考研筆記-內(nèi)科學

考研筆記-內(nèi)科學?呼吸系統(tǒng)疾病?COPD?發(fā)展?中性粒細胞的活化和聚集?COPD炎癥過程的重要環(huán)節(jié)■?小氣道?閉合容積T動態(tài)順應(yīng)性1靜態(tài)T?大氣道?最大通氣量I?破壞肺泡壁?V/Q失調(diào)?指標?FEVt/FVC<70%?哮喘：在吸入支氣管擴張劑后，若FEV1較用藥前增加12%,且絕對值增加200ml.?出現(xiàn)持續(xù)的氣流受限也不一定是COPD:支擴、纖維化嚴重的肺結(jié)核、間質(zhì)曲市疾病、彌漫性細支氣管炎?FEVi%預(yù)計值輕度280%中度250%重度230%?RV/TLC>40%?肺氣腫?去年22次急性發(fā)作或21次需住院治療的急性發(fā)作?高風險?癥狀?觸覺語顫I?肩胛間區(qū)、左右胸骨旁1和2肋間最強?呼吸音減1同?指肺泡呼吸音?并發(fā)癥?導致慢性呼衰、肺心病最常見的病因?約占80%?治療?藥物治療?治療原則?低風險、癥狀少者（活動后出現(xiàn)呼吸困難）?短效仇-R激動劑（沙丁胺醇）?短效抗膽堿藥（異丙托浸錢）?否則■?長效”激動劑（美沙特羅）?長效抗膽堿藥（睡托浸錢）?高風險者?吸入型糖皮質(zhì)激素?布地奈德、福莫特羅?痰不易咳出.祛痰藥?氨漠索?乙酰半胱氨酸、瘦甲司坦?還可降低部分病人急性加重的風險?急慟口重?抗生素和短效類支氣管舒張藥?禁用中樞性鎮(zhèn)咳劑?嗎啡?推薦家庭氧療（LTOT）?指征PaO2<55mmHgaESaO2<88%,伴或不伴CO?潴留PaO255-60mmHgSaO2<89%，伴有肺動脈高壓、右心衰或紅細胞增多（HCT>0.55）?持續(xù)低流量吸氧?氧流量l-2L/min.氧濃度<35%（氧濃度=21+4x氧流量）?吸氧時間＞15h?以使PaOz260,SaO2＞90?支氣管哮喘?病理?氣道的慢性炎癥是本質(zhì)?與氣道高反應(yīng)性（AHR）有關(guān)?AHR作用下發(fā)生氣道重構(gòu)?劇示?支氣管舒張試驗?吸入舒張劑（沙丁胺醇、特布他林），F(xiàn)EV1增加212%,絕對值2200ml?支氣管激發(fā)試驗?吸入激發(fā)劑（乙酰甲膽堿、組胺），F(xiàn)EV1下降220%?近用于哮喘緩解期、FEV1%預(yù)計值＞70%的患者?呼氣峰流速（PEF雙變異率220%?也提示氣道狹窄可逆?癥狀?可出現(xiàn)三凹征?干羅音?持續(xù)時間長?部位易變換，與咳嗽關(guān)系不明顯?鑒別診斷?支氣管哮喘?氨茶堿、解痙劑?禁用嗎啡?心源性哮喘?混合性呼吸困難?氨茶堿、洋地黃?禁用腎上腺素?治療?緩解性藥物?短效仿受體激動劑（首選）?沙丁胺醇、特布他林?全身用GC.?GC是治療哮喘最有效的藥物?氫化可的松?地塞米松是長效激素不用?短效茶堿?抑制磷酸二酯酶提高CAMP?短效膽堿?異丙托濱錢?控制性藥物無膽堿類藥物?吸入型GC?布地奈德長效”激動劑茶堿緩釋劑、白三烯調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉酮替芬?恢復(fù)”受體數(shù)量?目前可單獨應(yīng)用的哮喘控制性藥物是吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)、白三調(diào)節(jié)劑呼酸時，PH<7.2、合并代酸時可適當未隔機械通氣?呼吸肌疲勞、PaCO2>45mmHg,意識障礙、藥物治療無效?支氣管擴張?癥狀?咳大量膿痰?是引起咯血的首要原因《診斷學》二狹時支氣管靜脈破裂，長期靜脈壁增厚咯血減少.結(jié)核：痰中帶血：CAP滲透壓增高.中等咯血：侵3(2小血管。大咯血：空洞內(nèi)的動脈瘤破裂支擴1/2患者咯血肺結(jié)核1/3患者咯血咯血量少量＜100ml/d中量Q00?500ml/d）大量（＞500ml/d或一次100~500ml）?干性支擴咯血是唯一癥狀支擴好發(fā)于左下葉支氣管干性支擴病變在上葉支氣管繼發(fā)于肺結(jié)核時好發(fā)于上葉尖后段固定而持久的濕羅音?檢查X線首選?柱狀擴張雙軌征；囊狀擴張卷發(fā)征?HRCT確診?肺炎?病因?CAP?肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒?HAP?鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金葡菌?檢查?明確有無肺炎?首選X線一進一步CT?確定病原體方法?痰液檢查?最常用?經(jīng)皮細針吸檢?最有價值?胸水培養(yǎng)?真菌感染的診斷價值最大?支原體：首選血清抗體、次選冷凝集試驗?重癥肺炎?需要有創(chuàng)通氣?感染性休克需要血管收縮劑治療?經(jīng)驗性用藥?青壯年、或無基礎(chǔ)疾病CAP?首選?青霉素T弋頭抱?耐藥?喋諾酮?老年人、有鄲出疾病、或住院的CAP?噗諾酮、二三代頭泡、氏內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑?HAP?噗諾酮、二三代頭泡、土內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺酶抑制劑?各論6.細■性川類的新點總結(jié)如下衰（坨為＜1*10,M炎集球■肺炎克雷伯桿喇軍團前金罐液鐵情色醇紅色膠凍狀?少膿康帶也體征育年人受涼那故高始、單純電毋老年人附酒、腦卒中后誤吸塞故高端、全身衰弱急性起病頭痛、肌痛急性起航塞故高熱空洞幾乎不彩成構(gòu)形成不易形成多個，??X線實受影支氣管充氣征弊口狀陰影葉間裂下達下葉覆片狀陰影《、多個空制）有易受性苜選過敏用?諾■類多重酎藥蠲用萬古?索國蔚■昔英耐用施用*青毒烯類H案無，用酷■￡7.同質(zhì)性》?炎的特點總結(jié)如下雙，支原體肺炎硝■性*炎季節(jié)秋冬冬春起修?、.? 急特點肺外表現(xiàn)（頭痛）繆‘，. IBC正常或偏低笥選紅?索時癥治療共同點K及肺間質(zhì)?道吊癥狀與輕鞋肺部體怔不相稱,兒童、棄少年多見 h'W —— ? 注重：軍團炎*4*津的類的性麻嶷理、x畿檢疊均”假.主要通過發(fā)0年好、起4娥息遣行筌制?軍g?央年"發(fā)大、超扁發(fā)息：而支原體肺炎的度編年*較小、起公疆域..-Jr?肺炎鏈球菌?首選青霉素G?過敏或耐藥??諾酮類或頭抱曲松?金葡菌?首選苯理西林、頭抱味辛?支原體?薄片狀阻影?衣原體?起病較緩，養(yǎng)動物史、瞼結(jié)膜充血?病毒性?痰少、白細胞正?；蚱?，可伴高熱?2歲以下兒童+嚴重喘憋+三凹征=呼吸道合胞病毒感染?磨玻璃狀陰影?過敏悵市炎?T淋巴細胞增高為主?多數(shù)為抑制性T細胞（CD8，）?故CD47CD8.常小于1?肺泡蛋白沉積?牛孚Ltt?嗜酸性粒細胞悵市炎最常發(fā)生于中年女性外周血嗜酸性粒細胞明顯增多主要采用糖皮質(zhì)激素治療?肺膿腫?感染途徑?吸入性（最常見）「飲酒、腦卒中后發(fā)熱」考慮吸入性肺膿腫、肺炎克雷伯桿菌厭氧菌好發(fā)于右肺?血源性?金葡菌?雙肺外野?仰臣M立時：好發(fā)于下葉背段、上葉后段★《病理學》部位大葉性肺炎：單側(cè)肺下葉小葉性肺炎：雙肺下葉內(nèi)中帶支擴：左肺下葉（干性支擴：左肺上葉）肺結(jié)核：上葉尖后段、下葉背段、下葉后基底段結(jié)核瘤：肺上葉肺出血性梗死：肺下葉特發(fā)性肺纖維化：雙肺胸膜下、基底部?繼發(fā)性?癥狀?急性起病?與支擴相鑒別?咳大量膿臭痰?約1/3患者咯血支擴1/2肺結(jié)核1/3痰液靜置后分3層支擴4層語音震顫增強、異常支氣管肺泡呼吸音X線見空洞《病理學》肺膿腫：壁光滑有液氣平肺結(jié)核：壁厚無液氣平肺癌：壁厚凹凸不平，常有液氣平肺囊腫：無臨床表現(xiàn)大葉曲市炎：假空洞征治療■金葡菌：首選青霉素厭氧菌：首選青霉素加用甲硝理阿米巴：首選甲硝嘿?療程6~8周，直到X線上膿腔及周圍炎癥消失?手術(shù)指征病程23個月膿腔＞5cm大咯血、膿胸經(jīng)內(nèi)科治療秘伴有支氣管胸膜瘦者支氣管阻塞限制了氣道引流（如肺癌）?肺結(jié)核?成分磷脂與結(jié)核結(jié)節(jié)形成有關(guān)多糖與免疫反應(yīng)有關(guān)蠟質(zhì)、蛋白質(zhì)與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)?蠟質(zhì)引起干酪樣壞死、空洞形成?蛋白質(zhì)引起皮膚紅斑、結(jié)核菌素試驗陽性?癥狀?高熱?說明結(jié)核毒血癥狀嚴重?此時加用糖皮質(zhì)激素?必須在腿核藥的情況下使用?咯血1/3?垂體后葉素?高血壓、冠，心病、心衰、孕婦禁用?繼發(fā)型肺結(jié)核類型?非活動性：局灶暨市結(jié)核——增生?增生活動性：浸潤給市結(jié)核——滲出最常見、云霧狀開放性：空洞型肺結(jié)核——增生?傳染性、厚壁空洞+肺門抬高+垂柳樣肺紋理+廣泛纖維化+肺心病?干酪樣肺炎——變質(zhì)?最嚴重、壞死?結(jié)核球/瘤——增生?增生、不是S中瘤?結(jié)核陋膜炎?干性-增生、濕性-滲出?檢查■?首選X線胸片，可進—CT?上葉、多形性改變、樹芽征、鈣化、衛(wèi)星灶?確診首選痰找結(jié)核桿菌?5000?10000個/ml?確診金標準是結(jié)核桿菌培養(yǎng)?需2~8周?PPD只用于檢出結(jié)核分枝桿菌感染，而非檢出結(jié)核病?血象大致正?；蛑挥休p度升高?菌陰肉市結(jié)核?3次痰涂片、1次痰培養(yǎng)均為陽性?依靠典型臨床表現(xiàn)與X線表現(xiàn)確診?治療?一線藥物?異煙的(H)?抑制DNA合成?周圍神經(jīng)炎(需加用VitBe)、肝損害?利福平(R)抗結(jié)核治療后出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶上升可加用保肝藥繼續(xù)用藥若出現(xiàn)黃疸需立即停利福平若ALT升高3倍以上需立即停利福平和異煙的抑制mRNA合成過敏反應(yīng)、肝功損害鏈霉素(S)抑制蛋白質(zhì)合成僅在細胞外發(fā)揮作用腎毒性、耳毒性毗嗪酰胺(Z)抑制細菌(口比嗪酸)僅在細胞內(nèi)發(fā)揮作用局尿酸血癥?乙胺丁醇任)抑制RNA合成抑菌劑球后視神經(jīng)炎?治療原則(短程療法)?初冶?每日用藥方案?2HRZE/4HR?間歇用藥方案?2H3R3Z3E3/4H3R3?復(fù)治?先做藥敏?敏感?2HRZSE/6-10HRE?若鞏固期治療4個月未轉(zhuǎn)陰，需繼續(xù)延長6-10個月?不敏感?耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）嚴格避免只選用一種新藥加到原來的失敗方案中盡可能選用新T弋噗諾酮類藥（如莫西沙星、左氧氟沙星）不使用交叉耐藥的藥物二線敏感藥（至少4種）喋諾酮類（莫西沙星、左氧氟沙星）、異煙胺、對氨基水楊酸、卡那霉素、阿米卡星藥物治療劑量依照體重決定治療方案含強化期（注射劑使用）、繼續(xù)期（注射劑停用）兩個階段強化期9-12個月，總療程220個月以痰培養(yǎng)監(jiān)測治療效果?結(jié)核球靠近胸壁可手術(shù)切除?預(yù)防性抗結(jié)核治療未經(jīng)治療的肺部硬結(jié)纖維灶與涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者、兒童青少年P(guān)PD試驗硬結(jié)直徑215mm硅肺、HIV感染者、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、營養(yǎng)不良者、吸毒者?肺外結(jié)核?結(jié)核性腹膜炎?腹腔內(nèi)結(jié)核灶直接蔓延、揉面感?結(jié)核曲鹵膜炎?腦底池?腎結(jié)核?慢性膀胱刺激征、腎自截、IVU?男性繼發(fā)于腎結(jié)核、女性好發(fā)于輸卵管?骨與關(guān)節(jié)結(jié)核?脊柱，椎體破壞+椎間隙狹窄+腰大肌冷膿腫?肺癌?病因?小細胞肺癌?c-myc?肺腺癌?k-ras?兩種肺癌均存在癌基因p53失活?病理?組織學分類?腺癌?瘢痕癌?細支氣管肺泡壁（肺泡細胞癌）?肺炎樣外觀?分化最好?多呈彌漫型?來源于嗜銀細胞?小細胞癌?對放化療尤其化療敏感?大細胞癌?易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移?類癌?惡性度副氐?隱悵市癌?痰細胞學檢查陽性，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?早期肺癌■?中央型早期肺癌?僅局限于管壁內(nèi)，未侵犯肺實質(zhì)?周圍型早期肺癌?結(jié)節(jié)狀生長，直徑<2cm?發(fā)生在段或遠端支氣管?無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?TNM分期?癥狀?咳嗽（最常見）?咯血（中央型肺癌居多）?檢查?X線?倒S征?右上葉中央型M癌?穿刺活檢合并針吸細胞學檢查?彌補了活檢夾不到粘膜下病變所致的漏診?PET檢查肺癌定性診斷和分期最好、最準確的無創(chuàng)檢查肺癌對葡都i高攝取低劑量CT?發(fā)現(xiàn)早期肺癌最有效的方法?治療?小細胞肺癌首選化療，其次放療放療敏感性小細胞>鱗癌〉腺癌?非小細胞肺癌I期、II期、部分HIA期(T3N1M0)首選手術(shù)有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)術(shù)前需要放化療大部分術(shù)后均需放化療?輔助化療4個周期?系統(tǒng)化療6個周期?生物靶向治療針對特異基因異常任GFR、VEGF、ALK)?對腺癌療短?間質(zhì)悵市疾病?特發(fā)曲市纖維化?杵狀指《診斷學》★杵狀指：特發(fā)性肺纖維化、支擴、慢性fl市膿腫、膿胸、肺癌亞心炎、感染性心肌炎、紫絹型光。'病炎癥性腸病、肝硬化?急性加重的診斷標準過去或現(xiàn)在診斷為IPF一個月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重低氧血癥加重或氣體交換功能嚴重受損新出現(xiàn)的肺泡浸潤影排除了肺感染、肺栓塞、氣胸或心力衰竭等?治療?最有效的方法.勒市移植?部分患者可考慮使用N-乙酰半胱氨酸?能在一定程度上減慢肺功能的惡化?不推薦應(yīng)用GC?僅在病情急性加重時可用大劑量糖皮質(zhì)激素治療?抗生素對本病治療無意義?結(jié)節(jié)病?非干酪性肉芽腫?干酪性肉芽腫僅結(jié)核?主要沿淋巴管分布?癥狀?急性?雙肺門淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑?亞急性/慢性?胸內(nèi)結(jié)節(jié)病高市部表現(xiàn)?胸外結(jié)節(jié)病?淋巴結(jié)腫大、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、眼葡萄膜炎、高鈣血癥等?檢直?首選X線?分期。期無異常X線表現(xiàn)I期雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大II期雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大并有肺部浸潤影in期肺部有浸潤影w期肺纖維化、蜂窩肺、肺氣腫等?確診活檢?限制性通氣功能障礙?1/3患者同時有氣流受限?反映結(jié)節(jié)病活動?血清ACE、SIL-2R、血鈣增高、巨噬細胞攝取Ca增加?治療?無癥狀、月初能正常或輕微異常的LIin期無需治療?有癥狀首選GC?療程6?24個月?每3?6個月隨訪，至少3年?肺栓塞?癥狀?胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征?檢查?血漿D-二聚體?<500ug/L排除診斷?敏感性高、特異性差?CTPA首選?放射性核素肺通氣/血流灌注掃描?血氣分析?過度通氣?治療?抗凝（最基礎(chǔ)）、溶栓（最重要）、手術(shù)（補救）?所有患者均需抗凝肝素或華法林（華法林起效慢需與肝素重疊5天以上使用）危險因素短期可消除（服用雌激素、妊娠、臨時制動）：3?6個月栓子來源不明的首發(fā)病例：6~12個月復(fù)發(fā)、危險因素長期存在者：212個月.血壓正常、右心功能正常的低?；颊?僅需抗凝?血壓正常、右心不全暫無定論?低血壓、右心功能不全?先溶栓，再抗凝?溶栓時間窗14天以內(nèi)?心梗溶栓時間窗12~24h以內(nèi)?月市，心病?病因?肺栓塞、COPD、脊柱側(cè)凸?病理變化肺泡間隔毛細血管數(shù)量減少無肌型細動脈硬化肌型小動脈中膜增厚小動脈炎小動脈纖維增生小動脈內(nèi)血栓形成缺氧致血管痙攣和重構(gòu)?癥狀*P2亢進、Ortner綜合征?右心衰竭代償期?三尖瓣收縮期雜音?相對關(guān)閉不全?劍突下心臟收縮期搏動★各種異常搏動：右頸部抬舉：主動脈關(guān)閉不全、高血壓、甲亢、嚴重貧血胸骨上窩抬舉：升主動脈瘤、梅毒性心血管病劍突下搏動增強：COPD引起的肺源性心臟?。ㄎ鼩鈺r搏動增強）、腹主動脈瘤（吸氣時搏動減弱）心底部抬舉：肺動脈高壓擴張、年輕人情緒激動時、主動脈高壓擴張心尖部抬舉：左心室擴大肥厚?頸靜脈充盈?右心衰竭失代償期?三尖瓣舒張期雜音?反流量過多導致的相對狹窄?肝頸靜脈反流征陽性最有價值肝大、腹水右心奔馬律?檢查?肺動脈高壓右下動脈干擴張：橫徑215mm、血管橫徑/氣管橫徑21.07肺動脈段明顯突出：高度23mm中央肺動脈擴張，外周肺血管纖細的「殘根征」右心室肥大?肺動脈瓣下2cm處右心室前壁肌層厚度＞5mm?右心室流出道內(nèi)徑230mm、右心室220mm左右心室內(nèi)徑比＜2、右室流出道/左房＞1.4電軸右偏、心臟重度順鐘向轉(zhuǎn)位（可有負性心尖搏動）RVl+SV5＞1,05mvV1-V3導聯(lián)可出現(xiàn)周以陳舊心'梗的QS波繼發(fā)右心房擴大?可有肺型P波（高尖P波20.25mv）、可有右束支傳導阻滯及低電壓（提示右心房擴大）?在代償期不一定存在?治療?控制感染、改善呼吸功能?一般無須加用利尿劑及強心劑?洋地黃應(yīng)用指征感染已控制、呼吸功能已改善、利尿劑無效者右心衰”感將急性左心衰合并室上性快速型心'律失常者?胸膜疾病?胸腔積液?分類?滲出性肺梗塞胸導管夕M先漏出性?腹膜透析、腎病綜合征?蛋白<30g/L?檢直?查體?胸腔積液上方受壓的肺組織可聽見羊鳴音?X線300ml肋膈角變鈍300?500ml外高內(nèi)低的弧形致密影>500ml縱隔移位?一般在積液量>500ml時有明顯癥狀?診斷性胸穿明確積液性質(zhì)?漏出性胸水避免做胸穿?胸腔鏡?考慮惡曲中瘤所致胸水?CT?有助于病因診斷?治療?結(jié)核性?盡快抽盡胸水蛋白含量高易引起胸膜粘連每周2-3次，首次＜700ml,以后＜1000ml不需要向胸膜腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥可注入鏈激酶防止胸膜粘連?腫瘤性?反復(fù)抽液?積液量大、增長迅速?肺膿腫、膿腫胸水引流全身、胸膜腔內(nèi)給予抗生素用生理鹽水或2%NaHCO3沖洗胸膜腔稀釋膿液以利于引流可注入鏈激酶以防止胸膜粘連?氣胸?分類?單純性氣胸（閉合性氣胸）?胸膜腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，抽氣后壓力不會復(fù)升《外科學》單純性氣胸其胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓?開放性氣胸?吸氣時，縱隔移向健側(cè)?呼氣時，縱隔移向病側(cè)?臨床表現(xiàn)?影響因素有無肺的基礎(chǔ)疾病及功能狀態(tài)氣胸發(fā)生的速度胸膜腔內(nèi)積氣量胸膜腔內(nèi)壓力大小?Hamman征?左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時，可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音?穩(wěn)定型氣胸的界定呼吸頻率<24次/分心率60?120次/分血壓正常呼吸室內(nèi)空氣時SaO2>90%兩次呼吸間隔說話成句?檢直?首選X線（可判斷氣胸容量）?肺門水平側(cè)胸壁至肺邊緣的距離=1cm時提示氣體量約占單側(cè)胸腔容量的25%=2cm時約占50%22cm則為大量氣胸?治療?穩(wěn)定型、少量、閉合性氣胸?首選保守治療?24~48h內(nèi)監(jiān)測病情改變?氣胸量20%以下的閉合性氣胸?胸腔穿刺抽氣?鎖骨中線第二肋間?預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)、又不宜手術(shù)?不宜手術(shù)情況持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸雙側(cè)氣胸合并肺大泡?向胸腔內(nèi)注入硬化劑（多西環(huán)素或滑石粉）?ARDS?病因?肺內(nèi)因素重癥肺炎（國內(nèi)）胃內(nèi)容物吸入（國外）肺外因素（主要）?嚴重休克、嚴重感染中毒癥、急性胰腺炎、大面積燒傷、嚴重非胸部創(chuàng)傷.以TNF、IL-1最為重要?癥狀?呼吸窘迫?快深費力?低高CO?刺激感受器?肺水腫、充血刺激肺泡壁毛細血管旁機械感受器?頑固性低氧血癥?肺內(nèi)分流?檢查?PCWP<18mmHg?若PCWP>18mmHg也不能完全排除?氧合指數(shù)（PaCVFiCMQOOmmHg氧合指數(shù)=氧分壓/吸入氧的百分比正常400?500輕度200-300中度100~200重度4100?治療高流量給氧（氧流量4?6L/分）呼氣末正壓給氧（PEEP）小潮氣量?一般為6~8ml/kg?呼吸衰竭?人體正常范圍PH=7.35-7.45PaCO2=35~45mmHgPaO2=95~100mmHgHCO3-=22-27mmol/LH*=35~45mmol/LBE=-3~3?慢性n型呼衰ph增大情況?通氣過度HCC>3-占主導只有PH<7.2并合并代酸時才可未隔?利尿過量只有合并心衰并且血氧飽和度上升時才利尿?治療?給論I型呼衰高流量給氧(4?6)II型呼割氐流量給氧Q?2)ARDS為PEEP肺炎無控制性給氧?呼吸興奮劑(如洛貝林、尼克剎米、多沙普侖、阿米三嗪)?機械通氣?PaO2<40mmHgxPaCO2>70mmHgxR>35次/分哮喘時機械通氣指征為PaCOz>45mmHg、呼吸肌疲勞、意識障礙?呼吸機類型的選擇?有自主呼吸患者用壓力控制型呼吸機肺J順應(yīng)性降低、氣道阻力增加用容量控制型呼吸機?循環(huán)系統(tǒng)疾病 |「送的慢々史'」上義區(qū)上2叢：2處德藜曼檢立,金標準：6?動 1Ttt'lT，:彳2則的標丁行亢廠^一 一善a心皎?|c?電圖。門a心肌便死才知竹和厚代—.,包鞅疝心肌便死才知竹和厚代—.,包鞅疝 ’心電黑為竹逸<ST段弓背向上拾病）..，r口臺中.初次心代文史哭桀!：CK-MB冷斷心肌冉帔化”義以人;一2‘，上門被丫丑戰(zhàn) ? 1超曲心動圖4M動圖為十選 二。射■收帆 I”幺空里為。底?敗性</內(nèi)?奧辰方立方獷物廠|聲選泊療 .， -*G彳<*M田張?zhí)幎?，?*G彳<*M田張?zhí)幎?，?機崎H包Of」催付充施性心安，快如慶祖/房撲首選洋地黃類藥物■也看4￥11（金片竹）心跤痛百虎將通道?滯??索用B受體拓掛劃一?A電硝替納，避免使用利也平，蕓力利尿劑,B受體優(yōu)施制為首選 一'，/儀q斯|扁4必小婪 ' "刑3年死亡率752?心力衰竭?分類?舒張性心衰?LVEF>50%,多見于高血壓早期?心室主動舒張功能障礙?冠心病心肌缺血一能量不足一Ca,不能及時回收?心室肌I同立性解氐?肥厚性心肌病?心室充盈障礙?原發(fā)性限制型心肌病?原發(fā)性梗阻型心肌病?高排出量心衰?甲亢、嚴重貧血、動靜脈瘦、腳氣病、妊娠?心排量增高、血壓增高、脈壓增大脈壓增大：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴重二閉、高排出量心衰（動腳評價人）、動脈硬化?心功能不全?射血分數(shù)（LVEF）<50%?檢查?6分鐘步行實驗?150~450m?腦鈉肽、心鈉肽?增高程度與心衰的嚴重程度呈正相關(guān)?未經(jīng)治療BNP、ANP正?？膳懦乃ピ\斷血漿D-二聚體<500ug/L,可排除肺血栓栓塞癥的診斷?超聲心動圖——首選?判斷心臟功能結(jié)構(gòu)最簡便的方法?放射性核素?可判斷心室腔大小，反映心臟的舒張功能?漂浮導管檢查——金標準?最有價值（最準確）■中心靜脈壓CVPT（正常5?12cmH2。）肺小動脈楔壓PCWPT（正常<12mmHg）心排血量C01（正常>5L/min）心指數(shù)CII（正常>2.5L/min/m-2）?治療?慢性心衰?ACEI/ARB?常用藥?普利/沙坦?地位?延緩心室重構(gòu)?心衰合并糖尿病腎病首選?禁忌癥?均不用?高血鉀、低血壓、雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠?ARB可用?腎衰竭.Cr>265umol/LGFR<30ml/min?ACEI通過腎臟代謝、ARB部分通過膽汁代謝最好用鈣拮抗劑?不能耐受干咳ACEI導致緩激肽降解1?痛風?ARB可以促進尿酸^泄?注意?ACEI/ARB不合用?P-R阻斷藥?常用藥?選擇性國?洛爾?非選擇性?卡維地洛?地位延緩心室重構(gòu)不能單獨用藥適合擴張型、肥厚性心肌病所致心衰?心率維持在50-60次/min?禁忌癥?①嚴重的緩慢型心律失常②周圍血管疾病（雷諾?。圩儺愋托慕g痛④支氣管哮喘⑤NYHA4級嚴重的慢性心衰⑥急性心衰?注意?必須保持體重恒定?伴腎功能不全時建議使用卡維地洛?利尿劑?地位螺內(nèi)酯可以延緩心室重構(gòu)最常用唯一能減輕水腫注意首選氫氯嘎嗪，腎功能不全，伴有痛風、高血脂、高血糖時換用味塞米右心梗時不使用利尿劑?強心昔?常用藥中效如地高辛趣^劑量0.125mg長效如洋地黃毒首禁忌癥?預(yù)激綜合征伴房顫、舒張性心衰、嚴重的二尖瓣狹窄、緩慢型心律失常、急性心梗24h內(nèi)?中毒?低氧、低鉀時?不良反應(yīng)?胃腸道反應(yīng)（最常見）?心臟反應(yīng)（最嚴重）室性早搏（最常見）應(yīng)立即補鉀、用鈣拮抗劑室諫室額用利多卡因in度房室傳導阻滯阿托品，禁止補鉀?中樞反應(yīng)（黃綠視覺）?使用期間禁止電復(fù)律，否則易發(fā)生心室顫動?停藥指征竇性心動過緩（心率＜60次/分）in度房室傳導阻滯（心率顯著減慢、大炮音）頻繁發(fā)生的室性早搏黃綠視覺等中樞反應(yīng)?鈣拮抗劑和擴血管藥?鈣拮抗藥?氨氯地平?適用于舒張性心衰（肥厚性心?。?禁用短效類鈣拮抗劑（硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米）?擴血管藥?硝普鈉、硝酸酯僅在伴有心絞痛、高血壓時聯(lián)合使用心臟流出道梗阻、瓣膜狹窄者禁用使用前必須補充血容量?治療慢性心衰的藥物小結(jié)20、治療心結(jié):?急性心衰?體位、吸氧、利尿?嗎啡?作用鎮(zhèn)靜（減少躁動）擴血管（減輕心臟負荷）減少氧耗?禁用于支氣管哮喘和肺心病?抑制呼吸、抑制咳嗽反射、可致支氣管收縮?強心昔、血管擴張劑、氨茶堿?正性肌力藥?首選多巴胺?心律失常?心電圖正常心電圖P波<0.12sPR間期0.12?0.2sq波寬度<0.04s、高度<同導聯(lián)1/4RQRS波<0.11sST段下移<0.05mV?電解質(zhì)紊亂低鉀血癥：U波增高局鉀血癥：T波段）尖低鈣血癥：QT間期延長高鈣血癥：STE趟短洋地黃效應(yīng)：QTc縮短，ST-T呈「魚鉤型」改變.?不同于洋地黃中毒?形成異常?竇性心律失常?異位心律?主動性異位心律?房早、交界早?完全性代償間隙?早搏前后的PP間期是正常PP間期的2倍?不完全代償間隙?室上性心動過速?連續(xù)出現(xiàn)3個及其以上早搏?折返是心動過速最常見的因素?心率150?250次/分，心律絕對規(guī)則，突發(fā)突止?治療首選刺激迷走神經(jīng)（Valsalva法）無效使用腺首、維拉帕米（異博定）出現(xiàn)血凝力學障礙首選電復(fù)律有心功能不全時首選洋地黃?室性早搏?多由器質(zhì)性病變導致,最常見的早搏?2個竇搏+1個室早=室早三連律?連續(xù)出現(xiàn)2個室早稱為成對室早?RonT現(xiàn)象?室早寬大畸形的QRS波落在T波頂峰上?極易導致室速、室顫?治療?n類、in類?洋地黃中毒導致的室早應(yīng)補鉀?室性心動過速最常見原因是冠心病引起的心肌梗死房室分離、心室奪獲、室性融合波無血流動力學障礙、無器質(zhì)性心臟病?首選利多卡因?有血流動力學障礙（低血壓、心衰）?首選電復(fù)律?洋地黃中毒所致室速?首選利多卡因、苯妥英鈉?房顫?族?有心臟瓣膜病必須用華法林抗凝INR維持在2?3無心臟瓣膜病CHADS2（心衰、高血壓、年齡、糖尿??；血栓栓塞）0分不抗1分子阿司匹林或華法林2分華法林?轉(zhuǎn)復(fù)?胺碘酮?>24h或經(jīng)食管超聲心動圖檢測到心房有血栓?需要抗凝「前三后四」?控心率?無器質(zhì)性心臟病首選P-R阻滯劑、維拉帕米?有器質(zhì)性心臟病首選洋地黃?傳導異常

?生理性傳導異常?干擾脫節(jié)、房室分離?房室間傳導途徑異常（預(yù)激綜合征）?QRS波寬大畸形，起始部粗鈍（delta波）?預(yù)激綜合征I順向型房室折返性心速?首選刺激迷走神經(jīng)?無效使用腺昔、維拉帕米?出現(xiàn)血流動力學障礙首選電復(fù)律?禁用洋地黃?預(yù)激綜合征伴房顫?首選IC類藥物（普羅帕酮）?禁用洋地黃、維拉帕米?根治首選經(jīng)導管旁路消融術(shù)射錄一，“失唐的謝療葛姑|一■無■治療??.??.房早.文界早.度房室仲&R10.二廈I”房宣傳9照4at?泊療凡出曩力和?<?as.</?）,小杵饗黃中??外）室,毫電復(fù)修的能時出應(yīng)工房撲府電?■泊療鼓祟■肝?KMB室上ft心動過速IT盤走,候得止發(fā)作（iDV.lMlvatt^無效使用?修、,故帕米（#■定》?口。動■不蝮黃直事07R1*刷（.尖■■■仰釁m*43bM.ffVWlM（樨?黃中?應(yīng)人宿療?不■用1A收憑物??無“0心鼾嵋9^有■做付洋地黃中?身■，敏速苜虛利參促因.拿舞英帕尖?招》皇室??..小泊療 3.）應(yīng)修?！?停的招療kk，冷外■■■必?隼法“抗??.M2分華雄林執(zhí)■）-RAKMMSMtOUDS.,。分不斷■.1?.M2分華雄林執(zhí)■）-RAKMM有■■住C■病看逸祥?黃）二度U鼠房宣府IHH痔。**過侵應(yīng)我WX有■■住C■病看逸祥?黃）二度U鼠房宣府IHH痔。**過侵應(yīng)我WX：：^3W207A,管多?消■木（?）快速漢INC電圖的＞0.2*-:立室竹&陽容-：度1熨病室拘號阻■無SS波?暮一-?<QRSM??. .9.1?＜。12?一演—合窿.交界院解?（P*RMM）正常為XL12?一房V(?,RMM)0.12-0.2a不?定一房室分鼻6室率明■＞?房率（。室率100?250次/分）一宣?心室率嗡＞。房率（。竄?妁40次/分）一*性FitOH率（。病率（。*率30?&＞次%^山鷹?宣傳導阻■正翕早動過速房僮p?波.文界便現(xiàn)行p',iww房撲.房，01件為Fit.房,為直傳停，長n*同■■正常汁 金央拿二■!!也?南仲號出滯長PP間明。正常，敷美泰宣大?那一早押或C功過■一為合髓?住ORS?荷?'房性,多詞?**餃傳?wm刑＜-?￡?＞懵?由履QR星宣大?小"4B??育delta波完全文密一室林.室?餐處為1F故彼,宣■無爆修 ，52?正甯QRSK浦失M一畬房傳等陰一:度房中*??一1需?檢W漏與正1TPP無信???僮件簿（P波也帚失）KK同■與正常冏＞有信■一更房仲片阻裔（PH也91失）內(nèi)同■通行傳U長一.?1嬖病室傳SRUI??■）￡*.1■延不交一二度U”孱1［件號照得?同?不■定一三及房室傳導里得QNI/4R波)ORM.￡厚性W?tt<GmASTS(mB：STAM*y號辱革亦3叫Z07一■色。M炎vi取.★金弓，向下砧高）不齊宓公淳L號^t激!洪恚處H?冠心病?只有管腔直徑減小到70%以上時才會影響血供?穩(wěn)定型心絞痛?治療：硝酸酯類、P-R阻滯劑、鈣拮抗劑、抗動脈粥樣硬化?改善預(yù)后：抗動脈粥樣硬化、ACEI/ARB.%R阻滯劑、鈣拮抗劑?不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心梗?血壓不降低?初發(fā)型心絞痛首發(fā)癥狀1?2個月內(nèi)很輕的體力活動即可誘發(fā)程度至少達到ccsin級CCSI級：一般體力活動不受限CCSD級：步行〉200m或登樓＞1層時誘發(fā)ccsm級:步行＜200m或登樓＜1層時誘發(fā)CCSIV級：休息時也可發(fā)作?惡化型心絞痛?在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上逐漸加重而來?治療?抗血小板藥?口服藥?阿司匹林（最常用）、氯毗格雷、西洛他嚶、普拉格雷、替格瑞諾?靜脈用藥?阿昔單抗、替羅非班、埃替非巴肽?ST段抬高型心梗?癥狀?有血壓下降?前壁?室性心律失常?室早最多見、室顫最嚴重?室顫的先兆?室早＞5次/分、成對室早、短陣室速、多源室速、RonT現(xiàn)象?乳頭肌功能失調(diào)?二尖瓣關(guān)閉不全?心尖部收縮期雜音?下壁?房室傳導阻滯?乳頭肌斷裂?心尖部收縮期雜音伴收縮中晚期喀喇音?心包摩擦音?反應(yīng)性纖維素性心包炎?起病2?3天?心綜合征?肺炎+心包炎+胸膜炎?纖維素性心包炎?起病數(shù)周?數(shù)月?胸腔積液（胸膜炎）?肺濕羅音（肺炎）?心臟破裂?起病1周內(nèi)?心室游離壁破裂?偶爾可有室間隔破裂?胸骨左緣3?4肋間收縮期雜音?急性左心衰NYHA分級可以用于慢性心衰、急性心衰。而由急性心梗導致的急性心衰需要使用Killip分級?KillipI級?無明顯心衰、無肺部啰音?KillipII級?有左心衰、肺部啰音＜50%?KillipIII級?有左心衰、肺部啰音＞50%(急性肺水腫)?KillipIV級?有心源性休克(提示心肌壞死范圍＞40%)?檢直?心肌酶?肌紅蛋白(SMB)——最早出現(xiàn)?2h開始，持續(xù)?肌鈣蛋白(cTn)——初次首選?3?4h開始，艙1?2周?肌酸激酶同工酶(CK-MB)——再梗死意義最大4h開始可反映梗死范圍有助于判斷溶栓是否成功?高峰出現(xiàn)時間是否提前(＜14h)?心電圖?病理Q?陳舊性心'梗時存在?肥厚性心肌病、擴張性心肌病、病毒性心肌炎時也可出現(xiàn)?★5!"段弓背向上抬高?ST段持續(xù)抬高不恢復(fù)提示有室壁瘤的形成?急性心包炎ST段弓背向下抬高?變異型心絞痛短暫、部分抬高?T波倒置?心肌梗死部位判斷?治療?心肌介入治療?3~6h內(nèi),最多12h?直接介入（術(shù)中使用阿昔單抗）、溶栓治療再通的介入治療、補救性介入治療?抗血小板：阿司匹林+氯毗格雷?儺?NSTEM1禁止溶栓血栓多為白色血栓STEMI應(yīng)進行溶栓時間窗24h溶栓再通標準心電圖的ST段于2h內(nèi)回降＞50%胸痛2h內(nèi)基本消失2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常?短暫的加速性室性自主節(jié)律，房室或束支傳導阻滯突然消失血清CK-MB峰值提前至發(fā)病14h以內(nèi)?高血壓?《診斷學》檢查?被檢直者半小時內(nèi)禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜環(huán)境下在有靠背的椅子安靜休息至少5分鐘?將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約2.5cm?向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動聲消失，再升高30mmHg后,緩慢放氣(2-6mmHg/s)?高血壓的正常值I、血壓水平的分類，?原發(fā)性高血壓?病因?鈉鹽攝入量?不同地區(qū)血壓水平與鈉鹽攝入量呈正相關(guān)?同一地區(qū)血壓水平與鈉鹽攝入量不相關(guān)?血壓升高常見于鹽敏感人群?鉀攝入量?與血壓水平呈負相關(guān)?病理表現(xiàn)《病理學》緩進型分為功能紊亂期、動脈病變期、內(nèi)臟病變期。?高血壓的心血管危險分層5.高血fK的心血除他障分層'危險因案高血IK1級，他 h?血基3縱無危險因素低危/中高危1?2個危險因素中危根高危孑3個危險因素或犯騫官損害離啟”產(chǎn)量值報高危臨床并發(fā)癥或合并■尿病?報高危很高危危險因素 —*年前單肥腓、吸煙、血希、血脂血同型半胱班展異常、心血管索族史能器官損害今fc心電肥厚.頸動麟AS、股動脈PWV、ABI血Cr、尿白蛋白臨瞪1了＞一腦血管痛、心臟疾痛、臂臟疾耦周圍血管情.視河膜病、簫尿病?危險因素年齡：男＞55,女＞65正?？崭寡?.9-6.1血脂異常?TC＞5.7mmol/L.或LDL-C＞3.3mmol/L、或HDL-C＜lmmol/L?腹戮巴胖?男性I要圍290cm、女性285cm,ggBMI＞28kg/m2?血同型半胱氨酸＞lOumol/L?靶器官損傷?尿微量白蛋白30~300mg/24h,或尿白蛋白/肌酊230mg/g?治療?高血壓1級的低危、中?；颊卟恍枰祲?降壓標準?一般主張降壓至＜140/90mmHg?高血壓合并糖尿病、慢性腎病、心力衰竭、冠心病時，降壓至＜130/80mmHg?老年人單純收縮期高血壓降壓至＜150/90mmHg可以耐受降壓至＜140/90mmHg收縮壓達標?用藥?ACEI/ARB?適合伴有慢性心衰、心肌梗死、糖尿病、腎疾病的高血壓高血壓合并急性心梗首選ACEI/ARB;高血壓合并心肌梗死病史首選0-R?降壓緩慢（ACEI3?4周、ARB6?8周達最大降壓作用）、持久?P-R阻斷劑?適合青年性高血壓?心率較快、心輸出量較高、腎素活性較高?常用普蔡洛爾，伴腎功能不全時換用卡維地洛?鈣拮抗劑?對血脂、血糖、尿酸無影響?適合伴有高血脂、糖尿病、痛風患者，以及老年人高血壓?可擴張冠脈、擴張支氣管平滑肌、促進排鈉利尿?適合伴有心絞痛、哮喘、腎疾病的高血壓患者?重度高血壓用硝苯地平?輕、中度高血壓用維拉帕米?擴血管藥?硝普鈉?擴張小動脈和小靜脈?朧屈嗪?僅擴張小動脈?硝酸酯類藥?可擴張小動脈和小靜脈?還可選擇性擴張冠脈?利尿劑?通過排鈉排水利尿劑早期通過排鈉排水降低血壓，后期通過降低了動脈壁細胞內(nèi)Na.含量而使得細胞內(nèi)Ca2?減少降I氐血壓適合鹽敏感性高血壓保鉀利尿劑禁止與ACEI/ARB合用緩慢持久妊娠期一般不使用?其他藥物?可樂定?適合伴有消化性潰瘍的高血壓患者?禁用于高空作業(yè)、司機?哌理嗪?適合伴有冠，e?病、高血脂、前列腺肥大的高血壓患者?易產(chǎn)生首劑彳氐血壓的不良反應(yīng)?米諾地爾?適合伴有脫發(fā)的高血壓患者?局血壓急癥一般超過180/120mmHg首選硝普鈉初期慎用吠塞米?血容量迅速降低會激活RAAS系統(tǒng)?繼發(fā)性高血壓?40歲以下■?腎實質(zhì)高血壓?腎實質(zhì)損害較重?腎血管性高血壓?上腹聞及連續(xù)性高調(diào)血管雜音?原發(fā)性醛固酮增多癥?高血壓、低血鉀?嗜銘細胞瘤?陣發(fā)性高血壓?主動脈縮窄?上肢血壓增高而下肢血壓不高?妊娠期高血壓?6受體阻滯劑、鈣阻滯劑、硝酸甘油、硝普鈉

?心肌病和心肌炎?擴張型心肌病?以單側(cè)或雙側(cè)心腔擴大為特征?檢查?超聲心動圖?室壁運動普遍較弱室壁運動冠心病?心臟磁共振?評價預(yù)后?心內(nèi)膜心肌活檢?有助于決定患者應(yīng)早期進行心臟移植還是先用心室泵輔助?治療?P-R阻滯劑?肥厚性心肌病?是青少年、運動員猝死的主要原因冠心病及其并發(fā)癥是心臟猝死的主要原因?癥狀?常于運動時出現(xiàn)暈厥?患者出現(xiàn)活動后暈厥首選考慮肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄?胸骨左緣3~4肋間可聞及粗糙的收縮期雜音《診斷學》胸骨左緣3~4肋間聞及收縮期雜音：肥厚型心肌病、心肌梗死引起的心臟室間隔破裂、室間隔缺損胸骨左緣3~4肋間聞及舒張期雜音：主動脈瓣關(guān)閉不全?雜音減弱*P-R阻斷藥、取臥位、下蹲位?雜音增強?硝酸甘油、強心藥、取站位、Valsava動作?心尖部可聞及收縮期雜音?二尖瓣前葉收縮期移向室間隔?檢查?超聲心動圖?舒張期室間隔厚度達15mm或室間隔與心室后壁厚度比21.3?可見SAM現(xiàn)象?二尖瓣前葉在收縮期前移?限制性心肌病《診斷學》超聲心動圖若見到心包增厚、室間隔抖動癥，患者有奇脈，應(yīng)考慮縮窄性心包炎?心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌纖維化?右心衰較重?病毒性心肌炎?柯薩奇B病毒最常見?癥狀發(fā)病前有1?3周的上感史有［發(fā)病前有上感史表現(xiàn)］的：病毒性心肌病急性非特異性心包炎急性腎炎、IgA腎?。ㄉ细惺罚?d）急性ITP亞甲炎心律失常為患者首發(fā)癥狀心率快但體溫不高，心率增快與體溫不相稱第一心音低鈍檢查?血清CVB中和抗體滴度測定?治療：以針對左心功能不全的支持治療為主，不主張使用糖皮質(zhì)激素?心臟瓣膜病?雜音=3/6時可以是器質(zhì)、也可以是功能?二狹?風濕病形成二狹至少2年，通常5年?正常二尖瓣瓣口面積4?6cm2?1-1.5中度狹窄?癥狀中度狹窄開始出現(xiàn)臨床癥狀呼吸困難是二狹最早、最常見的臨床表現(xiàn)腌第一心音增強瓣膜彈性良好時可聞及舒張早期開瓣音舒張中晚期、低調(diào)、遞增型、隆隆樣、局限雜音Graham-Steell雜音?胸骨左緣第2肋間、舒張早期、高調(diào)、嘆氣樣、短促雜音?檢查超聲城墻樣改變.心電圖出現(xiàn)二尖瓣型P波（增寬＞0.12s、常呈雙峰狀）X線見梨彩心治療?單純二尖瓣狹窄、瓣葉活動度好、無明顯鈣化者?經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)?瓣葉嚴重鈣化、病變累及腱索和乳頭肌、左心房內(nèi)有血栓者?直視二尖瓣分離術(shù)?二尖瓣狹窄合并二尖瓣關(guān)閉不全者?人工瓣膜置換術(shù)?二閉?病因急性亞急性二閉見于感染性心內(nèi)膜炎引起的腱索斷裂慢性見于風濕病急性風濕熱形成明顯二閉至少20年中度二閉30?59ml（射流面積4?8cm今癥狀?高動力型，可見^尖部抬舉樣搏動?心音第一心音減弱第一心音減弱與心室過度充盈（二閉、主閉、PR間期延長）、或心肌收縮能力下降（左心衰、心'梗、心肌炎、心肌?。┑诙囊籼崆俺霈F(xiàn)，并有第二心音分裂第二心音固定分裂見于房間隔缺損易聞及第三心音頰?心尖區(qū)、全收縮期、一貫型、吹風樣，可傳導雜音?前葉損害向左腋下，后葉損害向心底部?海鷗鳴時提示腱索斷裂?輔助檢直?可見左心氧巴厚（SV1+RV5>4mb或>3.5mv）?與二狹相區(qū)分?主狹?病因?成人常見于老年性主動脈瓣鈣化?嬰幼兒?單葉瓣先天性畸形?是嬰兒死亡的主要原因?正常瓣膜3?4cm2?1-1.5中度狹窄?癥狀?重度狹窄時才會出現(xiàn)臨床癥狀?二狹時中度狹窄才會出現(xiàn)癥狀?主狹三聯(lián)征?心絞痛?由于心肌缺血可引起心絞痛甚至猝死?最早、最常見的癥狀?心衰?勞力性呼吸困難為晚期患者常見的首發(fā)癥狀?暈厥見于15%?30%的患者，可為首發(fā)癥狀常伴發(fā)體力勞動增加若休息時暈厥主要與房顫、房室阻滯導致心排量減少?老年人主動脈瓣鈣化明顯者，常有隱匿性胃腸道出血.口腌?第二心音減弱，第二心音逆分裂?胸骨右緣2肋間、收縮期、遞增-遞減型、噴射樣、可傳導雜音?向頸部傳導?老年人由于主動脈瓣嚴重鈣化，雜音可能在心尖部聽診時最清楚?檢查?左心氧巴厚（SVl+RV5>4mv或>3.5mv、梆左偏、ST段壓彳氐）?治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎不適合使用ACEL0-R拮抗劑，慎用利尿劑凡有癥狀者均應(yīng)手術(shù)治療?主閉?病因?急性?感染性心內(nèi)膜炎?慢性?風濕病?梅毒?主動脈根部擴張?反流30?59ml中度二閉(25%?65%)?癥狀第一心音減弱急性主閉P2亢進,慢性主閉S2減^易聞及第三心音舒張早期、高調(diào)、遞減型、嘆氣樣、可傳導雜音Austin-Flint雜音?舒張中期遞減型?功能性二尖瓣狹窄?檢查?靴形心?心包炎?病毒感染是心包炎最常見的病因?纖維蛋白性心包炎?胸骨后、心前區(qū)疼痛。銳痛?滲出性心包炎?癥狀?心包摩擦音消失?呼吸困難?支氣管和肺受壓?Ewart征?左肩胛下扣診呈濁音、聽診聞及支氣管呼吸音?檢查?超聲心動圖是首選最佳檢查，并可判斷積液量?確診首選心超?心包穿刺?穿刺明確積液性質(zhì)?X線?「燒瓶心」，肺部無明顯淤血與心衰、擴張性心肌病鑒別?心電圖?除aVR、VI導聯(lián)ST降低以外，其余導聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高?縮窄性心包炎?結(jié)核導致最常見?負性心尖搏動?心臟壓塞?腫瘤性、特發(fā)性、腎衰竭（尿毒癥）所致?急性心臟壓塞?Beck三聯(lián)征?心音遙遠、血壓降低（心排出量I）、頸靜脈怒張（體循環(huán)靜脈壓T）?慢性心臟壓塞?奇脈?心臟壓塞、縮窄性心包炎、右心衰竭；嚴重的肺氣腫、重癥哮喘、大量胸腔積液?Kussmaul征Kussmaul征是指吸氣時頸靜脈擴張更明顯，Kussmaul呼吸是酸中毒時深大呼吸?治療：心包穿刺?各種心包積液的特點?胸痛明顯，心包摩擦音也明顯（纖維素滲出有關(guān)）?，1＞梗后綜合征、結(jié)核性心包炎胸痛明顯，摩擦音不明顯（胸痛與心肌梗死、肺結(jié)核有關(guān)）?心包摩擦音明顯，積液量少急性非特異性心包炎的積液量少，摩擦音明顯化膿性心包炎積液量較大、常有心包摩擦音結(jié)核、腫瘤性心包炎積液量明顯，摩擦音少見?治療?一般可吸收?吸收不良用糖皮質(zhì)激素?感染性心內(nèi)膜炎?分類自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎?早期主要致病菌是表葡菌晚期主要致病菌是草綠色鏈球菌?器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全、室間隔聯(lián)、動脈導管未閉在血流壓差小的部位，例如單純性房缺、大面積室缺、瓣膜狹窄時，由于不產(chǎn)生高速血流，發(fā)病少見動脈導管未閉：Gibson雜音（胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音）?癥狀?青年人出現(xiàn)發(fā)熱、心臟雜音、多系統(tǒng)損害?發(fā)熱幾乎見于所有患者，心臟雜音見于80%的患者?檢查?血培養(yǎng)?近期未接受過抗生素治療的患者陽性率可達95%以上,其中90%以上陽性結(jié)果可在入院后第一天標本獲取?采血方法?每次采集10?20ml作血培養(yǎng)，至少3周?無需在體溫升高時采血（菌血癥為持續(xù)性）《外科學》發(fā)生外科感染的患者，一般在寒戰(zhàn)高熱時作血培養(yǎng)的陽性率最高■?未接受過抗生素治療?第一日間隔1小時采血1次，共3次?接受過雌素治療?停藥2?7天后采血?超聲心動圖?用于發(fā)現(xiàn)贅生物?尿常規(guī)?常有鏡下血尿?出現(xiàn)肉眼血尿提示腎梗死?免疫學檢查?25%有高丙種球蛋白血癥?80%可出現(xiàn)免疫復(fù)合物?治療?原則?早期用藥?連續(xù)3?5次血培養(yǎng)后可開始用藥?足量用藥?為了殺滅在贅生物內(nèi)的細菌?靜脈用藥?可保持較高而穩(wěn)定的血藥濃度■?草綠色鏈球菌、肺炎球菌等首選青霉素過敏換用頭抱曲松或萬古霉素耐藥聯(lián)合慶大霉素或萬古霉素療程4周葡萄球菌首選苯喋西林+慶大霉素耐藥換用萬古霉素療程4?6周腸球菌首選氨朱西林+慶大霉素療程4~6周真菌?首選兩性霉素B?療程為數(shù)月?治愈標準應(yīng)用抗生素4?6周后體溫和血沉恢復(fù)正常自覺癥狀改善和消失脾縮小紅細胞、血細胞、血紅蛋白上升尿常規(guī)轉(zhuǎn)阻?且抗生素治療的第1、2、6周血培養(yǎng)陰性?外科治療指征?瓣膜功能衰竭所致的心衰、再發(fā)栓塞、贅生物＞10mm、不容易治愈（致病菌為真菌、布魯菌、Q熱病原體等）、局部感染擴散?心肺復(fù)蘇?引起心臟性猝死最常見的疾病?冠，病及其并發(fā)癥?<35歲最常見肥厚型梗阻性心肌病致心律失常型右心室心肌病離子通道病?長QT間期綜合征?Brugada綜合征?心臟驟停后10s左右可出現(xiàn)意識喪失，4~6min出現(xiàn)不可逆腦損害是否有大動脈搏動不作為診斷心臟驟停的必要條件?治療?電除顫時間是心肺腦復(fù)蘇的重要決定因素?單向360J（首次S200J,第二次200?300J,第三次增加至360J）?默認?雙向150?200J?防治腦缺氧和腦水腫?降溫、脫水、防治抽搐、高壓氧治療?促進早期腦血流灌注?判斷預(yù)后?呼氣末COz分壓（ETCOz）?升高是判斷心肺復(fù)蘇效果的可靠指標?瞳孔縮小?出現(xiàn)時提示預(yù)后良好?但不決定是否繼續(xù)復(fù)蘇?消化系統(tǒng)疾病?胃食管反流病?病因?抗反流屏障受損?LES結(jié)構(gòu)受損?LES功能異常?胃泌素、乙酰膽堿可以使LES收縮（壓力增高）?其余大多使LES舒張?食管清除作用降低?干燥綜合征唾液分泌減少?食管黏膜屏障功能降低?吞咽困難?進行性加重的吞咽困難：?首先考慮食管癌?其次考慮胃食管反流病導致的食管狹窄?間歇性吞咽困難首先考慮賁門失遲緩綜合征其次考慮胃食管反流病導致的食管痙攣缺鐵導致的缺鐵性吞咽困難(Plummer-Vinson)?瘠球癥?胃食管反流病所致的食管外癥狀?檢查?胃鏡?胃鏡下分級?A級?破損長徑＜5mm?B級?長徑25mm?C級?破損有融合，但＜75%的食管周徑?D級?破損有融合，但275%的食管周徑?食管pH24h監(jiān)測非糜爛性反流病首選?治療?抗酸?促胃動力?多潘立酮、莫沙必利、依托必利?慢性胃炎和消化性潰瘍?慢性胃炎?病理?好發(fā)部位?好發(fā)于胃竇慢性淺表性胃炎（最常見）B型慢性萎縮性胃炎疣狀胃炎?中央凹陷的圓形小突起?好發(fā)于胃底、胃體?A型慢性萎縮性胃炎?慢悵巴厚性胃炎?慢性萎縮性胃炎?固有層內(nèi)多量淋巴細胞、漿細胞浸潤?胃酸?胃酸缺乏?A型胃炎、胃癌?胃酸缺乏最可靠指標MAO（最大胃酸分泌）=0?胃酸減少?B型胃炎伴大量G細胞喪失?胃酸正?；驕p少?B型胃炎（多灶萎縮性胃炎）、胃潰瘍I型和IV型?胃酸少量增加?十二指腸潰瘍、胃潰瘍n型和in型?胃酸明顯增加?胃泌素瘤?Hp的作用機制?作用機制依靠鞭毛定居在粘液層與胃黏膜上皮細胞之間釋放尿素酶產(chǎn)生氨氣中和胃酸最可靠指標是抗體檢測?IgG抗體轉(zhuǎn)陰需6個月?治療?孕婦禁用米索前列醇，腎功能不全者禁用鈕,劑.?A型胃炎?應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療?終生注射VitBiz《內(nèi)科學》需要終生用藥的有高血壓、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、慢性胰腺炎等?抗Hp治療:?「三聯(lián)療法」2種抗生素+1種PPI抗Hp抗酸藥只能選擇PPI,不能選擇H2-R拮抗劑.因為PPI有抗Hp的作用（鈕,劑也兼有此作用）2種抗生素+1種鉤劑?「一克拉的鐲子讓花甲之年的阿莫娶到了節(jié)夫人」克拉霉素、嗤諾酮類藥物、甲硝理（或替硝喋）、阿莫西林（羥氨萃青霉素）、氨黃西林、味喃理酮（痢特靈）一般建議停藥后4周復(fù)查處理癌前癥狀?選擇性C0X-2抑制劑（如塞來昔布），補充維生素、葉酸、胡羅卜素?已經(jīng)發(fā)生化生且藥物不能逆轉(zhuǎn)?胃鏡下黏膜剝離術(shù)?消化性潰瘍.?胃潰瘍（GU）?屏障功能減弱為主■?LIV型胃酸分泌正?；驕p少（主要）1型：最常見胃潰瘍IV型：接近賁門的高位胃潰瘍ILin型胃酸分泌少量增加?n型：復(fù)合潰瘍?in型：幽門管潰瘍?復(fù)發(fā)率低，最易癌變?十二指腸潰瘍（DU）侵襲因素增強為主出血、穿孔、梗阻發(fā)生率高于GU復(fù)發(fā)率局?檢查?次選X線鋼餐檢查?DU典型表現(xiàn)是球部呈「三葉草恒定畸形」?復(fù)杳首選呼氣實驗一般在治療后＞4周復(fù)直復(fù)直前停用PPI或鈉劑2周，以避免假陰性的出現(xiàn)Hp抗體不受治療影響，無意義?并發(fā)癥?穿孔急性穿孔：球部前壁。慢性穿孔：球部后壁。肝濁音界縮小或消失（最有意義）輕保重補、不輕不重胃大切重為穿孔超過8小時，患者全身情況差幽門梗阻?禁用M-R阻斷藥?胃癌?化療?FAM（氟尿喀理+多柔比星+絲裂霉素）?特殊胃潰瘍?共性：癥狀不典型、較重且持續(xù)、發(fā)展相對快、藥物治療差、手術(shù)易復(fù)發(fā)?復(fù)合潰瘍（II型胃潰瘍）胃酸分泌較高易幽門梗阻癌變率低幽門管潰瘍（III型胃潰瘍）?胃酸分泌較高?最易梗阻?老年人潰瘍（IV型）類似胃癌潰瘍直徑＞2cm常見于老年人服用NSAIDs藥物所致潰瘍位置較高（胃底胃體）多在后壁（易穿透）十二指腸球后潰瘍?十二指腸降部、水平部的后內(nèi)側(cè)壁（易穿透引起胰腺炎）?最易出血?兒童期潰瘍?臍周疼痛?嘔吐多見嘔吐多見：十二指腸潰瘍、幽門管潰瘍、復(fù)合潰瘍、胃泌素瘤、兒童期潰瘍幽門梗阻多見：十二指腸潰瘍、幽門管潰瘍、復(fù)合潰瘍、胃泌素瘤?胃泌素瘤?胰腺分泌大量胃泌素?潰瘍部位不典型十二指腸降部和水平部、空腸近段、食管遠段多伴腹瀉（Zollinger-Ellison綜合征）50%以上為惡性一盡早手術(shù)Cushing潰瘍?重度腦夕M外的應(yīng)激性潰瘍?Curling潰瘍?燒傷后的應(yīng)激性潰瘍?治療抑酸治療4~8周根除Hpl?2周藥物?抑制胃酸藥?PPI?h2ra?保護胃黏膜?鋤劑?枸椽酸鈍鉀?前列腺素類藥物?弱堿性抗酸劑?根除幽門螺桿菌?見胃食管反流?手術(shù)?低胃酸胃潰瘍（LIV型）至少切除胃遠端50%?高胃酸胃潰瘍（工in型）至少切除胃遠端2/3?3/4?腸結(jié)核?腸結(jié)核?大便及痰液找到結(jié)核桿菌不能證明有腸結(jié)核■?潰瘍型?腸道激惹征國微征」?結(jié)核中毒癥狀多見?增生型?腹部包塊多見?對高度懷疑腸結(jié)核患者?臨床診斷為腸結(jié)核?抗結(jié)核治療2?6周癥狀明顯改善?2?3個月后結(jié)腸鏡檢直明顯好轉(zhuǎn)?手術(shù)治療：?完全性腸梗阻?急性腸穿孔?結(jié)核性腹膜炎青壯年、女性多見癥狀?臍周、下腹痛多見?操面感《診斷學》操面感還可見于其它慢性疾病或癌性腹膜炎粘連型?多為低熱，毒血癥狀少見?腸梗阻多見?非粘連型*?干酪型?并發(fā)癥多見，腹膜刺激征明顯?滲出型?腹水多見?WBC>500xl06/L,淋巴為主毒血癥狀明顯，可出現(xiàn)高熱1/3患者呈弛張熱，少數(shù)呈稽留熱粘連型結(jié)核毒血癥狀不明顯，多為低熱《診斷學》稽留熱：大葉性M炎、傷寒、結(jié)核弛張熱：敗血癥、風濕熱、結(jié)核、化膿性炎癥間歇熱：瘧疾、急性腎盂腎炎回歸熱：霍奇金淋巴瘤波狀熱：布氏桿菌病不規(guī)則熱：結(jié)核病?檢查?腹腔鏡+活檢?禁用于廣泛腹膜粘連者?炎癥性腸病(IBD)?原因不明異常免疫介導復(fù)發(fā)性??潰瘍性結(jié)腸炎(UC)?初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型(最常見)、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型?粘液膿血便?處于活動期的重要表現(xiàn)?分度輕度腹瀉＜4次/d中度重度?腹瀉＞6次/d?腸外表現(xiàn)?與疾病共存（與疾病的病情變化無關(guān)）?舐韶關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病?與疾病不共存（控制病情后可以緩解或恢復(fù)）?外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍、虹膜睫狀體炎、杵狀指?腸鏡淺潰瘍黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀腸管變細變硬鉛管樣隱窩膿腫、炎性息肉?特異性抗體中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA）?并發(fā)癥?中毒性巨結(jié)腸急性暴發(fā)型最常見麻痹型腸梗阻、橫結(jié)腸最嚴重累及較深（已累及肌層、漿膜層）一可致急性穿孔、敗血癥橫結(jié)腸最常見大腸癌穿孔、梗阻、屢管、腹腔膿腫少見?治療輕、中度UC首選SASP（柳氮磺叱陡）重度首選GC緩解期?5-ASA維持治療＞4年?克羅恩病(CD)?腸外表現(xiàn)更多見?腸鏡縱行裂隙狀深潰瘍?線樣征黏膜鵝卵石樣外觀非干酪性肉芽腫釀酒酵母抗體(ASCA)并發(fā)癥腸梗阻屢管(特征)腹腔膿腫治療?輕度?美沙拉嗪?中、重度?GC?緩解期?5-ASA維持治療＞3年?治療?5-氨基水楊酸(5-ASA)?柳氮磺叱碇(SASP)在小腸、結(jié)腸分解出5-ASA輕、中度UC首選奧沙拉嗪、美沙拉嗪、巴柳氮在回腸末段、結(jié)腸分解出5-ASA(不良反應(yīng)小)輕度CD首選5-ASA灌腸劑?適用于病變局限于直腸、乙狀結(jié)腸者?5-ASA栓劑?適用于病變局限在直腸者?糖皮質(zhì)激素?有瘦管形成時慎用■?琥珀酸鈉氨化可的松、地塞米松灌腸劑?病變局限在直腸、乙狀結(jié)腸者?布地奈德灌腸劑?病變局限在直腸者?對激素效果不佳?首選硫理瞟哈?抗生素對某些IBD也是有益的?腸易激綜合癥?羅馬皿診斷標準?病程6個月以上，目近3個月來持續(xù)存在腹部不適，并以下至少2項癥狀在排便后改善癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變?治療?地西泮（鎮(zhèn)靜藥）、阿米替林（抗抑郁藥）?止瀉藥?洛哌丁胺、地芬諾酯、蒙脫石、藥用炭?瀉藥?甘露醇、山梨醇、甲基纖維素、聚乙二醇、乳果糖?針對胃腸道癥狀?對胃腸動力感覺異常?替加色羅（5-HT受體部分激動劑）?對胃腸痙攣者?匹維漠錢（抗膽堿藥）?針對腸道菌群失調(diào)?腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑?雙歧桿菌、乳酸桿菌?素無效?肝硬化?病因?膽汁淤積?原發(fā)性膽汁性肝硬化?實驗室檢查抗線粒體抗體(AMA)陽性?循環(huán)障礙?Budd-Chiari綜合征、慢性心衰、縮窄性心包炎?血吸蟲感染門靜脈壓力顯著升高肝功能損害不明顯病因不明成為隱源性肝硬化?臨床表現(xiàn)?代償期?脾大?失代償期?肝功能不全?雌激素滅活?出血傾向?肝合成凝血因子1?除了山、V黃疸白蛋白合成障礙膽汁分泌減少肝性腦病?門脈高壓癥?脾腫大?最先出現(xiàn)?胃腸淤血、水腫?腹水?最突出的表現(xiàn)靜脈壓增高（決定因素）血漿膠體滲透壓1抗^尿激素、醛固酮T?與雌激素有關(guān)?腎小球濾過率1?肝淋巴量超過引流能力?側(cè)支循環(huán)（最有價值）?Retzius靜脈?腹膜后門靜脈與下腔靜脈之間的小分支曲張?與肝功能、門靜脈高壓均有關(guān)的表現(xiàn)?消化不良、營養(yǎng)不良、出血、貧血、腹水?合并癥?上消化道出血食管胃底靜脈曲張消化性潰瘍門脈高壓性胃腸病門靜脈血栓形成中、重度腹脹痛突發(fā)劇烈腹痛、脾大、頑固性腹水、腸壞死、消化道出血及肝性腦病腹穿可抽出血性腹水自發(fā)性細菌腹膜炎（SBP）腹水從漏出液變?yōu)闈B出液發(fā)熱、腹膜刺激征+腹水迅速增加主要是大腸埃希菌抗生素治療，療程T不得少于2周肝肺綜合征?三聯(lián)征?嚴重肝病、肺血管擴張、低氧血癥?PaO2<75mmHg?肝腎綜合征?功能性腎衰竭，病變可逆血肌酊＞133mmol/L表現(xiàn)為少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低尿鈉、稀釋性低血鈉利用利尿劑至少2天、應(yīng)用灌皂擴張血容量血肌酊仍＞133mmol/L不存在腎實質(zhì)病變膽石癥發(fā)病率升高?膽汁分泌減少?庫普弗細胞減少?易致膽道感染?雌激素增高?抑制膽囊收縮，使膽汁排空障礙?脾功能亢進?引起慢性溶血，導致膽色素產(chǎn)生增多?治療?針對病因治療?對于病毒性肝炎?可用阿德福韋、拉米夫定、干擾素進行抗肝炎病毒治療?失代償?shù)母斡不颊卟灰耸褂酶蓴_素?維持營養(yǎng)盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng)代償期以高蛋白、高熱量飲食為主失代償期應(yīng)低蛋白飲食?減少腹水?限制水鈉攝入?入水量＜1000ml/d（低鈉血癥時＜500ml/d）,NaCI攝入量1.2?2g/d?利尿劑首選螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）無水腫時使體重減輕0.3?0.5kg/d有水腫時使體重減輕0.8?lkg/d放腹水?每放腹水1L需輸注白蛋白80g?SBP腹水的治療?早期、足量使用三代頭胞類抗生素（如頭泡哌酮）?肝性腦病?學說?氨中毒?NH3進入腦組織結(jié)合谷氨酸（GIu）生成谷氨酰胺（GIn）會消耗能量干擾腦內(nèi)能量代謝?假性遞質(zhì)學說?苯乙醇胺、如羥酪胺與去甲腎上腺素相似?色氨酸學說?與白蛋白結(jié)合減少進入腦代謝產(chǎn)生5-HT（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）?GABA/BA/巴比妥學說?敏感時結(jié)合巴比妥導致內(nèi)流增加超極化?檢查?血氨?血漿氨基酸正常值：血中支鏈氨基酸/芳香族氨基酸＞3肝性腦病患者＜1腦電圖判斷預(yù)后心理智育僑僉查用于0期診斷?臨床表現(xiàn)4.臨床表現(xiàn)，?治療?預(yù)防最常采用弱酸液灌腸?慎用中樞抑制藥?禁用阿片類、苯二氮卓類（如地西泮）、巴比妥類?可用異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥?支鏈氨基酸?繳氨酸、異亮氨酸、亮氨酸?原發(fā)性肝癌?癥狀?肝癌晚期出現(xiàn)的黃疸?多為阻塞性黃疸肝硬化晚期可出現(xiàn)黃疸多為肝細胞性黃疸?伴癌綜合征自發(fā)性低血糖、紅細胞增多癥（主要）高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征（少見）肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，可產(chǎn)生急腹癥表現(xiàn)?腹腔穿刺抽出不凝固血液可作為診斷首選?檢查?AFP?血清AFP濃度通常與肝癌大小呈正相關(guān)?診斷肝細胞癌標準?>400ug/L持續(xù)4周以上?對AFP逐漸升高或>200ug/L、持續(xù)8周，?需結(jié)合影像學檢查和肝功能變化做綜合分析?由低濃度升高不降?亞臨床肝癌?AFP呈低濃度陽性持續(xù)達2個月或更久，ALT正常?B超?篩查首選?選擇性肝動脈造影?CT肝動脈碘油造影是診斷肝癌最佳的影像學檢查?適用于增強CT、MRI難以確診的微小肝癌的診斷?治療?根治性切除?禁止手術(shù)肝功能ChildC級（出現(xiàn)黃疸、腹水）遠處轉(zhuǎn)移、不能耐受手術(shù)腫瘤超越一葉或半肝，侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者不宜手術(shù)?CT肝動脈碘油造影（TACE）?非手術(shù)治療首選?可栓塞腫瘤血管?PEI（無水酒精注射療法）?腫瘤直徑＜3cm,結(jié)節(jié)數(shù)在3個以內(nèi)伴有肝硬化而不能手術(shù)?全身化療?CDDP0II頁笆）?胰腺炎■?病因我國：膽石歐美：酒精其他：ERCP、腹部夕M先（方向盤/車把傷）、高脂血癥（互為因果）、嗎啡?膽源性胰腺炎治療行ERCP（Oddi括約肌切開+取石+ENBD）?藥物：?硫嗖瞟吟、四環(huán)素、磺胺?GC?可以引起胃酸升高?誘因：暴飲暴食?發(fā)病機制?胰蛋白酶（扳機）?胰腺組織壞死?磷脂酶A??細胞壞死?引起溶血?彈力蛋白酶?胰腺血管壞死?出血、血栓形成?激肽酶?胰腺血管舒張?水腫、休克?臨床表現(xiàn)?吐后不緩解?彎腰抱膝位減輕?并發(fā)癥?胰瘦?假性囊腫多在病程4周后出現(xiàn)多位于胰體、胰尾部體溫多正常形成過程?初期為液體積聚，無明顯囊壁?此后由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁缺乏上皮?處理?<4cm?可自行吸收?>6cm（壓迫胃明顯）、多發(fā)囊腫、合并出血、破裂、引起梗阻（黃疸）?6?8周后囊腫壁成熟?行內(nèi)引流?胰腺膿腫多在病程2周后出現(xiàn)感染表現(xiàn)治療嗡若酮類或三代頭抱菌素類+甲硝理腹腔引流或灌洗壞死組織清除引流?提示患者為重癥胰腺炎血糖>11.2mmol/L,無糖尿病史血鈣<2mmol/L白細胞升高>16x109/L血甘油三酯明顯升高TB、AST、ALT明顯升高，白蛋白明顯降低正鐵血白蛋白明顯升高?反映出血指標血CrBUN明顯升高血氧分壓明顯降低C反應(yīng)蛋白升高休克（重癥急性胰腺炎最常見并發(fā)癥）?大量炎性滲出、緩激肽T、嚴重感染、DIC、左側(cè)門靜脈高壓致胃底食管靜脈曲張破裂后入出iftl?檢查?診斷胰腺炎?沒查必先杳（只與診斷準確率有關(guān)）?血淀粉酶?2?12h開始升高、48h開始下降、持續(xù)3?5d?超過正常值3倍（＞500U/dl）?血脂肪酶發(fā)病較久后才做檢查時首選特異性比淀粉酶高起病24?72h開始升高、持續(xù)7?10d?最有價值的實驗室檢查：腹水淀粉酶?B超?膽源性胰腺炎初篩?假性囊腫?增強CT不均勻強化?明確壞死程度、決定手術(shù)治療?輔助診斷特別是胰酶沒有超過正常值3倍時?治療?減少胰液分泌?最主要■?抑制胃酸?西咪替丁、奧美拉理?生長抑素?奧曲肽?抑制胰酶活性?抑肽酶、加貝酯?輕型胰腺炎?最基本：禁食補液、胃腸減壓?腸外營養(yǎng)T腸內(nèi)營養(yǎng)(鼻空腸管、空腸造瘦輸入)-低蛋白飲食?重癥胰腺炎?最基本：禁食補液、胃腸減壓?最佳?感染?嗤諾酮類或三代頭抱聯(lián)合甲硝喋?敗血癥?亞胺培南?壞死組織清除引流保守治療無效CT發(fā)現(xiàn)早期急性壞死物集聚(ANC)或包裹的壞死物(WON)內(nèi)有氣泡征體溫＞38.5°白細胞＞16?休克?補充血容量?DIC?早期?肝素?中期?補充血漿?晚期?氨基乙酸?手術(shù)?消化道瘦?腹腔間隔室綜合征膀胱壓力＞25

?對嚴重腹痛?肌注哌替碇?禁用?嗎啡?增力口Oddi括約肌?阿托品?會加重腸麻痹?膽源性胰腺炎盡早行ERCP?慢性胰腺炎?四聯(lián)征?腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉?CT?胰管呈串珠樣擴張?治療?補充胰酶?泌尿系統(tǒng)疾病In,1,竹―懺一可.抓我恰計科一生一'勺〃小小，叫她?黑上皮燦第”而而「'「"柒卬布油河炎2"*1*隹0****及■力多工力酒恰為金機準,1,竹―懺一可.抓我恰計科一生一'勺〃小小，叫她?黑上皮燦第”而而「'「"柒卬布油河炎2"*1*隹0****及■力多工力酒恰為金機準 一谷消府方畬M而，片小球肌以上皮他勉城山?力"涓粉為金M布（竹小球附丫1皮啾胸足突勒央 腮斷交7T-▲鞫E細"用株<食fl細為h選;細藺培養(yǎng)i直拄細菌尿）為在選性yc小域菖炎急道性Tf小碑腎炎二Ajf1 二首迭.'X*療 , 一匕…we煤音證和原發(fā)性小加輯贅所我的皂進件n

125,75nunHg：限嗎:叱:2:由遮過軍低干那」血肌削也上坐身嗎獸植皮版二一何性行硒 翳鬻端京氤W氤"麗…』“付出類也可選用，丁市比法，?一川見射?小病攵竹竹瘡急性膀肌炎「口?概論??概論?蛋白尿?生理性?發(fā)熱、運動、青少年體位變化?lg/d?腎小球性?腎小管性氏微球蛋白、溶菌酶—Sr<2g/d溢出性?本周蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白?組織型腎實質(zhì)損傷Tamm-Horsfall分泌性?腎小管-間質(zhì)性炎癥及腫瘤?IgA、Tamm-Horsfall?腎小球腎炎■?原位免疫急進性腎炎I型（肺出血腎炎Goodpasture綜合征）Heymann腎炎（抗足突膜）膜性腎?。棺阃荒ぃ┭h(huán)免疫急性彌漫性增生性腎炎急進性腎炎II型膜增生性腎病I型?腎炎?急性腎炎?補體C3下降（8周內(nèi)可恢復(fù)）?急進性腎炎?新月體?增生的壁層細胞+滲出的單核細胞?繼發(fā)性急性腎炎?有新月體★有新月體的腎小球腎炎：急進性腎炎、IgA腎病、膜增生性腎小球腎炎肺出血-腎炎綜合征SLE過敏性紫瘢?不一定有新月體?重癥毛細血管型增生性腎炎?重癥系膜毛細血管性腎炎?檢查起病前1~3周多為病毒感染血常規(guī)：患者常伴中度貧血雖為腎小球源性血尿卻可能出現(xiàn)均一形態(tài)正常的紅細胞免疫學檢查?補體C3持續(xù)下降?治療?強化血漿置換療法?I、W型首選血漿置換療法（尤其對于Goodpasture綜合征和原發(fā)性小血管炎所致的急進性腎炎HI型）?預(yù)后（m>ii>D?同時配合潑尼松及環(huán)磷酰胺?甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺療法主要適用于n、in型，1型效差透析指征《外科學》急性腎衰竭的透析指征：K->6.5,pH<7.15,Cr>442腎移植?病情靜止半年后進行?I型血中抗GBM抗體轉(zhuǎn)阻后半年進行?腎病?分類?原發(fā)性?微小腎病?典型腎病綜合征?蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊51,但一般無水、電解質(zhì)紊亂?無免疫熒光?微小腎病、急進型in?膜性腎病?最易發(fā)生腎靜脈栓塞?突發(fā)腰痛+血尿、蛋白尿加重+腎功能受損?系膜增生性多有上感史非IgA70%有血尿膜增生性（系膜毛細血管性）■?I型?內(nèi)皮下顆粒狀?n型?致密物沉積病?基底膜帶狀多有上感史幾我有血尿補體C3持續(xù)下降?繼發(fā)性糖尿病腎病青少年常見繼發(fā)性腎病綜合征乙型肝炎病毒相關(guān)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡過敏性紫搬?并發(fā)癥感染血栓及栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂?一般無水、電解質(zhì)紊亂?診斷必備條件?大量蛋白尿?低白蛋白血癥?治療?糖皮質(zhì)激素■?起始足量潑尼松每天lmg/kg8?12周緩慢減量?每2?3周減原量的10%?長期維持?10mg/d維持半年.?脂性腎病、系膜增生性、局灶性節(jié)段性初治?單用激素即可?系膜毛細血管性、膜性初治?應(yīng)使用激素+免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）?系膜毛細血管型治療效果很差?目前沒有GC和CTX治療有效的依據(jù)?所有腎病復(fù)治時均應(yīng)使用激素+免疫抑制劑?可抑制抗利尿激素和醛固酮，兼有利尿作用?利尿不可太快?IgA腎病（Berger?。?補體C3正常?血IgA升高與疾病嚴重程度不相關(guān)?與過敏性紫癌腎炎相鑒別?腎臟病理改變與IgA腎病相似?有典型的腎外表現(xiàn)?皮膚紫瘢、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和黑便?對癥支持治療?慢性腎炎?多尿、夜尿、低比重尿?ACEI/ARB降壓?降壓至130/80mmHg尿蛋白降至＜lg/d?Idffi降至125/75mmHg尿蛋白＞lg/d?綜合治療：積極控制高血壓、使用抗血小板藥物?小結(jié)?足突消失脂性腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病熒光?大部分顆粒狀?I型急進性腎炎?線狀?in型急進性腎炎和脂性腎病?幾乎沒有?局灶性節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎病?團塊狀沉積?0型系膜毛細血管性腎炎?帶狀沉積?大部分沉積的是IgG和C3?n型系膜毛細血管性腎炎?僅C3沉積?系膜增生性腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎病?可有IgM沉積?可有內(nèi)皮細胞增生?急性腎炎、U型急進性、系膜毛細血管性、IgA腎病?尿路感染?致病菌?大腸桿菌主要見于非復(fù)雜性尿感首次發(fā)生的尿感無癥狀性細菌尿(隱匿性尿感)變形桿菌?常見于伴螭結(jié)石?銅綠假單胞菌?尿路器械檢杳后?檢查?血常規(guī)?外周血WBCt?急性腎盂腎炎?尿菌培養(yǎng)?尿含菌量2105/ml?尿常規(guī)膿尿(WBO5/HP)血尿(RB63/HP)尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖昔酶(NAG)?急性腎盂腎炎可有腎小管上皮細胞受累出現(xiàn)升高?膀胱炎正常?尿路感染一定有真性細菌尿，但尿常規(guī)可以正常?無癥狀性細菌尿?尿道綜合征一定沒有真性細菌尿但尿常規(guī)可以有異常?感染性尿道綜合征(支原體、衣原體)?非感染性尿道綜合征(與精神因素有關(guān))?尿感篩查?硝酸鹽還原試驗?大腸桿菌等G-可還原?治療?急性膀胱炎?「3日療法」?磺胺類、It諾酮類、半合成青霉素、或頭抱類抗生素任選一種皎月服用3天?「7日療法」?妊娠、老年、糖尿病、慢性膀胱炎、機體抵抗力低下者?停服抗生素7天后復(fù)查?陰性?已治愈?陽性?治療2周?急性腎盂腎炎?「2周療法」?輕型口服?2周后若仍陽性?選用有效抗生素繼續(xù)4?6周?重型靜滴?72h復(fù)杳■?再感染?2周后?半年內(nèi)發(fā)生2次以上者?長程低劑量治療半年?復(fù)發(fā)2周內(nèi)去除誘因更換藥物治療6周以上反復(fù)發(fā)作長程低劑量抑制治療半年?無癥狀性細菌尿需治療?妊娠婦女、學齡前兒童、有過感染史、復(fù)雜性?急性腎損傷?腎前性和腎性(3)實覽室和其他助檢.：] 野抑性急性H損傷急性胃小低壞死尿比質(zhì)>1018<1012㈱海透壓>500nunol/L<250mmolL1 版納濃度<10mmoLX>20nunolL<1“1血尿熊國血清機舒>20- 1SMgf血清肌射>40 J納建潢指數(shù)<1、1 f 螺沉渣?明一里| 標色/n用/ ?少尿期?主要死因?高鉀血癥、水中毒?多尿期?恢復(fù)但仍不正常?主要死因?低鉀血癥、感染lmg/dl=88.5umol/L分期分期血清肌鼾尿量1期絕對值升高NO.&sg/dl(^26.5unol/L>或較基礎(chǔ)值相對升高250%、但VI倍<0.5al/(kg?h)、持續(xù)6?12h2期較及礎(chǔ)值相對升高21倍、但V2倍<0.5?1/(kg-h)、持續(xù)12?24h3期絕對值升高24ag/dl(>353.6uk)1/L)或較基礎(chǔ)值相對升高32倍或開始骨膚替代治療或18歲以下患力eGFR<35a"(ain?1.73a1)<0.3al/(kg*h)、持續(xù)224h或無尿N12h一治療?停用腎毒性藥物?慶大霉素等氨基糖苗類?一二代頭抱腎毒性較大?青霉素、三代頭抱腎毒性小?維持體液平衡?少尿期?每日補液量=前一日尿量+500ml?多尿期?每日補液量=前一日尿量x(l/3?2/3)調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)比例碳水、脂肪35kcal/kg蛋白質(zhì)每天0.8kg糾正電解質(zhì)紊亂?血鉀>6.5mmol/L時透析(最有效)?透析指征?Cr>442?>176.8umol/L?K->6,5?>Immol/L?尿素氮每日升高>8.9mmol/L?或總量>21.4mmol/L?pH<7.25?CO?結(jié)合力<13?尿毒癥狀加重、心包炎、嚴重腦病、容量負荷過重利尿劑無效?HCO3-<15mmol/L時應(yīng)補堿?慢性腎衰竭?病因?我國：原發(fā)性腎小球腎炎?毒素?小分子?尿素氮、服類、胺類、酚類中分子?甲狀旁腺激素大分子?核糖核酸酶、溶菌酶、氏-微球蛋白、生長激素、胰高血