妊娠高血壓疾病妊娠劇吐(08下)課件

第十章妊娠特有疾病第一節(jié)妊娠期高血壓疾病Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科龐天云1第十章妊娠特有疾病廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科龐天云1

妊娠期高血壓疾病

三大特征高血壓蛋白尿浮腫我國孕產(chǎn)婦五大死因產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病產(chǎn)褥感染羊水栓塞2妊娠期高血壓疾病我國高危因素

★初產(chǎn)婦★年齡過小或過大★多胎妊娠★妊娠期高血壓病史及家族史★慢性高血壓★慢性腎炎★抗磷脂綜合癥★糖尿病★肥胖★營養(yǎng)不良★低社會經(jīng)濟狀況3高危因素★初產(chǎn)婦3病因--1（1）異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層滋養(yǎng)層細胞侵入子宮動脈,蛻膜血管,引起子宮動脈廣泛粥樣硬化,管腔狹窄而胎盤灌注減少4病因--1（1）異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層4

（2）免疫機制

當胎盤的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產(chǎn)生不足，蛻膜細胞對自然殺傷細胞的抑制作用減弱，母體內(nèi)免疫抑制細胞和抑制物質(zhì)的作用失衡，則可導致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生病因-25（2）免疫機（3）血管內(nèi)皮細胞受損

血管內(nèi)皮舒張因子前列環(huán)素（PGI2）分泌減少，血管內(nèi)皮收縮因子血栓素A2（TXA2）產(chǎn)生增加，收縮和舒張因子比例失調(diào)，致使血壓升高病因-36（3）（4）遺傳因素（5）營養(yǎng)缺乏（6）胰島素抵抗病因-47（4）遺傳因素病因-47--------全身小血管痙攣病理生理改變8--------全身小血管痙攣病理生理改變8腦腎肝心血管血液內(nèi)分泌子宮胎盤血流灌注對母子的影響9腦對母子的影響9妊娠期高血壓子癇前期（輕及重度）子癇慢性高血壓并子癇前期妊娠合并慢性高血壓分類與臨床表現(xiàn)--110妊娠期高血壓分類與臨床表現(xiàn)--110妊娠期高血壓

(gestationalhypertensionBP≥140/90mmHg為妊娠期出現(xiàn)并在產(chǎn)后12周恢復正常尿蛋白（—）可伴有上腹部不適或血小板減少產(chǎn)后恢復分類與臨床表現(xiàn)--211妊娠期高血壓

(gestationalhypertensi輕度---妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg尿蛋白（+）或≥300mg/24h可伴有上腹不適頭痛重度---BP≥160/110mmHg尿蛋白（++）或≥2g/24h血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血LDH升高ALTAST升高持續(xù)性頭痛視物模糊上腹部不適子癇前期

（Pre-eclampsia）分類與臨床表現(xiàn)--312輕度---妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg子癇前期子癇

(eclampsia)分類與臨床表現(xiàn)--4典型表現(xiàn)：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，牙關緊閉，繼而口角及面部肌肉開始顫動，全身及四肢肌肉強直，雙手緊握，雙臂直伸，迅速發(fā)生強烈的抽動，抽搐時呼吸暫停，面變青紫，約1分鐘左右抽搐幅度漸減，全身肌肉松懈。隨之深長的鼾音吸氣后而恢復呼吸子癇分類：產(chǎn)前（多見）產(chǎn)時產(chǎn)后13子癇

(eclampsia)分類與臨床表現(xiàn)--4典型表現(xiàn)：1①高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h②高血壓孕婦孕20周后突然出現(xiàn)尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血壓并子癇前期

（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）分類與臨床表現(xiàn)--514①高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg妊娠合并慢性高血壓

（chronichypertension）

孕前或孕20周前舒張壓≥90mmHg，妊娠期無加重，或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后分類與臨床表現(xiàn)--615妊娠合并慢性高血壓

（chronichypertensio1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫5、輔助檢查血液檢查肝腎功能測定尿液檢查眼底檢查其他診斷161、病史4、水腫5、輔助檢查血液檢查診斷1鑒別診斷本病應與妊娠合并慢性腎炎鑒別子癇應與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲昏迷等鑒別17鑒別診斷本病應與妊娠合并慢性腎炎鑒別17平均動脈壓（MAP）

MAP=（收縮壓+2×舒張壓）÷3翻身試驗（ROT）尿酸測定血液流變學檢查尿鈣測定預測18平均動脈壓（MAP）預測18★建立健全三級婦幼保健網(wǎng)★加強衛(wèi)生健康教育★合理飲食與休息★補充足夠鈣預防19預防19休息鎮(zhèn)靜監(jiān)護吸氧調(diào)整飲食治療--1爭取母體完全恢復原則提高胎兒生存率以最小損傷方式終止妊娠妊娠期高血壓20休息治療--1爭取母體完全恢復妊娠期子癇前期解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴容必要時利尿治療--2適時終止妊娠21子癇前期解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴容必要時利尿治療--2適時21延長孕周指征①孕周不足32周經(jīng)治好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化②孕周32-34周，24小時尿蛋白＜2g,輕度FGR胎兒宮內(nèi)情況良好22延長孕周指征22子癇處理原則：控制抽搐糾正酸中毒控制血壓控制抽搐后終止妊娠①控制抽搐降低顱內(nèi)壓硫酸鎂安定或冬眠I號甘露醇或速尿②降壓藥 血壓過高時③糾正酸中毒面罩吸氧碳酸氫鈉④終止妊娠多為手術結束妊娠⑤加強護理保持安靜避免聲光刺激防止受傷⑥嚴密觀察防治并發(fā)癥心衰腦出血肺水腫HELLPDIC腎衰23子癇處理原則：23妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？孕婦心衰腦出血肺水腫胎盤早剝產(chǎn)后出血凝血功能障礙HELLP綜合征急性腎功衰竭胎兒胎兒窘迫FGR死胎死產(chǎn)24妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？孕婦胎兒241、妊娠期高血壓疾病的病理生理變化？2、妊娠期高血壓疾病導致胎盤早剝機理？3、重度子癇前期的臨床癥狀和體征？4、子癇前期的治療原則？5、妊娠期高血壓疾病應用硫酸鎂注意事項？思考題25思考題25第三節(jié)妊娠劇吐Hyperemesisgravidarum妊娠劇吐發(fā)生在妊娠早期，以頻繁惡心嘔吐為主要癥狀的一組癥候群,以至發(fā)生電解質(zhì)紊亂及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命26第三節(jié)妊娠劇吐HyperemesisgHCG增高精神因素情緒不穩(wěn)生活環(huán)境經(jīng)濟條件差病因27HCG增高病因27年輕初孕婦停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應惡心嘔吐頻繁不能進食腹水電解質(zhì)紊亂體重下降代謝性酸中毒面色蒼白皮膚干燥脈細數(shù)尿量減少維生素缺乏癥①Wernicke綜合征（維生素B1缺乏）②凝血功能障礙（維生素K缺乏）

臨床表現(xiàn)眼球震顫視力障礙步態(tài)戰(zhàn)栗姿勢異常記憶障礙精神遲鈍腦功能紊亂28年輕初孕婦停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應臨床表現(xiàn)眼球震顫視力早孕史臨床表現(xiàn)尿液檢查血液檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底診斷29早孕史診斷29葡萄胎急性病毒性肝炎胃腸炎鑒別診斷30葡萄胎鑒別診斷30住院禁食補液--補充水分電解質(zhì)維生素糾酸補充必需氨基酸脂肪乳治療維生素B6維生素B1維生素C31住院治療維生素B631持續(xù)黃疸持續(xù)蛋白尿體溫持續(xù)38℃以上心率≥120次/分伴發(fā)wernicke綜合征終止妊娠指征32終止妊娠指征32病例摘要

35歲初產(chǎn)婦，孕36周，妊娠前血壓125/75mmHg。因近一個月雙下肢浮腫頭疼視物模糊來診，查血壓160/110mmHg，尿常規(guī)檢查蛋白（+++），未見顆粒管型及紅細胞。問題（1）該患的診斷是什么？

（2）治療原則是什么？33病例摘要問題33祝同學們心想事成！34祝同學們心想事成！34解痙（硫酸鎂）機理：①抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷N-M傳導②抑制內(nèi)皮素生成，降低機體對血管緊張素反應③阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流④提高孕婦和胎兒血紅蛋白親和力，改善氧代謝指征①控制子癇防再抽搐②防重度子癇前期發(fā)展為子癇③子癇前期臨產(chǎn)前用藥防抽搐方案25%硫酸鎂20ml25%硫酸鎂60ml10%葡萄糖20ml靜注10%葡萄糖1000ml靜滴毒性血鎂離子濃度：0.75—1mmol/L血鎂離子治療濃度：2—3.5mmol/L血鎂離子中毒濃度＞5mmol/L注意①呼吸②尿量③膝反射④備解毒藥35解痙（硫酸鎂）機理：①抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷N-鎮(zhèn)靜西地泮作用：鎮(zhèn)靜抗驚厥肌松注意：用藥速度及間隔冬眠藥物作用：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)解痙降壓控制子癇注意：分娩前4小時禁用防體位性低血壓其它藥物：苯巴比妥鈉嗎啡36鎮(zhèn)靜西地泮36降壓目的：延長孕周或改變圍生期結局指征:①BP≥160/110mmHg②舒張壓≥110mmHg③MAP≥140mmHg原則:對胎兒無毒性不影響心排出量腎血流量及子宮胎 盤灌注量不致血壓急劇下降或下降過低標準:BP140-155/105mmHg藥物:①肼屈嗪②拉貝洛爾③硝苯地平④尼莫地平⑤甲基多巴⑥硝普鈉⑦腎素血管緊張素類藥物37降壓目的：延長孕周或改變圍生期結局37擴容嚴重低蛋白血癥指征貧血全血細胞比≥0.35血液濃縮全血黏度比≥3.6血漿黏度比≥1.6尿比重＞1.020藥物:人血白蛋白血漿全血心血管負擔過重禁忌

肺水腫

腎功不全未達擴容指征注意:38擴容嚴重低蛋白血癥38利尿指征:全身性水腫急性心衰肺水腫血容量過多且伴潛在性肺水腫

藥物:呋噻米甘露醇39利尿指征:全身性水腫39適時終止妊娠指征：①子癇前期積極治療24-48小時無好轉(zhuǎn)②子癇前期孕周已超過34周③子癇前期雖孕周＜34周，但胎盤功能減退且胎兒已成熟④子癇前期孕周＜34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟，已用皮質(zhì)激素促肺成熟⑤子癇控制2小時后方式：①引產(chǎn)---病情控制理想人工破膜+靜滴催產(chǎn)素 宮頸條件成熟②剖宮產(chǎn)---產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟引產(chǎn)失敗胎兒窘迫胎盤功能減退40適時終止妊娠指征：40第十章妊娠特有疾病第一節(jié)妊娠期高血壓疾病Hypertensivedisordercomplicatingpregnancy廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科龐天云41第十章妊娠特有疾病廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科龐天云1

妊娠期高血壓疾病

三大特征高血壓蛋白尿浮腫我國孕產(chǎn)婦五大死因產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病產(chǎn)褥感染羊水栓塞42妊娠期高血壓疾病我國高危因素

★初產(chǎn)婦★年齡過小或過大★多胎妊娠★妊娠期高血壓病史及家族史★慢性高血壓★慢性腎炎★抗磷脂綜合癥★糖尿病★肥胖★營養(yǎng)不良★低社會經(jīng)濟狀況43高危因素★初產(chǎn)婦3病因--1（1）異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層滋養(yǎng)層細胞侵入子宮動脈,蛻膜血管,引起子宮動脈廣泛粥樣硬化,管腔狹窄而胎盤灌注減少44病因--1（1）異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層4

（2）免疫機制

當胎盤的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產(chǎn)生不足，蛻膜細胞對自然殺傷細胞的抑制作用減弱，母體內(nèi)免疫抑制細胞和抑制物質(zhì)的作用失衡，則可導致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生病因-245（2）免疫機（3）血管內(nèi)皮細胞受損

血管內(nèi)皮舒張因子前列環(huán)素（PGI2）分泌減少，血管內(nèi)皮收縮因子血栓素A2（TXA2）產(chǎn)生增加，收縮和舒張因子比例失調(diào)，致使血壓升高病因-346（3）（4）遺傳因素（5）營養(yǎng)缺乏（6）胰島素抵抗病因-447（4）遺傳因素病因-47--------全身小血管痙攣病理生理改變48--------全身小血管痙攣病理生理改變8腦腎肝心血管血液內(nèi)分泌子宮胎盤血流灌注對母子的影響49腦對母子的影響9妊娠期高血壓子癇前期（輕及重度）子癇慢性高血壓并子癇前期妊娠合并慢性高血壓分類與臨床表現(xiàn)--150妊娠期高血壓分類與臨床表現(xiàn)--110妊娠期高血壓

(gestationalhypertensionBP≥140/90mmHg為妊娠期出現(xiàn)并在產(chǎn)后12周恢復正常尿蛋白（—）可伴有上腹部不適或血小板減少產(chǎn)后恢復分類與臨床表現(xiàn)--251妊娠期高血壓

(gestationalhypertensi輕度---妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg尿蛋白（+）或≥300mg/24h可伴有上腹不適頭痛重度---BP≥160/110mmHg尿蛋白（++）或≥2g/24h血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血LDH升高ALTAST升高持續(xù)性頭痛視物模糊上腹部不適子癇前期

（Pre-eclampsia）分類與臨床表現(xiàn)--352輕度---妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg子癇前期子癇

(eclampsia)分類與臨床表現(xiàn)--4典型表現(xiàn)：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，牙關緊閉，繼而口角及面部肌肉開始顫動，全身及四肢肌肉強直，雙手緊握，雙臂直伸，迅速發(fā)生強烈的抽動，抽搐時呼吸暫停，面變青紫，約1分鐘左右抽搐幅度漸減，全身肌肉松懈。隨之深長的鼾音吸氣后而恢復呼吸子癇分類：產(chǎn)前（多見）產(chǎn)時產(chǎn)后53子癇

(eclampsia)分類與臨床表現(xiàn)--4典型表現(xiàn)：1①高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h②高血壓孕婦孕20周后突然出現(xiàn)尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血壓并子癇前期

（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）分類與臨床表現(xiàn)--554①高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg妊娠合并慢性高血壓

（chronichypertension）

孕前或孕20周前舒張壓≥90mmHg，妊娠期無加重，或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后分類與臨床表現(xiàn)--655妊娠合并慢性高血壓

（chronichypertensio1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫5、輔助檢查血液檢查肝腎功能測定尿液檢查眼底檢查其他診斷561、病史4、水腫5、輔助檢查血液檢查診斷1鑒別診斷本病應與妊娠合并慢性腎炎鑒別子癇應與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲昏迷等鑒別57鑒別診斷本病應與妊娠合并慢性腎炎鑒別17平均動脈壓（MAP）

MAP=（收縮壓+2×舒張壓）÷3翻身試驗（ROT）尿酸測定血液流變學檢查尿鈣測定預測58平均動脈壓（MAP）預測18★建立健全三級婦幼保健網(wǎng)★加強衛(wèi)生健康教育★合理飲食與休息★補充足夠鈣預防59預防19休息鎮(zhèn)靜監(jiān)護吸氧調(diào)整飲食治療--1爭取母體完全恢復原則提高胎兒生存率以最小損傷方式終止妊娠妊娠期高血壓60休息治療--1爭取母體完全恢復妊娠期子癇前期解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴容必要時利尿治療--2適時終止妊娠61子癇前期解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴容必要時利尿治療--2適時21延長孕周指征①孕周不足32周經(jīng)治好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化②孕周32-34周，24小時尿蛋白＜2g,輕度FGR胎兒宮內(nèi)情況良好62延長孕周指征22子癇處理原則：控制抽搐糾正酸中毒控制血壓控制抽搐后終止妊娠①控制抽搐降低顱內(nèi)壓硫酸鎂安定或冬眠I號甘露醇或速尿②降壓藥 血壓過高時③糾正酸中毒面罩吸氧碳酸氫鈉④終止妊娠多為手術結束妊娠⑤加強護理保持安靜避免聲光刺激防止受傷⑥嚴密觀察防治并發(fā)癥心衰腦出血肺水腫HELLPDIC腎衰63子癇處理原則：23妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？孕婦心衰腦出血肺水腫胎盤早剝產(chǎn)后出血凝血功能障礙HELLP綜合征急性腎功衰竭胎兒胎兒窘迫FGR死胎死產(chǎn)64妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？孕婦胎兒241、妊娠期高血壓疾病的病理生理變化？2、妊娠期高血壓疾病導致胎盤早剝機理？3、重度子癇前期的臨床癥狀和體征？4、子癇前期的治療原則？5、妊娠期高血壓疾病應用硫酸鎂注意事項？思考題65思考題25第三節(jié)妊娠劇吐Hyperemesisgravidarum妊娠劇吐發(fā)生在妊娠早期，以頻繁惡心嘔吐為主要癥狀的一組癥候群,以至發(fā)生電解質(zhì)紊亂及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命66第三節(jié)妊娠劇吐HyperemesisgHCG增高精神因素情緒不穩(wěn)生活環(huán)境經(jīng)濟條件差病因67HCG增高病因27年輕初孕婦停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應惡心嘔吐頻繁不能進食腹水電解質(zhì)紊亂體重下降代謝性酸中毒面色蒼白皮膚干燥脈細數(shù)尿量減少維生素缺乏癥①Wernicke綜合征（維生素B1缺乏）②凝血功能障礙（維生素K缺乏）

臨床表現(xiàn)眼球震顫視力障礙步態(tài)戰(zhàn)栗姿勢異常記憶障礙精神遲鈍腦功能紊亂68年輕初孕婦停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應臨床表現(xiàn)眼球震顫視力早孕史臨床表現(xiàn)尿液檢查血液檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底診斷69早孕史診斷29葡萄胎急性病毒性肝炎胃腸炎鑒別診斷70葡萄胎鑒別診斷30住院禁食補液--補充水分電解質(zhì)維生素糾酸補充必需氨基酸脂肪乳治療維生素B6維生素B1維生素C71住院治療維生素B631持續(xù)黃疸持續(xù)蛋白尿體溫持續(xù)38℃以上心率≥120次/分伴發(fā)wernicke綜合征終止妊娠指征72終止妊娠指征32病例摘要

35歲初產(chǎn)婦，孕36周，妊娠前血壓125/75mmHg。因近一個月雙下肢浮腫頭疼視物模糊來診，查血壓160/110mmHg，尿常規(guī)檢查蛋白（+++），未見顆粒管型及紅細胞。問題（1）該患的診斷是什么？

（2）治療原則是什么？73病例摘要問題33祝同學們心想事成！74祝同學們心想事成！34解痙（硫酸鎂）機理：①抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷N-M傳導②抑制內(nèi)皮素生成，降低機體對血管緊張素反應③阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流④提高孕婦和胎兒血紅蛋白親和力，改善氧代謝指征①控制子癇防再抽搐②防重度子癇前期發(fā)展為子癇③子癇前期臨產(chǎn)前用藥防抽搐方案25%硫酸鎂20ml25%硫酸鎂60ml10%葡萄糖20ml靜注10%葡萄糖1000ml靜滴毒性血鎂離子濃度：0.75—1mmol/L血鎂離子治療濃度：2—3.5mmol/L血鎂離子中毒濃度＞5mmol/L注意①呼吸②尿量③膝反射④備解毒藥75解痙（硫酸鎂）機理：①抑制運動神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷N-鎮(zhèn)靜西地泮作用：鎮(zhèn)靜抗驚厥肌松注意：用藥速度及間隔冬眠藥物作用：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)