2021老病人麻醉的進展推薦資料

老病人(bìngrén)麻醉的進展第一頁，共36頁。老病人麻醉(mázuì)的進展第二頁，共36頁。前言2004年上海市資料，60歲以上占人口總數(shù)的19.28%；~年，60歲以上將達到32%65歲上，25%~50%一次以上手術(shù)(shǒushù)治療訊，65歲以上占人口12%，每年二千五百萬例次手術(shù)(shǒushù)中，占1/3，約占總醫(yī)療費的1/2，達700億美元1999~2001，仁濟手術(shù)(shǒushù)總數(shù)18646例，老年>65歲4820例，占25.8%第三頁，共36頁。一、解剖(jiěpōu)和生理的特點（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、腦平均重量,神經(jīng)原減少(jiǎnshǎo)15%~50%2、神經(jīng)原縮小，密度減少(jiǎnshǎo)30%3、腦血流下降10%~20%，腦灌流減少(jiǎnshǎo)，腦氧代謝下降4、神經(jīng)遞質(zhì),受體減少(jiǎnshǎo)5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退第四頁，共36頁。（二）心血管和植物(zhíwù)神經(jīng)系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（DO2）等均減少2、動脈硬化，SVR升高，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對不足第五頁，共36頁。4、動脈硬化尤其(yóuqí)是主動脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退5、竇房結(jié)功能減退6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退第六頁，共36頁。（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加4、FEV1下降5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合(bùhé)，肺血流減少，PaO2下降，75歲時下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱第七頁，共36頁。（四）其他1、腎重量減少約20%，功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球濾過率下降，腎功能減退2、肝重量減少，肝血流也減少3、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素升高，未表現(xiàn)(biǎoxiàn)腎上腺功能亢進4、體溫調(diào)節(jié)機制減退，易致高熱和低溫第八頁，共36頁。二、藥代和藥效(yàoxiào)的差別（一）血漿蛋白結(jié)合減少1、白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時使用時，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合2、與蛋白結(jié)合減少，導(dǎo)致游離(yóulí)藥物水平上升，促進藥物作用于腦3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小第九頁，共36頁。示單次給藥后，老年和青年藥物血漿和腦內(nèi)濃度的曲線(qūxiàn)（老年血漿濃度曲線(qūxiàn)較青年高，初起因容積分布較小，隨后因藥物代謝較慢，老年人腦對藥物較敏感，藥物作用時間延長）第十頁，共36頁。（二）身體組成改變1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉藥進入血漿濃度老年人比青年(qīngnián)高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時間延長，半衰期明顯延長第十一頁，共36頁。（三）肝腎功能減退1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲(yánchí)3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長第十二頁，共36頁。表1.老年(lǎonián)和青年各藥的半衰期藥物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪達唑侖維庫溴胺16min45min

第十三頁，共36頁。(四)中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)1、神經(jīng)原減少(jiǎnshǎo)，腦血流和腦氧代謝下降2、對麻醉藥需要量減少(jiǎnshǎo)3、初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量僅為40~50歲的70%第十四頁，共36頁。三、與老年人相關(guān)(xiāngguān)的疾?。ㄒ唬┲袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常1、神經(jīng)異常，記憶減退，認(rèn)知或智力(zhìlì)下降，運動障礙，感覺減退，自主神經(jīng)不平衡2、精神障礙3、巴金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄第十五頁，共36頁。（二）植物神經(jīng)系統(tǒng)異常1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力(yālì)受體反應(yīng)減弱，體溫調(diào)節(jié)減退。2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)熱、中暑或體溫過低第十六頁，共36頁。（三）心血管系統(tǒng)異常1、動脈彈性降低，收縮壓劇增(jùzēnɡ)，左心室肥厚，對β受體反應(yīng)下降，竇房結(jié)自律性減退2、高血壓癥、冠心病、充血性心衰以及房室傳導(dǎo)阻滯或其他心律失常第十七頁，共36頁。（四）呼吸系統(tǒng)異常1、從鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化，肺泡彈性回縮減退，肺實質(zhì)變厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥2、頸動脈體和主動脈體對高碳酸(tànsuān)血癥和低氧血癥敏感性下降3、肺氣腫、慢性肺阻塞性病（POCD）、呼吸困難和低氧血癥第十八頁，共36頁。（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質(zhì)紊亂2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留(zhūliú)；陰道和尿道粘膜萎縮3、肝硬化、骨質(zhì)松疏癥、維生素B12缺乏癥4、眼老光、晶體混濁、視力減退、失明、聽力減退、耳聾第十九頁，共36頁。5、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產(chǎn)生和釋放下降腎素、醛固酮和睪酮減少，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質(zhì)松疏、骨折和性功能減退6、骨髓生成下降，T細(xì)胞功能減退，自身抗體下降，又因營養(yǎng)和維生素攝入下降，發(fā)生(fāshēng)貧血、自身免疫疾病7、老年是癌腫發(fā)病最明顯的危險因子第二十頁，共36頁。四、麻醉(mázuì)前評估（一）ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險性評估圍術(shù)期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2、失代償(dàichánɡ)心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制第二十一頁，共36頁。中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常(yìcháng)3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）5、腎功能不全第二十二頁，共36頁。低危（心源性死亡(sǐwáng)<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓第二十三頁，共36頁。

手術(shù)(shǒushù)危險性評估高危中危低危急癥大手術(shù)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)頭頸部手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)大血管手術(shù)胸腔手術(shù)乳房(rǔfáng)手術(shù)長時間手術(shù)（＞3h）腹腔手術(shù)電休克治療大量失液和失血大關(guān)節(jié)置換術(shù)體表手術(shù)前列腺活檢第二十四頁，共36頁。心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量(dāngliàng)

（metabolicequivalent,MET)評估MET靜息時無不適MET自行(zìxíng)穿衣、進食、上廁所MET室內(nèi)或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等MET能上1、2層或登小山坡MET6.5km/h,步行MET短程小跑MET從事較重家務(wù)如拖地板、搬家具9~10MET參加保齡球、跳舞、中度體育活動10以上MET參加游泳、網(wǎng)球、足球(zúqiú)等劇烈活動評估：優(yōu)良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當(dāng)于男40歲,70kg,ml/kg/min第二十五頁，共36頁。1、第1步心臟病人急癥非心臟手術(shù)(shǒushù)經(jīng)必要準(zhǔn)備可立即實施，但選擇性手術(shù)(shǒushù)應(yīng)進入第2步評估。2、第2步在5年內(nèi)施行過CABG的病人，應(yīng)判斷其有否復(fù)發(fā)及心肌缺血癥狀，若無則可施行手術(shù)(shǒushù)，否則進入第3步評估。3、第3步最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應(yīng)激試驗證明無心肌缺血可施行手術(shù)(shǒushù)。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進入第4、5步評估。4、第4步高危病人已行冠脈造影及內(nèi)科治療，應(yīng)進一步了解病情輕重程度及治療情況，如未造影或內(nèi)科治療者，應(yīng)推遲手術(shù)(shǒushù)，并進行檢查治療，改善高危病人全身情況。ACC/AHA（2002）決定(juédìng)可否手術(shù)的八項順序第二十六頁，共36頁。5、第5步中危病人進入第6步，低危病人進入第7步。6、第6步中危病人有心絞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)根據(jù)全身耐受情況評定：①<4METs的全身情況較差的病人，應(yīng)進一步檢查，如ECG運動試驗和同位素測定，陰性者可行手術(shù)(shǒushù)，陽性者行冠脈造影和進一步內(nèi)科治療。②>4METs，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術(shù)(shǒushù)，高危應(yīng)進一步檢查、評估和治療。7、第7步全身情況較好或低危病人（年齡<70歲，ECG正常，無心律失常，腦血管疾病及尚未控制的高血壓）：①<4METs：對高危手術(shù)(shǒushù)病人需進一步檢查，無心肌缺血者可施行手術(shù)(shǒushù)，反之，則作冠脈造影及內(nèi)科治療。②>4METs，可施行手術(shù)(shǒushù)。8、第8步符合條件進入第8條，可以施行手術(shù)(shǒushù)。第二十七頁，共36頁。小結(jié)1）決定手術(shù)的因素:①急癥或擇期手術(shù)；②心臟危險因素；③內(nèi)科治療或CABG史，需進一步檢查或治療；④全身耐受情況(qíngkuàng)（METs）；⑤手術(shù)危險性（范圍大小，時間長短及出血多少）2）推遲手術(shù)的因素：①高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人；②低危因素+全身耐受力較差的病人；③中危因素+全身耐受力中等+重危手術(shù)的病人第二十八頁，共36頁。五、圍術(shù)期并發(fā)癥的防治(fángzhì)（一）死亡率1、危險因素①急癥手術(shù)(shǒushù)。②胸腹部。③并存病。④白蛋白的水平2、降低死亡率①避免急癥手術(shù)(shǒushù)。②改善營養(yǎng)，術(shù)前及早治療并存病，改善全身狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備。③術(shù)后繼續(xù)進行評估和治療第二十九頁，共36頁。（二）心血管并發(fā)癥1、>80歲發(fā)生率為16.7%，<50歲僅2.6%2、術(shù)前有心臟病者，發(fā)生率達40%3、>80歲非心臟手術(shù)中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式(fāngshì)關(guān)系不大，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)前心血管的治療和準(zhǔn)備第三十頁，共36頁。（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、>80歲，發(fā)生率為7%~10.2%2、危險因素有：①術(shù)前有充血性心衰史，冠心病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和吸咽史等。②急癥、ASAⅢ、Ⅳ病人體能(tǐnénɡ)差者。③胸腹手術(shù)、主動脈阻斷手術(shù)3、有上述危險因素與無以上因素者心肺并發(fā)癥發(fā)生率為42%、9.3%第三十一頁，共36頁。（四）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1、術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為25.8%，術(shù)后3個月為9.9%，但非手術(shù)者一周為3.4%，而3個月為2.8%2、危險因素為：①年齡(niánlíng)。②麻醉時間。③文化程度。④2次手術(shù)。⑤術(shù)后感染。⑥肺部并發(fā)癥。⑦術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)疾病3、預(yù)防措施：①手術(shù)要求選擇麻醉方式。無特殊麻醉方式選用。②選用短效藥物，減少用量，減少用藥種類。③防止低氧血癥和高碳酸血癥。④維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。⑤良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，加強術(shù)后護理和治療第三十二頁，共36頁。②骨科手術(shù)時的脂肪栓子。（二）掌握(zhǎngwò)老年病人的藥代特點、生理變化、并存癥③避免使用抗膽堿能藥。阿芬太尼90min130minACC/AHA（2002）決定(juédìng)可否手術(shù)的八項順序4、糖尿?。ㄒ葝u素依賴型）8、第8步符合條件進入第8條，可以施行手術(shù)(shǒushù)。3、第3步最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應(yīng)激試驗證明無心肌缺血可施行手術(shù)(shǒushù)。2、危險因素為：①年齡(niánlíng)。第二十五頁，共36頁。2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球濾過率60%，排空延遲(yánchí)2）推遲手術(shù)的因素：①高危因素或伴有全身耐受力差的中危因素的病人；1、腦平均重量,神經(jīng)原減少(jiǎnshǎo)15%~50%1、肝、腎功能減退，30歲開始每年1%MET自行(zìxíng)穿衣、進食、上廁所2、術(shù)前有心臟病者，發(fā)生率達40%4、術(shù)后譫妄發(fā)生率為1%~61.3%，為短暫的精神障礙，術(shù)后第一、二天，夜晚(yèwǎn)癥狀加重5、危險因素：①心臟手術(shù)中低灌流、氣栓或血塊栓子形成。②骨科手術(shù)時的脂肪栓子。③抗膽堿能藥。④巴比妥類和苯二氮卓類藥。⑤圍術(shù)期發(fā)生低氧血癥、低碳酸血癥和敗血癥第