齊魯醫(yī)學(xué)利尿藥2012

第二十四章利尿藥(diuretics)P229

Review:腎臟生理-----利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)（了解）概述（熟悉）------利尿藥的定義------利尿藥的分類常用利尿藥（掌握）利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!尿液的形成過程*腎小球濾過*腎小管的再吸收*腎小管的分泌一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)腎單位的基本結(jié)構(gòu)利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!腎單位的基本結(jié)構(gòu)利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!1.腎小球的濾過--形成原尿腎小球濾過率↑

原尿↑

終尿99%被腎小管重吸收⑵擴張腎血管⑴心收縮力↑→CO↑腎血流量↑◎提高腎小球濾過率→尿量↑，但利尿作用弱尿量↑不明顯球管平衡機制提高腎小球濾過率的藥物均可增加原尿180L/日(1～2L/日)尿液的形成過程利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!LoopofHenleandDistalConvolutedTubule●5%offilteredloadofNa+reabsorbed●Segmentmostlyimpermeabletowater●TDLpermeabletowaterbutnotNa+●TALimpermeabletowaterandtransportsNa+●Differencesinpermeabilitiescreatesthecountercurrentmultiplier●Countercurrentmultipliercreatesinterstitialosmolargradient●20%offilteredloadofNaabsorbedbytheTAL利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!HCO3－HCO3－↑近曲小管遠端Na+重吸收的方式利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!⑵髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部

K+（＋）利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!髓質(zhì)間液髓質(zhì)高滲區(qū)低滲尿大量尿液強大利尿作用NaCl再吸收稀釋功能不重吸收水原尿滲透壓逐漸↓濃縮功能逆流倍增機制集合管呋噻米抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子K+再循環(huán)↓管腔內(nèi)正電位↓Mg2+、Ca2+重吸收↓低血Mg2+、Ca2+⑵髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!⑶遠曲小管近端（皮質(zhì)部）①重吸收原尿10%的NaCl②NaCl的重吸收遠曲小管近端對水無通透性原尿滲透壓繼續(xù)降低稀釋功能噻嗪類抑制中度的利尿作用④Ca2+的重吸收

管腔膜Na+-Cl－共轉(zhuǎn)運子

基膜Na+-K+-ATPase③腎稀釋功能遠曲小管近端位于皮質(zhì)部無髓質(zhì)部高滲區(qū)腎濃縮功能無影響利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!⑷遠曲小管遠端和集合管

AldosteroneCl－ATP→cAMP→5’AMP管腔相對負電位↑Na+吸收驅(qū)動力＞K+分泌44利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!作用于遠曲小管遠端和集合管上段的藥物

Cl－重吸收↓管腔(－)↑此段腔內(nèi)Na+↑低血鉀Na排出以NaHCO3HCO3被帶走管腔(－)↓趨動K分泌低氯性堿中毒Cl－大量排出利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!Summary:SitesofDiureticAction利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!三、常用利尿藥

㈠高效利尿藥(袢利尿藥）呋噻米furosemide（速尿）依他尼酸ethacrynicacid（利尿酸）布美他尼bumetanide（丁苯氧酸）托拉塞米torsemide㈡中效利尿藥——噻嗪類㈢弱效利尿藥——保鉀利尿藥利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!【體內(nèi)過程】1.口服及注射給藥均易吸收。2.近曲小管分泌，原形從尿排出，1/3從膽汁排出。利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!①低Na、低Mg(長期應(yīng)用)、低Ca

（4）電解質(zhì)的改變②低K利尿→尿內(nèi)Na↑→尿液流經(jīng)遠曲小管和集合管時致Na+-K+交換↑→K分泌↑。③低Cl性堿中毒Na的排泄↑→Cl重吸收進一步↓→管腔負電位↑→集合管H+的分泌↑在遠曲小管重吸收↑不易致低鈣血癥【藥理作用】

利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!【臨床應(yīng)用】1.嚴(yán)重水腫布美他尼＞呋噻米40～50倍布美他尼代替呋噻米治療嚴(yán)重水腫2.急性肺水腫和腦水腫①利尿→血容量及細胞外液↓→回心血量↓②擴張靜脈→回心血量↓減輕肺水腫③利尿→血液濃縮→血漿滲透壓↑→減輕腦水腫尤其適用于腦水腫合并左心衰.利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!1.水和電解質(zhì)紊亂【不良反應(yīng)】低血容量、低血鈉、低氯性堿中毒誘發(fā)強心苷中毒誘發(fā)肝昏迷低K+、低Mg2+同時存在，只補K，不能糾正低血鉀補K+補Mg2+補鉀或合用留鉀利尿藥低鉀血癥低鎂血癥(長期用藥)+？？？？？？利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!Na+K+血管集合管K+補K+K+Na+低K+低K+低Mg2+時Mg2+激活Na+-K+

ATP酶補的K+不能進入細胞內(nèi)

利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!（二）中效利尿藥噻嗪類氯噻嗪chlorothiazide氫氯噻嗪hydrochlorothiazide氫氟噻嗪hydroflumethiazide卞氟噻嗪bendroflumethiazide環(huán)戊噻嗪cyclopenthiazide氯噻酮chlortalidone吲噠帕胺indapamidead美托拉宗metolazone其它利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!【藥理作用】

1、利尿作用

2、抗利尿作用3、抗高血壓作用利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!①促進遠曲小管對Ca2+的重吸收②Na+的重吸↓→腎小管上皮細胞內(nèi)鈉↓→基膜側(cè)

Na+－Ca2+交換↑→Ca2+↑③提高甲狀腺對PTH的敏感性→骨對鈣的利用↓→血Ca2+↑注意：本類利尿藥也可促進腎臟前列腺素合成，非甾體類抗炎藥干擾利尿作用中效利尿藥導(dǎo)致高鈣的原因利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

4.其它：特發(fā)性高尿鈣伴有腎結(jié)石者（鈣的重吸收↑）【臨床應(yīng)用】1.水腫輕、中度心性水腫輕度腎功能損害性水腫肝硬化腹水補鉀或與螺內(nèi)酯合用2.高血壓----基礎(chǔ)降壓藥3.尿崩癥加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥腎性尿崩癥集合管對ADH的敏感性↓→腺苷酸環(huán)化酶活性↓→細胞cAMP↓→水通道開放↓利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!【藥理作用】1.作用部位遠曲小管遠端及集合管2.作用方式與醛固酮竟?fàn)幦┕掏荏w→干擾醛固酮調(diào)節(jié)的K+-Na+交換過程，使Na+、Cl-排出增多，K+的排出減少→留鉀利尿3.作用特點①慢、弱、長②僅在體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用4.電解質(zhì)改變高鉀（三）弱效利尿藥

螺內(nèi)脂spironolactone（安體舒通antisterone）利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪）【藥理作用】⑴作用部位：遠曲小管遠端及集合管⑵作用方式阻滯Na+通道→Na+重吸收↓→管腔負電位↓→K+分泌↓→保鉀排鈉利尿作用⑶作用特點①慢、弱、長②作用的有無與醛固酮無關(guān)。⑷電解質(zhì)的改變：高鉀【臨床應(yīng)用】頑固性水腫：與排鉀利尿藥合用【不良反應(yīng)】高血鉀利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!尿液的形成過程2.腎小管的重吸收60%H2O80%40%101417利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!⑴近曲小管電解質(zhì)的重吸收NaHCO3NaClATP特殊轉(zhuǎn)運子部分HCO3－

↑CACA利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!2.腎小管⑴近曲小管

②Na+的重吸收

腔膜側(cè)基膜側(cè)

Na+-H+交換子

Na+-K+-ATPase①重吸收80%

NaHCO340%

NaCl③HCO3－的重吸收HCO3－H+＋CACO2H2O＋簡單擴散④Cl－的重吸收→近曲小管遠端pH↓有機溶質(zhì)、HCO3－被帶走Na+氨基酸/葡萄糖重吸收Cl--

base交換子利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!⑵髓絆升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部①重吸收原尿中約35%的Na+細胞內(nèi)累積的K+管腔擴散形成K+再循環(huán)管腔內(nèi)正電位Mg2+、Ca2+重吸收驅(qū)動

管腔膜

基膜側(cè)Na+-K+-2Cl－共轉(zhuǎn)運子

Na+-K+-ATPase②Na+的重吸收③Mg2+、Ca2+重吸收④腎的稀釋功能和濃縮功能利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!⑶遠曲小管近端172436利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!管腔Ca2+管壁細胞PTH調(diào)節(jié)間質(zhì)噻嗪類抑制NaCl重吸收Na+-Ca2+交換↑管壁細胞Na+↓Ca2+重吸收↑血Ca2+↑腔膜基膜側(cè)Na+-Ca2+交換子Ca2+通道利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!LumenurineInterstitiialspaceATPNa+K+RAldosteroneNucleusmRNAAIPNa+AldosteroneantagonistsEffectsofaldosteroneonlatedistaltubuleandcollectingductanddiureticsmechanismofaldosteroneantagonistsAldosterone-AIP:

Alosterone-inducedproteinsK+利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!遠曲小管遠端及集合管①重吸收原尿2~5%的Na+②Na+及Cl－的重吸收重吸收Na+，分泌K+管腔膜基膜側(cè)醛固酮Na+-K+-ATPase分離的Na+、K+通道＞管腔負電位驅(qū)動Cl－吸收螺內(nèi)酯氨苯喋啶競爭R阻滯弱利尿作用高血鉀高效利尿藥中效利尿藥腔內(nèi)Na+↑重吸收Na+，分泌K+低血鉀如Na+以NaHCO3排出趨動K+分泌加重低氯性堿中毒Cl大量排出，H分泌增加利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!二.概述

作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增多的藥物。2.利尿藥的分類根據(jù)其效能和作用部位分為三類1.定義高效利尿藥----呋塞咪、布美他尼等中效利尿藥----噻嗪類弱效利尿藥遠曲小管和集合管--螺內(nèi)酯近曲小管--碳酸肝酶抑制劑(乙酰唑胺)利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!（一）高效利尿藥

【體內(nèi)過程】【藥理作用】【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!（2）利尿作用機制抑制Na+-K+-2Cl－共同轉(zhuǎn)運子NaCl重吸收↓腎稀釋功能↓腎濃縮功能↓大量近似于等滲的尿液（低滲尿）（3）作用特點：迅速，強大，短暫【藥理作用】

1.利尿作用髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部（1）作用部位利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!2.擴張血管

②直接擴張血管干擾利尿作用①促進腎臟PG合成→腎血管擴張非甾體類抗炎藥對CHF患者降低左室充盈壓減輕肺淤血腎病綜合癥及肝硬化的病人更明顯.抑制腎臟PG合成→腎血管收縮→腎血流量↑→尿量↓→腎血流量↑→尿量↑利尿藥此兩類藥是否主張聯(lián)合用藥???【藥理作用】

利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!3.急慢性腎功能衰竭尿量↑和K+排泄↑→沖洗腎小管防止腎小管萎縮和壞死↓4.高血鉀癥、高鈣血癥6.高血壓危象的輔助治療5.加速毒物排泄

主要用于經(jīng)腎排泄的藥物如長效巴比妥類，水楊酸類、溴劑、氟化物、碘化物【臨床應(yīng)用】利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!肝昏迷的原因血鉀過低H+NH3NH4+肝功正常尿素排出←肝功低下氨的轉(zhuǎn)化↓←通過血腦屏障腦組織→影響ATP合成→能量↓→昏迷K+細胞外H+利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!2.耳毒性——劑量依賴性◎原因:內(nèi)耳淋巴液Na+、Cl濃度過高◎注意:腎衰或與其它有耳毒性的藥物聯(lián)用可加重◎耳毒性強弱:依他尼酸＞呋噻米＞布美他尼3.高尿酸血癥①高效利尿藥有機酸競爭同一分泄途徑→尿酸排出↓----誘發(fā)痛風(fēng)②利尿→細胞外液容積↓→近曲小管重吸收尿酸鹽↑4.其他⑴消化道癥狀：惡心、嘔吐;大劑量---胃出血⑵少數(shù)病人：wbc↓，Pt↓，過敏反應(yīng)【不良反應(yīng)】利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!【體內(nèi)過程】①噻嗪類均以有機酸的形式從腎小管主動分泌，

與尿酸的分泌亦有竟?fàn)幮砸种片F(xiàn)象。②氯噻嗪脂溶性小，吸收慢，但作用時間長。③吲噠帕胺主要從膽汁排泄，但其代謝產(chǎn)物仍有足夠活性作用于遠曲小管發(fā)揮利尿作用。

利尿藥2012共45頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!1.利尿作用（1）作用部位----遠曲小管近端（2）作用方式（3）作用特點:抑制Na+-Cl－共同轉(zhuǎn)運子→NaCl重吸收↓→腎的稀釋功能↓→中等程度利尿效應(yīng)較快、中等、較長（