醫(yī)院感染管理組織與職責匯編

101/101第一章醫(yī)院感染治理組織與職責一、醫(yī)院感染治理三級組織結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡示意圖圖1醫(yī)院感染治理三級網(wǎng)絡組織機構(gòu)圖一級是決策醫(yī)院感染治理委員會一級是決策醫(yī)院感染治理委員會三級三級治理二級是重點醫(yī)院感染操縱治理部二級是重點醫(yī)院感染操縱治理部三級是基礎(chǔ)科室感染治理小組三級是基礎(chǔ)科室感染治理小組圖2醫(yī)院感染科室治理組織圖院長醫(yī)院感染治理委員會院長醫(yī)院感染治理委員會護理治理部醫(yī)務治理部護理治理部醫(yī)務治理部醫(yī)院感染操縱治理部感控科指導、監(jiān)督、開展日常治理工作醫(yī)院多部門協(xié)作感控科指導、監(jiān)督、開展日常治理工作醫(yī)院多部門協(xié)作藥事治理部檢驗科藥事治理部檢驗科其他要緊行政治理部后勤保障部其他要緊行政治理部后勤保障部感染治理小組成員重點科室部門感染治理小組感染治理小組成員重點科室部門感染治理小組科室醫(yī)護、工勤人員科室醫(yī)護、工勤人員降低醫(yī)院感染發(fā)病率降低醫(yī)院感染發(fā)病率預防和操縱醫(yī)院感染暴發(fā)二、醫(yī)院感染治理委員會人員組成、職責及會議制度（一）、醫(yī)院感染治理委員會組成人員名單：主任：李俊海副院長主任醫(yī)師主管感控工作副主任：王健純醫(yī)院感染操縱治理部主任副主任醫(yī)師梁英平質(zhì)量操縱治理部主任副主任醫(yī)師委員：余天東醫(yī)務治理部主任副主任醫(yī)師張建英護理治理部主任副主任護師賀蕾供應室護士長主管護師李蘭手術(shù)室護士長副主任護師任超杰檢驗科主任主任檢驗師夏軍龍藥事治理部主任副主任藥劑師馬杰醫(yī)學工程部主任工程師來軍后勤保障部科長高級技師李慧瑛消化血液科主任主任醫(yī)師朱航兒科主任主任醫(yī)師余毅呼吸內(nèi)科主任主任醫(yī)師王濤神經(jīng)內(nèi)一科主任主任醫(yī)師雷振海腦神經(jīng)重癥醫(yī)學科主任副主任醫(yī)師張亞飛內(nèi)鏡室主任副主任醫(yī)師劉國腎內(nèi)科主任主任醫(yī)師馬永圖泌尿外科主任主任醫(yī)師常成榮門診部主任副主任醫(yī)師李鶴云重癥醫(yī)學科主任副主任醫(yī)師牛輝妮重癥醫(yī)學科護士長主管護師李西利腦神經(jīng)重癥醫(yī)學科護士長主管護師肖燕血液凈化二區(qū)護士長副主任護師秘書：王健純（二）、感染治理委員會職責1、依照《醫(yī)院感染治理方法》及其它相關(guān)政策、法律法規(guī)，制定我院預防和操縱醫(yī)院感染的規(guī)章制度并組織實施。2、依照預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的差不多標準、差不多設施和工作流程提出建設性意見。3、對操縱醫(yī)院感染辦公室擬定的感染治理工作打算進行審核，并對打算的實施進行考核和評價。4、研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關(guān)部門、人員在預防和操縱醫(yī)院感染工作中的責任。5、研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明緣故傳染性疾病或者專門病原體感染病例等事件時的操縱預案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染治理方面的問題。7、依照醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事治理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。8、參與其他有關(guān)醫(yī)院感染治理的重要事宜。（三）、醫(yī)院感染會員會會議制度：1、每年至少召開二次會議，討論研究醫(yī)院感染治理上存在的問題，并著重落實解決2～3項重點或難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開。2、會議由感染治理委員會主任主持。3、每位參加會議的委員必須簽到，如有專門情況不能參加的，須提早向委員會主任或秘書請假。4、出席人員不得少于委員會總?cè)藬?shù)的3/4。5、委員會秘書（感控辦干事）負責進行會議記錄，會后由感染治理科負責編寫會議紀要，并向有關(guān)部門通報。三、醫(yī)院感染操縱治理部工作職責1、依照國家及地點衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染治理的法規(guī)、標準，擬訂全院醫(yī)院感染操縱規(guī)劃、工作打算、制度等，并組織實施，并對落實情況進行檢查和指導。2、負責全院各級各類人員預防、操縱醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。3、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出操縱措施并指導實施。4、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，冰箱醫(yī)院感染治理委員會報告。5、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物治理等工作提供指導。6、對傳染病的醫(yī)院感染操縱工作提供指導。7、對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。8、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出操縱措施并協(xié)調(diào)、組織相關(guān)部門進行處理。9、參與藥事治理委員會關(guān)于抗感染藥物應用的治理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。10、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。11、開展醫(yī)院感染的專題研究，有條件時建立實驗室或研究室。12、及時向主管領(lǐng)導和醫(yī)院感染委員會上報醫(yī)院感染操縱的動態(tài)，并向全院通報。四、醫(yī)院感染操縱治理部主任工作職責1、在業(yè)務院長的領(lǐng)導下負責全院感染治理的日常工作。2、依照國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染治理的法律法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染操縱實施細則；制訂全院醫(yī)院感染監(jiān)控工作的打算；組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染治理制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督、評價。3、負責組織全院各級各類人員預防、操縱醫(yī)院感染知識與技能的培訓和考核。4、負責對醫(yī)院感染現(xiàn)狀、治理現(xiàn)狀作出客觀評價，找出存在問題，制定針對性操縱策略，并督導實施。

5、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出操縱措施，并組織實施。6、參與藥事治理委員會關(guān)于抗感染藥物應用的治理，包括抗菌藥物使用情況調(diào)查及感染病例會診。

7、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的證件進行審核，對其儲存、使用及使用后處理全過程進行監(jiān)督。

8、定期對醫(yī)院感染監(jiān)測資料匯總、分析，反饋臨床。指導臨床感染操縱工作。

9、開展醫(yī)院感染的專題研究。

10、及時向主管領(lǐng)導和醫(yī)院感染治理委員會匯報醫(yī)院感染操縱的動態(tài)，并向全院通報。五、專職人員職責專職醫(yī)師職責l、在科主任領(lǐng)導下，做好有關(guān)醫(yī)院感染治理的各項工作，2、掌握本院住院病人的醫(yī)院感染情況，組織設計流行病學調(diào)查，制定初步操縱和防范措施，熟悉并監(jiān)測醫(yī)院感染常見病原菌的菌譜及變遷。負責醫(yī)院感染治理工作中有關(guān)監(jiān)控、流調(diào)、抗菌藥物使用情況調(diào)查等資料的總結(jié)匯總。3、定期整理各項統(tǒng)計表格，并及時做好監(jiān)測資料統(tǒng)計和上報工作；4、緊密注意住院病人醫(yī)院感染發(fā)病趨勢，發(fā)覺問題及時反饋，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件立即進行調(diào)查分析，制定操縱措施并督導實施；并協(xié)調(diào)、配合有關(guān)部門進行處理；5、參與編寫《醫(yī)院感染信息》；6、參與科室各項院感專項檢查，協(xié)助科內(nèi)其他人完成各項臨時任務7、負責對實習、進修大夫院感知識培訓；8、參與醫(yī)院組織的合理抗生素使用調(diào)查，參與醫(yī)院合理使用抗生素治理。9、完成傳染病治理工作，作好疫情的收集報告工作，進行傳染病漏報自查，做好門診日志、疫情總結(jié)匯報、傳染病登記、自查統(tǒng)計、獎懲情況等資料并存檔。專職護士職責1、在科主任領(lǐng)導下，做好有關(guān)醫(yī)院感染治理的各項工作，2、治理全院各科室的消毒隔離措施執(zhí)行情況；3、依照《醫(yī)院感染治理方法》及國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染治理的法律法規(guī)、標準，完善各項監(jiān)測方法和質(zhì)量標準，定期按打算完成各項衛(wèi)生學和消毒效果監(jiān)測采樣工作，發(fā)覺問題及時反饋，不定期復查；4、參與編寫《醫(yī)院感染信息》；5、參與科室各項院感專項檢查，協(xié)助科內(nèi)其他人完成各項臨時任務：6、負責對科室兼職監(jiān)控護士、實習護士、病房工人進行院感知識培訓；7、及時掌握和推廣各種新的消毒、滅菌方法和監(jiān)測方法，參加科研工作。六、臨床科室醫(yī)院感染治理職責臨床科室醫(yī)院感染治理小組職責1、科室感染治理小組由科主任負責，科主任為第一責任人。2、負責本科室醫(yī)院感染治理的各項工作，依照本科室醫(yī)院感染的特點，制定治理制度，并組織實施。3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染治理部門，并積極協(xié)助調(diào)查。4、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5、監(jiān)督檢查本科室手衛(wèi)生及消毒隔離措施執(zhí)行情況。推進科室的手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生知識知曉率達到100%，手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手正確率≥95%。6、組織本科室預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。7、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度，做好個人防護。8、做好對衛(wèi)生員、陪護人員、探視者的衛(wèi)生學治理。9、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染治理會議、培訓等。10、定期進行科室醫(yī)院感染操縱措施自查，并召開專題會議，對感染治理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責1、在科主任領(lǐng)導下及醫(yī)院感染操縱治理部人員指導下進行工作。2、負責本科室醫(yī)院感染疾病的監(jiān)控工作及資料收集上報。3、按照醫(yī)院感染診斷標準，了解本科室醫(yī)院感染發(fā)生的情況。懷疑有院內(nèi)感染發(fā)生時，督促經(jīng)治醫(yī)師及時進行有關(guān)病原學檢查、藥敏試驗及其它必要檢查以明確診斷，合理使用抗生素。4、及時向醫(yī)院感染操縱治理部科報告感染病例，督促經(jīng)治大夫填報好醫(yī)院感染病例報告卡。5、發(fā)覺院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，及時向科主任及醫(yī)院感染操縱治理部報告。積極協(xié)助專職人員進行流行病學調(diào)查，提出有效的操縱措施并積極投入操縱工作。6、協(xié)助感染治理科專職人員對本科室醫(yī)師無菌技術(shù)進行考核和醫(yī)院感染治理制度的檢查。定期分析科室院內(nèi)感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報。7、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完整。8、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，依照病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。9、監(jiān)督本科室大夫規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生，并進行手衛(wèi)生依從性及正確性的督導檢查。10、加強和醫(yī)院感染操縱治理部的溝通，對醫(yī)院感染的預防和操縱提出合理化的建議。臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護士職責1、在科主任、護士長領(lǐng)導下和醫(yī)院感染操縱治理部專職人員業(yè)務指導下進行工作。2、監(jiān)督檢查本科室預防醫(yī)院感染治理制度的落實情況。按時完成本科室預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測、登記工作。3、對疑有醫(yī)院感染者督促有關(guān)醫(yī)護人員留取標本送檢驗科做病原學檢查和藥敏試驗。4、熟悉掌握消毒隔離知識。關(guān)于發(fā)生的院內(nèi)感染病例，指導并監(jiān)督本科護理人員和衛(wèi)生員等采取隔離措施，做好標準預防，防止造成醫(yī)院感染流行。5、發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時，協(xié)助專職人員進行流行病學調(diào)查，提出有效操縱措施并積極投入操縱工作。6、負責本科室消毒隔離自查工作，發(fā)覺問題及時反饋，予以整改，并做好記錄。7、配合護士長監(jiān)督衛(wèi)生員執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度。8、負責本科室醫(yī)院感染知識和健康知識的指導和宣教工作。9、加強和醫(yī)院感染操縱治理部的溝通，對醫(yī)院感染的預防和操縱提出合理化的建議。臨床科室醫(yī)院感染治理小組會議制度1、每季度召開一次全院臨床科室醫(yī)院感染治理小組會議，由醫(yī)院感染操縱治理部負責召集及組織。2、所有醫(yī)院感染治理小組成員應準時參加全院會議，如遇專門情況不嫩參會者，由所在科室主任向醫(yī)院感染操縱治理部請假。3、未履行請假手續(xù)無故不參加全院會議者，每次扣發(fā)當月績效工資100元；兩次無故不參加會議者，建議所在科室由其他人員代替其科室醫(yī)院感染治理小組的工作。4、每季度各科室召開一次本科室醫(yī)院感染治理小組會議，由各科室主任或護士長負責召集，總結(jié)科室一季度來的醫(yī)院感染治理工作，分析存在問題及改進措施，并組織實施落實。七、相關(guān)科室醫(yī)院感染治理職責醫(yī)教部醫(yī)院感染治理職責1、支持、協(xié)助醫(yī)院感染操縱治理部組織醫(yī)師、醫(yī)技人員，同意預防、操縱醫(yī)院感染知識的培訓。2、監(jiān)督指導醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程、抗感染藥物合理使用、一次性醫(yī)療用品的治理等有關(guān)醫(yī)院感染治理的制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、支持感染治理科，組織相關(guān)科室、部門人員開展感染調(diào)查與操縱的工作；依照需要進行醫(yī)師人力調(diào)配：組織對病人的治療與善后處理。4、參與重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的督導檢查，對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。護理部醫(yī)院感染治理職責1、協(xié)助組織全院護理人員預防、操縱醫(yī)院感染知識培訓。2、監(jiān)督指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術(shù)規(guī)程及一次性使用醫(yī)療用品的治理等有關(guān)醫(yī)院感染治理的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，依照操縱感染需要，進行護士人力調(diào)配，實施分組隔離、分組護理。4、參與重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的督導檢查，對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。5、協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的治理。后勤保障部醫(yī)院感染治理職責1、負責監(jiān)督醫(yī)院廢棄物的規(guī)范收集、運送及無害化處理工作。2、負責監(jiān)督污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。3、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)餐廳的衛(wèi)生治理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督治理，符合醫(yī)院感染治理要求。5、要負責對社會服務人員的相關(guān)人員的培訓的組織、落實、督查。6、負責醫(yī)院預防和操縱醫(yī)院感染的器械和設備購置和信息提供。7、負責一次性醫(yī)療用品的招標、采購和驗證治理。8、負責協(xié)助對突發(fā)性公共衛(wèi)生應急處理的設備和物資的采購和貯備。藥劑科醫(yī)院感染治理職責1、負責本院抗感染藥物的應用治理，定期總結(jié)、分析和通報應用情況。2、參加臨床抗感染藥物合理應用的調(diào)查與評價，并及時為臨床提供抗感染藥物信息。3、督促臨床人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院抗感染藥物合理使用治理制度與原則。檢驗科醫(yī)院感染治理職責1、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物監(jiān)測。2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及專門感染微生物的耐藥性監(jiān)測；定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。3、三級醫(yī)院應逐步創(chuàng)建臨床微生物學科，加強臨床與檢驗的聯(lián)系；完善、提高對各類常見的微生物的檢驗技術(shù)與水平。4、三級醫(yī)院要開展MRSA、MRSE、VRE、PRP等多重耐藥菌株的監(jiān)測及產(chǎn)ESBL菌株的監(jiān)測。5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，主動承擔相關(guān)的檢驗檢測工作。八、臨床各科室醫(yī)院感染治理質(zhì)量操縱小組名單神經(jīng)外一科：千超楊芝靈王國偉馮小娟神經(jīng)外二科：左毅馮曉寧陳尚軍田琪腦神經(jīng)重癥醫(yī)學科：雷振海李西利王莉耳鼻喉科：單鉅潮姚江萍李雷夏寶娟眼科：范琳姚江萍徐夏冰張亦秀一般外科：范德慶宋江麗孫衛(wèi)國殷姣肝膽外一科：何盟國包雪艾鄭康劉青肝膽外二科：張曉弟張佳佳張毅姜蘭泌尿外科：馬永圖周影李占琦楊矗胸心外科：薛鋒陳玉霞郭小琦張寧寧關(guān)節(jié)外科：馮宏偉尹小浪張建洛任玉峰創(chuàng)傷外科：郭永良陳亞莉潘建宏喬妃婷脊柱外科：許立新千鮮艷顏華儒鄭蓓手足外科：蔣宏魁趙景榮祝利虎楊靖惠燒傷整形科：張坤王娟莉王磊張瑞婦科：姚麗萍齊紅任曉紅梁冬妮產(chǎn)科：吉麗琴許帥姬倩茹肛腸外科：焦英偉袁邵峰雷彪趙佳瑩兒科：朱航吳瑩楊慧董咪神經(jīng)內(nèi)一科：王濤王小寧張彩云張維神經(jīng)內(nèi)二科：付峰楊莉吳頂鋒姜燕消化內(nèi)科：李慧瑛馬虹武和平高文霞心血管內(nèi)一科：劉積倫王彩霞許鈺翎羅濤心血管內(nèi)二科：雷兆軍辛雅雅馬瑩劉丹腎內(nèi)科：劉國侯延金超群李改血液凈化一區(qū)：王冠群孟娜娜李靜血液凈化二區(qū)：肖燕武軍柳小華呼吸內(nèi)科：余毅郭麗芳馬小安楚冬梅內(nèi)分泌科：梁崇上杜娟雒丕樂董慶老年病科：盧靜張?zhí)m梅王瑛李潔康復中心：王東紅張敏姬孟艷楊向華腫瘤一科：廖和和馬景玲劉曉棟張歡腫瘤二科：廖和和趙毅賀伯偉王芝重癥醫(yī)學科：李鶴云牛輝妮楊改寧喻春莉急診科：蘭乃祥馮靜王忠玉劉亞萍手麻科：魯彥斌李蘭杜建龍李珺供應室：賀蕾高瑛井小玲口腔科：華琳朱利娟楊利利內(nèi)鏡室：張亞飛華琳吳兵蔡小晴介入科：張峰李蘭賀莎中心配液室：夏軍龍蔣紅娟茹恒張清花第二章醫(yī)院感染治理相關(guān)制度一、醫(yī)院感染操縱治理部工作制度

1、依照醫(yī)院感染治理委員會安排和部署，依據(jù)．國家和省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染治理的法律、法規(guī)、標準組織擬定全院醫(yī)院感染操縱規(guī)劃、工作打算，制定醫(yī)院預防和操縱感染的規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。2、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實施醫(yī)院感染病例監(jiān)測，開展前瞻性全院綜合監(jiān)測、目標性監(jiān)測及漏報率、現(xiàn)患率調(diào)查。掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病率、好發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為本院醫(yī)院感染操縱提供科學依據(jù)。醫(yī)院感染發(fā)病率操縱在10％以下，醫(yī)院感染漏報率10％以內(nèi)，無菌手術(shù)切口部位感染率≤1.5％。3、開展消毒滅菌效果監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用。4、負責全院各級各類人員預防、操縱醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識培訓時刻不得少于3學時，考核合格后方能上崗。醫(yī)院感染治理專職人員每年參加預防、操縱醫(yī)院感染相關(guān)知識的接著教育和學術(shù)交流活動許多于15學時，不斷提高自身業(yè)務素養(yǎng)和治理水平。5、經(jīng)常深入科室，對手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、消毒隔離、醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、傳染病醫(yī)院感染操縱、醫(yī)療廢物治理等預防和操縱醫(yī)院感染規(guī)章制度落實情況以及科室醫(yī)院感染治理工作情況進行檢查和指導，發(fā)覺問題提出意見并督促科室整改，整改完成后進行效果評價。6、每月對全院醫(yī)院感染治理進行綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室績效獎勵掛鉤。7、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時組織現(xiàn)場調(diào)查、采樣檢測，分析緣故，采取有效操縱措施，并做好信息上報、經(jīng)驗總結(jié)等工作。8、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核，嚴把準入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。

9、監(jiān)督、指導醫(yī)療廢物、污水處理工作。10、參與抗菌藥物治理工作，定期向臨床公布細菌分布及耐藥趨勢，為合理使用抗菌藥物提供指導。11、每季度對醫(yī)院感染治理情況進行匯總分析，向主管院長匯報并以醫(yī)院感染治理信息平臺的形式向各科室反饋，持續(xù)改進質(zhì)量，有效預防和操縱感染，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。二醫(yī)院感染病例報告制度醫(yī)院感染病例散發(fā)與報告制度當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染治理小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染操縱治理部?？剖裔t(yī)院感染治理小組負責人應在醫(yī)院感染操縱治理部的指導下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染緣故，采取有效操縱措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告和操縱。醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與操縱1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染操縱治理部應于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務治理部，并通報相關(guān)部門。2、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院應于12小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。3、當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染暴發(fā)流行的報告后，應24小時內(nèi)上報國務院衛(wèi)生行政部門。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列操縱措施：一、臨床科室必須及時查找緣故，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行操縱措施。二、醫(yī)院感染操縱治理部必須及時進行流行病學調(diào)查處理，差不多步驟為：1、證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行；若短時刻內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例，則證實有暴發(fā)。2、查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。3、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。4、制定和組織落實有效的操縱措施：包括對病人作適當?shù)闹委?，進行正確的隔離、消毒處理。二、醫(yī)院感染病例報告程序1、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染操縱提供科學依據(jù)。2、醫(yī)院感染病例由臨床主管大夫按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，并及時進行病原微生物檢測。3、明確診斷后，由主管大夫于24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》報醫(yī)院感染操縱治理部。4、如確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告。5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管大夫應報告科主任，會同該科醫(yī)院感染治理小組集體討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，如能確定應按第三條的規(guī)定及時上報。6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報醫(yī)院感染治理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。7、臨床科室大夫必須按要求，認真填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，并將醫(yī)院感染病例治理納入醫(yī)院質(zhì)量治理和目標考核內(nèi)容，實施目標考核。8、醫(yī)院感染操縱治理部每季度進行匯總分析，進行效果評價，提出改進措施，并及時反饋給臨床科室。臨床大夫三、醫(yī)院感染病例報告流程臨床大夫診斷診斷感染病例感染病例如確診為傳染病及時上報如確診為傳染病及時上報確診后24小時之內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染操縱治理部確診后24小時之內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染操縱治理部及時上報及時上報醫(yī)院感染操縱治理部每季度統(tǒng)計全院感染率、菌檢率，上報有關(guān)院領(lǐng)導，并及時反饋臨床科室醫(yī)院感染操縱治理部每季度統(tǒng)計全院感染率、菌檢率，上報有關(guān)院領(lǐng)導，并及時反饋臨床科室四多重耐藥菌醫(yī)院感染治理制度1、各臨床大夫要有主動搜索多重耐藥菌的意識，及時采集相關(guān)標本進行多重耐藥菌的培養(yǎng)。2、院感科對微生物培養(yǎng)結(jié)果及時跟蹤，若發(fā)覺有多重耐藥菌（要緊指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯、耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌）立即通知臨床科室醫(yī)務人員。3、臨床科室接到通知后，應立立即該病人轉(zhuǎn)到單獨房間或同類病人房間。并掛隔離標識。4、隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應愛護性隔離未感染者。5、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒。6、臨床醫(yī)師應并做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，依照細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生，時刻關(guān)注該病人的治療效果，若有需要，可向相關(guān)人員提請會診。7、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套?？赡芘c病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。8、關(guān)于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔架、攝片機、心電圖等），在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用；該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒。9、盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒。10、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關(guān)科室，以便他們做好預備，防止感染的擴散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方講明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后同樣應該進行清潔消毒。

11、病房應當固定使用保潔用具進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。

12、院感科及時督促多重耐藥菌感染患者所在科室做好消毒隔離。

13、感染者或攜帶者應隔離至連續(xù)3個標本（每次間隔>24小時）培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。五、多重耐藥菌治理多部門聯(lián)席會議制度（一）、聯(lián)席會議的要緊職責

1、在醫(yī)院領(lǐng)導班子的統(tǒng)一領(lǐng)導下，貫徹多重耐藥菌治理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；指導全院的多重耐藥菌防控工作；2、針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和操縱等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，審議多重耐藥菌感染治理的規(guī)章制度；

3、研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預措施；4、組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌治理法律、法規(guī)、規(guī)章情況和防控工作責任制落實情況的督查；組織開展多重耐藥菌治理專項治理；5、對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進措施；6、加強各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。

(二)、聯(lián)席會議的組成。

總召集人：李俊海副院長王健純成員：任超杰、扈會整、夏軍龍、余天東、梁英平、張建英、李鶴云、王濤、肖三潮、雷振海、余毅。

（三）、聯(lián)席會議日常工作機構(gòu)

聯(lián)席會議下設辦公室（設在醫(yī)院感染操縱治理部），具體承擔聯(lián)席會議的日常工作，負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實聯(lián)席會議決定的事項。牽頭部門為醫(yī)院感染操縱治理部，聯(lián)席會議辦公室主任由醫(yī)院感染操縱治理部主任兼任。

(四)、聯(lián)席會議的工作規(guī)則、

原則上聯(lián)席會議每半年召開一次全體會議，由召集人負責召集，聯(lián)席會議成員參加，必要時可邀請有關(guān)單位負責人和專家參加。

1、聯(lián)席會議在醫(yī)院領(lǐng)導班子的領(lǐng)導下開展工作，并定期、不定期地向院領(lǐng)導報告全院多重耐藥菌防控工作的情況；2、聯(lián)席會議召開的時刻、地點和議題由聯(lián)席會議辦公室擬定并請示召集人后通知各成員。各成員要向聯(lián)席會議報告本部門、本系統(tǒng)多重耐藥菌防控工作開展情況及落實聯(lián)席會議決議的情況，必要時按聯(lián)席會議辦公室通知提交書面材料；3聯(lián)席會議辦公室負責日常聯(lián)絡工作，聯(lián)席會議召開后，由聯(lián)席會議辦公室編寫、印發(fā)會議紀要，發(fā)送聯(lián)席會議各成員。聯(lián)席會議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會議成員要及時向本部門要緊領(lǐng)導報告，并抓好落實。工作情況要及時報聯(lián)席會議辦公室；4、各聯(lián)席會議成員必須按時參加聯(lián)席會議，如因故不能參加應提早向召集人請假，并指定本部門室副高職稱以上人員代替參加會議。六、多重耐藥菌多學科協(xié)作治理制度為了加強我院多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防治理，依照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2011）5號《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與操縱技術(shù)指南（試行）》的通知，制定多學科協(xié)作機制如下：（一）臨床科室：1、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。

2、在標準預防的基礎(chǔ)上，嚴格實施隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也能夠?qū)⑼惗嘀啬退幘腥净颊呋蚨ㄖ不颊甙仓迷谕环块g。隔離房間或床頭應當有隔離標識（藍色），并在患者的醫(yī)囑中也開具接觸隔離，提高醫(yī)務人員的警惕性。

3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

4、醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，幸免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

6、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作。7、嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的差不多原則，切實落實抗菌藥物的分級治理，嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預防性使用的相關(guān)規(guī)定，幸免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發(fā)生。

8、患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至連續(xù)兩次細菌培養(yǎng)陰性或臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。

9、各科室院感治理小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進。

（二）、藥劑科1、有抗菌藥物合理使用治理組織與制度；有分級治理制度及具體措施。

2、正確指導臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。

3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析（細菌室協(xié)助完成）。

4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析（細菌室協(xié)助完成）。

5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關(guān)知識培訓和考核，記錄詳實。

6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。

7、有圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實；有I類手術(shù)預防性抗菌藥物使用規(guī)范。

8、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。

（三）、細菌室1、發(fā)覺多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應當在第一時刻報告相關(guān)臨床科室（并有記錄），以便采取有效的治療和感染操縱措施。2、有細菌耐藥監(jiān)測機制和預警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。

3、每季度公布ICU、呼吸科、兒科、血液病學組等重點科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率。

4、每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。

5、每季度有細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。

（四）、醫(yī)院感染操縱辦公室1、每天到細菌室獵取準確的各科室患者耐藥菌感染情況（應用院感軟件后將適時監(jiān)控），并每天隨機到科室督查耐藥菌感染操縱制度落實情況。

2、對存在問題及時指出甚至處罰，對改進情況進行跟蹤、督查，落實，體現(xiàn)持續(xù)改進。

3、每季度向臨床醫(yī)師公布最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析、各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷的分析總結(jié)，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。

4、制定培訓打算，并不定期以各種形式對全院醫(yī)護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌危險因素、流行病學及操縱措施進行培訓，并對培訓效果有追蹤總結(jié)，通過耐藥菌感染率體現(xiàn)防控的有效性，資料詳實。七、無菌操作制度1、各類物品必須按無菌、清潔、污染定點放置；2、無菌物品應包裝完好、有明顯標記及滅菌日期，禁止使用破損、潮濕、無標記、超出有效日期、生物指示卡未顯示有效滅菌的物品進行無菌操作；3、凡進行損傷病人屏障結(jié)構(gòu)的所有診治操作時，應盡量減少人員流淌，以降低室內(nèi)空氣中的塵埃。手術(shù)間應按規(guī)定嚴格操縱不直接參與手術(shù)的人員數(shù)量；4、無菌操作前，應洗手、穿戴好衣帽、口罩，戴無菌手套。操作時，手臂及未經(jīng)消毒的物品不可跨越無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部（或桌面）以上，不可面對無菌區(qū)講話、咳嗽、打噴嚏；5、持無菌容器時，應手托其底部，不觸及容器口、邊緣及內(nèi)面；取無菌物品用無菌持物鉗，無菌物品一經(jīng)取出，即使未用，也不可放回無菌容器內(nèi)；6、進行無菌操作時如器械、用物已被污染或疑有污染，即不可使用，應更換或重新滅菌；7、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染。八手衛(wèi)生治理制度手衛(wèi)生是差不多的預防和操縱病原體傳播的手段，為有效預防和操縱醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患安全，依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T313—2009《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，特制定本治理制度。1.手衛(wèi)生為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒（用速干手消毒劑）和外科手消毒的總稱。2.設置流淌水洗手設施；配備清潔劑。肥皂應保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用；配備干手物品或者設施，幸免二次污染；衛(wèi)生手消毒劑符合國家有關(guān)規(guī)定,宜使用一次性包裝,重復使用的消毒劑容器應每周清潔與消毒；手衛(wèi)生生設施的設置應方便醫(yī)務人員使用。3.手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門應配備非手觸式水龍頭。4.醫(yī)務人員通過手衛(wèi)生實施規(guī)范、相關(guān)培訓和圖示，有義務掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。在診療過程中遵循手衛(wèi)生原則。5.醫(yī)院感染治理操縱部專職人員定期對醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況和效果進行監(jiān)督和指導，持續(xù)提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。6.醫(yī)院感染治理操縱部負責更新本治理制度。7.各科室每月進行手衛(wèi)生依從性自查。手術(shù)室、產(chǎn)房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、發(fā)熱門診、口腔科等部門，每季度進行醫(yī)務人員手消毒效果的監(jiān)測。當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應及時進行監(jiān)測，并進行相應致病性微生物的檢測，同時立即上報醫(yī)院感染治理操縱部。九手衛(wèi)生實施規(guī)范（一）、洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則：1.當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流淌水洗手。2.手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（二）、在下列情況下，醫(yī)務人員應選擇洗手或使用速干手消毒劑：1.直接接觸每個患者前后，從同一患者軀體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（三）、醫(yī)務人員洗手方法，見附錄A：1.在流淌水下，使雙手充分淋濕。2.取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3.認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：a）掌心相對，手指并攏，相互揉搓。b）手心關(guān)于背沿指縫相互揉搓，交換進行。c）掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。d）彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。e）右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。WS/T313—2009附錄A(規(guī)范性附錄)醫(yī)務人員洗手方法f）將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。4.在流淌水下完全沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。（四）、醫(yī)務人員使用速干手消毒劑的方法：1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.嚴格按照附錄A醫(yī)務人員洗手方法A.3揉搓的步驟進行揉搓。3.揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。十空氣凈化治理制度十一一次性使用無菌醫(yī)療用品和消毒產(chǎn)品治理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院使用的一次性無菌醫(yī)療用品或進口的一次性無菌醫(yī)療用品，應具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。3、采購一次性無菌醫(yī)療用品必須查驗三證，即：《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》。4、采購部門必須對以下四個環(huán)節(jié)進行驗收：①訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱(包)產(chǎn)品的檢驗合格證。②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應完好無缺。③包裝標識應符合國家標準。④進口產(chǎn)品應有中文標識。5、建立采購登記制度，記錄產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時刻、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。6、應設置一次性使用醫(yī)療用品庫房，建立庫房治理制度和出入庫登記制度。7、一次性使用無菌醫(yī)療用品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20一25CM：距天花板50CM：距墻壁≥5CM；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。8、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前，應認真檢查包裝標識是否符合標準，小包裝有無破損、失效和產(chǎn)品有無不潔等質(zhì)量和安全性方面的問題，發(fā)覺問題及時向醫(yī)院感染治理辦公室和采購部門報告。9、使用中如發(fā)覺熱原反應、感染或其它異常情況，應立即停止使用，并按規(guī)定詳細記錄現(xiàn)場情況，同時報告醫(yī)院感染治理辦公室、藥劑科和采購部門。10、醫(yī)院發(fā)覺不合格產(chǎn)品和質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督治理部門，不得自行作退換貨處理。11、使用后的一次性醫(yī)療用品須進行無害化處理，單獨存放，按國家主管部門的規(guī)定暫存、轉(zhuǎn)運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，幸免回流市場。十二消毒隔離制度1、工作人員進入工作區(qū)后要按規(guī)定著裝；2、工作區(qū)域劃分要規(guī)范，明確清潔區(qū)、污染區(qū)及潛在污染區(qū)；3、工作人員進行無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；4、接觸病人前后和操作前后均要洗手；5、接觸病人污染物或疑似污染物時應戴手套，操作后立即摘除手套，嚴禁帶手套接觸非污染區(qū)域和物品；6、病房環(huán)境保持清潔，空氣新奇無異味，依照季節(jié)溫度不同，定時開窗通風，凈化空氣；7、治療室每日定時通風，保持清潔；8、物體表面每日用消毒后的布巾濕式清潔，地面每日用消毒后的地巾濕式清潔。擦拭不同患者單元的物品之間應更換布巾。布巾、地巾應分區(qū)使用；9、直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應一人一更換，患者住院時刻長時應每周更換，嚴禁在病室內(nèi)清點被服；10、無菌物品應在有效期內(nèi)使用，無菌物品柜每日清潔；11、合理使用冰箱，放置物品有序，定期清潔，無私人物品；12、醫(yī)療廢物與生活垃圾嚴格分開；13、呼吸機管道每周更換一次，由呼吸治療中心消毒處理后備用；14、使用中的濕化瓶每周更換，氧氣濕化瓶和呼吸機濕化瓶內(nèi)的無菌水每日更換一次；15、氧氣裝置、霧化裝置、麻醉機螺旋管等用后消毒，長期使用應每周更換消毒；16、病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡后進行終末消毒；17、傳染病病人消毒隔離應做到：(1).醫(yī)務人員應依照傳播途徑，做好職業(yè)防護；(2).醫(yī)療廢物放雙層黃色垃圾袋內(nèi)，按規(guī)定封閉標注；(3).床單、被罩、衣物等單獨收集，應專包密封，標識清晰，送洗衣房消毒清洗；(4).醫(yī)療器械雙包并注明后送中心供應室消毒。十三醫(yī)用消毒劑治理規(guī)定消毒劑指用于殺滅傳播媒介上的微生物使其達消毒或滅菌要求的制劑。包括滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。

一、差不多要求

1、使用前應認真閱讀產(chǎn)品包裝上的“產(chǎn)品講明”、“使用范圍”、“使用方法”和“注意事項”等，并嚴格遵照執(zhí)行。

2、消毒劑應放置于陰涼通風處，避光、防潮、密封保存。

3、按產(chǎn)品講明，依照有效成份含量按稀釋定律配制所需濃度。

4、多數(shù)消毒劑配制后穩(wěn)定性下降，應現(xiàn)用現(xiàn)配、使用前監(jiān)測濃度。連續(xù)使用的消毒劑應每日監(jiān)測濃度，或每次使用前監(jiān)測濃度。

5、用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，完全清洗潔凈，再消毒。

6、用于浸泡消毒時容器應加蓋，并存放于通風良好的環(huán)境中。

7、消毒劑均有一定的腐蝕性，不宜長時刻浸泡物品或殘留在物體表面，作用時刻達到后應取出或采取有效措施去除殘留消毒劑。

8、消毒人員應做好個人防護，必要時戴口罩、橡膠手套、護目鏡或面罩等。有強烈刺激性氣味時，人員應盡可能離開消毒現(xiàn)場或加強環(huán)境通風。

二、常用消毒劑

（一）含氯消毒劑

1、屬高效消毒劑，廣譜、高效、低毒，腐蝕性強，受有機物阻礙大，穩(wěn)定性差。常用的含氯消毒劑有：次氯酸鈉、二氯異氰尿酸鈉、三氯異氰尿酸，適用于餐具、環(huán)境、水、疫源地等消毒。

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑與干粉消毒等。

浸泡法：將待消毒的物品浸沒于裝有含氯消毒劑溶液的容器中，加蓋。對細菌生殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡＞10min，對經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡＞30min。

擦拭法：所用藥物濃度和作用時刻同浸泡法。

噴灑法：對一般污染的物品表面，用含有效氯400mg/L～700mg/L的消毒液均勻噴灑，作用10min～30min；對經(jīng)血傳播病原體、結(jié)核桿菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用＞60min。噴灑后有強烈的刺激性氣味，人員應離開現(xiàn)場。

干粉消毒：對排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯達10000mg／L，作用2h以上；對污水的消毒，加入干粉，使有效氯達50mg／L，作用2h后排放。

（二）戊二醛

1、屬滅菌劑，廣譜、高效、毒副作用大。腐蝕性小，受有機物阻礙小，穩(wěn)定性好。常用濃度為2％，增效的復方戊二醛可按衛(wèi)生許可批件批準的濃度使用。適用于不耐熱的醫(yī)療器械和周密儀器等的浸泡消毒與滅菌。

2、浸泡法：10h達到滅菌水平；消毒作用按產(chǎn)品使用講明的時刻。

3、用于碳鋼制品的醫(yī)療器械消毒或滅菌前應先加入0.5％亞硝酸鈉防銹。堿性戊二醛使用前應按照使用講明加入適量碳酸氫鈉調(diào)節(jié)PH值，現(xiàn)在穩(wěn)定性明顯降低，使用時應注意。

（三）過氧乙酸

1、屬滅菌劑，廣譜、高效、低毒。腐蝕性強，受有機物阻礙大，穩(wěn)定性差。原液濃度為16％-20％(W／V)，濃度低于12%時禁止使用。適用于物品、環(huán)境的消毒與滅菌。

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑等。

浸泡法：將待消毒的物品浸沒于裝有過氧乙酸的容器中，加蓋。對一般物體表面，用0.1%～0.2%(1000mg/L～2000mg/L)過氧乙酸溶液浸泡30min；對耐腐蝕醫(yī)療器械的高水平消毒，采納０.5%(5000mg/L)過氧乙酸沖洗作用10min,用無菌方法取出后采納無菌水沖洗潔凈，無菌巾擦干后使用。

擦拭法：大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒。消毒使用的濃度和作用時刻同浸泡法。

噴灑法：用于環(huán)境消毒時，用0.2%～0.4%(2000mg/L～4000mg/L)過氧乙酸溶液噴灑，作用30min～60min。

噴霧法：采納電動超低容量噴霧器，使用5000mg/L過氧乙酸溶液，按照20ml/m3～30ml/m3的用量進行噴霧消毒，作用60min。

熏蒸法：使用15%過氧乙酸（7ml/m3）加熱蒸發(fā)，相對濕度60%～80%、室溫薰蒸2h。

（四）過氧化氫

1、屬高效消毒劑，廣譜、高效、速效、無毒，腐蝕性強，受有機物阻礙專門大，純品穩(wěn)定性好。適用于醫(yī)療用品、餐具、飲水和空氣等消毒和口腔含漱、外科傷口清洗。

2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、含漱、沖洗等。

傷口、皮膚黏膜消毒：采納3%（30g/L）過氧化氫沖洗、擦拭，作用3～5min。

室內(nèi)空氣消毒：使用氣溶膠噴霧器，采納3%（30g/L）過氧化氫溶液按照20ml/m3～30ml/m3的用量噴霧消毒，作用60min。

（五）乙醇

1、屬中效消毒劑，中效、速效、無毒、對皮膚粘膜有刺激性、對金屬無腐蝕性，受有機物阻礙專門大，易揮發(fā)、不穩(wěn)定等特點。適用于皮膚、物表及醫(yī)療器械的消毒。

2、常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。

浸泡法：低效消毒用75％，作用10min以上。

擦拭法：用浸有75％乙醇的棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位，待干。

3、乙醇易燃，忌明火；必須使用醫(yī)用乙醇，嚴禁使用工業(yè)乙醇消毒和作為原料配制。

（六）碘伏

1、屬中效消毒劑，中效、速效、低毒，對皮膚粘膜無刺激無黃染，受有機物阻礙大，穩(wěn)定性好。適用于皮膚、粘膜等的消毒。

2、常用消毒方法有擦拭、沖洗等方法。

擦拭法：用浸有0.25%-0.5%碘伏的棉球或其它替代物品擦拭被消毒部位2-3遍，待干。

沖洗法：用0.025%-0.1%的碘伏沖洗陰道粘膜及創(chuàng)面，作用3-5min。

3、碘伏對銅、鋁、碳鋼二價金屬制品有腐蝕性。

（七）胍類消毒劑（氯己定）

1.、常用的有醋酸氯己定和葡萄糖氯己定兩種，均屬低效消毒劑，但其復方制劑屬中效消毒劑。速效，對皮膚粘膜無刺激性、對金屬和織物無腐蝕性，受有機物阻礙輕微，受肥皂、洗衣粉等陰性離子表面活性劑阻礙大，穩(wěn)定性好。適用于外科手消毒、手術(shù)部位皮膚消毒、留置導管部位皮膚消毒、粘膜消毒等。

2、常用消毒方法有擦拭和沖洗等方法。

擦拭法：用浸有0.5%醋酸氯己定-乙醇(70%)溶液的棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位2-3遍，待干。

沖洗法：用0.05%-0.1%的醋酸氯己定沖洗陰道、膀胱或創(chuàng)面，至洗液變清為止。十四消毒隔離工作多部門協(xié)作治理制度為加強醫(yī)院消毒隔離治理，最大程度地預防和減少因消毒隔離工作執(zhí)行不力造成醫(yī)院感染事件，保障患者的生命財產(chǎn)安全，維護醫(yī)院安全和社會穩(wěn)定，依照我院實際情況，特制定院內(nèi)多部門與科室之間的治理協(xié)作機制如下：

一、在醫(yī)院感染治理委員會下設立消毒隔離工作領(lǐng)導小組，成員名單如下：

組

長：副組長：成

員：工作職責：

1、負責制定全院各部門消毒隔離制度及保潔制度；2、定期對全院各類醫(yī)護人員進行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)的教育培訓及考核；

3、監(jiān)督指導醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及消毒、滅菌、隔離技術(shù)；監(jiān)督一次性使用無菌醫(yī)療用品的規(guī)范執(zhí)行；對消毒隔離工作進行監(jiān)督、檢查和指導，發(fā)覺問題及危險因素認真分析，針對問題協(xié)助查找緣故，提出整改措施；

4、一旦發(fā)生感染暴發(fā)，應迅速到達發(fā)病，現(xiàn)場進行調(diào)查，分析緣故，采取相應對策，改進消毒滅菌方法和隔離措施，以降低醫(yī)院感染發(fā)病率；

5、至少每季度召開會議一次，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院消毒隔離治理方面的問題，遇到問題隨時召開，充分發(fā)揮小組的領(lǐng)導、決策與協(xié)調(diào)能力。

二、醫(yī)院消毒隔離的治理要緊由院感科牽頭，醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科、設備科、總務科及各臨床科室協(xié)作進行。

1、院感科職責：

（1）負責制定全院各部門消毒隔離制度及保潔制度；（2）定期對全院各類醫(yī)護人員進行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術(shù)的教育培訓及考核；

（3）定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，并及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)覺問題及時與職能科室和臨床科室溝通，制定操縱措施，并督導實施。

（4）對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購入、儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

2、護理部職責：

（1）負責監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、消毒、滅菌、隔離、職業(yè)防護、一次性醫(yī)療用品治理制度，協(xié)助醫(yī)院感染治理科對全院護理人員進行預防、操縱醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)知識的培訓。

（2）各護理單元設立醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。

（3）協(xié)助醫(yī)院消毒隔離小組開展多重耐藥菌操縱；（4）對全院的保潔員進行正確治理，并協(xié)助感染治理科加強對該人群的消毒隔離知識培訓，指導、監(jiān)督其做好防護。

3、醫(yī)務科職責：

（1）協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員參加消毒隔離知識的培訓；

（2）監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品、職業(yè)防護等治理制度；

（3）協(xié)助醫(yī)院消毒隔離小組開展多重耐藥菌操縱。4、總務科職責：

負責組織醫(yī)院廢棄物的規(guī)范收集、運送、登記、臨時保存治理及無害化處理工作。

5、檢驗科職責

（1）負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果的采樣監(jiān)測；

（2）負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測；

（3）開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定、藥敏試驗及專門病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析、向有關(guān)部門反饋。

6、藥劑科：

（1）為醫(yī)務人員提供合格的消毒藥品與防護用品，按照相關(guān)規(guī)范索取和保存證件。

（2）采購消毒器械、一次性物品時，按照相關(guān)規(guī)范索取和保存證件

7、設備科

（1）負責消毒器械的維護治理；

（2）負責對本科維修人員的職業(yè)防護教育。

三、各科室成立醫(yī)院消毒隔離治理小組（感控小組），形成醫(yī)院消毒隔離工作小組—感染治理科—科室的三級監(jiān)控網(wǎng)絡。

工作職責：

1、結(jié)合實際，制定本科室消毒隔離相關(guān)制度，并落實到位；

2、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施；

3、負責監(jiān)督護理人員必須遵守消毒滅菌原則，必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、阻礙滅菌或消毒效果的因素等，依照物品的性能選用適當方法進行滅菌；

4、按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，符合有關(guān)標準要求；

5、組織本科室人員積極參加預防和操縱醫(yī)院感染知識的培訓；

6、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視人員的治理。

多部門與科室的協(xié)作治理機制旨在加強各部門與科室對醫(yī)院消毒隔離工作的重視，保障醫(yī)院消毒隔離各項工作層層落實，同時通過多部門的監(jiān)督、指導及干預，提高臨床科室的執(zhí)行力，使醫(yī)院消毒隔離工作取得成效。十五醫(yī)療廢物治理制度1、各科室對產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾按《醫(yī)療廢物分類目錄》分類收集，感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物不能混合收集。2、在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或容器進行檢查，確保無破損、滲漏。盛裝醫(yī)療廢物達到包裝袋3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝袋的封口嚴密、緊實，以防在運送過程中遺漏。3、放入包裝袋內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。包裝袋或容器的外表被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或增加一層包裝。4、盛裝醫(yī)療廢物的每一個包裝袋、容器外表應當有中文警示標識。5、各科室在與統(tǒng)一收集運送人員交接醫(yī)療廢物時必須填寫《醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療廢物處置運送交接單》一式兩聯(lián)，科室保留一份備查，交接單填寫必須清洗可辨，不得涂改，如涂改應在涂改處簽字，交接人員應簽全名。6、收集運送醫(yī)療廢物的專職人員要按要求做好自身防護，運送工具每日清洗、消毒。7、醫(yī)療廢物在暫存地存放時刻不應超過2日。十六污水處理治理制度十七醫(yī)院感染治理培訓制度依照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染治理方法》的要求，對全院醫(yī)務人員建立醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染治理相關(guān)工作規(guī)范和標準、專業(yè)知識的培訓制度。（一）、醫(yī)院感染專職人員（一）培訓要求：1、上崗前須參加省、市、院內(nèi)感染質(zhì)量操縱中心舉辦的崗前培訓班并通過考核。2、每年至少參加15學時的醫(yī)院感染治理及相關(guān)知識的接著教育學習班或會議。（二）培訓內(nèi)容：1、法律法規(guī)2006年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染治理方法》2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準》2004年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》2002年衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》2003年衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物分類》2003年中華人民共和國國務院《醫(yī)療廢物治理條例》2003年衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法》2004年衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》2005年衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》2004年衛(wèi)生部《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》2003年衛(wèi)生部《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告治理方法》2004年中華人民共和國主席令《中華人民共和國傳染病防治法》1997年中華人民共和國主席令《中華人民共和國獻血法》2005年《血液透析器復用操作規(guī)范》2009年衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》2009年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》2009年衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》2009年衛(wèi)生部《消毒供應中心治理規(guī)范》2009年衛(wèi)生部《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》2009年衛(wèi)生部《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)監(jiān)測規(guī)范》2009年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置治理規(guī)范》2008年衛(wèi)生部關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染操縱工作的通知2009年衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應用治理有關(guān)問題的通知2、專業(yè)知識：醫(yī)院感染的診斷標準和流行病學醫(yī)院感染相關(guān)臨床微生物基礎(chǔ)知識微生物藥敏試驗及如何正確判讀醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀臨床和環(huán)境微生物標本的正確采集方法與運送抗菌藥物種類、用藥策略與使用治理不同傳播途徑醫(yī)院感染常見疾病與預防：氣源性、水源性、血源性導管相關(guān)感染：呼吸機相關(guān)肺炎、插管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染手術(shù)部位醫(yī)院感染與操縱消毒技術(shù)的正確選擇、應用與質(zhì)量操縱醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應用醫(yī)療廢物治理醫(yī)院感染個案資料的收集、整理及報表制作醫(yī)院感染暴發(fā)與處置步驟手衛(wèi)生與感染操縱醫(yī)務人員職業(yè)安全治理(二)、一般醫(yī)護人員：（一）大夫（包括微生物檢驗等技術(shù)人員）1、培訓范圍：全院臨床大夫，包括醫(yī)技人員、研究生、進修生、實習生2、培訓方式：講課、座談、觀看宣傳教育片等3、培訓時刻：每年許多于6學時4、培訓內(nèi)容：醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)抗菌藥物合理應用（包括圍術(shù)期抗菌藥物預防性應用）手衛(wèi)生與感染操縱臨床微生物標本的正確采集與運送醫(yī)務人員職業(yè)安全與個人防護導管相關(guān)感染的操縱醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟重要感染性疾病的臨床診治與預防（包括SARS、禽流感、甲型H1N1流感等重要傳染?。ǘ┳o士1、培訓范圍：全院護士包括進修護士、實習護士2、培訓方式：講課、座談、觀看宣傳教育片等3、培訓時刻：每年許多于6學時4、培訓內(nèi)容：醫(yī)院感染診斷標準醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟手術(shù)切口感染的預防措施手衛(wèi)生與感染操縱臨床與環(huán)境微生物標本的采集與運送醫(yī)務人員職業(yè)安全與個人防護導管相關(guān)感染的操縱消毒滅菌技術(shù)的正確選擇與質(zhì)量保障機制醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應用醫(yī)療廢物治理（三）、新職工崗前培訓1、培訓要求：上崗前須同意許多于3個學時培訓，并進行相應的考核2、培訓內(nèi)容：醫(yī)院感染診斷標準和流行病學消毒隔離差不多概念醫(yī)院感染常見病原體與耐藥現(xiàn)狀重點部門和重點部位醫(yī)院感染操縱醫(yī)院感染暴發(fā)與處置抗菌藥物的應用治理（四）、工勤人員1、培訓教師：各臨床科室兼職感控護士2、培訓要求：每年許多于兩次的培訓，人員調(diào)動時，須重新進行培訓，培訓考核合格方可上崗；3、培訓內(nèi)容：預防和操縱醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學和消毒隔離知識參考依據(jù)：《醫(yī)院感染治理方法》第三章各部門醫(yī)院感染治理一重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染治理（一）設施治理1、重癥醫(yī)學科（ICU）設一般監(jiān)護病房、隔離監(jiān)護病房、治療室、辦公室等輔助用房，醫(yī)務人員通道與患者通道分開設置。2、空氣凈化系統(tǒng)運行良好，定期檢查回風口濾網(wǎng)，每周清洗一次，每年更換一次。如遇專門污染，及時更換，并用含氯消毒劑擦拭回風口表面。3、未安裝空氣凈化系統(tǒng)的病房，每天開窗通風2-3次，每次至少30分鐘，必要時使用動態(tài)空氣消毒機進行空氣消毒。3、手衛(wèi)生設施達標，非觸摸式水龍頭，洗手液及擦手紙巾符合要求，每床位掛手消毒液。（二）、環(huán)境、物品治理1、每日對地面、物品表面須采納濕式清潔2-3次，若被污染時，及時清除并消毒。出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)或疑似爆發(fā)，應增加環(huán)境清潔、消毒頻次，每月對監(jiān)護病房大清潔一次，進行物表、地面消毒。定期對窗簾、隔簾清洗，保持潔凈。各室拖把有標識，專區(qū)專用，用后清洗、懸掛，拖鞋每日浸泡消毒，清洗、晾干備用。限制從不處帶入的物品，必要時，做適當?shù)那鍧嵓跋咎幚怼Ｔ\療用品一人一用一消毒或滅菌、存放符合要求。呼吸機管路及附件、簡易呼吸器等交供應室處理。負壓吸引器管道及儲液瓶，每日更換，清潔，消毒處理。氧氣濕化液及呼吸機濕化液使用無菌水，每日更換。消毒劑配制濃度達標，在有效期內(nèi)使用。(三)、患者及探視治理1、患者進入病房應進行衛(wèi)生處理，更衣，用物應一人一用一清洗、消毒或滅菌，污染時及時更換。多重耐藥菌、泛耐藥菌患者住隔離監(jiān)護室，實施分組護理，執(zhí)行隔離各項措施?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)出后，床單元進行終末消毒處理。限制家屬探視，探視時，家屬按要求更衣、更鞋，戴口罩及帽子，進行衛(wèi)生洗手，有上呼吸道及皮膚感染家屬禁止探視。家屬探視時刻最長不超過20分鐘。(四)、醫(yī)務人員治理1、醫(yī)務人員進入監(jiān)護病房應更換專用清潔工作服，更換清潔拖鞋，戴圓帽，操作時，戴口罩。2、實施有創(chuàng)操作時，應戴手套，有分泌物噴濺或氣溶膠形成操作時，應戴護目鏡或面罩。3、醫(yī)務人員發(fā)生感冒、腸炎或皮膚炎癥等感染性疾病時，及時治療，暫不應接觸患者。4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，按要求進行衛(wèi)生洗手或手消毒。5、無菌物品無過期，使用、標識、存放符合要求。6、執(zhí)行無菌操作原則，操作前戴口罩、帽子，衛(wèi)生洗手，侵入性操作應戴手套。7、合理使用抗生素，感染患者及時行微生物檢測，實施抗感染靶向治療。8、嚴格執(zhí)行呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)血液感染、導尿管相關(guān)泌尿系感染、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與操縱措施，發(fā)覺或疑有感染，應及時診斷，抗感染治療，并上報醫(yī)院感染病例，采取有效操縱措施，防止感染擴散。醫(yī)用廢物分裝正確，存放合理，一次性利器盒禁止重復使用。(五)、感染監(jiān)測1、每月對監(jiān)護病房空氣監(jiān)測，每季度對呼吸用具、物品表面、醫(yī)務人員手細菌監(jiān)測并達標。2、建立目標性感染監(jiān)測，每季度將監(jiān)測情況進行反饋，指導醫(yī)務人員做好感染預防與操縱。二血液透析室醫(yī)院感染治理（一）環(huán)境治理1、血液透析室的布局應當遵循環(huán)境衛(wèi)生學和感染操縱的要求，做到布局合理，分區(qū)明確，標識清晰，潔污分開。2、血液透析室分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、復用間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)。3、每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積許多于3.2平方米；血液透析單元間距許多于1米。（二）人員治理1、患者更換拖鞋后方能進入接診區(qū)和透析治療室。2、醫(yī)務人員進入透析治療區(qū)應當穿工作服、換工作鞋。醫(yī)務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。3、血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復查1次。4、患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區(qū)。5、醫(yī)師、護士和技師應具有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷。（三）消毒隔離1、血液透析室應設有隔離透析治療間或者獨立的隔離透析治療區(qū)，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分不在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析，急診透析患者設專用透析機。治療間或者治療區(qū)、血液透析機相互不能混用。配備專門治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療，治療用品應標識明確。2、血液透析室應當按照《醫(yī)院感染治理方法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：（1）進入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；（2）接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；（3）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。3、每次透析結(jié)束后，應當對透析單元內(nèi)透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用500mg/L含氯消毒液擦拭，經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細菌芽胞污染后含氯消毒劑濃度應增加至2000mg/L。4、血液透析室應當依照設備要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗消毒，并定期進行水質(zhì)檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。5、患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。6、血液透析室應當嚴格按照血液透析器復用的有關(guān)操作規(guī)范，對可重復使用的透析器進行復用。7、每天應對水處理設備進行維護與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應該測定消毒劑的殘余濃度。（四）感染操縱監(jiān)測1、每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫(yī)務人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄，建立登記表。2、透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應當達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定III類環(huán)境的要求。3、透析用水細菌培養(yǎng)應每月1次，要求細菌數(shù)＜200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機每臺透析機每年至少檢測1次。4、透析用水內(nèi)毒素檢測至少每3個月1次，要求細菌數(shù)＜200cfu/ml，內(nèi)毒素＜2EU/ml；采樣部位同上。每臺透析機每年至少檢測1次。5、化學污染物情況至少每年測定1次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，參考2008年美國AAMI標準。三手術(shù)室醫(yī)院感染治理(一)、布局合理，嚴格執(zhí)行手術(shù)室的“三通道線路，單向流程，潔污分流，明確分區(qū)、標識明確，幸免交叉污染。嚴格執(zhí)行隔離制度，幸免引起感染與交叉感染。(二)、環(huán)境治理1、各區(qū)域的緩沖間標識明顯，各區(qū)域的門應當保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門。2、醫(yī)務人員應在氣流的上風側(cè)進行無菌技術(shù)操作，有可能對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風口側(cè)進行。3、潔凈手術(shù)室每周定期對設備層的新風機組設備進行完全清潔，每周對凈化機組設備進行清潔，并進行紀錄。消毒氣體、麻醉廢氣應單獨系統(tǒng)排放，不可回風進入循環(huán)。4、潔凈手術(shù)室溫度應在20℃～255、室內(nèi)物品精簡，位置相對固定，擺放規(guī)范、整齊，不用的物品均歸還原處或放在周密儀器室，保證室內(nèi)空氣的潔凈度。6、每天開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后對手術(shù)間的墻體表面、地面和各種設施、儀器表面進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2、5m。未經(jīng)清潔消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。7、凈化空調(diào)系統(tǒng)應連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成。Ⅰ～Ⅱ級用房的運轉(zhuǎn)時刻為清潔、消毒工作完成后20min，Ⅲ～Ⅳ級用房的運轉(zhuǎn)時刻為清潔、消毒工作完成后30min。8、不同區(qū)域及不同級不潔凈用房的清潔、消毒物品（拖布、抹布）應分開使用。拖布、抹布應使用不易掉纖維的織物材料制作，用后應立即洗凈、消毒、晾干。9、手術(shù)結(jié)束后，工人及時清理所有的衣物及垃圾，手術(shù)廢棄物品應按醫(yī)療廢物分類收集于不同包裝袋（盒）內(nèi)，通過污物通道由專人收集并運送到指定地點。(五)、人員治理1、收發(fā)室設專人治理，嚴格操縱入室人員。手術(shù)人員按“手術(shù)通知單”上名單，經(jīng)專人核對后進入手術(shù)室。一臺手術(shù)參觀人員不得超過2人。潔凈手術(shù)部的現(xiàn)場工作人員數(shù)量宜符合GB50333的要求。觀摩手術(shù)人員，應穿有明顯標識的隔離觀摩服，一般只同意參觀半限制區(qū)及經(jīng)走廊參觀限制區(qū)，正在實施手術(shù)的手術(shù)間禁止參觀，并限制室內(nèi)人員走動。2、所有手術(shù)人員均應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、進入手術(shù)室時，按要求更衣（衣服要遮蓋全身皮膚，最好能穿扎緊褲口的褲子），帽子應將頭發(fā)全部遮蓋，戴有吸附作用的手術(shù)口罩，覆蓋整個口鼻部。幸免大聲講話交談。當手術(shù)衣被污染時，應及時更換。手術(shù)患者一律穿潔凈病員服，經(jīng)病人通道入室。設立對接車嚴格區(qū)分室內(nèi)車、室外車，病員進出必須更換交換車。4、進入潔凈手術(shù)部清潔區(qū)、無菌區(qū)內(nèi)的人員應當更換手術(shù)部專用的產(chǎn)塵少的工作服；并更換手術(shù)室的專用鞋帽、口罩等。5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術(shù)室工作。6、在手術(shù)室的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。7、在無菌區(qū)內(nèi)只同意使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染。8、實施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動。9、醫(yī)務人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。10、限制手術(shù)臺上翻動病人。必要時也要輕柔，減少浮游菌沉降于手術(shù)區(qū)。病人應在麻醉預備間麻醉后送入潔凈手術(shù)室。11、手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務人員脫下的手術(shù)衣、手套、口罩等物品應當放入指定位置后，方可離開手術(shù)室。(六)、物品治理1、手術(shù)室的器械消毒滅菌應嚴格按照《衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行，并經(jīng)中心供應室專業(yè)化處理，以確保消毒滅菌達標。2、依照物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品首選物理消毒或滅菌方法（壓力蒸汽滅菌法）；不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用低溫滅菌法（環(huán)氧乙烷滅菌法、低溫等離子體）。小型快速滅菌器不能替代常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法。3、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品必須定點、定位、按消毒滅菌日期先后順序分類放排列，標記清晰。在有效期內(nèi)使用，不得使用過期無菌物品。4、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用；接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒。5、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；6、獲準進入手術(shù)室的新設備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術(shù)器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；7、大件物品、儀器設備在半限制區(qū)內(nèi)先進行清潔后才能進入潔凈區(qū)。一次性及小件物品先除外包裝后進入手術(shù)室。手術(shù)室凈化系統(tǒng)停止運行期間，不同意把大件物品、儀器搬入手術(shù)室。8、物品的滅菌過程：嚴格按照2012年《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，有滅菌效果監(jiān)測的措施。9、無菌