腦出血病人護(hù)理查房

關(guān)于腦出血病人護(hù)理查房第1頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六病例介紹入院時(shí)間：2016年2月21日病人床號(hào)：12床病人姓名：段XX年齡：58歲診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦室出血。多發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈瘤基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4.左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞入院生命體征：T35.6℃P107次/分R15次/分BP230/140mmHg第2頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六病例介紹既往史:患者平素身體健康。否認(rèn)肝炎、結(jié)核，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病史、腦血管病、精神病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于出生地，久居本地。無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦區(qū)、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)史，無吸毒史，無吸煙史、飲酒史、藥物服用史，無治游史。家族史：父母健在，兄弟姐們健在，否認(rèn)家族性遺傳史。第3頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六病人病史：

患者于幾天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛；呈持續(xù)性并出現(xiàn)嘔吐、意識(shí)障礙、呼之不應(yīng)。未予重視治療方案不詳。后癥狀逐漸加重，轉(zhuǎn)我院急診科。復(fù)查頭顱CT示：檢查結(jié)果，經(jīng)我科會(huì)診急診以“腦出血”收入我科。患者自入院以來，精神狀態(tài)一般，食欲一般，睡眠良好，大便正常，體重?zé)o明顯變化手術(shù)：1.患者于19:00在局麻下有彭志宏、王利峰醫(yī)生為患者行雙側(cè)腦室引流術(shù)2.于19.20在全麻下行腦血管造影術(shù)

第4頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。1.腦出血（ICH）的定義:第5頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya病）、血液?。ò籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。2.病因和發(fā)病機(jī)制:第6頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六

發(fā)病機(jī)制

基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變第7頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六

發(fā)病機(jī)制（續(xù)）

腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無外彈力層、中層肌細(xì)胞較少↓高BP→腦小A硬化→脂肪玻璃樣變→微A瘤─→破裂出血↑大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo)第8頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六3.臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時(shí)需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異第9頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六蛛網(wǎng)膜下腔出血

(英文：Subarachnoid

hemorrhage,SAH)：是指腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。約占急性腦卒中的10%。常見的病因包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、梭形動(dòng)脈瘤、腦底部異常血管網(wǎng)、其他如霉菌性動(dòng)脈瘤、血液疾病等。第10頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六第11頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形（病因）

管壁薄弱

血壓驟升和飲酒（誘因）

血管破裂

——

血液

——

蛛網(wǎng)膜下腔第12頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥誘因及先兆癥狀

發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)病（12%-34%）。1/3動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日-數(shù)周可出現(xiàn)早期輕微頭痛-預(yù)警性頭痛典型臨床表現(xiàn)90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛（爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”）：突然、劇烈和持續(xù)性，常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；1.再出血，2.腦血管痙攣：死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；可伴有意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。3.急性或亞急性腦積水，4.癲癇發(fā)作、低鈉血癥第13頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，４０－６６歲常見。８０％發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部第14頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六腦底動(dòng)脈環(huán)

（Willis環(huán)）第15頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六第16頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六Willis環(huán)連接大腦半球前循環(huán)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的大吻合在缺血性腦血管疾病是側(cè)枝循環(huán)最充分的供血來源組成：前交通動(dòng)脈（AcoA）、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈近側(cè)段、頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、雙側(cè)后交通動(dòng)脈（PcoA）、基底動(dòng)脈頂端、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈近側(cè)段第17頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六Willis環(huán)在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦室下方，圍繞垂體柄和乳頭體;視神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)上方，在視束下方通過，在小腦幕及顳葉的內(nèi)側(cè)形成一環(huán)形的血管吻合。Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺如使環(huán)不完整第18頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六第19頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六完整Willis環(huán)1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A12左側(cè)大腦前動(dòng)脈A13前交通動(dòng)脈4右側(cè)后交通動(dòng)脈5左側(cè)后交通動(dòng)脈6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P17左側(cè)大腦后動(dòng)脈P18基底動(dòng)脈頂端第20頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念愋?dòng)脈瘤：小于0.5cm

一般動(dòng)脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm

大型動(dòng)脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm

巨大動(dòng)脈瘤:大于2.5cm第21頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六第22頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六病因1.先天性動(dòng)脈瘤最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。

2.后天因素與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。

３.感染性動(dòng)脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。

４.外傷性動(dòng)脈瘤又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右。

第23頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六部位與分類常見部位：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤；大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤；大腦中動(dòng)脈瘤椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤包括椎動(dòng)脈瘤；基底動(dòng)脈瘤；大腦后動(dòng)脈瘤形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大小分類小型：<0.5cm一般型0.6~1.5cm大型：1.6~2.5巨大型>2.5第24頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六第25頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六第26頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。第27頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六第28頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。

(1)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。

(2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。

(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。

(4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。第29頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六第30頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六，哪些血管病需作腦血管造影呢?

第31頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六【禁忌證】第32頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六1術(shù)前準(zhǔn)備第33頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六血管造影（1）造影時(shí)機(jī)：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級(jí)，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級(jí)者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對(duì)伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（影血管造影數(shù)字減）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動(dòng)脈瘤，加照斜位像；如為前交通動(dòng)脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動(dòng)脈瘤占15%~20%，其中破裂動(dòng)脈瘤的征像是：①動(dòng)脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動(dòng)脈有血管痙攣；③出血?jiǎng)用}瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

第34頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六并發(fā)癥1.腦血管痙攣2.動(dòng)脈瘤破裂出血3.顱內(nèi)壓增高第35頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六腦血管痙攣

腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動(dòng)脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退第36頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六

1.治療要點(diǎn)

急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質(zhì)激素慎用。第37頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個(gè)腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對(duì)腦血管痙攣的診斷也有幫助。

第38頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的腦血管痙攣可引起腦缺血，從而使整個(gè)腦功能發(fā)生紊亂，在出血或手術(shù)4d后患者病情加重，昏迷加深，癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進(jìn)一步惡化時(shí)，應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外，腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少，CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對(duì)腦血管痙攣的診斷也有幫助。

第39頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六治療①3H療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋擴(kuò)容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg

升壓:比正常血壓升高40~60mmHg

血液稀釋:HCT30%~35%②鈣離子拮抗劑:尼莫地平第40頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六動(dòng)脈瘤破裂出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對(duì)病情較輕的患者應(yīng)盡早行動(dòng)脈瘤的確定性手術(shù)治療；對(duì)病情較重者，需對(duì)動(dòng)脈瘤加以保護(hù)，抗纖溶治療是目前認(rèn)為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。第41頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不是占位性病變，一般不會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，有下列情況時(shí)亦可引起顱內(nèi)壓增高。

（1）巨大動(dòng)脈瘤，且其部位足以導(dǎo)致腦脊液通路阻塞。

（2）動(dòng)脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。

（3）反復(fù)多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致交通性腦積水時(shí)。

（4）由于嚴(yán)重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血性水腫時(shí)。

當(dāng)患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步查明上述情況。

(5)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時(shí)可引起急性腦積水，患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀，也為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)行急診腦CT或MRI檢查，以盡早明確診斷。

第42頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六治療手術(shù)治療血管內(nèi)栓塞術(shù)非手術(shù)治療第43頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六手術(shù)治療第44頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA第45頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六目的①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。第46頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六目的①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。第47頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六

治療要點(diǎn)2．止血藥和凝血藥EACA、止血環(huán)酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發(fā)消化道出血時(shí)，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。4．手術(shù)治療開顱清除血腫或血腫穿刺。5．早期康復(fù)（收入SU治療）。

第48頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六輔助檢查2016.2.21CT蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦室出血2016.2.21心電圖；竇性心動(dòng)過速2016.2.21B超：無異常2016.2.21血液檢查白細(xì)胞18.64↑10*9/L(3.5-9.5)

中性細(xì)胞數(shù)16.41↑10*9/L(2-7.8）血?dú)夥治觯捍笾抡?。?9頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六藥物治療1.降壓藥：5%GS50+硝普鈉50mg2.鎮(zhèn)痛.鎮(zhèn)靜藥：0.9%NS20+地佐辛20mg/st

丙泊酚0.5g/st3.碘過敏試驗(yàn)：（-）。PC(-)3.消炎藥:0.9%NS100+美洛西林4g/q84.降壓脫水藥：20%甘露醇125/q85.糖皮質(zhì)肌素藥：0.9%NS100+加強(qiáng)龍125mg/q126.止血藥：注射用尖吻蝮蛇血寧酶2單位iv/bid7.改善腦功能藥：5%GS250+已酰谷酰胺0.5g/qd8.改善腦中樞N系統(tǒng)藥：0.9%NS250+腦苷肌肽10ML/qd9.化痰藥：0.9%NS100+溴已新8mg/q1210.抑制胃酸藥：0.9%NS100+蘭索拉唑30mg/q1211.補(bǔ)充血容量要：復(fù)方右旋糖酐40250ml/q1212.增強(qiáng)心肌藥：轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250+左卡尼汀3g/dq13.營養(yǎng)藥：復(fù)方氨基酸600ML+微量元素10ML+脂容性維生素5ug+

水脂容性維生素1支+丁基100ml+kcl20ML/qd5%GS500+VC2g+B60.g+10%kcl10ML/qd第50頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六

7.腦出血的護(hù)理護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)第51頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六護(hù)理評(píng)估

1．病史評(píng)估

起病情況：起病方式、速度及誘因。病后主要癥狀治療與用藥情況既往史和個(gè)人史心理-精神-社會(huì)狀況（病人、家屬及照顧者）

2．身體評(píng)估

意識(shí)、瞳孔、語言功能、肌力、肌張力，

BP、P、R、T、腦膜刺激征等。第52頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六

護(hù)理評(píng)估意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估意識(shí)狀態(tài)語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能第53頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六護(hù)理評(píng)估Glasgowcomascale評(píng)分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應(yīng)1有音無語2四肢屈曲3無反應(yīng)1四肢伸直2無反應(yīng)1第54頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六護(hù)理評(píng)估

瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等第55頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六腦膜刺激征檢查第56頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六護(hù)理評(píng)估

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)有無白細(xì)胞增高，血糖、尿糖檢測(cè)是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。第57頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六常用護(hù)理診斷/問題急性意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：上消化道出血第58頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六護(hù)理目標(biāo)病人意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時(shí)腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時(shí)搶救措施病人及家屬能夠理解絕對(duì)臥床休息的重要性，舒適感增強(qiáng)，生活需要得到滿足，不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥第59頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六護(hù)理措施及依據(jù)

1．急性意識(shí)障礙

(1)休息與安全：急性期絕對(duì)臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。第60頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(2)生活護(hù)理：

營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識(shí)仍不清楚、不能自口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等保持大便通暢和肢體功能位置第61頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動(dòng)性假牙，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測(cè)：意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀況等。第62頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評(píng)估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等。配合搶救：輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。

第63頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。心理支持:解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護(hù)理:防止損傷胃粘膜，禁食等用藥護(hù)理第64頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六腦室引流管的護(hù)理腦室引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內(nèi)出血的治療第65頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六腦室引流管的護(hù)理腦室引流高度b嚴(yán)格無菌操作，防止感染a觀察引流物性狀d拔管護(hù)理f保持引流管的通暢e第66頁，共80頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)52分，星期六1嚴(yán)格無菌操作，防止感染每日定時(shí)傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對(duì)引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染第67頁，共80頁，2022年，5月20日，