2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-急性上消化道出血的診治流程

第四篇消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病

上消化道出血(chūxiě)（UpperGastrointestinalHemorrhage）吉大一院胃腸內(nèi)科(nèikē)劉健

第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。目的(mùdì)和要求1.掌握上消化道出血的常見(jiàn)病因2.熟悉上消化道大量出血的緊急(jǐnjí)處理原則3.了解上消化道出血的主要診斷方法第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。主要(zhǔyào)內(nèi)容定義病因(bìngyīn)臨床表現(xiàn)診斷治療第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。定義

上消化道出血(chūxiě)

Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血。大量出血短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。病因上消化道疾病(jíbìng)門(mén)脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破

裂或門(mén)脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。食管(shíguǎn)疾?。菏彻?shíguǎn)炎、食管(shíguǎn)癌、食管(shíguǎn)潰瘍、食管(shíguǎn)損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）胃十二指腸疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ?jiàn)）Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱(chēng)Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃腸道疾病(jíbìng)無(wú)嘔吐(ǒutù)，則無(wú)撕裂！第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。胃竇潰瘍(kuìyáng)并活動(dòng)性出血第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。胃潰瘍并血痂附著(fùzhuó)第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。胃潰瘍并血痂附著(fùzhuó)第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。膽道出血胰腺疾病(jíbìng)累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上胃腸道鄰近器官(qìguān)或組織的疾病第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。血管性疾?。哼^(guò)敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)

血管擴(kuò)張等血液?。貉巡?、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性(jíxìng)感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷建立(jiànlì)和完善臨床思維：避免頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳！全身性疾病(jíbìng)第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周?chē)h(huán)衰竭貧血和血象(xuèxiàng)變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。診斷(zhěnduàn)思路1.上消化道大量出血診斷的確立2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷3.出血是否(shìfǒu)停止的判斷4.出血的病因診斷5.鑒別診斷6.預(yù)后估計(jì)消化道出血急診入院的患者首先想到的是挽救生命，而不是(bùshi)尋找病因！第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。1.上消化道大量出血診斷(zhěnduàn)的確立嘔血、黑糞失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)(shìyàn)陽(yáng)性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降病史采集對(duì)于尋找病因、正確診斷(zhěnduàn)和合理治療至關(guān)重要！第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)(xúnhuán)衰竭表現(xiàn)2.出血嚴(yán)重程度(chéngdù)的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周?chē)h(huán)衰竭(shuāijié)經(jīng)足量輸液輸血無(wú)明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高3.出血是否(shìfǒu)停止的判斷第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)提供的線索胃鏡檢查：首選，最常用，最可靠，病變部位、病因、出血情況；提倡急診胃鏡：出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，必要時(shí)可行內(nèi)鏡下治療X線鋇餐檢查其他檢查：選擇性動(dòng)脈造影、ECT、吞線試驗(yàn)及小腸鏡檢查—小腸出血4.出血(chūxiě)的病因診斷第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。

（1）排除消化道以外的出血因素(yīnsù)呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血

5.注意(zhùyì)鑒別診斷：第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。嘔血(ǒuxuè)與咯血的鑒別

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)等呼吸道疾病消化性潰瘍等消化道疾病出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部(fùbù)不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢悍磻?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣便出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。6.預(yù)后不良(bùliáng)危險(xiǎn)性增高主要因素高齡患者（>60歲）嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外(yìwài)等）本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血（如食管靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。治療1.一般急救措施(cuòshī)2.積極補(bǔ)充血容量3.止血措施第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。臥床(wòchuánɡ)休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等1.一般(yībān)急救措施第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。2.緊急(jǐnjí)輸血體征估計(jì)失血量>全身血容量的15％改變體位(tǐwèi)出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。藥物止血:縮血管藥物：血管加壓素，生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物：硝酸甘油聯(lián)合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血

內(nèi)鏡治療：噴灑藥物，硬化劑注射(zhùshè)，套扎外科治療介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)3.1食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。抑制胃酸分泌藥：質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑止血藥：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物、抗血小板聚集(jùjí)藥內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、上止血夾手術(shù)治療介入治療：血管栓塞治療3.2非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施中華內(nèi)科學(xué)會(huì)《編委會(huì)》.急性非靜脈曲張性上消化道出血(chūxiě)診治指南（2009,杭州）[J]中華內(nèi)科雜志,2009,48(10):891-894.第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。PPI止血(zhǐxuè)機(jī)制

胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值>6,是促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。SungJJ，ChanFK，ChenM，eta1．Asia—PacificWorking

Groupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinal

bleeding．Gut.2011.6011170-1177．第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。靜脈注射(jìnɡm(xù)àizhùshè)PPIs劑量的選擇大劑量PPIs治療(808方案):如奧美拉唑80mg靜推后，以8mg/h速度持續(xù)輸注72小時(shí)(xiǎoshí)，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療:如奧美拉唑40mg日2次靜點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)，適用于基層醫(yī)院開(kāi)展。BarkunAN，BardouM，KuipersEJ，eta1．International

consensusrecommendationsonthemanagementofpatients

withnonvaricealuppergastroIntestinalbleeding．AnnIntern

Med．2010．152:1101-113．第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。急性潰瘍出血患者不推薦使用H2受體拮抗劑、生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物。有活動(dòng)性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者在內(nèi)鏡下治療成功后，應(yīng)給予靜脈(jìngmài)PPI治療，建議PPI劑量為大劑量(強(qiáng)烈推薦)。對(duì)于潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議大劑量靜脈注射PPI；低?；颊呓o予大劑量PPI口服；如大劑量PPI治療72h后發(fā)生再出血，可采用大劑量持續(xù)治療。3.3潰瘍出血(chūxiě)患者的處置袁耀宗，楊云生，吳開(kāi)春.2012年《潰瘍出血患者處理指南》的解讀與質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用[J]中華(Zhōnghuá)消化雜志,2012,32(7):487-489.但是目前PPI大劑量使用的循證證據(jù)主要為國(guó)外人群，是否適用于國(guó)內(nèi)患者，還需要臨床進(jìn)一步證實(shí)。第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。3.4AMIPCI術(shù)后

PCI術(shù)后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板（雙抗）治療，增加了PCI術(shù)后出現(xiàn)UGH的風(fēng)險(xiǎn)。PCI后UGH雖發(fā)生率低，但一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，治療矛盾，后果嚴(yán)重。治療過(guò)程中權(quán)衡利弊：PCI術(shù)后防止冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥所帶來(lái)的誘發(fā)嚴(yán)重消化道出血危險(xiǎn)和應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板聚集藥誘發(fā)冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑會(huì)與阿司匹林及氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)肝藥酶，從而延緩肝臟氧化酶（肝藥酶）對(duì)抗凝藥在體內(nèi)的代謝(dàixiè)清除，誘發(fā)出血。而泮托拉唑、蘭索拉唑通過(guò)細(xì)胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4雙通道代謝，可減小藥物間的相互作用。AngiolilloDJ，GibsonCM，ChengS，eta1．Differential

effectsofomeprazoleandpantoprazoleonthe

pharmacodynamicsandpharmaeokineticsofclopidogrelin

healthysubjects：randomized，placebo-controlled，crossover

comparison

studies．CIinPharmacolTher，20ll，89：55—74．第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。3.5潰瘍?cè)俪鲅拈L(zhǎng)期(chángqī)預(yù)防①Hp相關(guān)的出血性潰瘍患者應(yīng)接受Hp根除治療。在證實(shí)Hp根除后．不需要抗酸維持治療，除非患者還需要非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAID)或抗血栓藥治療(強(qiáng)烈推薦)。②有NSAID相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)接受認(rèn)真評(píng)估以確定是否需要繼續(xù)使用NSAID。如果可能，應(yīng)盡量避免再次使用NSAID。對(duì)于必須再次使用NSAID者，建議使用最小有效劑量的選擇性環(huán)氧合酶一2抑制劑并加每日1次PPI(強(qiáng)烈推薦)。③對(duì)小劑量阿司匹林相關(guān)性潰瘍出血的患者，應(yīng)評(píng)估使用阿司匹林的必要性。如果是二級(jí)預(yù)防(即有明確的心血管疾病(jíbìng