齊魯醫(yī)學(xué)術(shù)中肌松監(jiān)測

術(shù)中肌松監(jiān)測術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!全身麻醉的三大要素意識消失麻醉鎮(zhèn)痛減輕應(yīng)激肌肉松弛術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!一、應(yīng)用肌松藥的目的

1.肌松藥是全麻的重要輔助用藥，用于全麻誘導(dǎo)時(shí)氣管插管或維持全麻時(shí)肌松，避免深麻醉帶來的危害。2.危重病人機(jī)械通氣時(shí)用肌松藥來消除自主呼吸對呼吸機(jī)的拮抗。3.用于治療痙攣性疾病。

4.在電休克治療時(shí)用其控制肌張力和減少肌強(qiáng)烈收縮引起的并發(fā)癥。

術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!肌松藥殘余的危害呼吸肌無力導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥咽喉部肌無力增加誤吸和氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)咳嗽無力引起術(shù)后肺部并發(fā)癥缺氧性通氣反應(yīng)受抑制引發(fā)低氧血癥術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!預(yù)防應(yīng)用拮抗藥物

常規(guī)監(jiān)測肌松程度術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!

1、受多種因素影響如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用

2、要求病人清醒合作3、不能精確定量或定性的評估肌松藥作用1、直接測隨意肌的肌力:抬頭、握力、睜眼、伸舌等2、測定呼吸運(yùn)動(dòng)如潮氣量、肺活量和吸氣產(chǎn)生的最大負(fù)壓3、x線下觀察橫膈活動(dòng)

主觀觀察術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!肌松監(jiān)測原理用電刺激周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)達(dá)到一定刺激強(qiáng)度（閾值）時(shí)，肌肉就會(huì)發(fā)生收縮產(chǎn)生一定的肌力。如刺激強(qiáng)度超過閾值，神經(jīng)支配的所有肌纖維都收縮，肌肉產(chǎn)生最大收縮力。臨床上用大于閾值20％至25％的刺激強(qiáng)度，稱為超強(qiáng)刺激，以保證能引起最大的收縮反應(yīng)。給予肌松劑后，肌肉反應(yīng)性降低的程度與被阻滯肌纖維的數(shù)量呈平行關(guān)系，保持超強(qiáng)刺激程度不變，所測得的肌肉收縮力強(qiáng)弱就能表示神經(jīng)肌肉阻滯的程度。超強(qiáng)刺激會(huì)產(chǎn)生疼痛，因此應(yīng)在患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)使用。術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!2、刺激面神經(jīng)監(jiān)測眼輪匝肌術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!單刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)確定超強(qiáng)刺激：一般50—70mA的電流強(qiáng)度可以產(chǎn)生超強(qiáng)刺激常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz待病人意識消失后,在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!強(qiáng)直刺激（TS）鑒別阻滯性質(zhì)及程度強(qiáng)直刺激后有無易化及衰減（去極化/非去極化）。評定術(shù)后殘余肌松作用強(qiáng)直刺激用50Hz，持續(xù)5秒’’→無衰減現(xiàn)象→隨意肌張力恢復(fù)的指標(biāo)。術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!雙短強(qiáng)直刺激（DBS）DBS是由兩串間距750ms的短程50Hz強(qiáng)直刺激所組成，而每串強(qiáng)直刺激只有3或4個(gè)波寬為0.2ms的矩形波。正常:DBS兩個(gè)肌收縮反應(yīng)相同，非去極化阻滯:衰減且DBS的肌收縮衰減較TOF衰減更明顯，分辨效果更好。因此，其主要用于沒有監(jiān)測肌顫搐效應(yīng)記錄設(shè)備時(shí)，通過手感或目測來感覺神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)程度。術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!四個(gè)成串刺激TOFT4/T1得到TOF比率，可反映衰減的大小。神經(jīng)肌肉興奮傳遞功能正常時(shí)T4/T1接近1，非去極化阻滯不完全時(shí)出現(xiàn)衰減，T4/T1<1，隨著阻滯程度的增強(qiáng)，比值逐漸變小直至為0。阻滯進(jìn)一步加深，由T4到T1依次消失。而非去極化肌松劑作用消退時(shí)，T1到T4按順序出現(xiàn)。去極化阻滯通常不引起衰減，長時(shí)間應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)衰減，提示發(fā)生Ⅱ相阻滯術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!非去極化肌松藥T4消失：相當(dāng)于單刺激肌顫抑制75%T3消失：相當(dāng)于單刺激肌顫抑制80%T2消失：相當(dāng)于單刺激肌顫抑制90%T1消失：相當(dāng)于單刺激肌顫抑制100%術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!術(shù)中肌松的維持要求根據(jù)外科手術(shù)對肌松的要求追加肌松藥，維持所需的肌松深度。在整個(gè)手術(shù)期間沒有必要自始至終保持同樣深度的肌松，例如腹部手術(shù)對肌松要求較高，一般要求肌顫搐抑制95％，即TOF只能保留T1而T2、T3及T4均應(yīng)被抑制，而一般外科手術(shù)，肌顫搐抑制應(yīng)達(dá)85％，此時(shí)4個(gè)成串刺激可以允許出現(xiàn)T1、T2甚至可出現(xiàn)T3，只要抑制T4就能滿足手術(shù)要求。但當(dāng)顱內(nèi)血管瘤手術(shù)處理血管時(shí)，此時(shí)要求極深的肌松，達(dá)到刺激氣道隆突也不致發(fā)生嗆咳。此時(shí)監(jiān)測應(yīng)選用PTC計(jì)數(shù)PTC保持在0～2術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!肌松藥的拮抗拮抗時(shí)機(jī)：“金標(biāo)準(zhǔn)”：當(dāng)T1恢復(fù)到25％（SS），或TOF刺激有至少兩次反應(yīng)（T1,T2恢復(fù),可使用拮抗劑）。

新斯的明拮抗劑量：新斯的明+阿托品2：1<0.04mg/kg時(shí)，劑量增加，恢復(fù)速度加快>0.04mg/kg時(shí)，劑量增加，恢復(fù)速度加快不明顯極量0.07mg/kg術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!肌松監(jiān)測存在的主要問題呼吸肌與非呼吸肌對肌松藥的敏感性不同,肌松藥在呼吸肌和非呼吸肌的起效時(shí)間以及作用時(shí)效有所區(qū)別。肌松阻滯深度為咽喉肌>拇內(nèi)收肌>膈肌，肌松起效時(shí)間上膈肌和喉肌明顯比拇內(nèi)收肌短。術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!肌松監(jiān)測存在的主要問題因此,臨床上不能僅以拇內(nèi)收肌的功能恢復(fù)來判斷呼吸肌功能的恢復(fù)。而且影響呼吸功能恢復(fù)的因素很多，殘余肌松只是其中之一，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)加以判斷術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!二、應(yīng)用肌松藥的基本原則

1.肌松藥不能代替麻醉藥，應(yīng)有完善的鎮(zhèn)痛。

2.應(yīng)有嚴(yán)密的呼吸管理。3.選擇合適的肌松藥和最小有效劑量。

4.避免不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥。5.合理利用麻醉藥與肌松藥的協(xié)同作用。6.最好能夠?qū)∷伤幍淖饔眠M(jìn)行監(jiān)測。術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!發(fā)生肌松殘余作用的原因肌松藥的安全系數(shù)高，劑量范圍大*個(gè)體差異*作用時(shí)效不確切性*各肌群阻滯不一致性*無可靠監(jiān)測方法術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!肌松程度的判斷1、根據(jù)臨床征象主觀判斷2、肌松監(jiān)測儀的應(yīng)用術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!肌松監(jiān)測在臨床應(yīng)用的目的和意義個(gè)體差異大，有利于作到肌松藥劑量個(gè)體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時(shí)效；抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時(shí)機(jī)。有利于實(shí)施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評價(jià)新的肌松藥。術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!肌松監(jiān)測常用刺激及監(jiān)測的位置1、刺激尺神經(jīng)（支配拇內(nèi)收?。┍O(jiān)測拇指收縮術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!肌松監(jiān)測指標(biāo)1.單刺激（singletwitchstimulation，SS）2.強(qiáng)直刺激（tetanicstimulation,TS）3.四個(gè)成串刺激（trainoffour,TOF）4.強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐計(jì)數(shù)（posttetaniccount,PTC）5.雙短強(qiáng)直刺激（double-burststimulationDBS）術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!單次肌顫搐刺激（SS）SS的作用測定起效時(shí)間，決定插管時(shí)機(jī)，SS<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，SS<10％決定肌松藥拮抗時(shí)機(jī)，SS=25%

SS的缺點(diǎn)在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)無法評價(jià)殘余肌松敏感性差術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!強(qiáng)直刺激后單刺激的肌顫計(jì)數(shù)（PTC）定義：強(qiáng)直刺激(50Hz，持續(xù)5’’)后，間隔3’’再給予1Hz單刺激。

非去極化肌松藥完全抑制了單刺激和四個(gè)成串刺激引起的肌顫搐時(shí)，可用PTC來進(jìn)一步估計(jì)阻滯的程度。PTC=0，完全抑制了膈肌的活動(dòng)；PTC=2~3，可避免劇烈咳嗽；PTC=10，TOF已開始恢復(fù)（T1出現(xiàn)）術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!四個(gè)成串刺激TOF臨床應(yīng)用最廣的刺激模式。其間隔0.5秒連續(xù)發(fā)出四個(gè)超強(qiáng)刺激，10－12秒重復(fù)一次。四個(gè)成串刺激分別引起四個(gè)肌顫搐，記為T1、T2、T3、T4。觀察其收縮強(qiáng)度以及T1與T4間是否依次出現(xiàn)衰減，根據(jù)衰減情況可以確定肌松劑的阻滯特性、評定肌松作用。術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!四個(gè)成串刺激特點(diǎn)TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。T1的價(jià)值等同于單次肌顫搐刺激，使用TOF時(shí)，可以不設(shè)定參照值可用于清醒病人，20—30mA的電流強(qiáng)度TOF可以進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為12—15秒TOF比值用來評價(jià)肌松殘余非去極化阻滯:T4，T3、T2和Tl依次衰減至消失去極化阻滯：幅度均降低，T4/T1＞0.9或接近1.0，雙相阻滯：T4/Tl逐漸下降，T4/T1＜0.7可疑，T4/T1＜0.5時(shí)肯定為II相阻滯術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!不同刺激種類在圍術(shù)期的應(yīng)用刺激種類圍術(shù)期應(yīng)用單刺激1.確定超強(qiáng)刺激(1.0Hz)2.氣管插管時(shí)肌松程度監(jiān)測(0.1Hz)四個(gè)成串刺激1.氣管插管時(shí)肌松程度監(jiān)測2.手術(shù)期維持外科肌松和肌松恢復(fù)期監(jiān)測3.術(shù)后恢復(fù)室肌松消退監(jiān)測強(qiáng)直刺激后單刺激顫搐計(jì)數(shù)1.肌松無效應(yīng)期維持深度肌松2.預(yù)測單刺激和四個(gè)成串刺激肌顫搐出現(xiàn)時(shí)間雙短強(qiáng)直刺激術(shù)后測定肌松消退及在恢復(fù)室判斷殘余肌松術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!肌松恢復(fù)的臨床指標(biāo)主要包括睜眼、握拳以及抬頭5s試驗(yàn)等。其中抬頭5s試驗(yàn)被認(rèn)為是能較好地判肌松作用消退的臨床指標(biāo)存在的問題睜眼、握拳、抬頭5s試驗(yàn)需要病人很好的合作,有時(shí)候病人可能因?yàn)樘弁础┰甑仍蚨荒芡瓿蓪φ毡犙郏篢OF比值恢復(fù)到50%左右握拳：TOF比值恢復(fù)到65%左右抬頭5s試驗(yàn)：T4/T1≥0.75，臨床提示：肌張力已充分恢復(fù)，可以氣管內(nèi)拔管。目前認(rèn)為：T4/T1>0.9,咽肌的正常功能仍未恢復(fù)，對缺氧的調(diào)節(jié)功能還是不足。術(shù)中肌松監(jiān)測共32頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第