腦出血的臨床表現(xiàn)及治療

關(guān)于腦出血的臨床表現(xiàn)及治療第1頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六臨床表現(xiàn)腦出血也稱腦溢血，指腦實質(zhì)內(nèi)的血管破裂，血液溢出。該病是出血性中風(fēng)中最常見者。腦出血后，血液在腦內(nèi)形成凝血塊，可形成為腦血腫，由于腦血腫的占位及壓迫，影響腦的血液循環(huán)而產(chǎn)生顱壓增高和腦水腫，所以絕大多數(shù)患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷及偏癱等共性癥狀。但因出血部位不同，其臨床表現(xiàn)并非都是一樣。

第2頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六臨床表現(xiàn)(1)內(nèi)囊出血：是最常見的出血部位。其典型臨床表現(xiàn)為對側(cè)“三偏”(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)。內(nèi)囊出血病輯范圍較大，神經(jīng)損害癥狀較重。但若出血偏于內(nèi)囊外側(cè)，主要損害外囊部位，則臨床癥狀多較輕些，多無意識障礙，偏癱也輕，預(yù)后較好。

第3頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六臨床表現(xiàn)(2)丘腦出血：如屬一側(cè)丘腦出血，且出血量較少時，表現(xiàn)對側(cè)輕癱，對側(cè)偏身感覺障礙，特別是本體感覺障礙明顯。如果出血量大，受損部位波及對側(cè)丘腦及丘腦下部，則出現(xiàn)嘔吐咖啡樣物，嘔吐頻繁呈噴射狀，且有多尿、尿糖、四肢癱瘓、雙眼向鼻尖注視等癥。病情往往危重，預(yù)后不好。

第4頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六臨床表現(xiàn)(3)腦葉出血：也稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血，可發(fā)生于任何腦葉。除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對側(cè)偏癱、運動性失語等；頂葉出血則出現(xiàn)對側(cè)感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血則以偏盲最為常見。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預(yù)后相對較好。

第5頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六臨床表現(xiàn)(4)橋腦出血：橋腦是腦干出血的好發(fā)部位。早期表現(xiàn)病處側(cè)面癱，對側(cè)肢體攤，稱為交叉性癱。這是橋腦出血的臨床特點。如果出血量大，則影響對側(cè)，出現(xiàn)四肢癱、瞳孔縮小、高熱、昏迷等癥；如果血液破入第四腦室則出現(xiàn)抽搐、呼吸不規(guī)則等嚴重癥狀，預(yù)后多不好第6頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六臨床表現(xiàn)(5)小腦出血：若出血量少，臨床表現(xiàn)常常是先出現(xiàn)頭暈，繼則有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、走路不穩(wěn)、講話不清；如果出血量大，壓迫延髓生命中樞，嚴重者可突然死亡。

(6)腦室出血：一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腦室出血為腦室內(nèi)脈絡(luò)叢破裂出血，較為少見。繼發(fā)性者是由于腦內(nèi)出血量大，穿破腦實質(zhì)流入腦室。臨床表現(xiàn)為嘔吐、多汗、皮膚發(fā)紫或蒼白。發(fā)病后1～2小時便陷入深昏迷、高熱、四肢癱或呈強直性抽搐、血壓不穩(wěn)、呼吸不規(guī)律等。病情多為嚴重，預(yù)后不良。第7頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療一、急性腦出血的急救原則①防止進一步出血;②降低顱內(nèi)壓;③控制腦水腫;④維持生命功能和防治并發(fā)癥。具體措施是：(1)安靜臥床(2)保證呼吸道通暢(3)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥：對煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。(4)調(diào)整血壓(5)少搬動：如果患者在狹小場所發(fā)病，要盡快設(shè)法移到寬敞的地方。原則是盡量不要震動頭部，保持頭部水平位搬運，以免堵住呼吸道。第8頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療(6)手術(shù)治療：對血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，大多須及時手術(shù)。有時為了搶救危重癥患者，則應(yīng)緊急手術(shù)。有學(xué)者認為在病理損害中起啟動和關(guān)鍵作用的是血腫，其引起的缺血水腫體積又可數(shù)倍于血腫，故主張盡早手術(shù)，甚至在發(fā)病6h內(nèi)的早期手術(shù)，可最大限度地減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。(7)止血藥物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲環(huán)酸(抗纖溶芳酸)、維生素k等。止血藥用量不可過大，種類不宜多。(8)加強護理，保持呼吸道通暢：定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。重點動態(tài)觀察生命體征，包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時測1次，平穩(wěn)后可2～4h測1次，并認真記錄。第9頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療(9)及時搶救：如意識障啊加重或躁動不安，雙瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說明已有腦疝發(fā)生，應(yīng)立即進行搶救。二、急性期一般治療：(1)保持呼吸道通暢：昏迷患者可取頭側(cè)位，不宜仰臥位，以防舌后墜而堵塞氣道。及時翻身拍背部，以利痰液咳出，同時勤吸痰液，也可霧化吸入，以利于痰液的濕化，有呼吸道阻塞的征象時應(yīng)及時氣管切開，以免缺氧而加重腦水腫。第10頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療(2)維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡：通常在起病的第1～2天內(nèi)禁食為好，每天輸液量以1500～2000ml為宜，并記錄出入量，應(yīng)用大劑量的脫水劑，一定注意鉀的補充。另外，要注意防止和糾正酸中毒、非酮癥糖尿病、高滲性昏迷?；杳曰虿荒苓M食者，第3天可插胃胃管鼻飼流汁以保障營養(yǎng)供應(yīng)。適當(dāng)限制液體入量，一般每天不宜超過2500ml，如有高熱、嘔吐、多汗、利尿過多等可酌情增加。避免使用高糖液體，必要時給脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。第11頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療(3)加強護理：腦出血患者發(fā)病急，病情危重，病死率高。因此急性期的護理至關(guān)重要。①嚴密觀察病情：包括意識狀況、瞳孔變化、嘔吐情況、監(jiān)測血壓及體溫變化。②預(yù)防并發(fā)癥：影響急性腦血管病治療和預(yù)后的主要因素是并發(fā)癥的預(yù)防。預(yù)防尿路感染及防止褥瘡是護理重點。第12頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療3.調(diào)整血壓高血壓性腦出血患者的早期降壓治療的原則是：(1)慎重掌握降壓治療指征，一般認為在收縮血壓超過24～26.66kPa(180～200mmHg)時，可考慮適當(dāng)?shù)亟档脱獕?，以預(yù)防進一步出血，但對脈壓過大的患者則須謹慎降壓。(2)血壓要控制平穩(wěn)，使24h內(nèi)血壓的“波峰”和“波谷”接近，這樣既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導(dǎo)致的腦灌注不足。第13頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療(3)降壓不要過快，比較可行的辦法是在一段時間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜。(4)在使用脫水、利尿藥等進行降顱壓、抗腦水腫治療的同時，必須嚴密觀察血壓、周圍循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡狀況。特別是呋塞米(速尿)，能間接地使腦組織脫水及通過抑制水腫組織中的鈉進入細胞內(nèi)，而減輕腦水腫，其作為救治腦水腫患者的脫水劑已被廣泛地應(yīng)用，但連續(xù)大劑量地使用該藥所造成的血壓持續(xù)下降，血容量驟減和水、電解質(zhì)紊亂的情況，必須引起足夠的重視。(5)在應(yīng)用降壓藥物同時，應(yīng)注意觀察血壓的變化。第14頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療4.控制腦水腫降低顱內(nèi)壓是防止腦疝形成的一個重要環(huán)節(jié)。腦出血后，腦水腫逐漸加重，常在6h開始出現(xiàn)水腫。3～4天內(nèi)達高峰，半個月后逐漸消退。腦水腫的結(jié)果是顱內(nèi)壓增高，甚至導(dǎo)致腦疝發(fā)生，因此控制腦水腫和顱內(nèi)高壓是降低病死率的關(guān)鍵。應(yīng)及時采取積極措施，控制腦水腫。臨床上有指征使用脫水劑時，一般采用靜脈或肌內(nèi)注射，除非患者清醒，顱內(nèi)壓增高不嚴重又無嘔吐，可選用口服藥。在靜脈注射或口服困難時，也第15頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療

可考慮直腸滴注，可用20%甘油或30%甘露醇。在嚴重失水又有顱內(nèi)高壓時，可試行頸動脈內(nèi)注射甘露醇40～60ml，可達到腦組織脫水而對全身影響較少。同時，必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心、腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑量。在昏迷較深或出現(xiàn)腦疝早期征象時，須用強脫水劑。通常應(yīng)選2～3種交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油類制劑。有心或腎功能不全者，常須先使用呋塞米(速尿)。膠體液，如20%或25%的人血白蛋白，可防止血容量減少，避免低血壓。第16頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療5.止血藥的應(yīng)用腦出血的患者是否應(yīng)用止血藥，至今看法不一，各種止血藥主要能阻止腦實質(zhì)毛細血管出血或滲血，對于動脈破裂所致的出血的作用不能肯定。盲目應(yīng)用止血藥，對有動脈粥樣硬化的患者，有可能增加患缺血性腦血管病、心肌梗死或腎動脈血栓的危險。所以有人反對用止血藥，對有消化道出血者可用止血藥，但要經(jīng)常檢查凝血功能，在有關(guān)化驗指標(biāo)的監(jiān)護下短期用藥。對于腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙者，可考慮應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹寡幬镏委煟灶A(yù)防再出血。第17頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療6.人工冬眠降溫療法人工冬眠療法可以降低腦的基礎(chǔ)代謝率，減少耗氧量，使腦對缺氧的耐受力增高，從而改善腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對腦組織有保護作用，也可減少或避免發(fā)生再出血。(1)早期低溫：盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予，超過7～8h腦保護作用較差。降溫時間不超過48h。若并發(fā)高熱可延長時間。(2)降溫方法：目前降溫方法很多，設(shè)置先進的低溫室有必要。如條件有限，可采用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法。(3)逐漸復(fù)溫原則：先停用藥物，再撤冰敷，最后撤除冰帽，即可在8～12h內(nèi)完成;這種短期低溫很少有并發(fā)癥，部分出現(xiàn)肌顫和煩躁，可用給予阿曲庫銨(卡肌寧)25mg或安定10mg。第18頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療7.手術(shù)治療由于CT在臨床上廣泛應(yīng)用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準確，隨著顯微外科、立體定向手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)精確性提高，對腦組織的創(chuàng)傷已大大減少，高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬。一般認為，血腫在發(fā)病后6h內(nèi)形成，出血后8～24h水腫達高峰，在這之前清除血腫，可能獲得較好的功能恢復(fù)。早期手術(shù)不但可以及時清除血腫，解決顱內(nèi)高壓，而且減輕血液分解物對腦組織的破壞，對降低病死率和病殘率具有重要意義。第19頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療(1)手術(shù)適應(yīng)證：外科治療高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證迄今尚無統(tǒng)一標(biāo)準。一般認為患者年齡不是特別大，重要臟器功能較好，沒有嚴重的并發(fā)癥如深昏迷、消化道出血、去皮質(zhì)強直、雙瞳孔縮小及中樞性高熱等，并且符合下列條件之一者：①出血量在20ml以上者。②丘腦或基底核區(qū)血腫。③破入腦室者如影響腦水循環(huán)應(yīng)盡早行腦室穿刺引流，同時腰穿1次/d，每次放腦脊液10～20ml，直至病情平穩(wěn)，在嚴格無菌操作下引流管保持1周左右。④血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術(shù)。⑤術(shù)前血壓過高者可先降血壓。⑥血管畸形或動脈瘤破裂者應(yīng)慎重。⑦小腦半球出血量在20ml左右者。⑧內(nèi)科保守治療不見好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重，或出現(xiàn)腦疝先兆。第20頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療(2)手術(shù)時機的選擇：以往人們認為腦出血患者早期病情危重，手術(shù)危險性大，有再出血的危險，手術(shù)應(yīng)在24h后進行。近年來研究表明，高血壓腦出血一般在出血半小時形成血腫，3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7h出血停止并出現(xiàn)血腫周圍水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達到中度水腫，24h達重度水腫，隨著研究的深入，大多數(shù)學(xué)者主張早期或超早期手術(shù)，即發(fā)病6～8h內(nèi)即行手術(shù)能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前，這樣既可緩解血腫對腦組織的壓迫，又可避免腦水腫的發(fā)生，打破出血后血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。一般以出血后3天內(nèi)手術(shù)為宜。對于出血后超過20天者是否采用穿刺，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。第21頁，共24頁，2022年，5月20日，1點52分，星期六腦出血的治療(3)手術(shù)方法：常用清除血腫手術(shù)的方法有：①神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù);②高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)