社區(qū)呼吸道感染演示文稿

社區(qū)呼吸道感染演示文稿第一頁，共二十七頁。（優(yōu)選）社區(qū)呼吸道感染第二頁，共二十七頁。JohanssonN,etal.ClinInfectDis.2010;50(2):202-9.肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌嗜肺軍團(tuán)菌化膿性鏈球菌病原學(xué)檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌是CAP中最常見致病菌2004-2005年一家瑞典醫(yī)院對184例CAP的前瞻性流行病學(xué)監(jiān)測研究顯示：肺炎鏈球菌，非典型病原體等是導(dǎo)致CAP的重要原因全球各地區(qū)眾多研究得出相似結(jié)論：肺鏈及非典是CAP的主要致病菌致病菌構(gòu)成與治療場所及患者年齡、病情嚴(yán)重程度相關(guān)第三頁，共二十七頁。年齡不同CAP患者致病菌構(gòu)成比率有所不同從年齡分層來看，390例病原學(xué)檢測陽性患者中，隨年齡增加，肺鏈檢出率相對增高，非典型病原體在年輕患者中檢出率較高CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原學(xué)檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)不同年齡段中，組間均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，肺鏈P<0.0001，支原體P<0.0001，衣原體P=0.3，軍團(tuán)菌P=0.001第四頁，共二十七頁。就診場所不同CAP患者致病菌構(gòu)成比率有所不同CapelasteguiA，etal.BMCInfectDis.2012Jun12;12(1):134.病原學(xué)檢測陽性患者中各病原體所占百分比(%)住院患者與門診患者組間均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05第五頁，共二十七頁。PSI評分不同CAP患者致病菌構(gòu)成存在差異連續(xù)多年、大樣本國外流調(diào)顯示，肺炎鏈球菌是各種嚴(yán)重程度患者的主要致病菌，非典型病原體在輕中度患者中所占比例高，混合感染較為常見病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)PSI評分，是CAP患者常用評分標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ-Ⅴ級，隨評分增加，疾病嚴(yán)重程度增加；不同嚴(yán)重程度患者組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非典型病原體P<0.001，肺鏈P=0.728，流感嗜血桿菌P=0.488，卡他莫拉菌P=0.961,銅綠假單胞菌P<0.001，混合感染P=0.217CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.PSI評分相關(guān)第六頁，共二十七頁。疾病嚴(yán)重程度不同CAP患者致病菌構(gòu)成不同CURB-65評分與PSI評分?jǐn)?shù)據(jù)結(jié)論相似，肺炎鏈球菌是各種嚴(yán)重程度患者的主要致病菌，非典型病原體在輕中度患者中所占比例高，混合感染較為常見病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)CURB評分，是CAP患者常用評分標(biāo)準(zhǔn)，分為0-5分，隨評分增加，疾病嚴(yán)重程度增加；不同嚴(yán)重程度患者組間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，非典型病原體P<0.001，肺鏈P=0.092，流感嗜血桿菌P=0.638，卡他莫拉菌P=0.097,銅綠假單胞菌P<0.001，混合感染P=0.806CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.CURB-65評分相關(guān)第七頁，共二十七頁。2003-2004年我國CAP的流行病學(xué)監(jiān)測研究顯示：肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區(qū)呼吸道感染中占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體居多劉又寧陳民鈞趙鐵梅，等.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8我國CAP流調(diào)同樣顯示肺鏈和非典的重要地位肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團(tuán)菌大腸桿菌病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)第八頁，共二十七頁。我國CAP患者中陰性菌所占比例亦較低N=324我國一項(xiàng)納入665例不同嚴(yán)重程度CAP患者病原學(xué)總體分析顯示：革蘭陰性菌中最常見的流感嗜血桿菌(5.4%)，肺炎克雷伯菌(3.8%)；而銅綠假單胞菌僅為0.8%病原學(xué)檢測陽性中革蘭陰性菌的比例(%)我國一項(xiàng)于中國7個城市12個中心進(jìn)行為期1年的CAP病原體的流行病學(xué)調(diào)查，其中有324例患者細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性注：柱圖數(shù)據(jù)結(jié)果為單一致病菌感染的檢出率，未計(jì)算混合感染。其他致病菌：包括肺鏈和非典型病原體等劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期第九頁，共二十七頁。不同診治場所中，患者常見病原體狀況2：門診患者(40-50%病原體不明)肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養(yǎng)患者)肺炎支原體：13-37%(所有血清學(xué)患者)肺炎衣原體：17%嗜肺軍團(tuán)菌：0.7-13%住院患者(非ICU)肺炎鏈球菌：20-60％流感嗜血桿菌：3-10%金葡菌、G-腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%ICU患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌等是社區(qū)獲得性肺炎常見致病菌1病原學(xué)檢測陽性中各病原體所占百分比(%)肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原體SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114.ThomasMetal.Drugs2003;63(2):181-205.第十頁，共二十七頁。國內(nèi)外研究顯示，CAP病原學(xué)相關(guān)影響因素多治療場所(門診、住院ICU)不同，致病菌構(gòu)成存在差異患者年齡因素同樣影響致病菌構(gòu)成情況隨疾病嚴(yán)重程度增加，患者致病菌構(gòu)成有所變化第十一頁，共二十七頁。社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)現(xiàn)狀？國內(nèi)外病原學(xué)研究均顯示：肺炎鏈球菌，非典型病原體是社區(qū)呼吸道感染主要致病菌；混合感染占重要地位，而陰性菌所占比例低。第十二頁，共二十七頁。初始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)抗菌治療降低患者死亡率1.RiceLB.CleveClinJMed.2007;74Suppl4:S12-20.2.TimothyL,etal.SeminRespirCritCareMed2012;33:213–219.疾病嚴(yán)重程度(h)A(天)急診治療病原學(xué)數(shù)據(jù)是恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的前提2初始抗菌治療：經(jīng)驗(yàn)性治療或目標(biāo)治療臨床穩(wěn)定后：降階梯治療或序貫治療治療結(jié)束抗菌藥物治療時間臨床恢復(fù)穩(wěn)定*時間時間BCDEIbrahimetalLunaetalRelloetalKollefetalValesetalHarbarthetal死亡率(%)多項(xiàng)研究顯示，恰當(dāng)初始抗菌治療，可以降低呼吸道感染患者死亡率1*臨床穩(wěn)定：定義為咳嗽氣短改善、體溫低于37.8℃(超過8h)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，口服及胃腸道吸收無障礙。第十三頁，共二十七頁。社區(qū)獲得性肺炎耐藥新進(jìn)展社區(qū)獲得性肺炎中，肺炎鏈球菌耐藥值得關(guān)注嗎？第十四頁，共二十七頁。世界范圍內(nèi)社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥情況15 歐洲肺炎鏈球菌:青霉素13%肺炎鏈球菌:紅霉素耐藥率為30%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為17% 美國肺炎鏈球菌:青霉素耐藥率為19%肺炎鏈球菌:紅霉素耐藥率為26%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為29% 亞洲肺炎鏈球菌:青霉素耐藥42%肺炎鏈球菌:紅霉素耐藥率為76%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率30%拉丁美洲肺炎鏈球菌:青霉素耐藥率為11%肺炎鏈球菌:紅霉素耐藥率為13%流感嗜血桿菌:氨芐西林耐藥率為13%SahmDFetal.,PostgradMed.2008;120:16-24.第十五頁，共二十七頁。我國最新社區(qū)獲得性感染耐藥監(jiān)測結(jié)果研究背景：隨著抗菌藥物不合理使用，病原菌常規(guī)用藥如β-內(nèi)酰胺類等耐藥率高，大環(huán)內(nèi)酯類等耐藥率亦有所增高。本研究旨在探究社區(qū)獲得性感染病原菌的耐藥情況。研究設(shè)計(jì)：收集2009--2010年全國6城市11家醫(yī)院分離的1793株非重復(fù)社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌，其中金黃色葡萄球菌421株，肺炎鏈球菌420株，肺炎克雷伯桿菌404株，流感嗜血桿菌313株，β-溶血性鏈球菌屬149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉湯稀釋法測定抗菌藥物的MIC值；利用頭孢硝噻吩試驗(yàn)測定β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生情況王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119影響因子為1.494第十六頁，共二十七頁。各種抗菌藥物的耐藥率(%)2009年-2010年我國成人社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染病原菌耐藥監(jiān)測(CARTIPS)結(jié)果顯示：社區(qū)呼吸道感染致病菌耐藥情況不容樂觀王輝等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119肺鏈對頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重第十七頁，共二十七頁。國內(nèi)外指南對大環(huán)內(nèi)酯類推薦意見存在差異對于既往健康、無耐藥肺炎鏈球菌感染危險(xiǎn)因素門診患者推薦使用：大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素，克拉霉素或者紅霉素)或多西環(huán)素MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-655國外指南——2007年美國CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦2：國內(nèi)指南——2006年中國CAP診治指南(中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會)推薦1：第十八頁，共二十七頁。對于大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療72小時仍無明顯改善的肺炎支原體肺炎患者，應(yīng)考慮大環(huán)內(nèi)酯耐藥菌株感染——

建議換用呼吸喹諾酮類藥物或四環(huán)素類抗生素來自成人肺炎支原體肺炎診治專家共識的建議15、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2010;33(9):643-645臨床如何判斷大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體感染？第十九頁，共二十七頁。1.C.Zhaoetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jun;73(2)174-81.2.CunninghamM,etal.FutureMicrobiol.(2012)7(6),733–753對肺炎鏈球菌敏感率(%)對肺炎鏈球菌敏感率(%)肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺藥物敏感率逐年降低我國2005-2010年耐藥研究結(jié)果1國內(nèi)外多年耐藥監(jiān)測顯示：肺炎鏈球菌對β-內(nèi)酰胺類敏感率逐年降低如肺炎鏈球菌對頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于40%第二十頁，共二十七頁。我國多年耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示：

莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感20052005-20062006200720082009-2010(年)肺炎鏈球菌敏感率(%)我國多年的耐藥監(jiān)測顯示：莫西沙星對肺炎鏈球菌始終保持高度敏感第二十一頁，共二十七頁。社區(qū)呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥值得關(guān)注嗎？最新國內(nèi)外耐藥研究顯示：肺炎鏈球菌對青霉素和二、三代頭孢敏感率逐漸下降，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況十分嚴(yán)重，與左氧氟沙星相比，莫西沙星對肺炎鏈球菌保持高度敏感。第二十二頁，共二十七頁。社區(qū)呼吸道感染中，掌握非典型病原體耐藥情況對指導(dǎo)臨床用藥的作用？第二十三頁，共二十七頁。全球CAP中非典型病原體檢出率約為22%地區(qū)1：包括美國和加拿大地區(qū)2：歐洲地區(qū)3：拉丁美洲地區(qū)4：亞洲，非洲以及澳大利亞WiemkenTL,etal.SeminRespirCritCareMed2012;33:213–219.CAPO(Community-AcquiredPneumoniaOrganization)根據(jù)全球35個國家122研究中心，對4300例患者研究顯示：非典型病原體在全球發(fā)病率高，檢出率總體約22%第二十四頁，共二十七頁。我國是非典型病原體檢出率較高的國家全球(1996-2004)1亞洲(2002-2004)2中國(2003-2004)3我國的流行病學(xué)調(diào)查顯示：非典型病原體檢出率為31.8%，是非典型病原體檢出率較高的國家之一其中肺炎支原體在CAP中檢出率更高4非典型病原體發(fā)病率(%)975/4337100/39062/195肺炎支原體檢測率(%)P＜0.00163/2154/141CAP急性上呼吸感染第二十五頁，共二十七頁。覆蓋非典型病原體患者獲益多時間(天)住院時間獲得臨床穩(wěn)定所用時間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型病原體將顯著增加患者住院時間及獲得臨床穩(wěn)定時間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋