最新：肝硬化腹水臨床路徑

最新：肝硬化腹水臨床路徑一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為酒精性肝硬化（ICD-10：K70.3），原發(fā)性膽源性肝硬化（ICD-10:K74.3），繼發(fā)性膽源性肝硬化（ICD-10：K74.4），特指的膽源性肝硬化（ICD-10：K74.5），其他和未特指的肝硬化（ICD-10：K74.6），心源性肝硬化（ICD-10：K76.1），腹水（ICD-10：R18）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南?消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第2版），《實用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版），《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南（修訂版）》[Hepatology,2013,57（4）:1651-1653],《2017年肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[臨床肝膽病雜志，2017,33（10）:158-174],《2018年歐洲肝病學(xué)會失代償期肝硬化患者的管理臨床實踐指南》[JHepatol,2018,69（2）：406-460]等國內(nèi)外臨床診療指南。符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查。有腹水的癥狀和體征：乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)；腹部移動性濁音陽性、腹壁靜脈曲張、腹部膨隆等。有腹水的影像學(xué)結(jié)果：腹部超聲、CT或MR檢查證實存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南?消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第2版），《實用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2017年，第15版），《2012年AASLD成人肝硬化腹水處理指南（修訂版）》（Hepatology,2013,57（4）:1651-1653）,《2017年肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》（臨床肝膽病雜志，2017,33（10）:158-174）,,《2018年歐洲肝病學(xué)會失代償期肝硬化患者的管理臨床實踐指南》[JHepatol,2018,69（2）:406-460]等國內(nèi)外臨床診療指南。一般治療：休息、控制水和鈉鹽的攝入。消除病因及誘因：如戒酒、停用有損肝功能的藥物、限制過量鈉鹽攝入、避免應(yīng)用腎毒性藥物（包括NSAIDs、阿司匹林等）等。藥物治療：合理應(yīng)用血管活性藥物、利尿劑、白蛋白、營養(yǎng)治療藥物等。其他治療：治療性腹腔穿刺術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10?14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10:K70.3/K74.3-K74.6/K76.1+R18肝硬化腹水疾病編碼。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目入院后必須完成的檢查（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（3）腹水常規(guī)及生化檢查。（4）腹部超聲、胸正側(cè)位X線片。（5）營養(yǎng)篩查與評估：入院后24小時內(nèi)完成。根據(jù)患者具體情況可選擇（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI,超聲心動圖檢查。（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；腹水對藥物治療效果欠佳者。術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并凝血功能嚴(yán)重下降者。麻醉方式：局部麻醉。術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應(yīng)于術(shù)后補充白蛋白，按每升腹水補充8?10g白蛋白計算）。（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。利尿劑：口服螺內(nèi)酯單用或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米。伴低鈉血癥可應(yīng)用托伐普坦。根據(jù)24小時尿量、下肢水腫、腹圍情況評估療效。（九）營養(yǎng)治療有營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者，入院24?48小時內(nèi)盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養(yǎng)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)腹脹癥狀緩解。腹圍減小。體重穩(wěn)步下降。無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定（十一）變異及原因分析出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸腔積液等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。住院第2天□住院第2天□上級醫(yī)師查房□明確下一步診療計劃主要診療工作□完成入院病歷及首次病程記錄□擬定檢查項目□制訂初步治療方案□對患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣教□進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評估適用對象：第一診斷為肝硬化腹水(ICD-10:K70.3/K74.3-K74.6/K76.1+R18)患者姓名：性別：年齡：門診號:住院號:住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10?14天礦住院第1天間—口完成詢問病史和體格檢查□完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書□對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位□腹腔穿刺術(shù)□觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥(出血、血腫等)□完成穿刺記錄長期醫(yī)囑□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽飲食□記24小時液體出入量□測體重+腹圍Qd□營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）臨時醫(yī)囑□血、尿、糞便常規(guī)+隱□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV□腹水檢查□腹部超聲、胸正側(cè)位片□必要時行：腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI,超聲心動檢查，24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值□其他檢查（酌情）長期醫(yī)囑□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□低鹽飲食□記24小時液體出入量□測體重+腹圍Qd□利尿劑□營養(yǎng)治療藥物臨時醫(yī)囑□腹腔穿刺術(shù)□腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查□腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時）□白蛋白靜脈滴注（必要時）□其他檢查（酌情）主要護(hù)理工作□入院宣教□健康宣教：疾病相關(guān)知識□根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□完成護(hù)理記錄□記錄入院時患者體重和腹圍□填寫營養(yǎng)評估表□營養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量□腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄□正確執(zhí)行醫(yī)囑□認(rèn)真完成交接班□營養(yǎng)治療護(hù)理病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3?5天住院第6?9天住院第10?14天

主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成病歷記錄□評價治療療效，調(diào)整治療藥物（無水腫者每天體重減輕300?500g,有下肢水腫者每天體重減輕800?1000g時，無須調(diào)整藥物劑量）□根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請相關(guān)科室會診□根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整治療方案（如加用抗感染治療等）□上級醫(yī)師查房□完成病歷記錄□再次進(jìn)行營養(yǎng)篩選和評估□評價治療療效，若評價為難治性腹水，可選擇：系列性、治療性腹腔穿刺術(shù)轉(zhuǎn)診行TIPS治療轉(zhuǎn)外科治療□營養(yǎng)治療藥物□上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院□完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫□通知出院□向患者交待出院注意事項及隨診時間□若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案

長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑出院醫(yī)囑□消化內(nèi)科護(hù)理常□消化內(nèi)科護(hù)理□今日出院規(guī)常規(guī)□低鹽飲食□二級護(hù)理□二級護(hù)理□出院帶藥□低鹽飲食□低鹽飲食□囑定期監(jiān)測重□記24小時液體出□記24小時液體腎功能及電入量出入量解質(zhì)點醫(yī)囑□測體重+腹圍Qd□利尿劑□營養(yǎng)治療藥物臨時醫(yī)囑□根據(jù)病情需要下達(dá)□酌情復(fù)查：24小時尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功能、電解質(zhì)測定□測體重+腹圍Qd□利尿劑□營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）臨時醫(yī)囑□根據(jù)病情需要下達(dá)□門診隨診

主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量□正確執(zhí)行醫(yī)