝謝！謝謝！一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。?？朴梦铮浩こ?、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時(shí)。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無(wú)脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心（四）護(hù)理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強(qiáng)、震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強(qiáng)度較弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對(duì)濁音區(qū)。實(shí)音：音調(diào)較濁音更高、強(qiáng)度更弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音，正常情況見(jiàn)于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見(jiàn)于肺實(shí)變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的音響，見(jiàn)于叩擊空腔臟器。正常情況見(jiàn)于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見(jiàn)于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過(guò)清音：見(jiàn)于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強(qiáng)。臨床多見(jiàn)于肺氣腫。（四）護(hù)理查體的方法3、叩診（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽(tīng)診法；②.間接聽(tīng)診法（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各個(gè)部位發(fā)出（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時(shí)最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見(jiàn)于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見(jiàn)于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時(shí)氣流通過(guò)氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開(kāi)水煮沸時(shí)。以吸氣末最明顯。局限分布見(jiàn)于支擴(kuò)、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見(jiàn)于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤(rùn)滑作用，呼吸時(shí)無(wú)聲響。當(dāng)胸膜炎癥時(shí)，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見(jiàn)于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：心臟聽(tīng)診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見(jiàn)于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代償。二尖瓣收縮期吹風(fēng)樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣舒張期隆隆樣雜音：見(jiàn)于二尖瓣狹窄機(jī)器樣雜音：見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。（四）護(hù)理查體的方法4、聽(tīng)診：（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判斷其健康狀況。內(nèi)容：患者的氣味可來(lái)自皮膚、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、嘔吐物等。（五）護(hù)理查體的內(nèi)容基礎(chǔ)檢查：一般狀況、頭頸部、胸腹部、心臟及血管檢查。?？茩z查：骨科?？谱o(hù)理檢查、神經(jīng)系統(tǒng)?？谱o(hù)理檢查、眼科?？茩z查、產(chǎn)科?？茩z查等。（四）護(hù)理查體的方法5、嗅診：利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者各種氣味，判肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。肌張力增高：肌肉堅(jiān)實(shí)，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加，見(jiàn)于錐體束或椎體外系損傷肌張力降低：肌肉松軟，伸曲其肢體阻力降低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過(guò)伸。見(jiàn)于周圍神經(jīng)炎、小腦病變等。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射Babinski征：患者仰臥，髖、膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側(cè)從后向前快速輕劃至小指根部，再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常出現(xiàn)足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現(xiàn)拇趾背屈，其余四趾成扇形分開(kāi)，稱巴彬斯基征陽(yáng)性。見(jiàn)于錐體束損害。Oppenheim征(奧本海姆征):用拇指及食指沿患者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。.Gordon征(戈登征):檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽(yáng)性表現(xiàn)同Babinski征。肌張力肌張力指的是靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度。神經(jīng)系統(tǒng)病理性反射腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動(dòng)作檢查，使頦部接近胸部。若抵抗力增強(qiáng)則為頸強(qiáng)直。Kernig征：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角并保持不變，再用手使病人小腿盡量上抬伸膝，正?？蛇_(dá)135°。Brudzinski征：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動(dòng)作時(shí)，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動(dòng)屈曲。腦膜刺激征頸強(qiáng)直：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左先天性心臟病

——室間隔缺損

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科先天性心臟病

——室間隔缺損昆明醫(yī)科大學(xué)第一附室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現(xiàn)左向右分流的先天性心血管畸形，稱為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%~20%。室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造

病理解剖室間隔缺損可分為：1.膜部缺損

2.漏斗部缺損

3.肌部缺損

其中膜部缺損最多見(jiàn)，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見(jiàn)。病理解剖室間隔缺損可分為：病理生理室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左向右分流及其流量的多少。小型缺損：直徑為0.2~0.7cm分流量很小，一般不會(huì)造成明顯的血流動(dòng)力學(xué)紊亂。中等缺損：(0.7~1.5cm)常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環(huán)血量的40%~60%，右心室和肺動(dòng)脈壓力高于正常。大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動(dòng)脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。病理生理室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，是心內(nèi)自左病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上，肺小血管內(nèi)膜和肌層逐漸肥厚，發(fā)生器質(zhì)性變化，阻力增加，最終由動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓發(fā)展成阻力型肺動(dòng)脈高壓，常有左、右心室擴(kuò)大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動(dòng)脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術(shù)時(shí)機(jī)。病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的臨床表現(xiàn)一.癥狀：缺損小，一般無(wú)臨床癥狀，生長(zhǎng)、發(fā)育也正常。缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為體型瘦小、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、多汗、發(fā)育生長(zhǎng)滯后及反復(fù)呼吸道感染，嚴(yán)重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)；孩子長(zhǎng)大后可出現(xiàn)活動(dòng)后易疲勞、心悸和氣促。臨床表現(xiàn)一.癥狀：臨床表現(xiàn)二.體征缺損小者患兒發(fā)育可不受影響，心尖搏動(dòng)正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區(qū)可隆起呈雞胸狀。心臟聽(tīng)診：缺損小者胸骨左緣第3~4肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期3~4級(jí)雜音，缺損大者胸骨左緣第3~4肋間可聞及3級(jí)以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時(shí)在心尖區(qū)聞及低音調(diào)舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現(xiàn)中央型紫紺，杵狀指的體征。臨床表現(xiàn)二.體征臨床表現(xiàn)三.X線檢查：缺損小，分流量少者，心臟X線所見(jiàn)可大致正常。缺損中等者，左心室增大，主動(dòng)脈較小，肺動(dòng)脈圓錐突出。缺損大，分流量大者肺動(dòng)脈段明顯擴(kuò)張，肺動(dòng)脈分支粗大，呈充血狀態(tài)，且見(jiàn)肺門舞蹈擴(kuò)大，左、右心房均擴(kuò)大，左、右心室均肥厚。臨床表現(xiàn)三.X線檢查：臨床表現(xiàn)四.心電圖檢查:心電圖可反映分流及心室負(fù)荷程度。分流較小的室間隔缺損，心電圖可無(wú)特殊變化。分流量較多者，左心室負(fù)荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現(xiàn)左心房擴(kuò)大，同時(shí)右心室可有輕度肥厚V-1導(dǎo)聯(lián)示rsR。肺動(dòng)脈阻力漸升高后，由于右心室負(fù)荷加重明顯，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)顯示高R波。艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)R波高大，有切跡，左側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有過(guò)度負(fù)荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。臨床表現(xiàn)四.心電圖檢查:臨床表現(xiàn)五.超生心動(dòng)圖檢查:二維超生心動(dòng)圖，能準(zhǔn)確顯示室間隔連續(xù)性中斷，對(duì)VSD的部位、大小、形態(tài)及相鄰心臟結(jié)構(gòu)的關(guān)系作詳細(xì)觀察，測(cè)量各房，室的大小，心瓣膜的形態(tài)與功能。彩色多普勒超生可顯示分流的部位。結(jié)合心臟的大小，肺動(dòng)脈內(nèi)徑等指標(biāo)可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。臨床表現(xiàn)五.超生心動(dòng)圖檢查:臨床表現(xiàn)六.心導(dǎo)管檢查:對(duì)于單純性VSD，超聲心動(dòng)圖均能確診而不必做心導(dǎo)管檢查或造影。復(fù)雜畸形，重癥肺動(dòng)脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價(jià)值。臨床表現(xiàn)六.心導(dǎo)管檢查:診斷與鑒別診斷1.肺動(dòng)脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和肺動(dòng)脈瓣之間或肺動(dòng)脈干下者，很易與肺動(dòng)脈狹窄混淆，特別是瓣膜型狹窄。2.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：有兩種情況不宜鑒別。（1）高位室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣脫垂和關(guān)閉不全者，易與典型動(dòng)脈導(dǎo)管未閉混淆。（2）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉伴有肺動(dòng)脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困難。3.繼發(fā)孔型房間隔缺損：低位房缺，其雜音可位于胸骨左緣第2肋間，聲音柔和像吹風(fēng)樣，傳導(dǎo)局限，常伴肺動(dòng)脈第二心音固定分裂。診斷與鑒別診斷1.肺動(dòng)脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和手術(shù)治療一.手術(shù)適應(yīng)癥：

根據(jù)患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)結(jié)果，綜合分析與判斷。1.小型VSD。2.中等及大型缺損，伴有較嚴(yán)重的肺充血癥狀。3.對(duì)于嬰幼兒多發(fā)性肌部VSD伴肺動(dòng)脈高壓者。4.肺動(dòng)脈瓣下型VSD伴有主動(dòng)脈脫垂者。5.VSD并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者。

手術(shù)治療一.手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)治療二.禁忌癥：1.休息時(shí)有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時(shí)，心前區(qū)捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動(dòng)脈第二音明顯亢進(jìn)。3.胸部X線片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內(nèi)，肺動(dòng)脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動(dòng)脈中心段明顯擴(kuò)張，而遠(yuǎn)端細(xì)小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導(dǎo)管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。手術(shù)治療二.禁忌癥：術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化肺部護(hù)理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)格記錄出入量注意傷口及各管、置管的護(hù)理口腔及皮膚的護(hù)理做好健康宣教術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化護(hù)理病歷姓名:楊燦性別:女年齡:2歲籍貫：安徽省入院時(shí)間:2013年12月03日入院診斷:先心病：室間隔缺損手術(shù)時(shí)間：2013年12月10日轉(zhuǎn)出ICU：2013年12月18日護(hù)理病歷姓名:楊燦性別:女護(hù)理病歷主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今?，F(xiàn)病史：患兒生后因感冒就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，未予特殊治療，超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查，診斷為先天性心臟病：室間隔缺損?；純鹤杂谉o(wú)喂養(yǎng)困難，生長(zhǎng)發(fā)育尚可，無(wú)反復(fù)上呼吸道感染，無(wú)肺炎心衰史，哭鬧后鼻根部皮膚無(wú)發(fā)紺?；純航駚?lái)我院，為手術(shù)治療收入院，患兒近期不發(fā)燒，偶有咳嗽，飲食二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其它傳染病史，未曾患過(guò)麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，否認(rèn)外科手術(shù)史及輸血史。未按序預(yù)防接種。護(hù)理病歷主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今。護(hù)理病歷個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)亍Ｌь^：3月，翻身：4月，獨(dú)坐：6月，出牙：不詳。奶粉按需喂養(yǎng)，8月添加輔食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。

家族史:父親體健，母親體健。否認(rèn)抽搐、智力低下、精神異常、遺傳代謝病等家族史。體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及III/IV全收縮期噴射性雜音，可及震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音輕度亢進(jìn)。超聲檢查:

提示：室間隔缺損（膜周部）室間隔膜部瘤胸片：示：肺血增多

肺紋理增粗血常規(guī)：正常

護(hù)理病歷個(gè)人史：生于當(dāng)?shù)?。抬頭：3月，翻身：4月，獨(dú)坐：6月病程2013年12月10日患者于10：00在手術(shù)室全麻＋體外循環(huán)下行下行體外循環(huán)心內(nèi)直視室缺修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢于12:30安返監(jiān)護(hù)室，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)輔助呼吸，心包縱隔引流。術(shù)后持續(xù)予以呼吸機(jī)輔助呼吸。2013年12月10日順利拔除氣管插管。2013年12月18日轉(zhuǎn)至心外病室繼續(xù)治療。病程2013年12月10日患者于10：00在手術(shù)室全麻＋體外護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效：與全麻未醒帶氣管插管有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：拔管前保持病人呼吸道通暢

護(hù)理措施：（１）遵醫(yī)囑給予呼吸機(jī)輔助呼吸，給予濕化，保持氣道濕潤(rùn)。（２）定時(shí)在無(wú)菌操作下吸痰（３）認(rèn)真記錄并觀察呼吸的頻率、深淺度，及早發(fā)現(xiàn)窒息現(xiàn)象。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)

護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.有感染的危險(xiǎn)：與深靜脈置管、心縱引流管、置導(dǎo)尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征護(hù)理措施：（１）嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素并觀察用藥療效。（２）遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持，增加肌體抵抗力。（３）給病人以健康指導(dǎo)。（４）嚴(yán)密觀察病人體溫的變化效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷3.生命體征的改變：與心血管手術(shù)后血液動(dòng)力學(xué)的改變,手術(shù)創(chuàng)傷,胸腔受損等因素有關(guān)。近期目標(biāo)：心率110-120次/分平均血壓95/55mmhg

呼吸22-28次/分護(hù)理措施：（1）術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及心率，中心靜脈壓。（2）術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫2~4小時(shí)/次。（3）皮膚顏色的觀察，指(趾)甲床由蒼白變?yōu)榉奂t色效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。護(hù)理診斷護(hù)理診斷4.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３日內(nèi)病人主訴疼痛減輕。護(hù)理措施：（１）評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)、部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間。（２）幫助病人采取舒適臥位（３）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥（４）指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)保護(hù)傷口，并給予叩背，有利于咳痰。（５）適當(dāng)做深呼吸，緩解疼痛。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷4.疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理診斷5.清理呼吸道低效：與術(shù)后傷口疼痛，無(wú)力咳嗽、咳痰有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在一日內(nèi)學(xué)會(huì)有效咳嗽。護(hù)理措施：（１）教會(huì)病人學(xué)會(huì)有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等（２）向病人講解霧化吸入的重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入。（３）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及時(shí)給予吸痰。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷6.完全生活自理能力缺陷：與輸液及置各種管路有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住監(jiān)護(hù)室期間病人生活護(hù)理得到滿足。護(hù)理措施：（１）經(jīng)常與病人溝通，病人的需要及時(shí)解決等（２）協(xié)助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要。（３）保證病人身邊護(hù)士不離開(kāi)。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷7.恐懼：與環(huán)境及過(guò)多的監(jiān)護(hù)儀器、無(wú)家屬陪伴及年齡有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：１天內(nèi)病人恐懼感減輕護(hù)理措施：（１）創(chuàng)造安全、信任的環(huán)境（２）用溫和的口氣與病人交流、解釋病人不必要的擔(dān)心。（３）簡(jiǎn)要介紹監(jiān)護(hù)設(shè)備的必要性和作用。（4）主動(dòng)進(jìn)行交流,安慰。效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷8.活動(dòng)無(wú)耐力：與大手術(shù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人主訴活動(dòng)耐力增加。護(hù)理措施：（１）根據(jù)病人心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。（２）逐漸增加活動(dòng)量，避免心臟負(fù)荷突然加重。（３）給予營(yíng)養(yǎng)支持和間斷、持續(xù)性吸氧（４）指導(dǎo)病人在床上的肢體活動(dòng)效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理診斷10.知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后的相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：３天內(nèi)病人能說(shuō)出其相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理措施：（１）評(píng)估病人知識(shí)缺乏的程度、理解力。（２）向病人講解相關(guān)疾病知識(shí)。（３）告之患者早期下床活動(dòng)的好處，以及飲食、休息、洗浴方面的注意事項(xiàng)

（４）囑病人保持愉快的心情效果評(píng)價(jià)：目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)護(hù)理診斷國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護(hù)理體會(huì)《醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)雜志》2013年第4期

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程志

王彬彬

馬旭

黃慧哲

目的：探討經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)的護(hù)理方法。方法：對(duì)1例先天性室間隔缺損介入治療的患者進(jìn)行完整系統(tǒng)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。結(jié)果：做好心理護(hù)理及時(shí)有效的溝通，密切觀察病情，切實(shí)可行的護(hù)理措施有利于室間隔缺損患者的康復(fù)。結(jié)論：全面精心、高質(zhì)量的護(hù)理可以提高室間隔缺損介入治療的效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)理工作的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護(hù)理體會(huì)謝謝！謝謝！一、護(hù)理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備（六）護(hù)理教學(xué)查房程序一、護(hù)理查房（一）定義（一）定義

護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護(hù)理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護(hù)理程序的系統(tǒng)相一致。以護(hù)理程序?yàn)榭蚣艿淖o(hù)理查房適用于各種類型的護(hù)理查房，目前這種查房方式在國(guó)內(nèi)被普遍使用。（一）定義護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Вǘ┓诸?、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學(xué)查房行政查房2、按護(hù)理能力分為護(hù)理組長(zhǎng)查房護(hù)士長(zhǎng)查房護(hù)理部查房（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，一般指的是疾病查房，也就是個(gè)案查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病歷的護(hù)理、解決現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。教學(xué)查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學(xué)習(xí)書本上的知識(shí)，促進(jìn)低年資護(hù)士、護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際，提高實(shí)際工作能力。行政查房：是護(hù)理管理最基本、最重要的活動(dòng)之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、藥品管理、差錯(cuò)事故防范、護(hù)理書寫等。目的是提高護(hù)理質(zhì)量和管理水平、提高護(hù)士的整體素質(zhì)。（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之間的交流，達(dá)到了資源共享和教學(xué)相長(zhǎng)的目的，增進(jìn)了科室內(nèi)部的團(tuán)結(jié)協(xié)作。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護(hù)理教學(xué)查房的形式，促進(jìn)了科室之（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題；通過(guò)護(hù)理查房能促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題。（四）內(nèi)容與要求護(hù)理查房要有計(jì)劃、有組織、有重點(diǎn)、有專業(yè)性。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進(jìn)行?；居梦铮翰榉寇嚒⒀獕河?jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手消液、聽(tīng)診器。專科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準(zhǔn)備：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責(zé)任護(hù)士、查房者、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。出室順序：查房者、責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士按職稱由高到低排序、實(shí)習(xí)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責(zé)任護(hù)士、其他護(hù)士、護(hù)生。（五）護(hù)理查房的準(zhǔn)備3、站位：（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（二）護(hù)理查體的原則（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備（四）護(hù)理查體的方法（五）護(hù)理查體的內(nèi)容（六）護(hù)理教學(xué)查房程序二、護(hù)理查體（一）定義（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己的感官、專業(yè)知識(shí)并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性體征最基本的檢查方法。檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注重受檢者的隱私。（二）護(hù)理查體的原則是指護(hù)士應(yīng)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛(ài)傷觀念、注意手衛(wèi)生。（一）定義全身體格檢查是要求護(hù)士必備的臨床技能，護(hù)士運(yùn)用自己（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓舌板、聽(tīng)診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準(zhǔn)備：3、病人準(zhǔn)備：4、護(hù)士操作前準(zhǔn)備：（三）護(hù)理查體的準(zhǔn)備1、物品準(zhǔn)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、手電筒、壓（四）護(hù)理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、意識(shí)狀態(tài)、面部表情、姿勢(shì)體位、肢體活動(dòng)情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護(hù)理查體的方法1、視診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護(hù)士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動(dòng)觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個(gè)手指逐漸深壓腹壁，用于探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)。如闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時(shí)詢問(wèn)患者主訴及觀察有無(wú)疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：（四）護(hù)理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作，觀察腹腔臟器