醫(yī)院空氣質(zhì)量監(jiān)測表與消毒效果監(jiān)測表

23/23醫(yī)院布局與設(shè)備監(jiān)測表中心供應(yīng)室布局接近臨床科室：是□否□周圍環(huán)境清潔無污染源：是□否□供應(yīng)室規(guī)模能滿足醫(yī)院消毒滅菌的要求：是□否□口腔診療和清洗消毒區(qū)域是否分開：是□否□通風(fēng)良好：是□否□洗手設(shè)施：有□無□消毒設(shè)施：有□無□空氣處理設(shè)備：有□無□消毒方法______________________________________腸道門診的設(shè)置：洗手設(shè)施：有□無□消毒設(shè)施：有□無□空氣處理設(shè)備：有□無□專職：是□否□專室：是□否□專廁：是□否□消毒方法______________________________________發(fā)熱門診的設(shè)置：洗手設(shè)施：有□無□消毒設(shè)施：有□無□空氣處理設(shè)備：有□無□消毒方法______________________________________監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：附表5醫(yī)院消毒器械消毒滅菌數(shù)量調(diào)查表第一季度第二季度第三季度第四季度手術(shù)包（個）手術(shù)器械包敷料包產(chǎn)科包（個）內(nèi)鏡（件）胃鏡腸鏡支氣管鏡口腔醫(yī)療器械（套）監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：附表6清洗、消毒、耗材監(jiān)測表去污染的程序：消毒→清洗→消毒→滅菌□所占比例%清洗→消毒→滅菌□所占比例%清洗→消毒□所占比例%清洗→滅菌□所占比例%清潔劑的名稱國產(chǎn)進口pH每月消耗量(L)＜6.56.5～7.5＞7.5清洗方法：手工清洗□機械清洗□機器清洗所占比例：%洗滌用水為自來水供應(yīng)：是□否□漂洗用水配有：自來水□軟化水□去離子水□蒸餾水□醫(yī)院自檢有□無□最終漂洗用水pH值：漂洗用水電導(dǎo)率：（μs/cm）（記錄醫(yī)院自檢值范圍）一次性材料按《2005最終滅菌醫(yī)療器械的包裝》的規(guī)定進行檢測：是□否□檢測項目齊全：是□否□檢測結(jié)果符合標準：是□否□棉質(zhì)包裝材料使用前進行高溫洗滌/脫脂去漿處理：是□否□平均使用壽命：次印于包裝上的指示物符合GB18282.1：是□否□封閉式硬質(zhì)容器密封墊或圈：有□無□指示系統(tǒng)：有□無□監(jiān)測材料有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件：是□否□在有效期內(nèi)：是□否□監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：

附表7-1一般手術(shù)室空氣質(zhì)量監(jiān)測表第手術(shù)室消毒方法_____________________________________手術(shù)室房間凈長：__________m凈寬：__________m凈高：_________m沉降菌監(jiān)測結(jié)果（個/皿）：無人狀態(tài)：;;;;;第手術(shù)室消毒方法_____________________________________手術(shù)室房間凈長：__________m凈寬：__________m凈高：_________m沉降菌監(jiān)測結(jié)果（個/皿）：無人狀態(tài)：;;;;;監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：

附表7-2層流手術(shù)室空氣質(zhì)量監(jiān)測表第手術(shù)室潔凈度百級手術(shù)室房間凈長：__________m凈寬：__________m凈高：_________m沉降菌監(jiān)測結(jié)果（個/皿）：無人狀態(tài)：手術(shù)區(qū)：_________________________________________________________________;周邊區(qū)：_________________________________________________________________;塵埃粒子數(shù)（個/m3）（備選）：手術(shù)區(qū)：_________________________________________________________________;周邊區(qū)：_________________________________________________________________;第手術(shù)室潔凈度千級手術(shù)室房間凈長：__________m凈寬：__________m凈高：_________m沉降菌監(jiān)測結(jié)果（個/皿）：無人狀態(tài)：手術(shù)區(qū)：_________________________________________________________________;周邊區(qū)：_________________________________________________________________;塵埃粒子數(shù)（個/m3）（備選）：手術(shù)區(qū)：_________________________________________________________________;周邊區(qū)：_________________________________________________________________;第手術(shù)室潔凈度萬級手術(shù)室房間凈長：__________m凈寬：__________m凈高：_________m沉降菌監(jiān)測結(jié)果（個/皿）：無人狀態(tài)：手術(shù)區(qū)：_________________________________________________________________;周邊區(qū)：_________________________________________________________________;塵埃粒子數(shù)（個/m3）（備選）：手術(shù)區(qū)：_________________________________________________________________;周邊區(qū)：_________________________________________________________________;監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：

附表8-1一般手術(shù)室物體表面消毒效果監(jiān)測表消毒劑名稱消毒頻率（次/天）有效濃度消毒劑消耗量（升/月）或（片/月）手術(shù)室名稱采樣點消毒后手術(shù)前細菌數(shù)（cfu/cm2）監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：附表8-2層流手術(shù)室物體表面消毒效果監(jiān)測表消毒劑名稱消毒頻率（次/天）有效濃度消毒劑消耗量（升/月）或（片/月）手術(shù)室名稱潔凈度采樣點消毒后手術(shù)前細菌數(shù)（cfu/cm2）百級百級百級千級千級千級萬級萬級萬級監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：

附表9醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測表科室名稱消毒劑名稱規(guī)定濃度（標識值）實際濃度消毒劑消耗量(升/月)或（片/月）手術(shù)室ICU新生兒病房科室名稱監(jiān)測編號洗手方法（衛(wèi)生手或外科手）洗手時刻（min）消毒后細菌總數(shù)（cfu/cm2）手術(shù)室ICU新生兒病房監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：

附表10_________內(nèi)鏡監(jiān)測表內(nèi)鏡數(shù)：_________(件)內(nèi)鏡室上月接診量：_______（人次/月）最高日接診量：_________（人次）工作小時：________（小時/日）獨立清洗室：有□無□保存柜：有□無□清洗消毒設(shè)備：有□無□清洗消毒記錄：有□無□清洗消毒人員____人；是否專業(yè)培訓(xùn)：是□否□；是否定期培訓(xùn)：是□否□；參加培訓(xùn)次數(shù)：國家級次省級次市級及以下次內(nèi)鏡名稱及內(nèi)鏡編號消毒后監(jiān)測結(jié)果（cfu/鏡）監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：附表11江蘇省醫(yī)療機構(gòu)口腔用水系統(tǒng)微生物污染狀況調(diào)查醫(yī)院級不本季度平均日診量水源種類‖水處理方法*濾器更換頻率（月/次）治療臺總數(shù)采樣數(shù)（臺）微生物指標（定量、定性）類不細菌總數(shù)真菌總數(shù)大腸菌群（+/-）銅綠假單胞菌（+/-）金黃色葡萄球菌（+/-）溶血性鏈球菌（+/-）手機噴水細菌總數(shù)平均值及范圍真菌平均值及范圍沖洗水細菌總數(shù)平均值及范圍真菌平均值及范圍‖：水源種類包括自來水、蒸餾水、去離子水和純凈水監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：附表12______________醫(yī)院透析室及透析機用水監(jiān)測透析機總數(shù)__________臺當班護士人數(shù)___________人空氣消毒設(shè)施：有□無□消毒方法_______________________物體表面消毒設(shè)施：有□無□消毒方法_______________________手衛(wèi)生消毒設(shè)施：有□無□消毒方法_______________________每月對透析室微生物檢測：有□無□是否有原始記錄：有□無□透析機內(nèi)部管路消毒方法：__________________________________________________消毒頻率__________次/月透析機編號反滲水細菌總數(shù)（cfu/mL）透析用水細菌總數(shù)（cfu/mL）內(nèi)毒素**有條件的單位開展監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：附表13感染性醫(yī)療廢物監(jiān)測表感染性醫(yī)療廢物治理制度：有□無□人員培訓(xùn)：有□無□如有，參加培訓(xùn)次數(shù)：國家級次省級次市級及以下次分類收集：是□否□警示標識：有□無□使用黃色袋裝醫(yī)用垃圾：是□否□污物袋內(nèi)垃圾容積不超過3/4：是□否□銳器盒：有□無□感染性醫(yī)療廢棄物的轉(zhuǎn)運：專人□專車□定時轉(zhuǎn)運□轉(zhuǎn)運時刻合理：是□否□如否，緣故為轉(zhuǎn)運線路合理：是□否□如否，緣故為有害廢物與一般垃圾分開存放：是□否□有明顯警示標識：是□否□防四害的設(shè)備：有□無□交接后及時清洗消毒存放場所：是□否□感染性醫(yī)療廢物記錄：有□無□交接單：有□無□交接單保存3年的規(guī)定：有□無□監(jiān)測單位：監(jiān)測時刻：記錄者：記錄日期：

附表14醫(yī)院污水處理監(jiān)測表醫(yī)院污水處理方法：紫外線□臭氧□含氯消毒劑□其他紫外線照耀強度(μw/cm2)：作用時刻（h）：照耀波長（nm）：污水處理量(m3)：臭氧消毒單位體積的投加量：/L臭氧濃度（l/mg）：作用1h后的總余量(mg/l)：污水處理量(m3)：