2022年醫(yī)學(xué)專題-急性心肌梗死2

急性(jíxìng)心肌梗塞的急救與護(hù)理李艷君第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。汗跔顒?dòng)脈阻塞或痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。急性(jíxìng)心肌梗死（AMI)：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。常見(jiàn)原因：冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成。急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死三種類型第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。心臟(xīnzàng)的解剖學(xué)

冠狀動(dòng)脈供血范圍(fànwéi)右冠狀動(dòng)脈

右心房右心室室間隔后1/3部分左心室隔壁左冠狀動(dòng)脈左心室前壁、部分右心室前壁、室間隔前2/3第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。美國(guó)心臟病是主要的死亡(sǐwáng)原因每年有75萬(wàn)人次因心肌梗死住院近25年來(lái)急性心肌梗死死亡率下降明顯我國(guó)近年發(fā)病率逐漸上升城市高于農(nóng)村冬季較多第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。

原因粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血血管持續(xù)痙攣(jìnɡluán)管腔內(nèi)血栓形成冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化管腔狹窄(xiázhǎi)

側(cè)支循環(huán)未充分建立心肌嚴(yán)重而持久地缺血心肌梗死第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。

病理(bìnglǐ)

心肌病變

凝固性壞死(huàisǐ)

肌溶解(róngjiě)灶

肉芽組織形成纖維化形成瘢痕第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。誘發(fā)因素：約1/2患者有明確誘因劇烈運(yùn)動(dòng)過(guò)度疲勞情緒波動(dòng)暴飲暴食天氣寒冷(hánlěng)便秘……第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。

臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：半數(shù)以上有先兆(xiānzhào)乏力胸部不適活動(dòng)時(shí)心悸煩躁心絞痛（新發(fā)或加重）……及時(shí)處理先兆不適，可使部分患者避免發(fā)生心肌梗死第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。癥狀疼痛：最先出現(xiàn)，多發(fā)生在清晨。較心絞痛程度更重、時(shí)間更久（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）、休息或含用硝酸甘油不能緩解。伴煩躁不安、出汗(chūhàn)、恐懼或?yàn)l死感。全身癥狀：發(fā)熱（38度左右，很少超過(guò)39度，持續(xù)約一周）胃腸道：惡心、嘔吐、呃逆第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。休克：20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降＜10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無(wú)其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因(yuányīn)有：由于心肌遭受嚴(yán)重?fù)p害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。心律失常：約75－95％的病人伴有心律失常，多見(jiàn)于起病1－2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)為最多見(jiàn)，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)而猝死。房室(fánɡshì)傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見(jiàn)，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室(fánɡshì)傳導(dǎo)阻滯，室上性心律失常多見(jiàn)于心房梗塞。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。心力衰竭：梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難(hūxīkùnnán)、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴(yán)重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開(kāi)始即可出現(xiàn)右心衰竭。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。特殊(tèshū)檢查

心電圖特征性改變Q波心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)寬而深的Q波

(病理性Q波)ST段抬高呈弓背向上型非Q波心肌梗死無(wú)病理性Q波ST段壓低≥0.1mV對(duì)稱性T波倒置第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。心肌梗死的心電圖定位(dìngwèi)診斷前間壁(jiànbì)：V1,V2,V3 局限前壁:V3,V4,V5前側(cè)壁:V5,V6,V7廣泛前壁:V1-v5下壁:II,III,aVF下間壁:V1,V2,V3,II,III,aVF下側(cè)壁:V5,V6,V7高側(cè)壁：aVL,I正后壁：V7,V8右室；v3RV4RV5RV1第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。前降支近端阻塞(zǔsè)可導(dǎo)致廣泛前壁心梗右冠狀動(dòng)脈阻塞(zǔsè)可導(dǎo)致下壁心梗

第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

非特異性：白細(xì)胞增多中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞增多血沉增快第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

血清酶學(xué)檢查肌酸激酶（CK）的同工酶CK-MB和乳酸(rǔsuān)脫氫酶（LDH）的同工酶LDH1診斷的特異性最高

肌鈣蛋白（TnT）：是心肌壞死最特異最敏感的指標(biāo)。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)并發(fā)癥心律失常在急性心肌梗死(AMI)的各種并發(fā)癥中，以心律失常發(fā)生率最高。按起病后3天監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)生率高達(dá)90%以上，多發(fā)生于起病24h內(nèi)。室性心律失常最多見(jiàn)，心臟破裂心臟破裂最常發(fā)生于心室游離壁，其次是室間隔穿孔，而乳頭肌斷裂(duànliè)極少見(jiàn)。在AMI患者中發(fā)生心室游離壁破裂同時(shí)并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂情況非常罕見(jiàn)。心臟破裂是AMI早期死亡的主要原因之一第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。心室室壁瘤心室室壁瘤是ST段抬高性AMI中較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一.心室室壁瘤就是梗死區(qū)壞死的心室壁呈瘤樣的向外膨出，在心臟收縮期更為明顯心力衰竭是急性(jíxìng)心梗常見(jiàn)而重要的并發(fā)癥之一休克心源性休克系指直接由心室泵功能損害而導(dǎo)致的休克綜合征，是急性心肌梗死中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂血栓(xuèshuān)形成與栓塞心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10％。心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，如心包炎、胸膜炎或肺炎第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。治療(zhìliáo)

治療原則保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止(fángzhǐ)梗死范圍擴(kuò)大及時(shí)處理并發(fā)癥，防止猝死第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。治療(zhìliáo)

監(jiān)護(hù)和一般治療(zhìliáo)

休息吸氧監(jiān)測(cè)護(hù)理鎮(zhèn)痛硝酸甘油阿司匹林

第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。治療(zhìliáo)

再灌注治療：使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通、心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以(déyǐ)存活，或壞死范圍減小。溶栓治療介入治療（PCI）冠脈搭橋第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。溶栓治療溶栓藥物在癥狀出現(xiàn)后1-2小時(shí)開(kāi)始用藥(yònɡyào)效果最好尿激酶鏈激酶重組型組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。

rt-PA急性心肌梗死發(fā)病(fābìng)6小時(shí)內(nèi)----90分鐘加速給藥法

發(fā)病6-12小時(shí)----3小時(shí)給藥法

第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。溶栓相對(duì)(xiāngduì)禁忌癥:最近6個(gè)月內(nèi)有一過(guò)缺血發(fā)作;正接受口服抗凝藥物治療;妊娠或產(chǎn)后一周;不可壓迫部位的穿刺(chuāncì);創(chuàng)傷性復(fù)蘇;難治性高血壓(收縮壓>180mmHg);晚期肝臟疾病;感染性心內(nèi)膜炎;消化性潰瘍活動(dòng)期第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。溶栓絕對(duì)(juéduì)禁忌癥:出血性腦卒中或隨時(shí)(suíshí)可能發(fā)生的不明原因的腦卒中;最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中;中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤;近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或3周內(nèi)有頭顱損傷;1月內(nèi)有消化道出血史;已知有凝血障礙性疾病;主動(dòng)脈夾層第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。

其他合并藥物治療

消除心律失常(xīnlǜshīchánɡ)控制休克治療心力衰竭其他治療促進(jìn)心肌代謝藥物極化液療法右旋糖酐?受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抗凝療法第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。七、護(hù)理(hùlǐ)措施1

基礎(chǔ)護(hù)理

患者置于監(jiān)護(hù)室中，發(fā)病早期，囑病人絕對(duì)臥床休息，謝絕探視避免病人情緒激動(dòng)，以減少心肌耗氧量，促進(jìn)心肌愈合(yùhé)，臥床的時(shí)間根據(jù)病情而定，該病人肥胖有心律失常及呼吸困難等心衰情況，應(yīng)臥床1～2周，后取半坐位，第4周在床邊活動(dòng)，注意口腔護(hù)理，每日早、晚各1次，同時(shí)也要注意皮膚護(hù)理，因心梗病人汗多，要及時(shí)更衣，勤翻身，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生，應(yīng)墊海綿床墊，因海綿墊彈性較好，柔軟，平整可減輕皮膚局部壓力，對(duì)長(zhǎng)期臥床病人局部皮膚受壓起到緩沖作用。并保持室內(nèi)的溫、濕度，安靜舒適。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。2吸氧

心肌梗死的病人常呈低氧血癥，吸氧可增加心肌血氧供給，改善心肌缺氧，縮小梗死范圍。持續(xù)吸氧，用鼻塞法給氧流量為5～6L/min，疼痛減輕或癥狀消失后氧流量調(diào)為3～4L/min，病情平穩(wěn)后可間斷吸氧，最后可以必要時(shí)給氧，護(hù)士應(yīng)向病人及家屬解釋合理吸氧的重要性，注意濕化瓶的消毒，定時(shí)更換鼻導(dǎo)管，保持(bǎochí)鼻導(dǎo)管通暢，保證有效氧的吸入。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。3

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劇烈的胸痛使病人煩躁不安，緊張恐懼等情緒惡化，增加心肌耗氧量而加重梗塞面的擴(kuò)展，影響療效，故肌注度冷丁(lěngdīng)50～100mg可以迅速緩解心絞痛，不能入睡者可肌注地西泮10mg,以緩解穩(wěn)定病人情緒，降低心肌耗氧量，防止心肌損傷面擴(kuò)大，充足的睡眠可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞機(jī)能的恢復(fù)，使心臟得以更好的休息，利于身體康復(fù)。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。4飲食護(hù)理(hùlǐ)

養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣［2］，心肌梗死病人宜以清淡，低脂，低膽固醇，高能量，高維生素易消化的流質(zhì)―半流質(zhì)―軟食，少量多餐細(xì)嚼慢咽，避免過(guò)飽，少吃零食，忌辛辣發(fā)酵等刺激性食物，以減小便秘及腹脹，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。5預(yù)防便秘

許多心梗病人常因便秘排便困難誘發(fā)心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、心絞痛、心衰或心臟驟停，因此，護(hù)士要耐心指導(dǎo)病人習(xí)慣床上大小便，多吃新鮮蔬菜水果防止便秘。有便秘情況可食用香蕉或蜂蜜（無(wú)糖尿病史），也可飲番瀉葉或口服石蠟油10～20ml,或開(kāi)塞露肛塞等。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。6心理護(hù)理

情緒是人的一種內(nèi)心感受，在心理活動(dòng)中占重要地位，而心血管疾病是受心理因素影響最為明顯的疾病，往往病人都有不同程度的悲觀情緒和恐懼心理，在護(hù)理時(shí)，應(yīng)耐心細(xì)致觀察病人的言談，舉止及表情，據(jù)病人的不同情況對(duì)病人進(jìn)行不同的安慰，解釋(jiěshì)，開(kāi)導(dǎo)講解緊張情緒能加重病情，從根本上解除病人的恐懼心理，建立一種健康的心理環(huán)境，提高患者的自我護(hù)理能力，改善患者的機(jī)體功能，積極配合治療，提高生活質(zhì)量。第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。預(yù)后(yùhòu)

梗死范圍(fànwéi)的大小側(cè)支循環(huán)的情況治療是否及時(shí)急性期住院(zhùyuàn)死亡率

30％

15％

6.5%

第三十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。

謝謝！