手足口病例討論

南陽市第一屆“韓美”兒科病例討論會

病例分享南陽·銀都建國酒店第1頁，共29頁。病例1第2頁，共29頁。病史男，3歲，以“手、足、肛周皮疹及口腔皰疹伴發(fā)熱3d，呼吸困難半小時”入院。3d前手足心及肛周起紅色皮疹，體溫38.3～38.5℃，輕咳、無氣促。入院當日出現(xiàn)抽泣樣呼吸，同時發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動。神志清，精神不振，口周略發(fā)紺。第3頁，共29頁。體檢T36.9℃，P118bpm，R32bpm，BP124/75mmHg手足心、肛門周圍散在紅色斑丘疹，部分結(jié)痂，舌面可見數(shù)個粟粒樣斑丘疹，咽赤。雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊。腹軟，肝脾肋下未及，肌力和肌張力正常，腦膜刺激征陰性，病理反射未引出。第4頁，共29頁。輔助檢查WBC14.4×109/L,N0.57，RBC4.56×1012/L，Hb122g/L，Hct0.35。PLT425×109/L；cTnI1.361μg/L(正常值0～0.04μg/L)，CK562U/L(正常值25.0～200U/L)，CK-MB39.34U/L(正常值0～16U/L)；GLU10.8mmol/L；pH7.47，PaCO224.1mmHg，PaO288.1mmHg，BE－6.4mmol/L，Na+135.7mmol/L，K+2.55mmol/L，CL－104mmol/LCa2+1.03mmol/L心電圖：竇性心律，正常心電圖。門診x線胸片：右肺下野可見模糊斑片影，肺門影增濃，左下肺透過度增高病原學檢查：CoxBl，6、流感病毒(INF甲1，甲3)、副流感病毒(PINF2，3)、RSV、腺病毒(ADV3，7，11)、ECHO、HSV、EB、CMV和MP均陰性血細菌培養(yǎng):未見細菌生長CRP、降鈣素原、血沉、肝腎功能及DIC篩查實驗:正常。第5頁，共29頁。入院診斷？原始診斷：(1)HFMD；(2)急性支氣管肺炎；(3)心肌炎?第6頁，共29頁。修正診斷：手、足、肛周皮疹及口腔皰疹伴發(fā)熱3d+體檢：手足心、肛門周圍散在紅色斑丘疹，部分結(jié)痂，舌面可見數(shù)個粟粒樣斑丘疹+雖然有感染血象但CRP、降鈣素原正常。第一診斷：HFMD。雖然神志清、肌力和肌張力正常、腦膜刺激征陰性、病理反射未引出，但抽泣樣呼吸，同時發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動。第二診斷：病毒性腦炎？柯薩奇病毒？EV71?呼吸困難半小時+x線胸片右肺下野可見模糊斑片影，肺門影增濃，左下肺透過度增高。第三診斷：支氣管肺炎？雖然P118bpm、心音有力，但cTnI、CK、CK-MB均增高+CRP、降鈣素原正常。第四診斷：病毒性心肌炎?？滤_奇病毒？EV71?GLU10.8mmol/L。第五診斷：高血糖。應(yīng)激性？K+2.55mmol/L。第六診斷：低鉀血癥。發(fā)熱、WBC增高+高通氣+代謝紊亂（高血糖+低鉀血癥）----第七診斷：SIRS。第7頁，共29頁。病情評估：危重原因：①抽泣樣呼吸②單側(cè)下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動③高血糖、低血鉀第8頁，共29頁。診斷缺陷：對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀沒有引起警覺：抽泣樣呼吸，單側(cè)下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動對高血糖、低血鉀沒有引起警覺對cTnI異常增高沒有引起警覺CK562U/L與CK-MB39.34U/L增高不成比例，CK增高可能有腦細胞受損？電解質(zhì)：沒有查鎂病情評估失誤第9頁，共29頁。入院過程入院后15h內(nèi)患兒先后出現(xiàn)明顯煩躁、嘔吐咖啡樣物、出大量冷汗、意識模糊、嘆氣樣呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰、球結(jié)膜水腫，肺部出現(xiàn)大量濕啰音，心率220次/min，四肢末梢涼、皮膚花紋。復查胸部x線片:右肺野彌漫分布片狀模糊影。第10頁，共29頁。診斷、處理診斷：應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、顱內(nèi)壓升高和休克。處理：里爾統(tǒng)營養(yǎng)心肌、氣管插管機械輔助通氣、降顱壓、擴容、多巴胺改善微循環(huán)、利巴韋林和頭孢呋辛抗病毒和細菌治療，以及IVIG。第11頁，共29頁。結(jié)局病情進行性惡化，搶救無效死亡第12頁，共29頁。診斷、處理缺陷診斷缺陷：急性肺水腫、肺出血處理缺陷：①不應(yīng)擴容

②不能用多巴胺等擬交感藥物第13頁，共29頁。教訓一：重癥病例早期識別（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕NPE。（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。（五）血象高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。第14頁，共29頁。教訓二：液體管理重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kg?d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg?h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第15頁，共29頁。教訓三：心肺功能衰竭前期血管活性藥使用此期血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農(nóng)：負荷量50-75μg/kg，維持量

0.5-0.75μg/（kg?min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg?min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg?min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。第16頁，共29頁。病例二第17頁，共29頁。1.病史男，22個月。以“發(fā)熱4d，右上肢活動障礙12h”入院。4d前起發(fā)熱，體溫38.0～39.0℃，同時手足心、肘部及臀部起紅色斑丘疹，口腔黏膜有皰疹。入院當日發(fā)現(xiàn)右上肢不能抬起。第18頁，共29頁。2.體檢T38．2℃，P150次／min，R40次／min，BP122／84mmHg。神志清，反應(yīng)差，咽赤，呼吸急促，伴鼻扇和三凹征，發(fā)紺不明顯。手足心、雙肘部及臀部周圍較密集的紅色結(jié)痂樣皮疹。雙肺少許痰鳴，心音有力，律齊。腹軟，肝脾肋下未及。右上肢肌力Ⅲ級。肌張力差，頸強。第19頁，共29頁。3.實驗室檢查腦脊液：無色透明，潘氏實驗(±)，WBC0.12×109／L、N0.20，CL－121mmol／L．GLU3.31mmol／L，蛋白700mg／L，涂片未找到細菌和抗酸桿菌，培養(yǎng)未見細菌生長.血常規(guī)：WBC20.3×109／L，N0.78。RBC4.38×1012／L，Hb117g／L，Hct0.32％，PLT742×109／L；心肌酶譜：cTnl1.361μg/L，CK216u／L，CK－MB27.8u／L；血氣：pH7.40，PaCO238mmHg，PaO243mmHg，BE－1.5mmol／L;電解質(zhì):Na+132mmol／L，K+5.4mmol／L．Ca2+0.99mmol／L。GLU14.8mmol／L，乳酸5.2mmol／L（

正常值<2mmol／L）；心電圖：竇性心動過速(180次／min)。血細菌培養(yǎng)未見細菌生長，MPAb陰性，CRP、PCT、血沉和肝腎功能及DIC篩查試驗均正常。第20頁，共29頁。高乳酸血癥低灌注和缺氧兒茶酚胺分泌增加堿中毒肝功能下降導致第21頁，共29頁。4.住院后病情變化呼吸困難進行性加重，呈點頭樣呼吸，SaO280％，心率快(200次／min)，雙肺密集的中小濕啰音。X線胸片：雙肺透過度減低，肺紋理增強，可見多發(fā)模糊片影，雙肺門影增濃，左下肺透過度增高；第22頁，共29頁。5.住院后病情變化(續(xù))4h后復查右肺上野模糊片影較前略增加、增濃。診斷肺水腫。皮膚潮濕多汗，四肢末梢涼、花紋，足毛細血管充盈時間(CRT)>3S。氣管插管內(nèi)吸出粉紅色泡沫樣痰，給予機械輔助通氣。經(jīng)降顱壓、擴容、多巴胺改善微循環(huán)、利巴韋林和馬斯平抗病毒和細菌治療及應(yīng)用IVIG、營養(yǎng)心肌等對癥處理病情進行性惡化，于入院后12h搶救無效死亡。第23頁，共29頁。4.原始的入院診斷：(1)HFMD；(2)病毒性腦膜腦炎。⑶神經(jīng)源性肺水腫⑷肺出血⑸循環(huán)功能衰竭第24頁，共29頁。5.應(yīng)該補充的診斷：呼吸衰竭，Ⅰ型。----PaO243mmHg感染中毒性心肌炎----cTnl、CK、CK－MB升高應(yīng)激性高血糖----血糖高14.8mmol／L高乳酸血癥----乳酸5.2mmol／LSIRS----高熱+血象明顯高+竇速+高代謝第25頁，共29頁。6.教訓①實驗室檢查：缺少頭顱影像②診斷方面：對突然的肢體麻痹、Ⅰ型呼衰、應(yīng)激性高血糖、高乳酸血癥沒有引起警覺③病情評估：不準確④治療方面：機械通氣晚了⑤對“高兒茶酚胺血癥”不認識，把“皮膚潮濕多汗，四肢末梢涼、花紋，足毛細血管充盈時間>3S”誤判為感染性休克→擴容和多巴胺的使用第26頁，共29頁。7.“高兒茶酚胺血癥”與感染性休克的區(qū)別心音第27頁，共29頁。祝健康、平安、發(fā)展！第28頁，共29頁。內(nèi)容梗概南陽市第一屆“韓美”兒科病例討論會。3d前手足心及肛周起紅色皮疹，體溫38.3～38.5℃，輕咳、無氣促。入院當日出現(xiàn)抽泣樣呼吸，同時發(fā)現(xiàn)單側(cè)下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動。神志清，精神不振，口周略發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊。心電圖：竇性心律，正常心電圖。門診x線胸片：右肺下野可見模糊斑片影，肺門影增濃，左下肺透過度增高。血細菌培養(yǎng):未見細菌生長。呼吸困難半小時+x線胸片右肺下野可見模糊斑片影，肺門影增濃，左下肺透過度增高。發(fā)熱、WBC增高+高通氣+代謝紊亂（高血糖+低鉀血癥）----第七診斷：SIR