2022年醫(yī)學專題-急性心肌梗死2

急性(jíxìng)心肌梗塞的急救與護理李艷君第一頁，共三十九頁。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。汗跔顒用}阻塞或痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。急性(jíxìng)心肌梗死（AMI)：在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。常見原因：冠脈粥樣硬化基礎上繼發(fā)血栓形成。急性冠脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死三種類型第二頁，共三十九頁。心臟(xīnzàng)的解剖學

冠狀動脈供血范圍(fànwéi)右冠狀動脈

右心房右心室室間隔后1/3部分左心室隔壁左冠狀動脈左心室前壁、部分右心室前壁、室間隔前2/3第三頁，共三十九頁。美國心臟病是主要的死亡(sǐwáng)原因每年有75萬人次因心肌梗死住院近25年來急性心肌梗死死亡率下降明顯我國近年發(fā)病率逐漸上升城市高于農(nóng)村冬季較多第四頁，共三十九頁。

原因粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血血管持續(xù)痙攣(jìnɡluán)管腔內(nèi)血栓形成冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化管腔狹窄(xiázhǎi)

側(cè)支循環(huán)未充分建立心肌嚴重而持久地缺血心肌梗死第五頁，共三十九頁。

病理(bìnglǐ)

心肌病變

凝固性壞死(huàisǐ)

肌溶解(róngjiě)灶

肉芽組織形成纖維化形成瘢痕第六頁，共三十九頁。誘發(fā)因素：約1/2患者有明確誘因劇烈運動過度疲勞情緒波動暴飲暴食天氣寒冷(hánlěng)便秘……第七頁，共三十九頁。

臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：半數(shù)以上有先兆(xiānzhào)乏力胸部不適活動時心悸煩躁心絞痛（新發(fā)或加重）……及時處理先兆不適，可使部分患者避免發(fā)生心肌梗死第八頁，共三十九頁。癥狀疼痛：最先出現(xiàn)，多發(fā)生在清晨。較心絞痛程度更重、時間更久（數(shù)小時或數(shù)天）、休息或含用硝酸甘油不能緩解。伴煩躁不安、出汗(chūhàn)、恐懼或瀕死感。全身癥狀：發(fā)熱（38度左右，很少超過39度，持續(xù)約一周）胃腸道：惡心、嘔吐、呃逆第九頁，共三十九頁。休克：20％病人可伴有休克，多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。病人面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細弱，血壓下降＜10.7Kpa(80mmHg)，甚至昏厥。若病人只有血壓降低而無其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。休克發(fā)生的主要原因(yuányīn)有：由于心肌遭受嚴重損害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；其次，劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴張；此外，有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在第十頁，共三十九頁。心律失常：約75－95％的病人伴有心律失常，多見于起病1－2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)為最多見，心律失常中以室性心律失常最多，如室性早搏，部位病人可出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動而猝死。房室(fánɡshì)傳導阻滯、束支傳導阻滯也不少見，室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗塞易發(fā)生束支傳導阻滯，下壁心肌梗塞易發(fā)生房室(fánɡshì)傳導阻滯，室上性心律失常多見于心房梗塞。第十一頁，共三十九頁。心力衰竭：梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，故在起病最初幾天易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難(hūxīkùnnán)、咳嗽、煩躁、不能平臥等癥狀。嚴重者發(fā)生急性肺水腫，可有紫紺及咯大量粉紅色泡沫樣痰，后期可有右心衰竭，右心室心肌梗塞者在開始即可出現(xiàn)右心衰竭。第十二頁，共三十九頁。特殊(tèshū)檢查

心電圖特征性改變Q波心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)寬而深的Q波

(病理性Q波)ST段抬高呈弓背向上型非Q波心肌梗死無病理性Q波ST段壓低≥0.1mV對稱性T波倒置第十三頁，共三十九頁。心肌梗死的心電圖定位(dìngwèi)診斷前間壁(jiànbì)：V1,V2,V3 局限前壁:V3,V4,V5前側(cè)壁:V5,V6,V7廣泛前壁:V1-v5下壁:II,III,aVF下間壁:V1,V2,V3,II,III,aVF下側(cè)壁:V5,V6,V7高側(cè)壁：aVL,I正后壁：V7,V8右室；v3RV4RV5RV1第十四頁，共三十九頁。第十五頁，共三十九頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

第十六頁，共三十九頁。前降支近端阻塞(zǔsè)可導致廣泛前壁心梗右冠狀動脈阻塞(zǔsè)可導致下壁心梗

第十七頁，共三十九頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

非特異性：白細胞增多中性(zhōngxìng)粒細胞增多血沉增快第十八頁，共三十九頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

血清酶學檢查肌酸激酶（CK）的同工酶CK-MB和乳酸(rǔsuān)脫氫酶（LDH）的同工酶LDH1診斷的特異性最高

肌鈣蛋白（TnT）：是心肌壞死最特異最敏感的指標。第十九頁，共三十九頁。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥心律失常在急性心肌梗死(AMI)的各種并發(fā)癥中，以心律失常發(fā)生率最高。按起病后3天監(jiān)測結(jié)果，發(fā)生率高達90%以上，多發(fā)生于起病24h內(nèi)。室性心律失常最多見，心臟破裂心臟破裂最常發(fā)生于心室游離壁，其次是室間隔穿孔，而乳頭肌斷裂(duànliè)極少見。在AMI患者中發(fā)生心室游離壁破裂同時并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂情況非常罕見。心臟破裂是AMI早期死亡的主要原因之一第二十頁，共三十九頁。心室室壁瘤心室室壁瘤是ST段抬高性AMI中較常見的并發(fā)癥之一.心室室壁瘤就是梗死區(qū)壞死的心室壁呈瘤樣的向外膨出，在心臟收縮期更為明顯心力衰竭是急性(jíxìng)心梗常見而重要的并發(fā)癥之一休克心源性休克系指直接由心室泵功能損害而導致的休克綜合征，是急性心肌梗死中最嚴重的并發(fā)癥。第二十一頁，共三十九頁。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂血栓(xuèshuān)形成與栓塞心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10％。心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，可反復發(fā)生，如心包炎、胸膜炎或肺炎第二十二頁，共三十九頁。治療(zhìliáo)

治療原則保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌防止(fángzhǐ)梗死范圍擴大及時處理并發(fā)癥，防止猝死第二十三頁，共三十九頁。治療(zhìliáo)

監(jiān)護和一般治療(zhìliáo)

休息吸氧監(jiān)測護理鎮(zhèn)痛硝酸甘油阿司匹林

第二十四頁，共三十九頁。治療(zhìliáo)

再灌注治療：使閉塞的冠狀動脈再通、心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以(déyǐ)存活，或壞死范圍減小。溶栓治療介入治療（PCI）冠脈搭橋第二十五頁，共三十九頁。溶栓治療溶栓藥物在癥狀出現(xiàn)后1-2小時開始用藥(yònɡyào)效果最好尿激酶鏈激酶重組型組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）第二十六頁，共三十九頁。

rt-PA急性心肌梗死發(fā)病(fābìng)6小時內(nèi)----90分鐘加速給藥法

發(fā)病6-12小時----3小時給藥法

第二十七頁，共三十九頁。溶栓相對(xiāngduì)禁忌癥:最近6個月內(nèi)有一過缺血發(fā)作;正接受口服抗凝藥物治療;妊娠或產(chǎn)后一周;不可壓迫部位的穿刺(chuāncì);創(chuàng)傷性復蘇;難治性高血壓(收縮壓>180mmHg);晚期肝臟疾病;感染性心內(nèi)膜炎;消化性潰瘍活動期第二十八頁，共三十九頁。溶栓絕對(juéduì)禁忌癥:出血性腦卒中或隨時(suíshí)可能發(fā)生的不明原因的腦卒中;最近6個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中;中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤;近期有較大創(chuàng)傷或手術史或3周內(nèi)有頭顱損傷;1月內(nèi)有消化道出血史;已知有凝血障礙性疾病;主動脈夾層第二十九頁，共三十九頁。

其他合并藥物治療

消除心律失常(xīnlǜshīchánɡ)控制休克治療心力衰竭其他治療促進心肌代謝藥物極化液療法右旋糖酐?受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抗凝療法第三十頁，共三十九頁。七、護理(hùlǐ)措施1

基礎護理

患者置于監(jiān)護室中，發(fā)病早期，囑病人絕對臥床休息，謝絕探視避免病人情緒激動，以減少心肌耗氧量，促進心肌愈合(yùhé)，臥床的時間根據(jù)病情而定，該病人肥胖有心律失常及呼吸困難等心衰情況，應臥床1～2周，后取半坐位，第4周在床邊活動，注意口腔護理，每日早、晚各1次，同時也要注意皮膚護理，因心梗病人汗多，要及時更衣，勤翻身，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生，應墊海綿床墊，因海綿墊彈性較好，柔軟，平整可減輕皮膚局部壓力，對長期臥床病人局部皮膚受壓起到緩沖作用。并保持室內(nèi)的溫、濕度，安靜舒適。第三十一頁，共三十九頁。2吸氧

心肌梗死的病人常呈低氧血癥，吸氧可增加心肌血氧供給，改善心肌缺氧，縮小梗死范圍。持續(xù)吸氧，用鼻塞法給氧流量為5～6L/min，疼痛減輕或癥狀消失后氧流量調(diào)為3～4L/min，病情平穩(wěn)后可間斷吸氧，最后可以必要時給氧，護士應向病人及家屬解釋合理吸氧的重要性，注意濕化瓶的消毒，定時更換鼻導管，保持(bǎochí)鼻導管通暢，保證有效氧的吸入。第三十二頁，共三十九頁。3

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劇烈的胸痛使病人煩躁不安，緊張恐懼等情緒惡化，增加心肌耗氧量而加重梗塞面的擴展，影響療效，故肌注度冷丁(lěngdīng)50～100mg可以迅速緩解心絞痛，不能入睡者可肌注地西泮10mg,以緩解穩(wěn)定病人情緒，降低心肌耗氧量，防止心肌損傷面擴大，充足的睡眠可以促進神經(jīng)細胞機能的恢復，使心臟得以更好的休息，利于身體康復。第三十三頁，共三十九頁。4飲食護理(hùlǐ)

養(yǎng)成良好的生活習慣［2］，心肌梗死病人宜以清淡，低脂，低膽固醇，高能量，高維生素易消化的流質(zhì)―半流質(zhì)―軟食，少量多餐細嚼慢咽，避免過飽，少吃零食，忌辛辣發(fā)酵等刺激性食物，以減小便秘及腹脹，防止加重心臟負擔。第三十四頁，共三十九頁。5預防便秘

許多心梗病人常因便秘排便困難誘發(fā)心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、心絞痛、心衰或心臟驟停，因此，護士要耐心指導病人習慣床上大小便，多吃新鮮蔬菜水果防止便秘。有便秘情況可食用香蕉或蜂蜜（無糖尿病史），也可飲番瀉葉或口服石蠟油10～20ml,或開塞露肛塞等。第三十五頁，共三十九頁。6心理護理

情緒是人的一種內(nèi)心感受，在心理活動中占重要地位，而心血管疾病是受心理因素影響最為明顯的疾病，往往病人都有不同程度的悲觀情緒和恐懼心理，在護理時，應耐心細致觀察病人的言談，舉止及表情，據(jù)病人的不同情況對病人進行不同的安慰，解釋(jiěshì)，開導講解緊張情緒能加重病情，從根本上解除病人的恐懼心理，建立一種健康的心理環(huán)境，提高患者的自我護理能力，改善患者的機體功能，積極配合治療，提高生活質(zhì)量。第三十六頁，共三十九頁。預后(yùhòu)

梗死范圍(fànwéi)的大小側(cè)支循環(huán)的情況治療是否及時急性期住院(zhùyuàn)死亡率

30％

15％

6.5%

第三十七頁，共三十九頁。

謝謝！