2022年醫(yī)學(xué)專題-急性上消化道出血的診治流程

第四篇消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病

上消化道出血(chūxiě)（UpperGastrointestinalHemorrhage）吉大一院胃腸內(nèi)科(nèikē)劉健

第一頁，共三十三頁。目的(mùdì)和要求1.掌握上消化道出血的常見病因2.熟悉上消化道大量出血的緊急(jǐnjí)處理原則3.了解上消化道出血的主要診斷方法第二頁，共三十三頁。主要(zhǔyào)內(nèi)容定義病因(bìngyīn)臨床表現(xiàn)診斷治療第三頁，共三十三頁。定義

上消化道出血(chūxiě)

Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。大量出血短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。第四頁，共三十三頁。病因上消化道疾病(jíbìng)門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破

裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病第五頁，共三十三頁。食管(shíguǎn)疾?。菏彻?shíguǎn)炎、食管(shíguǎn)癌、食管(shíguǎn)潰瘍、食管(shíguǎn)損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）胃十二指腸疾病：消化性潰瘍（最常見）Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病(jíbìng)無嘔吐(ǒutù)，則無撕裂！第六頁，共三十三頁。胃竇潰瘍(kuìyáng)并活動(dòng)性出血第七頁，共三十三頁。胃潰瘍并血痂附著(fùzhuó)第八頁，共三十三頁。胃潰瘍并血痂附著(fùzhuó)第九頁，共三十三頁。膽道出血胰腺疾病(jíbìng)累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官(qìguān)或組織的疾病第十頁，共三十三頁。血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)

血管擴(kuò)張等血液?。貉巡?、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性(jíxìng)感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷建立(jiànlì)和完善臨床思維：避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！全身性疾病(jíbìng)第十一頁，共三十三頁。臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象(xuèxiàng)變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第十二頁，共三十三頁。診斷(zhěnduàn)思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否(shìfǒu)停止的判斷4.出血的病因診斷5.鑒別診斷6.預(yù)后估計(jì)消化道出血急診入院的患者首先想到的是挽救生命，而不是(bùshi)尋找病因！第十三頁，共三十三頁。1.上消化道大量出血診斷(zhěnduàn)的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)(shìyàn)陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降病史采集對(duì)于尋找病因、正確診斷(zhěnduàn)和合理治療至關(guān)重要！第十四頁，共三十三頁。每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)(xúnhuán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴(yán)重程度(chéngdù)的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷第十五頁，共三十三頁。反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否(shìfǒu)停止的判斷第十六頁，共三十三頁。臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)提供的線索胃鏡檢查：首選，最常用，最可靠，病變部位、病因、出血情況；提倡急診胃鏡：出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，必要時(shí)可行內(nèi)鏡下治療X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血4.出血(chūxiě)的病因診斷第十七頁，共三十三頁。

（1）排除消化道以外的出血因素(yīnsù)呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血

5.注意(zhùyì)鑒別診斷：第十八頁，共三十三頁。嘔血(ǒuxuè)與咯血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)等呼吸道疾病消化性潰瘍等消化道疾病出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部(fùbù)不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰第十九頁，共三十三頁。6.預(yù)后不良(bùliáng)危險(xiǎn)性增高主要因素高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外(yìwài)等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象第二十頁，共三十三頁。治療1.一般急救措施(cuòshī)2.積極補(bǔ)充血容量3.止血措施第二十一頁，共三十三頁。臥床(wòchuánɡ)休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等1.一般(yībān)急救措施第二十二頁，共三十三頁。2.緊急(jǐnjí)輸血體征估計(jì)失血量>全身血容量的15％改變體位(tǐwèi)出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%第二十三頁，共三十三頁。藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血

內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射(zhùshè)，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)3.1食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施第二十四頁，共三十三頁。抑制胃酸分泌藥：質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑止血藥：生長抑素及其類似物、抗血小板聚集(jùjí)藥內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療3.2非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施中華內(nèi)科學(xué)會(huì)《編委會(huì)》.急性非靜脈曲張性上消化道出血(chūxiě)診治指南（2009,杭州）[J]中華內(nèi)科雜志,2009,48(10):891-894.第二十五頁，共三十三頁。PPI止血(zhǐxuè)機(jī)制

胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值>6,是促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。SungJJ，ChanFK，ChenM，eta1．Asia—PacificWorking

Groupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinal

bleeding．Gut.2011.6011170-1177．第二十六頁，共三十三頁。靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)PPIs劑量的選擇大劑量PPIs治療(808方案):如奧美拉唑80mg靜推后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72小時(shí)(xiǎoshí)，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療:如奧美拉唑40mg日2次靜點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)，適用于基層醫(yī)院開展。BarkunAN，BardouM，KuipersEJ，eta1．International

consensusrecommendationsonthemanagementofpatients

withnonvaricealuppergastroIntestinalbleeding．AnnIntern

Med．2010．152:1101-113．第二十七頁，共三十三頁。急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長抑素及其類似物。有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內(nèi)鏡下治療成功后，應(yīng)給予靜脈(jìngmài)PPI治療，建議PPI劑量為大劑量(強(qiáng)烈推薦)。對(duì)于潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議大劑量靜脈注射PPI；低?；颊呓o予大劑量PPI口服；如大劑量PPI治療72h后發(fā)生再出血，可采用大劑量持續(xù)治療。3.3潰瘍出血(chūxiě)患者的處置袁耀宗，楊云生，吳開春.2012年《潰瘍出血患者處理指南》的解讀與質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用[J]中華(Zhōnghuá)消化雜志,2012,32(7):487-489.但是目前PPI大劑量使用的循證證據(jù)主要為國外人群，是否適用于國內(nèi)患者，還需要臨床進(jìn)一步證實(shí)。第二十八頁，共三十三頁。3.4AMIPCI術(shù)后

PCI術(shù)后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板（雙抗）治療，增加了PCI術(shù)后出現(xiàn)UGH的風(fēng)險(xiǎn)。PCI后UGH雖發(fā)生率低，但一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，治療矛盾，后果嚴(yán)重。治療過程中權(quán)衡利弊：PCI術(shù)后防止冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥所帶來的誘發(fā)嚴(yán)重消化道出血危險(xiǎn)和應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板聚集藥誘發(fā)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑會(huì)與阿司匹林及氯吡格雷競爭肝藥酶，從而延緩肝臟氧化酶（肝藥酶）對(duì)抗凝藥在體內(nèi)的代謝(dàixiè)清除，誘發(fā)出血。而泮托拉唑、蘭索拉唑通過細(xì)胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4雙通道代謝，可減小藥物間的相互作用。AngiolilloDJ，GibsonCM，ChengS，eta1．Differential

effectsofomeprazoleandpantoprazoleonthe

pharmacodynamicsandpharmaeokineticsofclopidogrelin

healthysubjects：randomized，placebo-controlled，crossover

comparison

studies．CIinPharmacolTher，20ll，89：55—74．第二十九頁，共三十三頁。3.5潰瘍再出血的長期(chángqī)預(yù)防①Hp相關(guān)的出血性潰瘍患者應(yīng)接受Hp根除治療。在證實(shí)Hp根除后．不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非甾體類抗炎藥(NSAID)或抗血栓藥治療(強(qiáng)烈推薦)。②有NSAID相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)接受認(rèn)真評(píng)估以確定是否需要繼續(xù)使用NSAID。如果可能，應(yīng)盡量避免再次使用NSAID。對(duì)于必須再次使用NSAID者，建議使用最小有效劑量的選擇性環(huán)氧合酶一2抑制劑并加每日1次PPI(強(qiáng)烈推薦)。③對(duì)小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)評(píng)估使用阿司匹林的必要性。如果是二級(jí)預(yù)防(即有明確的心血管疾病(jíbìng