健康評估消化系統(tǒng)課件

第三章常見癥狀評估第三章常見癥狀評估1學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：七種癥狀的護理評估要點及護理診斷熟悉：七種癥狀的定義及臨床表現(xiàn)了解：七種癥狀的病因及發(fā)病機制學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：七種癥狀的護理評估要點及護理診斷2食管--25cm--運輸食物、唾液至胃內(nèi)。胃--賁門、胃底、胃體、幽門--暫時貯存食物。小腸--十二指腸25cm、空腸2.4m、回腸3.6m--消化吸收。大腸--盲腸及闌尾、結(jié)腸、直腸共1.5m-吸收水分及鹽類、貯存食物殘渣。肝、膽、胰--消化器官。屈氏韌帶：十二指腸升部與空腸連接處。食管--25cm--運輸食物、唾液至胃內(nèi)。3第十一節(jié)惡心與嘔吐一、定義惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐：是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物通過食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。第十一節(jié)惡心與嘔吐一、定義4第十一節(jié)惡心與嘔吐二、病因與發(fā)病機制反射性嘔吐催吐中樞性嘔吐腦出血前庭功能障礙暈動病神經(jīng)性嘔吐嘔吐中樞受到神經(jīng)沖動的刺激→嘔吐第十一節(jié)惡心與嘔吐二、病因與發(fā)病機制嘔吐中樞受到神經(jīng)沖動的5第十一節(jié)惡心與嘔吐三、臨床表現(xiàn)嘔吐的時間：育齡婦女晨起嘔吐—早期妊娠，

夜間嘔吐-幽門梗阻嘔吐與進食的關(guān)系：延遲性嘔吐-胃排空延遲嘔吐的特點：噴射性嘔吐嘔吐物的性質(zhì)：咖啡渣樣第十一節(jié)惡心與嘔吐三、臨床表現(xiàn)6第十一節(jié)惡心與嘔吐四、護理評估要點相關(guān)病史與誘因嘔吐的特點：時間，頻率，對人體功能性健康形態(tài)的影響：電解質(zhì)紊亂，有誤吸的危險等診斷、治療及護理經(jīng)過※第十一節(jié)惡心與嘔吐四、護理評估要點※7第十一節(jié)惡心與嘔吐五、相關(guān)護理診斷舒適的改變：惡心/嘔吐：與急性胃炎/幽門梗阻/服用藥物有關(guān)等。體液不足/有體液不足的危險：與嘔吐引起體液喪失及攝入量減少有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量/有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的危險：與長期頻繁嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。有誤吸的危險：與嘔吐物誤吸入肺有關(guān)?；顒訜o耐力：與頻繁嘔吐導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失有關(guān)※第十一節(jié)惡心與嘔吐五、相關(guān)護理診斷※8

※第十二節(jié)嘔血與黑便一、定義嘔血：上消化道（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管，胃，十二指腸，肝，膽道和胰管）出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出，稱為嘔血。同時部分血液經(jīng)腸道排出，形成黑便，因其附有黏液發(fā)亮，又稱柏油便。血紅蛋白中的鐵+腸道內(nèi)的硫化物→硫化鐵※第十二節(jié)嘔血與黑便一、定義血紅蛋白中的鐵+腸道內(nèi)的硫化9第十二節(jié)嘔血與黑便二、病因與發(fā)病機制消化系統(tǒng)疾病上消化道出血的特征性表現(xiàn)全身性疾病最常見的病因：消化性潰瘍（35%-50%）食管胃底靜脈曲張破裂（5%-10%）急性胃粘膜病變（20%）第十二節(jié)嘔血與黑便二、病因與發(fā)病機制10消化性潰瘍消化性潰瘍11食管靜脈破裂套扎止血

食管靜脈破裂套扎止血12第十二節(jié)嘔血與黑便三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便

嘔血前：惡心，上腹部不適嘔血時：鮮紅、暗紅血、咖啡渣樣棕褐色嘔血后：黑便2.失血性周圍循環(huán)障礙

10%-15%-頭暈，血壓脈搏無變化20%-30%-冷汗，四肢濕冷，心悸，脈快，急性失血大于30%-血壓下降，呼吸急促，休克，急性周圍循環(huán)衰竭第十二節(jié)嘔血與黑便三、臨床表現(xiàn)13第十二節(jié)嘔血與黑便三、臨床表現(xiàn)3.血液學(xué)改變

早期不明顯3-4h后出現(xiàn)急性失血性貧血表現(xiàn)，24-72h血液稀釋達到最大限度4.其他

發(fā)熱(24h內(nèi)出現(xiàn)，與血容量減少，體溫中樞障礙有關(guān))氮質(zhì)血癥(血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收致BUN↑)第十二節(jié)嘔血與黑便三、臨床表現(xiàn)14第十二節(jié)嘔血與黑便四、護理評估要點※1.是否為上消化道出血與咯血、服藥鑒別2.評估出血量大于5毫升-糞便隱血陽性50-70毫升-黑便胃內(nèi)積血達250-300毫升-嘔血400毫升以下-不引起全身癥狀第十二節(jié)嘔血與黑便四、護理評估要點※15第十二節(jié)嘔血與黑便四、護理評估要點※

3.出血部位幽門以上-嘔血黑便，幽門以下-黑便4.病因與誘因有無消化性潰瘍病史、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史5.出血是否停止每天排便一次，糞便顏色約三天后恢復(fù)正常，結(jié)合臨床表現(xiàn)

第十二節(jié)嘔血與黑便四、護理評估要點※16第十二節(jié)嘔血與黑便五、相關(guān)護理診斷※組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)活動無耐力：與嘔血與黑便所致的貧血有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與排泄物對肛門周圍的皮膚刺激有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克體液不足/恐懼第十二節(jié)嘔血與黑便五、相關(guān)護理診斷※17第十三節(jié)便血一、定義便血：消化道出血，血液自肛門排出，顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色。隱血：消化道少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者第十三節(jié)便血一、定義18第十三節(jié)便血二、病因與發(fā)病機制1.下消化道出血小腸、結(jié)腸、直腸肛管疾病2.上消化道出血3.全身性疾病第十三節(jié)便血二、病因與發(fā)病機制19腸結(jié)核腸結(jié)核20結(jié)腸息肉結(jié)腸息肉21結(jié)腸癌結(jié)腸癌22第十三節(jié)便血三、臨床表現(xiàn)便血鮮紅色-下消化道出血，暗紅色、黑色、柏油便-血液在腸道內(nèi)停留時間長，洗肉水樣血性便-急性出血性壞死性腸炎，膿血便-急性細(xì)菌性疾病全身表現(xiàn)急性失血性貧血，周圍循環(huán)衰竭，慢性貧血第十三節(jié)便血三、臨床表現(xiàn)23第十三節(jié)便血四、護理評估要點※相關(guān)病史確定是否為便血便血方式估計出血量便血對人體功能性健康形態(tài)的影響第十三節(jié)便血四、護理評估要點※24第十三節(jié)便血

五、相關(guān)護理診斷※活動無耐力：與便血所致貧血有關(guān)有體液不足的危險：與長期便血所致周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與便血頻繁，排泄物對肛周皮膚的刺激有關(guān)焦慮：與長期便血病因不明有關(guān)第十三節(jié)便血五、相關(guān)護理診斷※25第十四節(jié)腹瀉與便秘—腹瀉一、定義腹瀉：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加，或帶有未消化的食物、黏液、膿血。分急性與慢性，病程超過兩個月者為慢性腹瀉。第十四節(jié)腹瀉與便秘—腹瀉一、定義26腹瀉二、病因與發(fā)生機制病因急性腹瀉，慢性腹瀉發(fā)生機制分泌性，滲透性，滲出性，動力性，吸收不良性腹瀉二、病因與發(fā)生機制27腹瀉三、臨床表現(xiàn)分泌性腹瀉-水樣便，與進食無關(guān)滲出性腹瀉-糞便可伴膿血或黏液，伴腹痛發(fā)熱滲透性腹瀉-糞便常有不消化食物，禁食24-48小時后腹瀉緩解動力性腹瀉-糞便較稀，無腹痛吸收不良性腹瀉-糞便還大量脂肪及泡沫，量多而臭全身表現(xiàn)-水電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒，營養(yǎng)不良等腹瀉三、臨床表現(xiàn)28腹瀉四、護理評估要點※相關(guān)病史及誘因腹瀉特點腹瀉對人體功能性健康形態(tài)的影響腹瀉四、護理評估要點※29腹瀉五、相關(guān)護理診斷※腹瀉：與腸道感染有關(guān)；與結(jié)腸癌有關(guān)；與胃大部切除有關(guān)。體液不足：有體液不足的危險：與急性腹瀉所致體液丟失過多有關(guān)。有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的危險：與長期慢性腹瀉有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與排便次數(shù)增多及排泄物對肛周皮膚的刺激有關(guān)。焦慮：與慢性腹瀉遷延不愈有關(guān)。腹瀉五、相關(guān)護理診斷※30二、便秘一、定義便秘：指排便次數(shù)7天內(nèi)少于2-3次，糞便干結(jié)伴排便困難。二、便秘一、定義31便秘二、病因與發(fā)生機制正常排便的條件病因原發(fā)性便秘：進食少；排便習(xí)慣常受干擾或抑制；結(jié)腸運動功能障礙；肌張力不足；結(jié)腸冗長繼發(fā)性便秘：疾病；藥物等便秘二、病因與發(fā)生機制32便秘三、臨床表現(xiàn)排便困難的表現(xiàn)便秘所致局部或全身表現(xiàn)便秘三、臨床表現(xiàn)33便秘四、護理評估要點※相關(guān)病史與誘因排便特點便秘對人體功能性健康形態(tài)的影響診斷、治療及護理經(jīng)過便秘四、護理評估要點※34便秘五、相關(guān)護理診斷※便秘：與飲食中纖維素量少有關(guān)，與排便環(huán)境改變有關(guān)。疼痛：與糞便過于干硬、排便困難有關(guān)。組織完整性受損/有組織完整性受損的危險：與糞便過于干硬有關(guān)。知識缺乏：缺乏有關(guān)排便機制及促進排便方面的知識。便秘五、相關(guān)護理診斷※35小結(jié)第十一節(jié)惡心與嘔吐第十二節(jié)嘔血與黑便※第十三節(jié)便血第十四節(jié)腹瀉與便秘掌握：惡心嘔吐、嘔血黑便、便血、腹瀉便秘的護理評估要點及相關(guān)護理診斷熟悉：以上七種癥狀的定義及臨床表現(xiàn)了解：以上七種癥狀的病因及發(fā)病機制小結(jié)第十一節(jié)惡心與嘔吐36思考題利用本節(jié)課學(xué)習(xí)的內(nèi)容，思考長期臥床的患者在消化系統(tǒng)部分一般有哪些護理評估及護理診斷。思考題利用本節(jié)課學(xué)習(xí)的內(nèi)容，思考長期臥床的患者在消化系統(tǒng)部分37謝謝謝謝38第三章常見癥狀評估第三章常見癥狀評估39學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：七種癥狀的護理評估要點及護理診斷熟悉：七種癥狀的定義及臨床表現(xiàn)了解：七種癥狀的病因及發(fā)病機制學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：七種癥狀的護理評估要點及護理診斷40食管--25cm--運輸食物、唾液至胃內(nèi)。胃--賁門、胃底、胃體、幽門--暫時貯存食物。小腸--十二指腸25cm、空腸2.4m、回腸3.6m--消化吸收。大腸--盲腸及闌尾、結(jié)腸、直腸共1.5m-吸收水分及鹽類、貯存食物殘渣。肝、膽、胰--消化器官。屈氏韌帶：十二指腸升部與空腸連接處。食管--25cm--運輸食物、唾液至胃內(nèi)。41第十一節(jié)惡心與嘔吐一、定義惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐：是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物通過食管逆流經(jīng)口腔排出體外的現(xiàn)象。第十一節(jié)惡心與嘔吐一、定義42第十一節(jié)惡心與嘔吐二、病因與發(fā)病機制反射性嘔吐催吐中樞性嘔吐腦出血前庭功能障礙暈動病神經(jīng)性嘔吐嘔吐中樞受到神經(jīng)沖動的刺激→嘔吐第十一節(jié)惡心與嘔吐二、病因與發(fā)病機制嘔吐中樞受到神經(jīng)沖動的43第十一節(jié)惡心與嘔吐三、臨床表現(xiàn)嘔吐的時間：育齡婦女晨起嘔吐—早期妊娠，

夜間嘔吐-幽門梗阻嘔吐與進食的關(guān)系：延遲性嘔吐-胃排空延遲嘔吐的特點：噴射性嘔吐嘔吐物的性質(zhì)：咖啡渣樣第十一節(jié)惡心與嘔吐三、臨床表現(xiàn)44第十一節(jié)惡心與嘔吐四、護理評估要點相關(guān)病史與誘因嘔吐的特點：時間，頻率，對人體功能性健康形態(tài)的影響：電解質(zhì)紊亂，有誤吸的危險等診斷、治療及護理經(jīng)過※第十一節(jié)惡心與嘔吐四、護理評估要點※45第十一節(jié)惡心與嘔吐五、相關(guān)護理診斷舒適的改變：惡心/嘔吐：與急性胃炎/幽門梗阻/服用藥物有關(guān)等。體液不足/有體液不足的危險：與嘔吐引起體液喪失及攝入量減少有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量/有營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的危險：與長期頻繁嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。有誤吸的危險：與嘔吐物誤吸入肺有關(guān)?；顒訜o耐力：與頻繁嘔吐導(dǎo)致水電解質(zhì)丟失有關(guān)※第十一節(jié)惡心與嘔吐五、相關(guān)護理診斷※46

※第十二節(jié)嘔血與黑便一、定義嘔血：上消化道（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管，胃，十二指腸，肝，膽道和胰管）出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出，稱為嘔血。同時部分血液經(jīng)腸道排出，形成黑便，因其附有黏液發(fā)亮，又稱柏油便。血紅蛋白中的鐵+腸道內(nèi)的硫化物→硫化鐵※第十二節(jié)嘔血與黑便一、定義血紅蛋白中的鐵+腸道內(nèi)的硫化47第十二節(jié)嘔血與黑便二、病因與發(fā)病機制消化系統(tǒng)疾病上消化道出血的特征性表現(xiàn)全身性疾病最常見的病因：消化性潰瘍（35%-50%）食管胃底靜脈曲張破裂（5%-10%）急性胃粘膜病變（20%）第十二節(jié)嘔血與黑便二、病因與發(fā)病機制48消化性潰瘍消化性潰瘍49食管靜脈破裂套扎止血

食管靜脈破裂套扎止血50第十二節(jié)嘔血與黑便三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便

嘔血前：惡心，上腹部不適嘔血時：鮮紅、暗紅血、咖啡渣樣棕褐色嘔血后：黑便2.失血性周圍循環(huán)障礙

10%-15%-頭暈，血壓脈搏無變化20%-30%-冷汗，四肢濕冷，心悸，脈快，急性失血大于30%-血壓下降，呼吸急促，休克，急性周圍循環(huán)衰竭第十二節(jié)嘔血與黑便三、臨床表現(xiàn)51第十二節(jié)嘔血與黑便三、臨床表現(xiàn)3.血液學(xué)改變

早期不明顯3-4h后出現(xiàn)急性失血性貧血表現(xiàn)，24-72h血液稀釋達到最大限度4.其他

發(fā)熱(24h內(nèi)出現(xiàn)，與血容量減少，體溫中樞障礙有關(guān))氮質(zhì)血癥(血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收致BUN↑)第十二節(jié)嘔血與黑便三、臨床表現(xiàn)52第十二節(jié)嘔血與黑便四、護理評估要點※1.是否為上消化道出血與咯血、服藥鑒別2.評估出血量大于5毫升-糞便隱血陽性50-70毫升-黑便胃內(nèi)積血達250-300毫升-嘔血400毫升以下-不引起全身癥狀第十二節(jié)嘔血與黑便四、護理評估要點※53第十二節(jié)嘔血與黑便四、護理評估要點※

3.出血部位幽門以上-嘔血黑便，幽門以下-黑便4.病因與誘因有無消化性潰瘍病史、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史5.出血是否停止每天排便一次，糞便顏色約三天后恢復(fù)正常，結(jié)合臨床表現(xiàn)

第十二節(jié)嘔血與黑便四、護理評估要點※54第十二節(jié)嘔血與黑便五、相關(guān)護理診斷※組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)活動無耐力：與嘔血與黑便所致的貧血有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與排泄物對肛門周圍的皮膚刺激有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克體液不足/恐懼第十二節(jié)嘔血與黑便五、相關(guān)護理診斷※55第十三節(jié)便血一、定義便血：消化道出血，血液自肛門排出，顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色。隱血：消化道少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗才能確定者第十三節(jié)便血一、定義56第十三節(jié)便血二、病因與發(fā)病機制1.下消化道出血小腸、結(jié)腸、直腸肛管疾病2.上消化道出血3.全身性疾病第十三節(jié)便血二、病因與發(fā)病機制57腸結(jié)核腸結(jié)核58結(jié)腸息肉結(jié)腸息肉59結(jié)腸癌結(jié)腸癌60第十三節(jié)便血三、臨床表現(xiàn)便血鮮紅色-下消化道出血，暗紅色、黑色、柏油便-血液在腸道內(nèi)停留時間長，洗肉水樣血性便-急性出血性壞死性腸炎，膿血便-急性細(xì)菌性疾病全身表現(xiàn)急性失血性貧血，周圍循環(huán)衰竭，慢性貧血第十三節(jié)便血三、臨床表現(xiàn)61第十三節(jié)便血四、護理評估要點※相關(guān)病史確定是否為便血便血方式估計出血量便血對人體功能性健康形態(tài)的影響第十三節(jié)便血四、護理評估要點※62第十三節(jié)便血

五、相關(guān)護理診斷※活動無耐力：與便血所致貧血有關(guān)有體液不足的危險：與長期便血所致周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與便血頻繁，排泄物對肛周皮膚的刺激有關(guān)焦慮：與長期便血病因不明有關(guān)第十三節(jié)便血五、相關(guān)護理診斷※63第十四節(jié)腹瀉與便秘—腹瀉一、定義腹瀉：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加，或帶有未消化的食物、黏液、膿血。分急性與慢性，病程超過兩個月者為慢性腹瀉。第十四節(jié)腹瀉與便秘—腹瀉一、定義64腹瀉二、病因與發(fā)生機制病因急性腹瀉，慢性腹瀉發(fā)生機制分泌性，滲透性，滲出性，動力性，吸收不良性腹瀉二、病因與發(fā)生機制65腹瀉三、臨床表現(xiàn)分泌性腹瀉-水樣便，與進食無關(guān)滲出性腹瀉-糞便可伴膿血或黏液，伴腹痛發(fā)熱滲透性腹瀉-糞便常有不消化食物，禁食24-48小時后腹瀉緩解動力性腹瀉-糞便較稀，無腹痛吸收不良性腹瀉-糞便還大量脂肪及泡沫，量多而臭全身表現(xiàn)-水電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒，營養(yǎng)不良等腹瀉三、臨床表現(xiàn)66腹瀉四、護理評估要點※相關(guān)病史及誘因腹瀉特點腹瀉對人體功能性健康形態(tài)的影響腹瀉四、護理評估要點※67