四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部寧寧掌握全身性感染的臨床表現(xiàn)課件

外科感染的護(hù)理

（第一講）四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部寧寧外科感染的護(hù)理

（第一講）四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部1掌握全身性感染的臨床表現(xiàn)、處理原則與護(hù)理掌握破傷風(fēng)與氣性壞疽病人的護(hù)理熟悉外科感染的特點(diǎn)與分類(lèi)及處理原則熟悉破傷風(fēng)及氣性壞疽的預(yù)防和處理原則了解常見(jiàn)軟組織化膿性感染的特點(diǎn)及處治原則了解壓瘡的分期及處理方法教學(xué)目標(biāo)掌握全身性感染的臨床表現(xiàn)、處理原則與護(hù)理教學(xué)目標(biāo)2目前臨床常見(jiàn)的傷口術(shù)后切口壓瘡創(chuàng)傷感染傷口糖尿病足血管性潰瘍浸滯傷口造口目前臨床常見(jiàn)的傷口術(shù)后切口3

第一節(jié)：概論(conspectus)

外科感染—指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在手

術(shù)后和創(chuàng)傷后的感染。

一般感染；

特異性感染；

手術(shù)、創(chuàng)傷后傷口感染；

器械檢查后的感染。包括第一節(jié)：概論(conspectus)

外科感4①常集中在局部。

②發(fā)展為化膿、壞死,愈合后形成瘢痕影響功能。

③多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。

④大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。外科感染的特點(diǎn)4個(gè)特點(diǎn)①常集中在局部。

②發(fā)展為化膿、壞死,愈合后形成瘢痕影響功能5

一、分類(lèi)(classification）（了解）

（一）、病因分類(lèi)（Etiologicalclassification）1、非特異性感染(nonspecificinfection)

如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、闌尾炎等。

常見(jiàn)的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specificinfection)

結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽。一、分類(lèi)(classification）（了解）

（一）、61、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周

2、慢性感染（Chronicinfection）：病程大于二月

3、亞急性感染（Subacuteinfection）：病程三周～二月（二）病程分類(lèi)（Progressclassification）

1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周7

（三）其他分類(lèi)病原體入侵時(shí)間原發(fā)性感染繼發(fā)性感染病原體來(lái)源發(fā)生感染的條件外源性感染內(nèi)源性感染機(jī)會(huì)性感染醫(yī)院內(nèi)感染

（三）其他分類(lèi)病原體原發(fā)性感染病原體發(fā)生感染外源性感染機(jī)會(huì)8

二、病因（Etiologicalfactor）

（一）致病性微生物（細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等）

（二）機(jī)體的易感性（全身、局部）二、病因（Etiologicalfactor）

（9

常見(jiàn)的化膿性感染致病菌（了解）1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+

產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿腫。

膿液特點(diǎn)：稠厚、黃色、不臭。2、鏈球菌(Streptococcus)：G+

產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩組織炎、丹毒。

膿液特點(diǎn)：較稀薄、淡紅色、量較多。常見(jiàn)的化膿性感染致病菌（了解）1、葡萄球菌(staph103、大腸桿菌(colibacillus)：G-

腸道、膽道、泌尿系感染的最常見(jiàn)細(xì)菌。

膿液特點(diǎn)：稠厚、有糞臭味。4、綠膿桿菌(Bacilluspyocyaneu)：G-

常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。

膿液特點(diǎn)：淡綠色、有特殊的甜腥味。5、變形桿菌(Bacillusproteus)：G-

常引起尿路感染和急性腹膜炎。

膿液特點(diǎn)：有特殊的惡臭味。3、大腸桿菌(colibacillus)：G-11（二）人體的防御能力（機(jī)體的易感性）

1、局部情況：

皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞；局部組織缺血；異物壞死組織殘留；

2、全身情況：

嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰）

特殊治療（激素、化療、放療）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良愛(ài)滋病病人（二）人體的防御能力（機(jī)體的易感性）1、局部情況：12三、感染的預(yù)防(Preventionofinfection)（一）防止微生物污染

認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理；認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)；堅(jiān)持無(wú)菌技術(shù)原則；及時(shí)正確處理傷口；三、感染的預(yù)防(Preventionofinf13（二）提高機(jī)體抗感染能力

特異性免疫療法積極治療降低抗感染能力的原發(fā)病努力改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（二）提高機(jī)體抗感染能力14

四、病理變化(Pathologicalchange)：（一）非特異性感染

1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴(kuò)散4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（二）特異性感染

1、結(jié)核感染2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染3、真菌感染四、病理變化(Pathologicalchange15

五、診斷(diagnosis)（一）臨床表現(xiàn)(Clinicalsituation)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙全身癥狀：輕者無(wú)全身癥狀。重者發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細(xì)胞↑代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等五、診斷(diagnosis)（一）臨床表16（二）輔助檢查(Assistexamination)

1、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、肝功、

腎功、蛋白、免疫等

2、影像學(xué)檢查：B超、X線(xiàn)、CT、MR等

3、診斷性穿刺：（二）輔助檢查(Assistexamination17

六、治療（Treatment）

①去除感染病因和毒性物質(zhì)

②增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力

1、患部制動(dòng)休息

2、外用藥

3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線(xiàn)理療）4、手術(shù)治療局部治療原則六、治療（Treatment）

18

（二）全身療法：1、支持療法：①休息②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫④輸血、輸液、輸?shù)鞍注菝庖忒煼á尢瞧べ|(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療（二）全身療法：1、支持療法：19

第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染

一、癤（furuncle)

1.病因--

大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

2.病理--一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

常擴(kuò)散至皮下組織，常見(jiàn)于毛囊及皮脂腺豐富的部位（頭、面、背、腋窩、腹股溝、會(huì)陰等）。

第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染

一、癤（furuncl203.臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛

錐性隆起、黃白色小膿栓

膿栓脫落、排膿

炎癥消失、愈合位于“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓3.臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛

錐性21

4.預(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

5.治療：

局部治療為主

早期熱敷、外敷魚(yú)石脂軟膏

化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開(kāi)引流

口服抗菌素4.預(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

5.治22二、癰(carbuncle)

1.病因：金黃色葡萄球菌感染

2.病理：鄰的毛囊及所屬皮脂腺或汗腺急性化膿性感染。

多個(gè)膿頭

多發(fā)生頸部、背部等皮膚厚韌部位

“對(duì)口瘡”、“搭背”特點(diǎn)二、癰(carbuncle)

1.病因：金黃23局部：微隆起，紅紫色

界限不清

中央有多個(gè)膿栓，破潰后有膿液排出

中央塌陷如“火山口”狀

全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳

白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑3.臨床表現(xiàn)局部：微隆起，紅紫色

界限不清

24全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素

局部治療：早期熱敷，魚(yú)石脂軟膏外敷

有膿液形成時(shí)切開(kāi)引流

4、治療（“+”“++”切口，深達(dá)筋膜）

全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素

局部治療：早期熱敷，魚(yú)25三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)1.病因：致病菌溶血性鏈球菌、其次為金萄菌、厭氧菌2.病理：皮下、筋膜下與肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。3.特點(diǎn)：病變不易局限，擴(kuò)散迅速與正常組織無(wú)明顯界限。三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)1.26（三）臨床表現(xiàn)：（了解）局部：淺表蜂窩織炎

紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散病變部位與正常組織界限不清中央部分常壞死；

深部蜂窩織炎

局部水腫、深壓痛、全身癥狀重

新生兒皮下壞疽

由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎皮下空虛、漂浮感積膿多時(shí)有波動(dòng)感

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎

由厭氧菌引起（三）臨床表現(xiàn)：（了解）局部：淺表蜂窩織炎紅腫、劇痛27全身：

高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑

呼吸困難甚至窒息（口底、頜下和頸部的蜂窩組織炎）

炎癥可蔓延到縱隔全身：

高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑

28（四）治療：患部休息、早期熱敷理療廣泛切開(kāi)引流換藥抗菌素治療營(yíng)養(yǎng)支持（四）治療：患部休息、早期熱敷理療29四、膿腫（abscess）（一）概念：

急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱(chēng)為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。四、膿腫（abscess）（一）概念：30

淺部膿腫

紅、腫、熱、痛

局限性隆起

膿液形成后有波動(dòng)感

深部膿腫

上述表現(xiàn)不明顯

局部有水腫、疼痛和壓痛

B超及穿刺抽出膿液可以確診臨床表現(xiàn)

淺部膿腫紅、腫、熱、痛

局限性隆31（三）治療：

早期：抗菌素、熱敷、理療

膿腫形成之后：切開(kāi)引流膿腔（三）治療：

早期：抗菌素、熱敷、理療

膿腫形成之后32第三節(jié)手部化膿性感染（自學(xué)內(nèi)容）一、甲溝炎和指頭炎二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染◆化膿性腱鞘炎◆化膿性滑囊炎◆掌深間隙感染第三節(jié)手部化膿性感染（自學(xué)內(nèi)容）一、甲溝炎和指頭炎33

第四節(jié)：全身性外科感染（自學(xué)）

敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。膿血癥：指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體的各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。第四節(jié)：全身性外科感染（自學(xué)）敗血癥：指致病菌侵入血液34菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。毒血癥：指大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來(lái)自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌不進(jìn)入血液循環(huán)而留在感染灶內(nèi)。菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的防御系35臨床表現(xiàn)：（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃呼吸困難，脈搏細(xì)速頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）腹瀉、大汗、貧血肝脾腫大，黃疸，皮下淤血代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，大于2萬(wàn)-3萬(wàn)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。出現(xiàn)感染性休克原發(fā)感染病灶+全身炎癥反應(yīng)+器官灌注不足臨床表現(xiàn)：（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)原發(fā)感染病灶+全身炎癥反應(yīng)+36（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)：1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）可有或無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎休克發(fā)生時(shí)間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)：1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥（37

2、G-細(xì)菌引起的膿毒癥突起寒戰(zhàn)，呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見(jiàn)減少休克發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷，紫紺，少尿無(wú)尿多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起2、G-細(xì)菌引起的膿毒癥突起寒戰(zhàn)，呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不38

第五節(jié)芽孢厭氧菌感染

(infectionby

sporeandanaerobicbacteria)第五節(jié)芽孢厭氧菌感染

(infecti39破傷風(fēng)(tetanus)病因：

由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)：G+、厭氧、芽孢桿菌存在于泥土人畜糞便中不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入生存條件—缺氧環(huán)境破傷風(fēng)(tetanus)病因：40病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。溶血毒素外毒素痙攣毒素血液循環(huán)淋巴系統(tǒng)脊髓前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制隨意肌緊張性收縮與痙攣BP↑、HR↑大汗局部組織壞死心肌損害病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。溶血毒素41臨床表現(xiàn)：1、潛伏期：平均6-10日2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安3、典型癥狀：橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。嘈Γ?，以后面肌、頸項(xiàng)?。ń枪磸垼⒈臣?、四肢肌、膈肌和肋間肌。肌群的影響順序：咀嚼肌表情肌頸背腹四肢肌膈肌臨床表現(xiàn)：1、潛伏期：平均6-10日42①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。②聲光、震動(dòng)、觸摸、均能誘發(fā)。③發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。④病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱。4、合并癥：尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程：病程一般3—4周。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭角弓反張?zhí)攸c(diǎn)：①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。角弓反張?zhí)攸c(diǎn)：43診斷與鑒別診斷：（了解）1、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無(wú)陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞↑，腦脊液檢查異常2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽(tīng)見(jiàn)或看見(jiàn)水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等主要根據(jù)病史和典型臨床表現(xiàn)來(lái)鑒別診斷與鑒別診斷：（了解）1、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓44預(yù)防：1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素（百白破三聯(lián)疫苗第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（間隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射；可保持5-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次2、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法預(yù)防：1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素（百白破三聯(lián)疫苗第453、被動(dòng)免疫：

適應(yīng)癥：①傷口污染明顯

②細(xì)而深的刺傷

③嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷

④傷口未能及時(shí)清創(chuàng)或處理欠當(dāng)

⑤因某些陳舊性創(chuàng)傷而施行手術(shù)（取異物）

方法：①TAT1500u肌注（皮試、脫敏法）

②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白250-500u肌注3、被動(dòng)免疫：

適應(yīng)癥：①傷口污染明顯

②細(xì)46治療：1、消除毒素來(lái)源：

徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液沖洗或濕敷傷口

2、使用破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素：

①早期應(yīng)用②首次2-5萬(wàn)uivdrip，以后1-2萬(wàn)u/日ivdrip，持續(xù)3-5日③人體破傷風(fēng)免疫球蛋白3000-6000uivdrip治療：1、消除毒素來(lái)源：473、控制和解除痙攣：環(huán)境安靜：避免聲光刺激單人病室，輕者使用鎮(zhèn)靜劑：安眠藥（10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌腸3次/日）較重者:

冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250ml靜滴4次/日。抽搐嚴(yán)重者：硫噴妥鈉0.5肌注;副醛2-4ml肌注;應(yīng)用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭毒鹼、漢肌松等。高熱昏迷病人：糖皮質(zhì)激素氫考200-400mg加5%葡萄糖250ml靜滴3、控制和解除痙攣：環(huán)境安靜：避免聲光刺激單人病室，484、防治并發(fā)癥：

①保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)，吸氧②糾正水電解質(zhì)、酸鹼平衡紊亂③營(yíng)養(yǎng)支持④預(yù)防性應(yīng)用抗菌素：青霉素、先鋒類(lèi)4、防治并發(fā)癥：①保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開(kāi)，吸氧49氣性壞疽(gasgangrene)

一、病因：

由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染。

病理類(lèi)型分為：①芽孢菌性肌壞死；

②芽孢菌性蜂窩織炎。氣性壞疽(gasgangrene)

一、病因50

二、臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)患部沉重、過(guò)緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛患部腫脹嚴(yán)重為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有張力性水泡傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音擠出水泡和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物二、臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)患部沉重、過(guò)緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”51病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細(xì)速，晚期血壓下降、昏迷傷口分泌物涂片細(xì)菌學(xué)檢查可見(jiàn)大量G+桿菌白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線(xiàn)拍片見(jiàn)傷口肌群間有氣體三、預(yù)防：

徹底清創(chuàng)--預(yù)防創(chuàng)傷后氣性壞疽最可靠方法病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊52四、治療：

1、嚴(yán)格隔離，嚴(yán)防交叉感染

2、緊急手術(shù)清創(chuàng)

廣泛多處切開(kāi)，切除失活肌肉，傷口氧化劑沖洗，敞開(kāi)傷口，嚴(yán)重者截肢

3、高壓氧艙療法

4、大劑量靜脈注射抗菌素（青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類(lèi)）

5、全身支持療法四、治療：

1、嚴(yán)格隔離，嚴(yán)防交叉感染

2、緊急手術(shù)清53

第六節(jié)：抗菌藥物選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷、開(kāi)放性骨折、火器傷、腹內(nèi)臟器破裂有嚴(yán)重污染和軟組織破壞的創(chuàng)傷大面積燒傷、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備急癥手術(shù)的病人身體其它部位有化膿感染進(jìn)行人造留置物手術(shù)有心臟瓣膜病或植有人工心臟瓣膜者、需做手術(shù)時(shí)第六節(jié)：抗菌藥物選擇預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的主要適應(yīng)癥54臨床不合理使用抗菌素現(xiàn)狀濫用藥、重復(fù)用藥盲目追求“洋、新、貴”管理不善，曲解醫(yī)保政策臨床不合理使用抗菌素現(xiàn)狀55抗菌素選用原則根據(jù)感染部位、器官、性質(zhì)，膿液性狀，病情嚴(yán)重程度可用一種抗菌素控制的感染，不聯(lián)合應(yīng)用抗菌素可用窄譜抗菌素控制的感染，不用廣譜抗菌素應(yīng)選藥源充足、價(jià)格較廉和副作用小的對(duì)不同類(lèi)細(xì)菌選擇首選藥物抗菌素選用原則根據(jù)感染部位、器官、性質(zhì)，膿液性狀，病情嚴(yán)重程56思考題：什么是外科感染？外科感染有哪些特點(diǎn)？五種常見(jiàn)化膿性致病菌的膿液特點(diǎn)是什么？什么是二重感染？癤和癰有什么區(qū)別？什么是膿腫？如何進(jìn)行診斷？試述破傷風(fēng)的發(fā)病機(jī)理？如何進(jìn)行破傷風(fēng)的預(yù)防和治療？思考題：57謝謝！謝謝！58外科感染的護(hù)理

（第一講）四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部寧寧外科感染的護(hù)理

（第一講）四川大學(xué)華西醫(yī)院護(hù)理部59掌握全身性感染的臨床表現(xiàn)、處理原則與護(hù)理掌握破傷風(fēng)與氣性壞疽病人的護(hù)理熟悉外科感染的特點(diǎn)與分類(lèi)及處理原則熟悉破傷風(fēng)及氣性壞疽的預(yù)防和處理原則了解常見(jiàn)軟組織化膿性感染的特點(diǎn)及處治原則了解壓瘡的分期及處理方法教學(xué)目標(biāo)掌握全身性感染的臨床表現(xiàn)、處理原則與護(hù)理教學(xué)目標(biāo)60目前臨床常見(jiàn)的傷口術(shù)后切口壓瘡創(chuàng)傷感染傷口糖尿病足血管性潰瘍浸滯傷口造口目前臨床常見(jiàn)的傷口術(shù)后切口61

第一節(jié)：概論(conspectus)

外科感染—指需要手術(shù)治療的感染性疾病和發(fā)生在手

術(shù)后和創(chuàng)傷后的感染。

一般感染；

特異性感染；

手術(shù)、創(chuàng)傷后傷口感染；

器械檢查后的感染。包括第一節(jié)：概論(conspectus)

外科感62①常集中在局部。

②發(fā)展為化膿、壞死,愈合后形成瘢痕影響功能。

③多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。

④大部分是由幾種細(xì)菌引起的混合感染。外科感染的特點(diǎn)4個(gè)特點(diǎn)①常集中在局部。

②發(fā)展為化膿、壞死,愈合后形成瘢痕影響功能63

一、分類(lèi)(classification）（了解）

（一）、病因分類(lèi)（Etiologicalclassification）1、非特異性感染(nonspecificinfection)

如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、闌尾炎等。

常見(jiàn)的致病菌有：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specificinfection)

結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽。一、分類(lèi)(classification）（了解）

（一）、641、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周

2、慢性感染（Chronicinfection）：病程大于二月

3、亞急性感染（Subacuteinfection）：病程三周～二月（二）病程分類(lèi)（Progressclassification）

1、急性感染（Acuteinfection）：病程小于三周65

（三）其他分類(lèi)病原體入侵時(shí)間原發(fā)性感染繼發(fā)性感染病原體來(lái)源發(fā)生感染的條件外源性感染內(nèi)源性感染機(jī)會(huì)性感染醫(yī)院內(nèi)感染

（三）其他分類(lèi)病原體原發(fā)性感染病原體發(fā)生感染外源性感染機(jī)會(huì)66

二、病因（Etiologicalfactor）

（一）致病性微生物（細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)等）

（二）機(jī)體的易感性（全身、局部）二、病因（Etiologicalfactor）

（67

常見(jiàn)的化膿性感染致病菌（了解）1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+

產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素、血漿凝固酶。引起局限性組織壞死化膿，可有轉(zhuǎn)移性膿腫。

膿液特點(diǎn)：稠厚、黃色、不臭。2、鏈球菌(Streptococcus)：G+

產(chǎn)生溶血素、透明質(zhì)酸酶、鏈激酶。易引起蜂窩組織炎、丹毒。

膿液特點(diǎn)：較稀薄、淡紅色、量較多。常見(jiàn)的化膿性感染致病菌（了解）1、葡萄球菌(staph683、大腸桿菌(colibacillus)：G-

腸道、膽道、泌尿系感染的最常見(jiàn)細(xì)菌。

膿液特點(diǎn)：稠厚、有糞臭味。4、綠膿桿菌(Bacilluspyocyaneu)：G-

常引起燒傷創(chuàng)面感染或繼發(fā)性感染。

膿液特點(diǎn)：淡綠色、有特殊的甜腥味。5、變形桿菌(Bacillusproteus)：G-

常引起尿路感染和急性腹膜炎。

膿液特點(diǎn)：有特殊的惡臭味。3、大腸桿菌(colibacillus)：G-69（二）人體的防御能力（機(jī)體的易感性）

1、局部情況：

皮膚粘膜缺損；導(dǎo)管阻塞；局部組織缺血；異物壞死組織殘留；

2、全身情況：

嚴(yán)重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰）

特殊治療（激素、化療、放療）嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良愛(ài)滋病病人（二）人體的防御能力（機(jī)體的易感性）1、局部情況：70三、感染的預(yù)防(Preventionofinfection)（一）防止微生物污染

認(rèn)真實(shí)施衛(wèi)生管理；認(rèn)真實(shí)施消毒滅菌技術(shù)；堅(jiān)持無(wú)菌技術(shù)原則；及時(shí)正確處理傷口；三、感染的預(yù)防(Preventionofinf71（二）提高機(jī)體抗感染能力

特異性免疫療法積極治療降低抗感染能力的原發(fā)病努力改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（二）提高機(jī)體抗感染能力72

四、病理變化(Pathologicalchange)：（一）非特異性感染

1、炎癥好轉(zhuǎn)2、局部化膿3、炎癥擴(kuò)散4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥（二）特異性感染

1、結(jié)核感染2、破傷風(fēng)、氣性壞疽感染3、真菌感染四、病理變化(Pathologicalchange73

五、診斷(diagnosis)（一）臨床表現(xiàn)(Clinicalsituation)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙全身癥狀：輕者無(wú)全身癥狀。重者發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細(xì)胞↑代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等五、診斷(diagnosis)（一）臨床表74（二）輔助檢查(Assistexamination)

1、化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、肝功、

腎功、蛋白、免疫等

2、影像學(xué)檢查：B超、X線(xiàn)、CT、MR等

3、診斷性穿刺：（二）輔助檢查(Assistexamination75

六、治療（Treatment）

①去除感染病因和毒性物質(zhì)

②增強(qiáng)人體的抗感染和修復(fù)能力

1、患部制動(dòng)休息

2、外用藥

3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線(xiàn)理療）4、手術(shù)治療局部治療原則六、治療（Treatment）

76

（二）全身療法：1、支持療法：①休息②加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫④輸血、輸液、輸?shù)鞍注菝庖忒煼á尢瞧べ|(zhì)激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療（二）全身療法：1、支持療法：77

第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染

一、癤（furuncle)

1.病因--

大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

2.病理--一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

常擴(kuò)散至皮下組織，常見(jiàn)于毛囊及皮脂腺豐富的部位（頭、面、背、腋窩、腹股溝、會(huì)陰等）。

第二節(jié)：軟組織的急性化膿性感染

一、癤（furuncl783.臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛

錐性隆起、黃白色小膿栓

膿栓脫落、排膿

炎癥消失、愈合位于“危險(xiǎn)三角區(qū)”的癤，感染可沿內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇引起顱內(nèi)感染，故不能擠壓3.臨床表現(xiàn)：

紅、腫、痛

錐性79

4.預(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

5.治療：

局部治療為主

早期熱敷、外敷魚(yú)石脂軟膏

化膿后有波動(dòng)感時(shí)可切開(kāi)引流

口服抗菌素4.預(yù)防：

注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。

5.治80二、癰(carbuncle)

1.病因：金黃色葡萄球菌感染

2.病理：鄰的毛囊及所屬皮脂腺或汗腺急性化膿性感染。

多個(gè)膿頭

多發(fā)生頸部、背部等皮膚厚韌部位

“對(duì)口瘡”、“搭背”特點(diǎn)二、癰(carbuncle)

1.病因：金黃81局部：微隆起，紅紫色

界限不清

中央有多個(gè)膿栓，破潰后有膿液排出

中央塌陷如“火山口”狀

全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳

白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑3.臨床表現(xiàn)局部：微隆起，紅紫色

界限不清

82全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素

局部治療：早期熱敷，魚(yú)石脂軟膏外敷

有膿液形成時(shí)切開(kāi)引流

4、治療（“+”“++”切口，深達(dá)筋膜）

全身治療：休息、營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素

局部治療：早期熱敷，魚(yú)83三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)1.病因：致病菌溶血性鏈球菌、其次為金萄菌、厭氧菌2.病理：皮下、筋膜下與肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性感染。3.特點(diǎn)：病變不易局限，擴(kuò)散迅速與正常組織無(wú)明顯界限。三、急性蜂窩織炎（acutecellulitis)1.84（三）臨床表現(xiàn)：（了解）局部：淺表蜂窩織炎

紅腫、劇痛明顯，向四周迅速擴(kuò)散病變部位與正常組織界限不清中央部分常壞死；

深部蜂窩織炎

局部水腫、深壓痛、全身癥狀重

新生兒皮下壞疽

由金黃色葡萄球菌引起的急性蜂窩織炎皮下空虛、漂浮感積膿多時(shí)有波動(dòng)感

產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎

由厭氧菌引起（三）臨床表現(xiàn)：（了解）局部：淺表蜂窩織炎紅腫、劇痛85全身：

高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑

呼吸困難甚至窒息（口底、頜下和頸部的蜂窩組織炎）

炎癥可蔓延到縱隔全身：

高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑

86（四）治療：患部休息、早期熱敷理療廣泛切開(kāi)引流換藥抗菌素治療營(yíng)養(yǎng)支持（四）治療：患部休息、早期熱敷理療87四、膿腫（abscess）（一）概念：

急性感染后，組織或器官內(nèi)病變組織壞死、液化后形成局限性膿液積聚，并有纖維結(jié)締組織包繞形成完整的膿腔壁者稱(chēng)為膿腫。致病菌多數(shù)為金黃色葡萄球菌。四、膿腫（abscess）（一）概念：88

淺部膿腫

紅、腫、熱、痛

局限性隆起

膿液形成后有波動(dòng)感

深部膿腫

上述表現(xiàn)不明顯

局部有水腫、疼痛和壓痛

B超及穿刺抽出膿液可以確診臨床表現(xiàn)

淺部膿腫紅、腫、熱、痛

局限性隆89（三）治療：

早期：抗菌素、熱敷、理療

膿腫形成之后：切開(kāi)引流膿腔（三）治療：

早期：抗菌素、熱敷、理療

膿腫形成之后90第三節(jié)手部化膿性感染（自學(xué)內(nèi)容）一、甲溝炎和指頭炎二、掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染◆化膿性腱鞘炎◆化膿性滑囊炎◆掌深間隙感染第三節(jié)手部化膿性感染（自學(xué)內(nèi)容）一、甲溝炎和指頭炎91

第四節(jié)：全身性外科感染（自學(xué)）

敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀者。膿血癥：指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體的各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者。第四節(jié)：全身性外科感染（自學(xué)）敗血癥：指致病菌侵入血液92菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。毒血癥：指大量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可來(lái)自細(xì)菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌不進(jìn)入血液循環(huán)而留在感染灶內(nèi)。菌血癥：指少量細(xì)菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅速被人體的防御系93臨床表現(xiàn)：（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)起病急、發(fā)展快、高燒40-41℃呼吸困難，脈搏細(xì)速頭痛、頭暈、胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹脹納差）腹瀉、大汗、貧血肝脾腫大，黃疸，皮下淤血代謝失調(diào)，腎損害，蛋白尿，管型尿，酮體尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，大于2萬(wàn)-3萬(wàn)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。出現(xiàn)感染性休克原發(fā)感染病灶+全身炎癥反應(yīng)+器官灌注不足臨床表現(xiàn)：（一）膿毒癥的共同表現(xiàn)原發(fā)感染病灶+全身炎癥反應(yīng)+94（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)：1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起）可有或無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎休克發(fā)生時(shí)間晚，血壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點(diǎn)：1、G+細(xì)菌引起的膿毒癥（95

2、G-細(xì)菌引起的膿毒癥突起寒戰(zhàn)，呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見(jiàn)減少休克發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，四肢厥冷，紫紺，少尿無(wú)尿多無(wú)轉(zhuǎn)移性膿腫主要由大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌引起2、G-細(xì)菌引起的膿毒癥突起寒戰(zhàn)，呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不96

第五節(jié)芽孢厭氧菌感染

(infectionby

sporeandanaerobicbacteria)第五節(jié)芽孢厭氧菌感染

(infecti97破傷風(fēng)(tetanus)病因：

由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口內(nèi)，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。破傷風(fēng)桿菌的特點(diǎn)：G+、厭氧、芽孢桿菌存在于泥土人畜糞便中不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入生存條件—缺氧環(huán)境破傷風(fēng)(tetanus)病因：98病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。溶血毒素外毒素痙攣毒素血液循環(huán)淋巴系統(tǒng)脊髓前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核阻斷脊髓對(duì)交感神經(jīng)的抑制隨意肌緊張性收縮與痙攣BP↑、HR↑大汗局部組織壞死心肌損害病理生理：破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生外毒素：痙攣毒素；溶血毒素。溶血毒素99臨床表現(xiàn)：1、潛伏期：平均6-10日2、前驅(qū)癥狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安3、典型癥狀：橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。嘈Γ?，以后面肌、頸項(xiàng)?。ń枪磸垼?、背肌、四肢肌、膈肌和肋間肌。肌群的影響順序：咀嚼肌表情肌頸背腹四肢肌膈肌臨床表現(xiàn)：1、潛伏期：平均6-10日100①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。②聲光、震動(dòng)、觸摸、均能誘發(fā)。③發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。④病人神志始終清楚，一般無(wú)高熱。4、合并癥：尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程：病程一般3—4周。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭角弓反張?zhí)攸c(diǎn)：①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。角弓反張?zhí)攸c(diǎn)：101診斷與鑒別診斷：（了解）1、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓反張，但無(wú)陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細(xì)胞↑，腦脊液檢查異常2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽(tīng)見(jiàn)或看見(jiàn)水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等主要根據(jù)病史和典型臨床表現(xiàn)來(lái)鑒別診斷與鑒別診斷：（了解）1、化膿性腦膜炎：可有頸項(xiàng)強(qiáng)直，角弓102預(yù)防：1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素（百白破三聯(lián)疫苗第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（間隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射；可保持5-10年，以后5-10年強(qiáng)化注射一次2、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法預(yù)防：1、自動(dòng)免疫：注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素（百白破三聯(lián)疫苗第1033、被動(dòng)免疫：

適應(yīng)癥：①傷口污染明顯

②細(xì)而深的刺傷

③嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷