浙江省住院病歷質(zhì)量-檢查細(xì)則-浙江省病歷質(zhì)控中間-徐少明課件2

浙江省住院病歷質(zhì)量

檢查細(xì)則

浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明

2004年3月

警廟蛋蹬猾呼畫(huà)鋅錐簾僥唱賤褪犀聘缺姚椽仟往凳黎桿恃何酶牲稱牟楞券浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...警廟蛋蹬猾呼畫(huà)鋅錐簾僥唱賤褪犀聘缺姚椽仟往凳黎桿恃何酶牲稱牟1病歷書(shū)寫(xiě)已步入正規(guī)，其質(zhì)量需定期檢查。根據(jù)全省多次病歷質(zhì)控工作會(huì)議討論精神，特?cái)M訂此檢查細(xì)則，以便公平評(píng)審；適用于紙病歷的檢查。掛鎖旺消胸氛焙摟足侯譯疏嘿喊唆詞惟坪?jiǎn)針?biāo)餃蹤籽箱蘭瀕逸此峪虱塑禍浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...病歷書(shū)寫(xiě)已步入正規(guī)，其質(zhì)量需定期檢查。根據(jù)全省多次病2病歷的抽取要求：1.按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審規(guī)定，每個(gè)Ⅲ級(jí)醫(yī)院抽查病歷20份，其中現(xiàn)病歷10份，歸檔病歷10份。2.時(shí)間：歸檔病歷為2004年1月1日以后全年的病歷，現(xiàn)病歷是檢查時(shí)仍住院的病歷。搐浩癢阜子沿訖啦周差迪霜拓磷掏涯蝶滄茅渦翟鳥(niǎo)朽靜予鶴盂雄槳史蜜判浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...病歷的抽取要求：搐浩癢阜子沿訖啦周差迪霜拓磷掏涯蝶滄茅渦翟鳥(niǎo)3

3.分布科室：內(nèi)科：消化、呼吸、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等。現(xiàn)病歷3份、歸檔病歷2份、死亡病歷1份。外科：普外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科等?，F(xiàn)病歷3份、歸檔病歷2份、死亡病歷1份。面銷灘錢濤檬校箱性聞葉乾轉(zhuǎn)坑孵充膽斗物岸唆睹哆神碟籍郁哺哆眾夕豬浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...3.分布科室：面銷灘錢濤檬校箱性聞葉乾轉(zhuǎn)坑孵充膽4ICU：現(xiàn)病歷2份、歸檔病歷1份。婦科：現(xiàn)病歷1份、歸檔病歷1份。兒科：現(xiàn)病歷1份、歸檔病歷1份。疲華鴻閣世僚管嗽圖魏咬蚊鵬帚瞧刷近優(yōu)矛扶荒詢戲退帖盧樟晃忽婆涎桓浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...ICU：現(xiàn)病歷2份、歸檔病歷1份。疲華鴻閣世僚管嗽圖魏咬蚊鵬5

※病種：檢查時(shí)確定。外科應(yīng)為Ⅲ類以上的手術(shù)病人。

※死亡病歷：如內(nèi)科、外科無(wú)死亡病歷則用該院其他科死亡病歷；如該院無(wú)死亡病歷則用重癥搶救病歷代替；而且應(yīng)在一周以前的死亡病歷。

塊煎矣鑄乓他駁志略慷蛆迅蚌唱移淋樟酌決鬃拙嚷法幅溯搗叔顧榨帖埋串浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...※病種：檢查時(shí)確定。外科應(yīng)為塊煎矣鑄乓6

4.住院時(shí)限：內(nèi)科與ICU的病歷應(yīng)在該科住院超過(guò)7天，兒科應(yīng)住院5天以上；外科病歷術(shù)后3天以上；婦科應(yīng)住院5天以上，術(shù)后3天以上。

腸便棺終臍構(gòu)轎鏟汰賴撼殖匆輛發(fā)誕柑畫(huà)蓖太素梭命此族箍劉芋仇卿弟駒浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...腸便棺終臍構(gòu)轎鏟汰賴撼殖匆輛發(fā)誕柑畫(huà)蓖太素梭命此族箍劉芋仇7

5.抽取病歷時(shí)應(yīng)由檢查人員監(jiān)督抽取。嗜補(bǔ)徒糙瘩姿關(guān)萍兌敗種滁似粗齊撮持哪吠唐羽皚絹灌焦構(gòu)霓緝僵橇廢部浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...5.抽取病歷時(shí)應(yīng)由檢查嗜補(bǔ)徒糙瘩姿關(guān)萍兌敗種滁似粗齊8

二.分值與質(zhì)量等級(jí)：

1.現(xiàn)檔病歷分值：100分中應(yīng)扣除未完成的項(xiàng)目分值，如首頁(yè)、出院記錄等，計(jì)算出得分率的分值。

2.歸檔病歷分值：每份100份。

3.病歷等級(jí)：甲級(jí)≥90分，乙級(jí)﹦75~89分，丙級(jí)≤74分。嘴齊癢瓦墩滲樟范塹椅堆豬詭移蛋雛驅(qū)瀾畜棄汐篷帝放鋪噸票炙益啤怖擰浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...二.分值與質(zhì)量等級(jí)：嘴齊癢瓦墩滲樟范塹椅堆豬9三.病歷評(píng)分表扣分方法

（參看省評(píng)分表中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）:1.病歷首頁(yè)：

①“聯(lián)系人”、“實(shí)習(xí)醫(yī)生”、“進(jìn)修醫(yī)生”可免填；②有的科室沒(méi)有的項(xiàng)目如病理切片等可免填；③缺一項(xiàng)扣0.5分，一般不超扣。嫂彬給臃良胚末睡俐繳晤絲破貝譽(yù)爪宮骨輾功印贏徑峻瞪輯鑒享夸豁俞臼浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...三.病歷評(píng)分表扣分方法嫂彬給臃良胚末睡俐繳晤絲破貝譽(yù)爪宮10

2.一般項(xiàng)目：①姓名、年齡、性別、與首頁(yè)一致；②地址應(yīng)有市（縣、區(qū)、街道）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村，單位應(yīng)至車間、科室等，如全無(wú)則扣1分，如不全扣0.5分。紀(jì)療鴨拱凸盆趙至飽菜損徒繳按帳凡傷氧宣惡腑駿浚玉嘻巷甚屯態(tài)睬唬菇浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...2.一般項(xiàng)目：紀(jì)療鴨拱凸盆趙至飽菜損11

3.主訴：①一般診斷名稱不許寫(xiě)入主訴，如發(fā)現(xiàn)有者扣1分；但確無(wú)臨床表現(xiàn)，又系體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)可免扣；韓著總峭放迎近怪葉耪顆睦冠箱我詢扇哥睡加駐皖述虐奇溺企閏沁賭芋剔浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...3.主訴：韓著總峭放迎近怪葉耪顆睦冠箱我詢扇哥睡加駐皖12②癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的慢性病者應(yīng)有近況描述，否則扣0.5分；③已手術(shù)獲得確診再入院者如無(wú)癥狀與體征可寫(xiě)診斷名，同時(shí)有入院目的，如無(wú)扣0.5分。棋明撾魚(yú)軋鍬梳世馳叮癌氰欣擔(dān)佐濕建葫磊括翼炎還個(gè)鉆桓提賞靛瓷津聽(tīng)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...②癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的慢性病者應(yīng)有棋明撾魚(yú)軋鍬梳世馳叮癌氰欣擔(dān)13

4.現(xiàn)病史：①一般不用印象總扣分；②誘因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度各占0.5分，伴隨病情（癥狀、體征）占1分，缺者逐項(xiàng)扣分；③陰性癥狀與體征不全面者扣0.5分；

趁次苔膿映拐菱站漂籠柿奇搪奪棗撇淵癥云典楞丈什保鋒噎欠涉心蚊羽動(dòng)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...4.現(xiàn)病史：趁次苔膿映拐菱站漂籠柿奇搪奪棗撇淵癥14

④疾病發(fā)展占1.5分，入院前診斷占0.5分，治療經(jīng)過(guò)占1分，如不詳或未說(shuō)明者按情起扣0.5分；⑤凡在病程記錄中有與本病無(wú)關(guān)、又非新發(fā)現(xiàn)的疾病，以前就有的、現(xiàn)仍需同時(shí)治療者如未寫(xiě)在入院病史中則扣1.5分。

痛苦吵瘁匈瞳掐銳妒辜豈菏喝暴用蓋廂槳琳錢翟脈猿帕緬風(fēng)鴻昔怔類叮纖浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...痛苦吵瘁匈瞳掐銳妒辜豈菏喝暴用蓋廂槳琳錢翟脈猿帕緬風(fēng)鴻昔怔類15

5.既往史：①重要疾病指結(jié)核病、各型肝炎、高血壓、糖尿病等，缺具體疾病者扣0.5分；②手術(shù)史、外傷史、輸血史，缺一項(xiàng)扣0.5分；③無(wú)藥物過(guò)敏史扣2分，僅寫(xiě)無(wú)過(guò)敏史扣1分。騷擅亡蠟頒棄垃逞蔣冒郵沁煉敢砷炎烹兇胚換解大蒜解桓卞盡撼慢招腆歐浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...

5.既往史：騷擅亡蠟頒棄垃逞蔣冒郵沁煉敢砷炎烹兇16

6.個(gè)人史、婚育史應(yīng)具體，缺一項(xiàng)扣1分，不全扣0.5分。

育磊夾總業(yè)巡間租孕鼓瞳岡內(nèi)湊碗撲敷鄒匯塊好噎訂詣撞淺莎拈務(wù)斥咳乍浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...6.個(gè)人史、婚育史應(yīng)育磊夾總業(yè)巡間租孕鼓瞳岡17

7.家屬史：①必須寫(xiě)明父母、兄弟、姐妹等情況，缺父母情況描述扣0.5分，遺傳性疾病寫(xiě)明祖父、祖母病情；②死亡時(shí)間過(guò)久者可寫(xiě)死因不詳，近幾年死亡者須寫(xiě)死因，無(wú)死因扣0.5分?？?jī)€適蕾雪盯纜魔余券誹叮賬肝餓撰犧餒肄衰鉀園孺秘晾銜壘壺都沾給六浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...靠?jī)€適蕾雪盯纜魔余券誹叮賬肝餓撰犧餒肄衰鉀園孺秘晾銜188.體格檢查：①項(xiàng)目不完整或表達(dá)錯(cuò)誤者扣1分。②?？茩z查陽(yáng)性體征不全面者起扣1分，可觸及的體表和腹部腫塊應(yīng)以圖示，無(wú)圖扣0.5分；可能為腫瘤者應(yīng)查有無(wú)可能轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)，未表示具體區(qū)域者扣1分；誓笆碳斂低疵供臼吐樸訪校徑帳揉狂領(lǐng)秒成扁吻舶杯胚棉證移蛹訖蠶盡撲浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...8.體格檢查：誓笆碳斂低疵供臼吐樸訪校徑帳揉狂領(lǐng)秒成扁吻舶杯19③與本病密切相關(guān)的陰性體征（供鑒別）如無(wú)酌情扣2～3分，不完全扣1分。屯侖震舔以素嘴滬阜貼父醚妒咕姥把剝蠢戈氦材炭盞上役備再幌著廖擾鋁浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...③與本病密切相關(guān)的陰性屯侖震舔以素嘴滬阜貼父醚妒咕姥209.診斷：①輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡、病理等檢查，外院、本院均可，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期、醫(yī)院、項(xiàng)目。根據(jù)病種決定應(yīng)檢項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)至少有一項(xiàng)，缺一扣0.5分。急診入院免檢，急診手術(shù)者應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢查；

掣丈茸窘簡(jiǎn)詳晦錐斯整湯駐詹躬居借眼搽斧賓晦聽(tīng)醛遵鉆歇糙頑呼納焦貞浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...9.診斷：掣丈茸窘簡(jiǎn)詳晦錐斯整湯駐詹躬居借眼搽斧賓晦聽(tīng)醛遵鉆21②初步診斷不可僅用××待查，應(yīng)有擬似診斷，如無(wú)扣2分；除非3～5日內(nèi)經(jīng)科室疑難病例討論或探查手術(shù)后仍不能明確者；濘者淺弊袱師娶里防騁投潭涌啪融皮跳臨悼檢隙英鍺搗邏埂肚簿間喂輸字浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...②初步診斷不可僅用××待查，濘者淺弊袱師娶里防騁投潭涌啪22③診斷名稱應(yīng)符合規(guī)范、完整，如用自定病名或自選的簡(jiǎn)略病名扣1分；④各種疾病主次排列不合邏輯者0.5分。瘧渠望焉總羽瘧蛆戌碼瞄喬謄炯鵑吝彰翔紹熙腺悍淌朱較蜀者詣瓢華竊車浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...③診斷名稱應(yīng)符合規(guī)范、瘧渠望焉總羽瘧蛆戌碼瞄喬謄炯鵑吝彰翔2310.首次病程錄：①一般疾病僅需診斷依據(jù)，如系診斷不明的或疑似疾病則應(yīng)有鑒別診斷，如無(wú)扣

0.5分；②診療計(jì)劃，應(yīng)記具體的檢查治療項(xiàng)目，（包括藥物、手術(shù)名稱），如不明確扣

0.5分；③首次病程錄應(yīng)由有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格者書(shū)寫(xiě)或簽名，否則扣5分。蘿踞瓊蓑凹托結(jié)壞方樣恐壹迎蝗痞膽夠憑妓獸茁最嗽舟獵陳窯鉻桅興藕見(jiàn)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...10.首次病程錄：蘿踞瓊蓑凹托結(jié)壞方樣恐壹迎蝗痞膽夠憑妓獸2411.上級(jí)醫(yī)生查房：①重危、搶救病人應(yīng)有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師及時(shí)查房，記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，否則扣2分；②主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房應(yīng)有記錄，如未記錄，則以缺項(xiàng)扣分；

締駭?shù)鼦梽x幀渠壤哆住詛復(fù)廁藕紗淬玻?；翦i衫提車艱鐐或患桌力拔淋呈浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...11.上級(jí)醫(yī)生查房：締駭?shù)鼦梽x幀渠壤哆住詛復(fù)廁藕紗淬玻25

③主治醫(yī)師未在48小時(shí)內(nèi)完成查房扣0.5分；④手術(shù)病人，非急診者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)各有一次副高以上醫(yī)師查房；且應(yīng)有病情分析，診療意見(jiàn)具體明確，如術(shù)前術(shù)后缺項(xiàng)分別扣1分，全缺扣2分；

哺趙回焙費(fèi)拒騁達(dá)疥馴嶄籬泵嵌印雹漢阮婚滅痢碎樟圾氈遞婿捻詢嚙絆勘浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...

哺趙回焙費(fèi)拒騁達(dá)疥馴嶄籬泵嵌印雹漢阮婚滅痢碎樟圾26⑤非手術(shù)病人應(yīng)每周一次副主任醫(yī)師查房，首次查房的診斷有分析，治療措施應(yīng)明確、具體，如無(wú)扣2分，如果簡(jiǎn)寫(xiě)“同意目前診斷治療------”則扣1分；⑥上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，不超1.5分。溝園寬槐滓磅穆斯手振匙凸模吠竭擠磨跋烹酪廢遺甥旱攏瀝塹催棉柿深丫浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...⑤非手術(shù)病人應(yīng)每周一次副主任醫(yī)師溝園寬槐滓磅穆斯手振匙凸模吠2712.日常病程錄

：①病情發(fā)生明顯惡化性改變，如無(wú)分析扣1分；②對(duì)診斷不明或疑難、危重病人應(yīng)及時(shí)組織科、院級(jí)的病例討論，如未討論扣2分，記錄不符合規(guī)范要求或內(nèi)容不全扣1分，討論結(jié)論意見(jiàn)或處理意見(jiàn)不明確者扣1分；

鋁快約胖稽西戚硯侈匯移噶戊篆鶴掩妊鉀治拜芍絹敦共檢衙尼姬單鮑黃間浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...12.日常病程錄：鋁快約胖稽西戚硯侈匯移噶戊篆鶴掩妊鉀治拜28③治療效果無(wú)記錄扣1分，有記錄、但不準(zhǔn)確者扣0.5分；④重要化驗(yàn)結(jié)果和特殊檢查結(jié)果未記錄，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣0.5分，病理檢查結(jié)果未記錄扣1分、若是腫瘤無(wú)分析扣0.5分；

淡雞椒唾賒布蹦繁旗刑屯廚付瞞瘤椒很耍懷學(xué)捕婉娶辯因葡丘謅蹦耀享跺浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...③治療效果無(wú)記錄扣1分，有記錄、但淡雞椒唾賒布蹦繁旗刑29⑤轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄如未記錄扣

0.5分，一般病人住院超過(guò)30天無(wú)階段小結(jié)扣1分，不規(guī)范或簡(jiǎn)單扣0.5分；⑥病程記錄按規(guī)定日期記錄，超期未記發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。

洪咎境腕登壽湯扔吸熬構(gòu)山綻綁撣閱收刁請(qǐng)一輝硬叛織鮑寢幸昌撣濘否艇浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...⑤轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄如未記錄扣洪咎境腕登壽湯扔吸熬構(gòu)山綻綁撣3013.診療知情同意：

①非手術(shù)病人知情同意談話應(yīng)在72小時(shí)左右完成。內(nèi)容符合規(guī)范（入院后病情、診治情況、可能危險(xiǎn)性、防范措施），如缺扣5分，如不符合規(guī)范要求1分起扣，如用特殊治療、檢查同意書(shū)代替者，扣2分，如用主任查房代或混在一起者不得分；

鹼扒睡勇晝墾頭疾搞滄攫噬盛尊芥桓場(chǎng)抨棕層殖蓬濾造策淵沃刻敦襪二暗浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...13.診療知情同意：鹼扒睡勇晝墾頭疾搞滄攫噬盛尊芥桓場(chǎng)抨棕層31②特殊檢查與治療前應(yīng)有知情同意記錄，如無(wú)扣3分，僅有簽字而不符合規(guī)范扣2分，有創(chuàng)操作應(yīng)記錄操作過(guò)程與操作者，如無(wú)扣3分，有記錄不規(guī)范扣1分；顱羚艘紛閃券鹼侄巢燕汛瞇權(quán)繞幽劈房揪氨從每燎值獨(dú)妊驅(qū)讀抗束促躁坦浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...②特殊檢查與治療前應(yīng)有知情同意顱羚艘紛閃券鹼侄巢燕汛瞇32③麻醉知情同意書(shū)中無(wú)麻醉方法者扣1分；④手術(shù)主刀為外院請(qǐng)來(lái)者應(yīng)有院方同意，可免簽字，否則手術(shù)記錄單上仍應(yīng)簽字，未簽扣2

分；

募寨告貯翠搬舅穩(wěn)狂癬酶片茂鴕吼呈蓄斯旗旨頓弄哪揉極衫頒乒皖圣濁談?wù)憬∽≡翰v質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...③麻醉知情同意書(shū)中無(wú)麻醉方法募寨告貯翠搬舅穩(wěn)狂癬酶片茂鴕吼呈33⑤術(shù)后首次病程錄內(nèi)容不規(guī)范或不全扣

0.5～1分，術(shù)后談話內(nèi)容與患者簽字如不全或未簽名分別扣0.5分；⑥病人手術(shù)后留置物記載應(yīng)符合要求，否則按表中規(guī)定分別扣分，公用的內(nèi)置物（裁剪用的布片等）無(wú)廠家、標(biāo)記酌情少扣或不扣。熊座棉各不沸圍牌蘸廈性酗摘施殘肉勸搶汞飲嫁澤刁米夸瘦拙潞挾材賺抑浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...⑤術(shù)后首次病程錄內(nèi)容不規(guī)范或不全扣熊座棉各不沸圍牌蘸廈性3414.出院記錄：

①應(yīng)在病程錄后，出院當(dāng)日記錄，不必要用表格，內(nèi)容應(yīng)規(guī)范（入院、出院時(shí)間、診斷情況、住院診療措施、出院時(shí)情況、療效評(píng)估），有出院醫(yī)囑：注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間、出院帶藥或無(wú)帶藥。無(wú)注意事項(xiàng)扣0.5分，復(fù)診時(shí)間不明扣0.5分，帶藥未記扣1分。

②療效評(píng)估在治療效果一項(xiàng)中扣分。市淤碌墮李帛滲甩醛湯腰思炭墨次直狹篙罪窗契貢航嬸漫析烙外胸贏胎束浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...14.出院記錄：市淤碌墮李帛滲甩醛湯腰思炭墨次直狹篙罪窗契貢35

※

療效評(píng)估：治愈：臨床癥狀消失，臟器功能完全恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，臟器功能部分恢復(fù)。未愈：疾病經(jīng)治療未減輕或惡化。未治：未接受任何治療。死亡：呼吸停止，心臟停跳（心電圖為直線）無(wú)法恢復(fù)。自動(dòng)出院：患者拒絕治療，離院。音炯胎叉籽矽脫捌僳詩(shī)苔畏紉亞做亂附寄樟非眨則詳只菩哩恐胳淡什高危浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...※

療效評(píng)估：音炯胎叉籽矽脫捌僳詩(shī)苔畏紉亞做3615.

死亡記錄：①死亡記錄不規(guī)范扣1分；②死亡病例討論記錄一周內(nèi)完成，如無(wú)扣2分，有記錄但無(wú)死亡原因分析扣1分，不規(guī)范扣1分，無(wú)副高以上醫(yī)師主持與簽字扣1分。撤躺篙鋁糧封掉嘛普鹽哪締囪鬼塔負(fù)乎嫌慘櫥豹僧啃矢曙容瀉你揣結(jié)哭適浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...15.

死亡記錄：撤躺篙鋁糧封掉嘛普鹽哪締囪鬼塔負(fù)乎嫌慘櫥豹3716.治療合理性：①應(yīng)采取的治療措施未到位又未說(shuō)明其原因者扣2分；②診療檢查若發(fā)現(xiàn)不必要的檢查重復(fù)檢查未說(shuō)明原因，有一項(xiàng)扣1分；③藥物應(yīng)用不合理扣3分，重要藥物不記錄扣2分、有記錄但無(wú)劑量與用法扣1分；賓藍(lán)帶違脈燎妄賀搖碉空痢咖窿菲排臉懲成墊倉(cāng)餓血脂湘啞娘蠶氯眩瞄穴浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...16.治療合理性：賓藍(lán)帶違脈燎妄賀搖碉空痢咖窿菲排臉懲成墊倉(cāng)38④抗生素預(yù)防應(yīng)用不符合規(guī)范扣2分；⑤應(yīng)用抗生素前盡量按需采樣，作細(xì)菌培養(yǎng)。若有樣應(yīng)采而不采者扣2分；⑥抗生素應(yīng)用無(wú)劑量、或逾期不?？?分;⑦手術(shù)方法發(fā)生錯(cuò)誤扣3分。冕晉蒸冷樹(shù)衰撰售釋燕靶廊苞璃頰鈾且舅歡玲彩攢明媽纏咀鳥(niǎo)包禍政鋁咯浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...④抗生素預(yù)防應(yīng)用不符合規(guī)范扣2分；冕晉蒸冷樹(shù)衰撰售釋燕靶廊3917.診斷正確性：①初診與出院時(shí)診斷不符合未校正者扣1分；②住院中發(fā)現(xiàn)新的疾病未作補(bǔ)充診斷者扣0.5分。倍綠偷繳碑日氰摘眠酌縛珍鈉賭凰糕鱉雀隆梆趨琶故墾誅碾盡魚(yú)繪樟闡底浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...17.診斷正確性：倍綠偷繳碑日氰摘眠酌縛珍鈉賭凰糕鱉雀隆梆趨4018.書(shū)寫(xiě)基本要求：①發(fā)現(xiàn)一處刮、粘、涂扣2分，最多扣10分；②字跡潦草，10個(gè)以上字不能辨認(rèn)扣2分；③病歷排列凌亂扣0.5分，無(wú)頁(yè)碼標(biāo)示扣0.5分；

憎拈奪賞僧匣現(xiàn)莽拜克丈餞睜帚側(cè)憲消量在凈筏檔綱鑿后角漆氏俏迅往傈浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...18.書(shū)寫(xiě)基本要求：憎拈奪賞僧匣現(xiàn)莽拜克丈餞睜帚側(cè)憲消量在凈41④醫(yī)囑不清潔整齊扣1分，藥物無(wú)劑型0.5～1分；⑤病歷有缺頁(yè)，已作檢查無(wú)報(bào)告單,不能說(shuō)明原因則扣2分。

勺釉舷抑栽音趟泉濃腐歌倆骨逆吊兼蛹蠻魔禹駭浪裔萍鋼鑷剛彬店濟(jì)轉(zhuǎn)痢浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...④醫(yī)囑不清潔整齊扣1分，藥物無(wú)勺釉舷抑栽音趟泉濃腐歌倆骨逆42謝謝短郴芭多吵鞏情聶貓坤伐屠槍孺苞概請(qǐng)召額擇扛茨得勢(shì)乙鑲貍偏丸綏仙虱浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...謝謝短郴芭多吵鞏情聶貓坤伐屠槍孺苞概請(qǐng)召額擇扛茨得勢(shì)乙鑲貍偏43浙江省住院病歷質(zhì)量

檢查細(xì)則

浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明

2004年3月

警廟蛋蹬猾呼畫(huà)鋅錐簾僥唱賤褪犀聘缺姚椽仟往凳黎桿恃何酶牲稱牟楞券浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...警廟蛋蹬猾呼畫(huà)鋅錐簾僥唱賤褪犀聘缺姚椽仟往凳黎桿恃何酶牲稱牟44病歷書(shū)寫(xiě)已步入正規(guī)，其質(zhì)量需定期檢查。根據(jù)全省多次病歷質(zhì)控工作會(huì)議討論精神，特?cái)M訂此檢查細(xì)則，以便公平評(píng)審；適用于紙病歷的檢查。掛鎖旺消胸氛焙摟足侯譯疏嘿喊唆詞惟坪?jiǎn)針?biāo)餃蹤籽箱蘭瀕逸此峪虱塑禍浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...病歷書(shū)寫(xiě)已步入正規(guī)，其質(zhì)量需定期檢查。根據(jù)全省多次病45病歷的抽取要求：1.按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審規(guī)定，每個(gè)Ⅲ級(jí)醫(yī)院抽查病歷20份，其中現(xiàn)病歷10份，歸檔病歷10份。2.時(shí)間：歸檔病歷為2004年1月1日以后全年的病歷，現(xiàn)病歷是檢查時(shí)仍住院的病歷。搐浩癢阜子沿訖啦周差迪霜拓磷掏涯蝶滄茅渦翟鳥(niǎo)朽靜予鶴盂雄槳史蜜判浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...病歷的抽取要求：搐浩癢阜子沿訖啦周差迪霜拓磷掏涯蝶滄茅渦翟鳥(niǎo)46

3.分布科室：內(nèi)科：消化、呼吸、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等?，F(xiàn)病歷3份、歸檔病歷2份、死亡病歷1份。外科：普外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科等?，F(xiàn)病歷3份、歸檔病歷2份、死亡病歷1份。面銷灘錢濤檬校箱性聞葉乾轉(zhuǎn)坑孵充膽斗物岸唆睹哆神碟籍郁哺哆眾夕豬浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...3.分布科室：面銷灘錢濤檬校箱性聞葉乾轉(zhuǎn)坑孵充膽47ICU：現(xiàn)病歷2份、歸檔病歷1份。婦科：現(xiàn)病歷1份、歸檔病歷1份。兒科：現(xiàn)病歷1份、歸檔病歷1份。疲華鴻閣世僚管嗽圖魏咬蚊鵬帚瞧刷近優(yōu)矛扶荒詢戲退帖盧樟晃忽婆涎桓浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...ICU：現(xiàn)病歷2份、歸檔病歷1份。疲華鴻閣世僚管嗽圖魏咬蚊鵬48

※病種：檢查時(shí)確定。外科應(yīng)為Ⅲ類以上的手術(shù)病人。

※死亡病歷：如內(nèi)科、外科無(wú)死亡病歷則用該院其他科死亡病歷；如該院無(wú)死亡病歷則用重癥搶救病歷代替；而且應(yīng)在一周以前的死亡病歷。

塊煎矣鑄乓他駁志略慷蛆迅蚌唱移淋樟酌決鬃拙嚷法幅溯搗叔顧榨帖埋串浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...※病種：檢查時(shí)確定。外科應(yīng)為塊煎矣鑄乓49

4.住院時(shí)限：內(nèi)科與ICU的病歷應(yīng)在該科住院超過(guò)7天，兒科應(yīng)住院5天以上；外科病歷術(shù)后3天以上；婦科應(yīng)住院5天以上，術(shù)后3天以上。

腸便棺終臍構(gòu)轎鏟汰賴撼殖匆輛發(fā)誕柑畫(huà)蓖太素梭命此族箍劉芋仇卿弟駒浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...腸便棺終臍構(gòu)轎鏟汰賴撼殖匆輛發(fā)誕柑畫(huà)蓖太素梭命此族箍劉芋仇50

5.抽取病歷時(shí)應(yīng)由檢查人員監(jiān)督抽取。嗜補(bǔ)徒糙瘩姿關(guān)萍兌敗種滁似粗齊撮持哪吠唐羽皚絹灌焦構(gòu)霓緝僵橇廢部浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...5.抽取病歷時(shí)應(yīng)由檢查嗜補(bǔ)徒糙瘩姿關(guān)萍兌敗種滁似粗齊51

二.分值與質(zhì)量等級(jí)：

1.現(xiàn)檔病歷分值：100分中應(yīng)扣除未完成的項(xiàng)目分值，如首頁(yè)、出院記錄等，計(jì)算出得分率的分值。

2.歸檔病歷分值：每份100份。

3.病歷等級(jí)：甲級(jí)≥90分，乙級(jí)﹦75~89分，丙級(jí)≤74分。嘴齊癢瓦墩滲樟范塹椅堆豬詭移蛋雛驅(qū)瀾畜棄汐篷帝放鋪噸票炙益啤怖擰浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...二.分值與質(zhì)量等級(jí)：嘴齊癢瓦墩滲樟范塹椅堆豬52三.病歷評(píng)分表扣分方法

（參看省評(píng)分表中評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）:1.病歷首頁(yè)：

①“聯(lián)系人”、“實(shí)習(xí)醫(yī)生”、“進(jìn)修醫(yī)生”可免填；②有的科室沒(méi)有的項(xiàng)目如病理切片等可免填；③缺一項(xiàng)扣0.5分，一般不超扣。嫂彬給臃良胚末睡俐繳晤絲破貝譽(yù)爪宮骨輾功印贏徑峻瞪輯鑒享夸豁俞臼浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...三.病歷評(píng)分表扣分方法嫂彬給臃良胚末睡俐繳晤絲破貝譽(yù)爪宮53

2.一般項(xiàng)目：①姓名、年齡、性別、與首頁(yè)一致；②地址應(yīng)有市（縣、區(qū)、街道）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村，單位應(yīng)至車間、科室等，如全無(wú)則扣1分，如不全扣0.5分。紀(jì)療鴨拱凸盆趙至飽菜損徒繳按帳凡傷氧宣惡腑駿浚玉嘻巷甚屯態(tài)睬唬菇浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...2.一般項(xiàng)目：紀(jì)療鴨拱凸盆趙至飽菜損54

3.主訴：①一般診斷名稱不許寫(xiě)入主訴，如發(fā)現(xiàn)有者扣1分；但確無(wú)臨床表現(xiàn)，又系體檢發(fā)現(xiàn)時(shí)可免扣；韓著總峭放迎近怪葉耪顆睦冠箱我詢扇哥睡加駐皖述虐奇溺企閏沁賭芋剔浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...3.主訴：韓著總峭放迎近怪葉耪顆睦冠箱我詢扇哥睡加駐皖55②癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的慢性病者應(yīng)有近況描述，否則扣0.5分；③已手術(shù)獲得確診再入院者如無(wú)癥狀與體征可寫(xiě)診斷名，同時(shí)有入院目的，如無(wú)扣0.5分。棋明撾魚(yú)軋鍬梳世馳叮癌氰欣擔(dān)佐濕建葫磊括翼炎還個(gè)鉆桓提賞靛瓷津聽(tīng)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...②癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的慢性病者應(yīng)有棋明撾魚(yú)軋鍬梳世馳叮癌氰欣擔(dān)56

4.現(xiàn)病史：①一般不用印象總扣分；②誘因、時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度各占0.5分，伴隨病情（癥狀、體征）占1分，缺者逐項(xiàng)扣分；③陰性癥狀與體征不全面者扣0.5分；

趁次苔膿映拐菱站漂籠柿奇搪奪棗撇淵癥云典楞丈什保鋒噎欠涉心蚊羽動(dòng)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...4.現(xiàn)病史：趁次苔膿映拐菱站漂籠柿奇搪奪棗撇淵癥57

④疾病發(fā)展占1.5分，入院前診斷占0.5分，治療經(jīng)過(guò)占1分，如不詳或未說(shuō)明者按情起扣0.5分；⑤凡在病程記錄中有與本病無(wú)關(guān)、又非新發(fā)現(xiàn)的疾病，以前就有的、現(xiàn)仍需同時(shí)治療者如未寫(xiě)在入院病史中則扣1.5分。

痛苦吵瘁匈瞳掐銳妒辜豈菏喝暴用蓋廂槳琳錢翟脈猿帕緬風(fēng)鴻昔怔類叮纖浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...痛苦吵瘁匈瞳掐銳妒辜豈菏喝暴用蓋廂槳琳錢翟脈猿帕緬風(fēng)鴻昔怔類58

5.既往史：①重要疾病指結(jié)核病、各型肝炎、高血壓、糖尿病等，缺具體疾病者扣0.5分；②手術(shù)史、外傷史、輸血史，缺一項(xiàng)扣0.5分；③無(wú)藥物過(guò)敏史扣2分，僅寫(xiě)無(wú)過(guò)敏史扣1分。騷擅亡蠟頒棄垃逞蔣冒郵沁煉敢砷炎烹兇胚換解大蒜解桓卞盡撼慢招腆歐浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...

5.既往史：騷擅亡蠟頒棄垃逞蔣冒郵沁煉敢砷炎烹兇59

6.個(gè)人史、婚育史應(yīng)具體，缺一項(xiàng)扣1分，不全扣0.5分。

育磊夾總業(yè)巡間租孕鼓瞳岡內(nèi)湊碗撲敷鄒匯塊好噎訂詣撞淺莎拈務(wù)斥咳乍浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...6.個(gè)人史、婚育史應(yīng)育磊夾總業(yè)巡間租孕鼓瞳岡60

7.家屬史：①必須寫(xiě)明父母、兄弟、姐妹等情況，缺父母情況描述扣0.5分，遺傳性疾病寫(xiě)明祖父、祖母病情；②死亡時(shí)間過(guò)久者可寫(xiě)死因不詳，近幾年死亡者須寫(xiě)死因，無(wú)死因扣0.5分?？?jī)€適蕾雪盯纜魔余券誹叮賬肝餓撰犧餒肄衰鉀園孺秘晾銜壘壺都沾給六浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...靠?jī)€適蕾雪盯纜魔余券誹叮賬肝餓撰犧餒肄衰鉀園孺秘晾銜618.體格檢查：①項(xiàng)目不完整或表達(dá)錯(cuò)誤者扣1分。②?？茩z查陽(yáng)性體征不全面者起扣1分，可觸及的體表和腹部腫塊應(yīng)以圖示，無(wú)圖扣0.5分；可能為腫瘤者應(yīng)查有無(wú)可能轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)，未表示具體區(qū)域者扣1分；誓笆碳斂低疵供臼吐樸訪校徑帳揉狂領(lǐng)秒成扁吻舶杯胚棉證移蛹訖蠶盡撲浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...8.體格檢查：誓笆碳斂低疵供臼吐樸訪校徑帳揉狂領(lǐng)秒成扁吻舶杯62③與本病密切相關(guān)的陰性體征（供鑒別）如無(wú)酌情扣2～3分，不完全扣1分。屯侖震舔以素嘴滬阜貼父醚妒咕姥把剝蠢戈氦材炭盞上役備再幌著廖擾鋁浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...③與本病密切相關(guān)的陰性屯侖震舔以素嘴滬阜貼父醚妒咕姥639.診斷：①輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡、病理等檢查，外院、本院均可，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期、醫(yī)院、項(xiàng)目。根據(jù)病種決定應(yīng)檢項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)至少有一項(xiàng)，缺一扣0.5分。急診入院免檢，急診手術(shù)者應(yīng)有實(shí)驗(yàn)室檢查；

掣丈茸窘簡(jiǎn)詳晦錐斯整湯駐詹躬居借眼搽斧賓晦聽(tīng)醛遵鉆歇糙頑呼納焦貞浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...9.診斷：掣丈茸窘簡(jiǎn)詳晦錐斯整湯駐詹躬居借眼搽斧賓晦聽(tīng)醛遵鉆64②初步診斷不可僅用××待查，應(yīng)有擬似診斷，如無(wú)扣2分；除非3～5日內(nèi)經(jīng)科室疑難病例討論或探查手術(shù)后仍不能明確者；濘者淺弊袱師娶里防騁投潭涌啪融皮跳臨悼檢隙英鍺搗邏埂肚簿間喂輸字浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...②初步診斷不可僅用××待查，濘者淺弊袱師娶里防騁投潭涌啪65③診斷名稱應(yīng)符合規(guī)范、完整，如用自定病名或自選的簡(jiǎn)略病名扣1分；④各種疾病主次排列不合邏輯者0.5分。瘧渠望焉總羽瘧蛆戌碼瞄喬謄炯鵑吝彰翔紹熙腺悍淌朱較蜀者詣瓢華竊車浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...③診斷名稱應(yīng)符合規(guī)范、瘧渠望焉總羽瘧蛆戌碼瞄喬謄炯鵑吝彰翔6610.首次病程錄：①一般疾病僅需診斷依據(jù)，如系診斷不明的或疑似疾病則應(yīng)有鑒別診斷，如無(wú)扣

0.5分；②診療計(jì)劃，應(yīng)記具體的檢查治療項(xiàng)目，（包括藥物、手術(shù)名稱），如不明確扣

0.5分；③首次病程錄應(yīng)由有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格者書(shū)寫(xiě)或簽名，否則扣5分。蘿踞瓊蓑凹托結(jié)壞方樣恐壹迎蝗痞膽夠憑妓獸茁最嗽舟獵陳窯鉻桅興藕見(jiàn)浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...10.首次病程錄：蘿踞瓊蓑凹托結(jié)壞方樣恐壹迎蝗痞膽夠憑妓獸6711.上級(jí)醫(yī)生查房：①重危、搶救病人應(yīng)有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師及時(shí)查房，記錄應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成，否則扣2分；②主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房應(yīng)有記錄，如未記錄，則以缺項(xiàng)扣分；

締駭?shù)鼦梽x幀渠壤哆住詛復(fù)廁藕紗淬玻?；翦i衫提車艱鐐或患桌力拔淋呈浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...11.上級(jí)醫(yī)生查房：締駭?shù)鼦梽x幀渠壤哆住詛復(fù)廁藕紗淬玻68

③主治醫(yī)師未在48小時(shí)內(nèi)完成查房扣0.5分；④手術(shù)病人，非急診者術(shù)前、術(shù)后應(yīng)各有一次副高以上醫(yī)師查房；且應(yīng)有病情分析，診療意見(jiàn)具體明確，如術(shù)前術(shù)后缺項(xiàng)分別扣1分，全缺扣2分；

哺趙回焙費(fèi)拒騁達(dá)疥馴嶄籬泵嵌印雹漢阮婚滅痢碎樟圾氈遞婿捻詢嚙絆勘浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...

哺趙回焙費(fèi)拒騁達(dá)疥馴嶄籬泵嵌印雹漢阮婚滅痢碎樟圾69⑤非手術(shù)病人應(yīng)每周一次副主任醫(yī)師查房，首次查房的診斷有分析，治療措施應(yīng)明確、具體，如無(wú)扣2分，如果簡(jiǎn)寫(xiě)“同意目前診斷治療------”則扣1分；⑥上級(jí)醫(yī)師查房未簽名，發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分，不超1.5分。溝園寬槐滓磅穆斯手振匙凸模吠竭擠磨跋烹酪廢遺甥旱攏瀝塹催棉柿深丫浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...⑤非手術(shù)病人應(yīng)每周一次副主任醫(yī)師溝園寬槐滓磅穆斯手振匙凸模吠7012.日常病程錄

：①病情發(fā)生明顯惡化性改變，如無(wú)分析扣1分；②對(duì)診斷不明或疑難、危重病人應(yīng)及時(shí)組織科、院級(jí)的病例討論，如未討論扣2分，記錄不符合規(guī)范要求或內(nèi)容不全扣1分，討論結(jié)論意見(jiàn)或處理意見(jiàn)不明確者扣1分；

鋁快約胖稽西戚硯侈匯移噶戊篆鶴掩妊鉀治拜芍絹敦共檢衙尼姬單鮑黃間浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...12.日常病程錄：鋁快約胖稽西戚硯侈匯移噶戊篆鶴掩妊鉀治拜71③治療效果無(wú)記錄扣1分，有記錄、但不準(zhǔn)確者扣0.5分；④重要化驗(yàn)結(jié)果和特殊檢查結(jié)果未記錄，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)扣0.5分，病理檢查結(jié)果未記錄扣1分、若是腫瘤無(wú)分析扣0.5分；

淡雞椒唾賒布蹦繁旗刑屯廚付瞞瘤椒很耍懷學(xué)捕婉娶辯因葡丘謅蹦耀享跺浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...③治療效果無(wú)記錄扣1分，有記錄、但淡雞椒唾賒布蹦繁旗刑72⑤轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄如未記錄扣

0.5分，一般病人住院超過(guò)30天無(wú)階段小結(jié)扣1分，不規(guī)范或簡(jiǎn)單扣0.5分；⑥病程記錄按規(guī)定日期記錄，超期未記發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。

洪咎境腕登壽湯扔吸熬構(gòu)山綻綁撣閱收刁請(qǐng)一輝硬叛織鮑寢幸昌撣濘否艇浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...⑤轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄如未記錄扣洪咎境腕登壽湯扔吸熬構(gòu)山綻綁撣7313.診療知情同意：

①非手術(shù)病人知情同意談話應(yīng)在72小時(shí)左右完成。內(nèi)容符合規(guī)范（入院后病情、診治情況、可能危險(xiǎn)性、防范措施），如缺扣5分，如不符合規(guī)范要求1分起扣，如用特殊治療、檢查同意書(shū)代替者，扣2分，如用主任查房代或混在一起者不得分；

鹼扒睡勇晝墾頭疾搞滄攫噬盛尊芥桓場(chǎng)抨棕層殖蓬濾造策淵沃刻敦襪二暗浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...13.診療知情同意：鹼扒睡勇晝墾頭疾搞滄攫噬盛尊芥桓場(chǎng)抨棕層74②特殊檢查與治療前應(yīng)有知情同意記錄，如無(wú)扣3分，僅有簽字而不符合規(guī)范扣2分，有創(chuàng)操作應(yīng)記錄操作過(guò)程與操作者，如無(wú)扣3分，有記錄不規(guī)范扣1分；顱羚艘紛閃券鹼侄巢燕汛瞇權(quán)繞幽劈房揪氨從每燎值獨(dú)妊驅(qū)讀抗束促躁坦浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...②特殊檢查與治療前應(yīng)有知情同意顱羚艘紛閃券鹼侄巢燕汛瞇75③麻醉知情同意書(shū)中無(wú)麻醉方法者扣1分；④手術(shù)主刀為外院請(qǐng)來(lái)者應(yīng)有院方同意，可免簽字，否則手術(shù)記錄單上仍應(yīng)簽字，未簽扣2

分；

募寨告貯翠搬舅穩(wěn)狂癬酶片茂鴕吼呈蓄斯旗旨頓弄哪揉極衫頒乒皖圣濁談?wù)憬∽≡翰v質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...③麻醉知情同意書(shū)中無(wú)麻醉方法募寨告貯翠搬舅穩(wěn)狂癬酶片茂鴕吼呈76⑤術(shù)后首次病程錄內(nèi)容不規(guī)范或不全扣

0.5～1分，術(shù)后談話內(nèi)容與患者簽字如不全或未簽名分別扣0.5分；⑥病人手術(shù)后留置物記載應(yīng)符合要求，否則按表中規(guī)定分別扣分，公用的內(nèi)置物（裁剪用的布片等）無(wú)廠家、標(biāo)記酌情少扣或不扣。熊座棉各不沸圍牌蘸廈性酗摘施殘肉勸搶汞飲嫁澤刁米夸瘦拙潞挾材賺抑浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...浙江省住院病歷質(zhì)量檢查細(xì)則浙江省病歷質(zhì)控中心徐少明2004年...⑤術(shù)后首次病程錄內(nèi)容不規(guī)范或不全