常見急腹癥的診斷與鑒別診斷課件

定義急腹癥是一種急診常見病，是腹腔內(nèi)或外的臟器發(fā)生炎癥、破裂、穿孔、梗阻及扭轉(zhuǎn)等發(fā)生的急性腹痛。具有病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復雜等特點，臨床上容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治以及投訴、差錯、醫(yī)療事故，嚴重危及患者生命；因此臨床上必須迅速作細致的病史詢問、體格檢查及必要的輔助檢查；綜合全面臨床資料進行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因來進行治療。下列是一些常見急腹癥的診斷及鑒別診斷：定義急腹癥是一種急診常見病，是腹腔內(nèi)或外的臟器發(fā)生炎癥、破裂1急性胃、十二指腸潰瘍并穿孔病史與癥狀、體征：90%有胃、十二指腸潰瘍病史；強烈上腹痛，呈刀割樣，出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、肢冷、脈細數(shù)等休克癥狀；腹肌緊張板狀腹，壓痛及反跳痛，肝濁音界減少或消失，腸鳴音減弱或消失。輔助檢查：腹部X光可見氣腹征即可確診，若無發(fā)現(xiàn)氣腹征，可插胃管打入200毫升氣體再照片確診。急性胃、十二指腸潰瘍并穿孔病史與癥狀、體征：2急性胃、十二指腸潰瘍并穿孔鑒別診斷：急性胰腺炎及急性闌尾炎急性胃、十二指腸潰瘍并穿孔鑒別診斷：急性胰腺炎及急性闌尾炎3急性胰腺炎病史與癥狀、體征：上腹部持續(xù)性疼痛，伴嘔吐，腹脹嚴重時出現(xiàn)腹膜炎征：壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，發(fā)熱，壞死性胰腺炎會出現(xiàn)休克、出血等。輔助檢查：B.AMS及U.AMS均明顯增高，尿胰蛋白酶原-2是胰腺炎的早期確診敏感指標，電解質(zhì)檢查若發(fā)現(xiàn)血鈣偏低是出血性胰腺炎的危險的信號。急性胰腺炎病史與癥狀、體征：4急性胰腺炎鑒別診斷潰瘍病穿孔、膽道感染、腸梗阻、胃腸炎、冠心病急性胰腺炎鑒別診斷5急性膽囊炎癥狀及特征：右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，并牽引右肩背部，伴惡心嘔吐、發(fā)熱，一般無寒戰(zhàn)，PE：劍突下及右上腹壓痛、肌緊張、肝區(qū)叩痛，墨菲氏征陽性。輔助檢查：B超檢查是最可靠的證據(jù)。鑒別診斷：胃、十二指腸潰瘍，急性胰腺炎、膽石癥，冠心病心絞痛。急性膽囊炎癥狀及特征：右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，并牽引6膽石癥膽絞痛癥狀及特征：右上腹持續(xù)性疼痛，始為脹悶痛，后為陣發(fā)性刀割樣疼痛，伴惡心嘔吐，梗阻嚴重時會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸的三聯(lián)征，PE：鞏膜黃疸，其他與膽囊炎的體征相似。輔助檢查：B超檢查及肝功能檢查是最有力的證據(jù)。鑒別診斷：胃、十二指腸潰瘍或穿孔、膽囊炎、腎絞痛等膽石癥膽絞痛癥狀及特征：右上腹持續(xù)性疼痛，始為脹悶痛，后為7急性梗阻性化膿性膽管炎癥狀及特征：因結(jié)石、蛔蟲和膽管狹窄引起，發(fā)病急，劍突下及右上腹脹痛或絞痛，寒戰(zhàn)、高熱黃疸伴嘔吐，病情發(fā)展性，低血壓是本癥的重要體征。PE：與膽絞痛相似，常出現(xiàn)低血壓。輔助檢查：血常規(guī)及生化檢查，病情允許可行B超檢查。鑒別診斷：潰瘍穿孔、膽道感染等。急性梗阻性化膿性膽管炎癥狀及特征：因結(jié)石、蛔蟲和膽管狹窄引8急性腸梗阻癥狀及特征：書上的四大特征：痛、嘔、脹、閉。PE：初期體征不明顯，臍周壓痛，腹膨隆，后期壓痛明顯，反跳痛及腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，甚至出現(xiàn)失水、體克等?，F(xiàn)在的腸梗阻沒有明顯的癥狀及體征，若腹痛經(jīng)常規(guī)治療無效應考慮腸梗阻的可能。急性腸梗阻癥狀及特征：書上的四大特征：痛、嘔、脹、閉。PE9急性腸梗阻輔助檢查：X線在梗阻發(fā)生4~6小時可發(fā)現(xiàn)液平面及氣脹腸袢。鑒別診斷：急性胃腸炎、幽門梗阻，泌尿系結(jié)石等。急性腸梗阻輔助檢查：X線在梗阻發(fā)生4~6小時可發(fā)現(xiàn)液平面及氣10腸穿孔（傷寒并發(fā)癥）癥狀及特征：腸傷寒的病人有1—4%會出現(xiàn)腸穿孔，多見于腸傷寒的第2-3周，病人突然出現(xiàn)右下腹痛，并迅速彌漫至全腹，并伴有明顯腹部壓痛、反跳痛及腸鳴音消失等腹膜炎征；但有些病情嚴重、神志不清者診斷要小心。輔助檢查：X線可見氣腹征。鑒別診斷：急性闌尾炎或穿孔及腸梗阻腸穿孔（傷寒并發(fā)癥）癥狀及特征：腸傷寒的病人有1—4%會出11腸套疊癥狀及特征：80%發(fā)生于2歲以下的小兒，多見回腸末端套入結(jié)腸，是小兒腸梗阻的常見病因，三大癥狀：腹痛、血便和腹部腫塊，表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛2，病兒陣發(fā)性哭鬧不安，出汗、嘔吐和果醬樣血便。PE：右下腹叩及臘腸形、表面光滑可一定活動及壓痛的腫塊。腸套疊癥狀及特征：80%發(fā)生于2歲以下的小兒，多見回腸末端12腸套疊輔助檢查：X光可見“杯口”狀或“彈簧狀”陰影。鑒別診斷：小兒胃腸炎等腸套疊輔助檢查：X光可見“杯口”狀或“彈簧狀”陰影。13腎絞痛癥狀及體征：突然發(fā)生的劇烈的腰腹持續(xù)性痛，如刀割狀，可向下腹部、外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射，伴面色蒼白大汗出，甚至血壓下降等，合并尿道感染時可有尿頻尿急尿痛和里急后重等。PE：腹部體征不明顯，腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：尿常規(guī)、B超檢查可確診，必要時行靜脈腎盂造影。腎絞痛癥狀及體征：突然發(fā)生的劇烈的腰腹持續(xù)性痛，如刀割狀，14腎絞痛鑒別診斷：急性闌尾炎、盆腔炎、胃腸炎等。腎絞痛鑒別診斷：急性闌尾炎、盆腔炎、胃腸炎等。15急性闌尾炎癥狀及特征：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是其特點，伴惡心嘔吐，里急后重感，炎癥嚴重時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，黃疸及體克癥狀，PE：麥氏點壓痛具有診斷意義，炎癥明顯出現(xiàn)腹膜炎的體征，腰大肌征及閉孔征陽性。輔助檢查：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥氏點壓痛具有診斷意義，血常規(guī)及尿常規(guī)有診斷及鑒別意義，闌尾彩B可見臘腸狀物。若臍周痛按常規(guī)治療無效時應考慮闌尾炎的可能性。急性闌尾炎癥狀及特征：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是其特點，伴惡心嘔吐，16急性闌尾炎鑒別診斷：胃、十二指腸潰瘍及穿孔、胃腸痙攣，右側(cè)輸尿管結(jié)石、右側(cè)附件炎、宮外孕破裂。急性闌尾炎鑒別診斷：胃、十二指腸潰瘍及穿孔、胃腸痙攣，右側(cè)輸17急性盆腔炎癥狀及特征：下腹部持續(xù)性痛，伴惡心嘔吐，惡寒發(fā)熱，白帶增多，PE：下腹肌軟或緊張，壓痛及反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)及尿常規(guī)，B超檢查及婦科檢查可確診。鑒別診斷：急性闌尾炎、腎絞痛、尿道炎等。急性盆腔炎癥狀及特征：下腹部持續(xù)性痛，伴惡心嘔吐，惡寒發(fā)熱18宮外孕破裂癥狀及特征：80%有陰道不規(guī)則流血，急性下腹痛，貧血貌及休克有重要的診斷意義，PE：貧血貌，大汗出，肢冷，呼吸淺速，心率加快，下腹肌緊張，壓痛明顯，部分有反跳痛，陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸有舉痛，后穹窿飽滿膨出，觸痛顯著，腹穿或后穹窿穿刺有不凝血。宮外孕破裂癥狀及特征：80%有陰道不規(guī)則流血，急性下腹痛，19宮外孕破裂出血輔助檢查：血常規(guī)，HCG，盆腔B超可確診。鑒別診斷：急性闌尾炎、黃體破裂、盆腔炎。宮外孕破裂出血輔助檢查：血常規(guī)，HCG，盆腔B超可確診。20黃體破裂癥狀及特征：發(fā)生在經(jīng)間期，其他表現(xiàn)與宮外孕破裂相似，輔助檢查：HCG是與宮外孕破裂鑒別的唯一檢驗。鑒別診斷：宮外孕破裂，盆腔炎，急性闌尾炎，痛經(jīng)。黃體破裂癥狀及特征：發(fā)生在經(jīng)間期，其他表現(xiàn)與宮外孕破裂相似21痛經(jīng)癥狀及體征：多數(shù)患者有周期性，每逢經(jīng)期來潮就發(fā)作，可見面色蒼白、肢冷汗出，少腹部壓痛，部分可發(fā)生休克。輔助檢查：周期性經(jīng)期痛，HCG陰性。鑒別診斷：盆腔炎，宮外孕，胃腸炎等。痛經(jīng)癥狀及體征：多數(shù)患者有周期性，每逢經(jīng)期來潮就發(fā)作，可見面22急性心肌梗死癥狀及體征：少數(shù)的AMI會出現(xiàn)上腹部的急性疼痛，惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)腹肌緊張，上腹壓痛，容易誤診為胃十二指腸穿孔、膽囊炎、急性胰腺炎等，所以在年齡40歲以上的腹痛病人常規(guī)行心電圖檢查。輔助檢查：冠心病史，ECG及心肌酶、肌鈣蛋白可確診。鑒別：急性胃痛、急性膽囊炎、急性胰腺炎等急性心肌梗死癥狀及體征：少數(shù)的AMI會出現(xiàn)上腹部的急性疼痛23腹型癲癇癥狀及體征：腹痛呈周期性反復發(fā)作，發(fā)作與終止較突然，多在臍周，意識障礙，嗜睡、肢體肌肉抽蓄，腹痛呈周期性反復發(fā)作，發(fā)作與終止較突然，多在臍周。輔助檢查：腦電圖檢查鑒別：有癲癇病史，抗癲癇藥物治療有效。腹型癲癇癥狀及體征：腹痛呈周期性反復發(fā)作，發(fā)作與終止較突然24腹型過敏性紫癜癥狀及體征：多發(fā)于兒童及青少年，腹痛呈陣發(fā)性絞痛或鈍痛，部位不固定，伴惡心嘔吐，腹痛時皮膚可出現(xiàn)紫癜或皮下出血點。輔助檢查：腹部癥狀與體征不一致，血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞增多。鑒別：胃腸炎、急性闌尾炎、腸梗阻等。腹型過敏性紫癜癥狀及體征：多發(fā)于兒童及青少年，腹痛呈陣發(fā)性25定義急腹癥是一種急診常見病，是腹腔內(nèi)或外的臟器發(fā)生炎癥、破裂、穿孔、梗阻及扭轉(zhuǎn)等發(fā)生的急性腹痛。具有病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復雜等特點，臨床上容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治以及投訴、差錯、醫(yī)療事故，嚴重危及患者生命；因此臨床上必須迅速作細致的病史詢問、體格檢查及必要的輔助檢查；綜合全面臨床資料進行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因來進行治療。下列是一些常見急腹癥的診斷及鑒別診斷：定義急腹癥是一種急診常見病，是腹腔內(nèi)或外的臟器發(fā)生炎癥、破裂26急性胃、十二指腸潰瘍并穿孔病史與癥狀、體征：90%有胃、十二指腸潰瘍病史；強烈上腹痛，呈刀割樣，出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、肢冷、脈細數(shù)等休克癥狀；腹肌緊張板狀腹，壓痛及反跳痛，肝濁音界減少或消失，腸鳴音減弱或消失。輔助檢查：腹部X光可見氣腹征即可確診，若無發(fā)現(xiàn)氣腹征，可插胃管打入200毫升氣體再照片確診。急性胃、十二指腸潰瘍并穿孔病史與癥狀、體征：27急性胃、十二指腸潰瘍并穿孔鑒別診斷：急性胰腺炎及急性闌尾炎急性胃、十二指腸潰瘍并穿孔鑒別診斷：急性胰腺炎及急性闌尾炎28急性胰腺炎病史與癥狀、體征：上腹部持續(xù)性疼痛，伴嘔吐，腹脹嚴重時出現(xiàn)腹膜炎征：壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失，發(fā)熱，壞死性胰腺炎會出現(xiàn)休克、出血等。輔助檢查：B.AMS及U.AMS均明顯增高，尿胰蛋白酶原-2是胰腺炎的早期確診敏感指標，電解質(zhì)檢查若發(fā)現(xiàn)血鈣偏低是出血性胰腺炎的危險的信號。急性胰腺炎病史與癥狀、體征：29急性胰腺炎鑒別診斷潰瘍病穿孔、膽道感染、腸梗阻、胃腸炎、冠心病急性胰腺炎鑒別診斷30急性膽囊炎癥狀及特征：右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，并牽引右肩背部，伴惡心嘔吐、發(fā)熱，一般無寒戰(zhàn)，PE：劍突下及右上腹壓痛、肌緊張、肝區(qū)叩痛，墨菲氏征陽性。輔助檢查：B超檢查是最可靠的證據(jù)。鑒別診斷：胃、十二指腸潰瘍，急性胰腺炎、膽石癥，冠心病心絞痛。急性膽囊炎癥狀及特征：右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，并牽引31膽石癥膽絞痛癥狀及特征：右上腹持續(xù)性疼痛，始為脹悶痛，后為陣發(fā)性刀割樣疼痛，伴惡心嘔吐，梗阻嚴重時會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸的三聯(lián)征，PE：鞏膜黃疸，其他與膽囊炎的體征相似。輔助檢查：B超檢查及肝功能檢查是最有力的證據(jù)。鑒別診斷：胃、十二指腸潰瘍或穿孔、膽囊炎、腎絞痛等膽石癥膽絞痛癥狀及特征：右上腹持續(xù)性疼痛，始為脹悶痛，后為32急性梗阻性化膿性膽管炎癥狀及特征：因結(jié)石、蛔蟲和膽管狹窄引起，發(fā)病急，劍突下及右上腹脹痛或絞痛，寒戰(zhàn)、高熱黃疸伴嘔吐，病情發(fā)展性，低血壓是本癥的重要體征。PE：與膽絞痛相似，常出現(xiàn)低血壓。輔助檢查：血常規(guī)及生化檢查，病情允許可行B超檢查。鑒別診斷：潰瘍穿孔、膽道感染等。急性梗阻性化膿性膽管炎癥狀及特征：因結(jié)石、蛔蟲和膽管狹窄引33急性腸梗阻癥狀及特征：書上的四大特征：痛、嘔、脹、閉。PE：初期體征不明顯，臍周壓痛，腹膨隆，后期壓痛明顯，反跳痛及腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，甚至出現(xiàn)失水、體克等?，F(xiàn)在的腸梗阻沒有明顯的癥狀及體征，若腹痛經(jīng)常規(guī)治療無效應考慮腸梗阻的可能。急性腸梗阻癥狀及特征：書上的四大特征：痛、嘔、脹、閉。PE34急性腸梗阻輔助檢查：X線在梗阻發(fā)生4~6小時可發(fā)現(xiàn)液平面及氣脹腸袢。鑒別診斷：急性胃腸炎、幽門梗阻，泌尿系結(jié)石等。急性腸梗阻輔助檢查：X線在梗阻發(fā)生4~6小時可發(fā)現(xiàn)液平面及氣35腸穿孔（傷寒并發(fā)癥）癥狀及特征：腸傷寒的病人有1—4%會出現(xiàn)腸穿孔，多見于腸傷寒的第2-3周，病人突然出現(xiàn)右下腹痛，并迅速彌漫至全腹，并伴有明顯腹部壓痛、反跳痛及腸鳴音消失等腹膜炎征；但有些病情嚴重、神志不清者診斷要小心。輔助檢查：X線可見氣腹征。鑒別診斷：急性闌尾炎或穿孔及腸梗阻腸穿孔（傷寒并發(fā)癥）癥狀及特征：腸傷寒的病人有1—4%會出36腸套疊癥狀及特征：80%發(fā)生于2歲以下的小兒，多見回腸末端套入結(jié)腸，是小兒腸梗阻的常見病因，三大癥狀：腹痛、血便和腹部腫塊，表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛2，病兒陣發(fā)性哭鬧不安，出汗、嘔吐和果醬樣血便。PE：右下腹叩及臘腸形、表面光滑可一定活動及壓痛的腫塊。腸套疊癥狀及特征：80%發(fā)生于2歲以下的小兒，多見回腸末端37腸套疊輔助檢查：X光可見“杯口”狀或“彈簧狀”陰影。鑒別診斷：小兒胃腸炎等腸套疊輔助檢查：X光可見“杯口”狀或“彈簧狀”陰影。38腎絞痛癥狀及體征：突然發(fā)生的劇烈的腰腹持續(xù)性痛，如刀割狀，可向下腹部、外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射，伴面色蒼白大汗出，甚至血壓下降等，合并尿道感染時可有尿頻尿急尿痛和里急后重等。PE：腹部體征不明顯，腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：尿常規(guī)、B超檢查可確診，必要時行靜脈腎盂造影。腎絞痛癥狀及體征：突然發(fā)生的劇烈的腰腹持續(xù)性痛，如刀割狀，39腎絞痛鑒別診斷：急性闌尾炎、盆腔炎、胃腸炎等。腎絞痛鑒別診斷：急性闌尾炎、盆腔炎、胃腸炎等。40急性闌尾炎癥狀及特征：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是其特點，伴惡心嘔吐，里急后重感，炎癥嚴重時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，黃疸及體克癥狀，PE：麥氏點壓痛具有診斷意義，炎癥明顯出現(xiàn)腹膜炎的體征，腰大肌征及閉孔征陽性。輔助檢查：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥氏點壓痛具有診斷意義，血常規(guī)及尿常規(guī)有診斷及鑒別意義，闌尾彩B可見臘腸狀物。若臍周痛按常規(guī)治療無效時應考慮闌尾炎的可能性。急性闌尾炎癥狀及特征：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是其特點，伴惡心嘔吐，41急性闌尾炎鑒別診斷：胃、十二指腸潰瘍及穿孔、胃腸痙攣，右側(cè)輸尿管結(jié)石、右側(cè)附件炎、宮外孕破裂。急性闌尾炎鑒別診斷：胃、十二指腸潰瘍及穿孔、胃腸痙攣，右側(cè)輸42急性盆腔炎癥狀及特征：下腹部持續(xù)性痛，伴惡心嘔吐，惡寒發(fā)熱，白帶增多，PE：下腹肌軟或緊張，壓痛及反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)及尿常規(guī)，B超檢查及婦科檢查可確診。鑒別診斷：急性闌尾炎、腎絞痛、尿道炎等。急性盆腔炎癥狀及特征：下腹部持續(xù)性痛，伴惡心嘔吐，惡寒發(fā)熱43宮外孕破裂癥狀及特征：80%有陰道不規(guī)則流血，急性下腹痛，貧血貌及休克有重要的診斷意義，PE：貧血貌，大汗出，肢冷，呼吸淺速，心率加快，下腹肌緊張，壓痛明顯，部分有反跳痛，陰道檢查發(fā)現(xiàn)宮頸有舉痛，后穹窿飽滿膨出，觸痛顯著，腹穿或后穹窿穿刺有不凝血。宮外孕破裂癥狀及特征：80%有陰道不規(guī)則流血，急性下腹痛，44宮外孕破裂出血輔助檢查：血常規(guī)，HCG，盆腔B超可確診。鑒別診斷：急性闌尾炎、黃體破裂、盆腔炎。宮外孕破裂出血輔助檢查：血常規(guī)，HCG，盆腔B超可確診。45黃體破裂癥狀及特征：發(fā)生在經(jīng)間期，其他表現(xiàn)