病案管理與病歷質(zhì)控課件

病案管理與病歷質(zhì)控

病案管理與病歷質(zhì)控

第一講：目標(biāo)：1、病案管理的五大熱點(diǎn)問(wèn)題2、病案管理四大誤區(qū)第一講：目標(biāo)：

病案是寶病案是協(xié)和的三寶之一病歷書寫是建立臨床思維過(guò)程病案是醫(yī)院各學(xué)科發(fā)展的支持平臺(tái)病案信息支持醫(yī)院科學(xué)化管理病案信息支持衛(wèi)生信息管理

病案是寶病案是協(xié)和的三寶之一病案管理與病歷質(zhì)控課件病案管理與病歷質(zhì)控課件病案管理與病歷質(zhì)控課件美國(guó)病案信息專業(yè)美國(guó)病案信息專業(yè)MedicalRecordsandHealthInformationTechniciansMedicalRecordsandHealthInf病案管理與病歷質(zhì)控課件病案管理與病歷質(zhì)控課件衛(wèi)生信息管理員

HealthInformationAdministrator對(duì)于任何一位可以詳細(xì)指導(dǎo)、規(guī)劃和有效組織的從業(yè)人員，衛(wèi)生信息管理可能是最好的選擇。衛(wèi)生信息管理員有時(shí)又稱為衛(wèi)生信息經(jīng)理，他是一位受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，專門負(fù)責(zé)管理病案。他們?cè)O(shè)計(jì)和管理衛(wèi)生信息系統(tǒng)以保證達(dá)到醫(yī)療、法律和倫理的標(biāo)準(zhǔn)。確保病人病案的完整性、保密性和安全性。衛(wèi)生信息管理員

HealthInformationAdm衛(wèi)生信息管理員的職責(zé)與任務(wù)他們服務(wù)的機(jī)構(gòu)的規(guī)范大小，通常他們要管理和訓(xùn)練一些人員。準(zhǔn)確的記錄要用于研究、保險(xiǎn)申請(qǐng)、法律行為、治療和用藥的評(píng)估以及對(duì)不同的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)。衛(wèi)生信息管理員同時(shí)還要幫助醫(yī)師評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)生信息管理員的職責(zé)與任務(wù)他們服務(wù)的機(jī)構(gòu)的規(guī)范大小，通常他們病案的準(zhǔn)備、保存和準(zhǔn)確記錄不僅是一所醫(yī)院日常重要的功能，也是為醫(yī)院合格鑒定的操作。所有這些都說(shuō)明衛(wèi)生信息管理員在病人醫(yī)療中起到至關(guān)重要的作用。病案的準(zhǔn)備、保存和準(zhǔn)確記錄不僅是一所醫(yī)院日常重要的功能工作環(huán)境

WorkEnvironment

衛(wèi)生信息管理員工作于醫(yī)院、家庭醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府機(jī)構(gòu)、門診、醫(yī)療計(jì)算機(jī)行業(yè)、長(zhǎng)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人企業(yè)。工作環(huán)境

WorkEnvironment衛(wèi)生信息管理員高中基礎(chǔ)

HighSchoolPreparation

對(duì)成為衛(wèi)生信息管理員有興趣的人要學(xué)習(xí)代數(shù)、生物、計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)據(jù)處理、心理學(xué)、英文、政體、歷史、文學(xué)、外語(yǔ)、解剖、社會(huì)學(xué)、和衛(wèi)生職業(yè)或醫(yī)療專業(yè)。高中基礎(chǔ)

HighSchoolPreparation

對(duì)大學(xué)要求

CollegeRequirements

對(duì)衛(wèi)生信息管理有興趣的學(xué)生必須完成學(xué)士學(xué)位的教育，一般是四年制。畢業(yè)后可以參加美國(guó)衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)提供的國(guó)家注冊(cè)考試。一旦考試通過(guò)，他就可以成為注冊(cè)衛(wèi)生信息管理員(RHIA)。大學(xué)要求

CollegeRequirements

對(duì)衛(wèi)生信職業(yè)前景

CareerOutlook

近年來(lái)，到醫(yī)院工作仍繼續(xù)有很高的顧傭率。2010衛(wèi)生信息管理員增長(zhǎng)的需求超過(guò)25%.主要是由于第三方支付者、法庭和消費(fèi)者對(duì)病案有詳細(xì)和高度組織好病案的要求。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)如護(hù)士之家、家庭衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要使用準(zhǔn)確、可靠的病案信息。職業(yè)前景

CareerOutlook

近年來(lái)，到醫(yī)院工作仍為執(zhí)行防預(yù)性審查訂約人RecoveryAuditContractors(RACs)法，病案記錄變得相當(dāng)具體，審查內(nèi)容可以從中找出來(lái)。HIM專業(yè)人員需要了解醫(yī)療必要性的類型，編碼的錯(cuò)誤以及它們對(duì)機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)的可能影響。為執(zhí)行防預(yù)性審查訂約人RecoveryAuditCont目標(biāo)Objectives:鑒別病人診斷的趨勢(shì)鑒別門診病人的趨勢(shì)鑒別康復(fù)和內(nèi)科醫(yī)師所關(guān)心的問(wèn)題了解RAC是怎樣影響收入目標(biāo)Objectives:熱點(diǎn)之一：臨床路徑熱點(diǎn)之一：臨床路徑一、什么時(shí)臨床路徑1.臨床路徑的概念(1)名稱：ClinicalpathwaysCarepathways Criticalpathways IntegratedcarepathwaysCaremapsClinicalpaths

Practiceguidelines/parameters

Clinicalguidelines

Clinicalprotocols/algorithms

Clinicalbenchmarking一、什么時(shí)臨床路徑1.臨床路徑的概念臨床路徑：就是就醫(yī)過(guò)程，即：

入院出院入院出院門診病歷門診檢查門診治療復(fù)診病歷門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)

病史、體檢術(shù)前評(píng)估藥物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)變異及原因分析診斷病案首頁(yè)入院記錄首次病程三級(jí)查房病程記錄術(shù)前小結(jié)知情同意手術(shù)記錄麻醉記錄住院出院小結(jié)（死亡資料）住院檢查重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院

臨床路徑的內(nèi)容：住院流程＋表單門診病歷門診檢查門診治療復(fù)診病歷門診復(fù)診患者一般資料手交通路標(biāo)交通路標(biāo)（2）一種質(zhì)量管理工具標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，減少變化，改善結(jié)果。全面質(zhì)量管理(totalqualitymanagement)各案管理(casemanagement)以病人為中心的照護(hù)單元(patient-centeredcareunits)成果管理(outcomesmanagement)（2）一種質(zhì)量管理工具標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療流程，減少變化，改善結(jié)果。（3）某一疾病的某種治療措施臨床路徑是某種疾病的指醫(yī)療指南。

例如：闌尾炎保守治療開腹切除內(nèi)鏡下切除闌尾炎有三個(gè)路徑，三個(gè)路徑的綜合就是闌尾炎治療臨床指南。（3）某一疾病的某種治療措施臨床路徑是某種疾病的指醫(yī)療指南。2、歷史臨床路徑的名詞最早是KarenZanderandKathleenBower

1985發(fā)表在NewEnglandMedicalCenter(Boston,USA).臨床路徑發(fā)表是應(yīng)用工業(yè)的質(zhì)量管理qualitymanagement和標(biāo)準(zhǔn)操作流程theStandardOperatingProcedures(SOPs)的結(jié)果,工業(yè)目標(biāo)是:提高資源利用率.在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)完成工作.2、歷史臨床路徑的名詞最早是KarenZander3.好處支持循證醫(yī)學(xué)及臨床指南應(yīng)用支持臨床效率，風(fēng)險(xiǎn)管理和臨床審查（質(zhì)控）改善多學(xué)科交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作及醫(yī)療規(guī)劃支持不同學(xué)科、不同部門的持續(xù)性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療3.好處支持循證醫(yī)學(xué)及臨床指南應(yīng)用提供準(zhǔn)確、良好的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；減少患者醫(yī)療變異改進(jìn)臨床治療效果改善或減少醫(yī)療記錄支持培訓(xùn)優(yōu)化資源管理

提供準(zhǔn)確、良好的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；可以保證醫(yī)療質(zhì)量，提供一種持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的方法支持持續(xù)性臨床審查在臨床工作中的實(shí)施支持指南在臨床工作用的應(yīng)用獲得患者授權(quán)幫助管理臨床風(fēng)險(xiǎn)可以保證醫(yī)療質(zhì)量，提供一種持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的方法改善不同醫(yī)療部門之間的溝通發(fā)布被接納的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)提供今后醫(yī)療目標(biāo)的準(zhǔn)則沒(méi)有規(guī)范：不會(huì)無(wú)視臨床的意見幫助降低風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)縮短住院天數(shù)減低費(fèi)用改善不同醫(yī)療部門之間的溝通4、潛在問(wèn)題似乎不利于個(gè)性化的醫(yī)療增加訴訟風(fēng)險(xiǎn)對(duì)不可預(yù)知的變化不能很好應(yīng)對(duì)適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)疾病比罕見的或不明疾病效果要好4、潛在問(wèn)題似乎不利于個(gè)性化的醫(yī)療需要醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任并建立良好的醫(yī)療組織架構(gòu)不利于新技術(shù)的引入在工作場(chǎng)所中需要時(shí)間被接納對(duì)變異和療效要適當(dāng)記錄、質(zhì)控需要醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任并建立良好的醫(yī)療組織架構(gòu)5、臨床路徑對(duì)醫(yī)院的影響（1）增加管理成本成立管理團(tuán)隊(duì)

院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員、信息管理人員、病案人員等。經(jīng)常性地討論、學(xué)習(xí)定時(shí)審核路徑方案信息流程再造

5、臨床路徑對(duì)醫(yī)院的影響（1）增加管理成本（2）降低醫(yī)療費(fèi)用

臨床路徑是尋找一條科學(xué)的、經(jīng)濟(jì)的治療途徑，減少不必要的檢查和治療措施。對(duì)于每個(gè)病例，總費(fèi)用一般都會(huì)減少。（2）降低醫(yī)療費(fèi)用（3）增加醫(yī)療投訴風(fēng)險(xiǎn)

患者對(duì)醫(yī)療有較高的期望值，臨床路徑對(duì)于檢查及治療有一定的限制，缺乏個(gè)性治療，容易引起不滿和投訴。上述三個(gè)主要原因，造成醫(yī)院內(nèi)動(dòng)力不足。（3）增加醫(yī)療投訴風(fēng)險(xiǎn)（二）為什么開展臨床路徑1、開展臨床路徑的背景醫(yī)療事故頻發(fā)（醫(yī)療水平）醫(yī)療糾紛頻發(fā)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量很難評(píng)估與管理

（二）為什么開展臨床路徑1、開展臨床路徑的背景陳竺、曉偉部長(zhǎng)重要批示陳竺部長(zhǎng)：制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國(guó)制定《臨床路徑規(guī)范》框架的條件和時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。曉偉副部長(zhǎng)：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問(wèn)題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！薄夺t(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國(guó)50家醫(yī)院開展試點(diǎn)工作全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議曉偉副部長(zhǎng)：醫(yī)院管理的第三次浪潮2、領(lǐng)導(dǎo)高度重視陳竺、曉偉部長(zhǎng)重要批示2、領(lǐng)導(dǎo)高度重視3、實(shí)施意義

傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)療質(zhì)控甲治療方案醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙乙治療方案丙治療方案病人醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑實(shí)施診療服務(wù)全程的控制臨床路徑方案規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費(fèi)獲得最佳服務(wù)3、實(shí)施意義

傳統(tǒng)診療模式和臨床路徑管理的差異醫(yī)甲治療方案醫(yī)分專業(yè)召開臨床路徑審核定稿會(huì)召開22個(gè)專業(yè)共24次臨床路徑審核定稿會(huì)分專業(yè)召開臨床路徑審核定稿會(huì)召開22個(gè)專業(yè)共24次臨床路徑審制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑呼吸內(nèi)科6消化內(nèi)科6神經(jīng)內(nèi)科6心血管內(nèi)科7血液內(nèi)科2腎臟內(nèi)科4內(nèi)分泌科5普通外科10神經(jīng)外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心臟外科5婦科5產(chǎn)科3小兒內(nèi)科4小兒外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮膚性病科4腫瘤科4制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑呼吸內(nèi)科6消化內(nèi)科6制定下發(fā)試點(diǎn)工作方案并遴選試點(diǎn)醫(yī)院制定下發(fā)試點(diǎn)工作方案并遴選試點(diǎn)醫(yī)院成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)10位中國(guó)工程院及科學(xué)院院士22個(gè)臨床專家組1個(gè)綜合組護(hù)理專業(yè)組成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)10位中國(guó)工程院及科學(xué)院制定編制試點(diǎn)、培訓(xùn)評(píng)估試點(diǎn)、反饋?zhàn)圆榭偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷推進(jìn)2010－2011年衛(wèi)生行政部門試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作組織管理示意圖制定編制試點(diǎn)、培訓(xùn)評(píng)估試點(diǎn)、反饋?zhàn)圆榭偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)2010－201三、應(yīng)當(dāng)注意的幾個(gè)問(wèn)題診斷名稱慢性穩(wěn)定性心絞痛適用對(duì)象

疾?。郝苑€(wěn)定性心絞痛（I20.806）操作：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(36.06/36.07)診斷依據(jù)治療方案標(biāo)準(zhǔn)住院日（進(jìn)入路徑＼每日操作＼出院標(biāo)準(zhǔn)）變異及原因分析旁路術(shù)\未手術(shù)\轉(zhuǎn)CCU\三、應(yīng)當(dāng)注意的幾個(gè)問(wèn)題診斷名稱慢性穩(wěn)定性心絞痛適用對(duì)象疾?。海ㄒ唬┻m用對(duì)象 1、明確適用對(duì)象

衛(wèi)生部文件中的適用對(duì)象與進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)有重疊。應(yīng)當(dāng)重視疾病診斷及手術(shù)的填寫及編碼。這是今后統(tǒng)計(jì)、分析的基礎(chǔ)。（一）適用對(duì)象 1、明確適用對(duì)象2、了解臨床路徑疾病名稱的內(nèi)在含義(1)疾病診斷常常包含一組病例1:輕癥急性胰腺炎,包括了:

特發(fā)性急性胰腺炎(輕癥)

膽汁型急性胰腺炎(輕癥)

酒精性急性胰腺炎(輕癥)

藥物性急性胰腺炎(輕癥)

創(chuàng)傷性急性胰腺炎(輕癥)

手術(shù)后急性胰腺炎(輕癥)

2、了解臨床路徑疾病名稱的內(nèi)在含義(1)疾病診斷常常包含一組例2：膀胱腫瘤（+TURBT術(shù)）包含：C67 膀胱惡性腫瘤C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系統(tǒng)繼 發(fā)性腫瘤D09.0 膀胱原位癌D30.3 膀胱良性腫瘤D41.4 膀胱動(dòng)態(tài)未定和性質(zhì)未特指的腫瘤例2：膀胱腫瘤（+TURBT術(shù)）包含：（2）疾病名稱有是只包含某個(gè)疾病的某種類型例1:先天性巨結(jié)腸（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸不包括：Q43.104先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸（2）疾病名稱有是只包含某個(gè)疾病的某種類型例1:先天性巨結(jié)腸（3）進(jìn)入路徑的疾病通常是疾病+操作先天性巨結(jié)腸（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）伴有下列手術(shù)操作者：先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 48.4-48.6經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù) 48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 45.43開腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 45.79（3）進(jìn)入路徑的疾病通常是疾病+操作先天性巨結(jié)腸（ICD-13、應(yīng)對(duì)“不規(guī)范診斷”的編碼措施（1）編碼入院診斷例如：社區(qū)獲得性肺炎（不是出院的診斷） 肺炎出院診斷填寫的規(guī)則：明確病因,描述中應(yīng)指出病因。如：支原體性肺炎病因不明確，描述中盡可能找出部位。如：支氣管肺炎社區(qū)獲得性肺炎一般是入院前診斷3、應(yīng)對(duì)“不規(guī)范診斷”的編碼措施（1）編碼入院診斷（2）擴(kuò)展細(xì)碼例如：初治APL（早幼粒細(xì)胞性白血?。](méi)有人會(huì)下初治或復(fù)治性。（2）擴(kuò)展細(xì)碼例如：初治APL（早幼粒細(xì)胞性白血病）沒(méi)有人會(huì)慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）勞力性心絞痛：(1)穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史長(zhǎng)于一個(gè)月，病情穩(wěn)定不變。(2)初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于1個(gè)月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時(shí)間未到1個(gè)月也屬于本型。(3)惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在同樣活動(dòng)量時(shí)，胸痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）勞力性心絞痛：(3)注意附加編碼肺血栓栓塞癥（中低危）I26.001/I26.901

I26.0肺栓塞伴肺心病

I26.9肺栓塞不伴肺心病肺血栓栓塞癥（高危）

I26.001/I26.901伴R57.9或I95 R57.9休克 I95 低血壓(3)注意附加編碼肺血栓栓塞癥（中低危）I26.001/I2（4）采用雙條件模糊編碼例1：重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

M17膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

81.54膝關(guān)節(jié)置換術(shù)例2：腰椎間盤突出癥 M51.0+G99.2*腰椎間盤突出伴脊髓病

M51.1+G55.1*腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病 84.64-84.65 椎間盤置換術(shù)

（4）采用雙條件模糊編碼例1：重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4、彌補(bǔ)編碼缺陷（1）疾病編碼不起作用 例：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病I25.1

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 36.1

主要診斷不會(huì)編碼冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4、彌補(bǔ)編碼缺陷（1）疾病編碼不起作用（2）編碼不準(zhǔn)確

肝硬化腹水（K74+R18）注：沒(méi)有考慮其他類型的肝硬化K70.2-.3酒精性肝硬化（增）K71.7中毒性肝硬化（增）K74肝硬化K76.1心源性肝硬化（增）A52.7+K77.0*梅毒性肝硬化

（增）

（2）編碼不準(zhǔn)確

肝硬化腹水（K74+R18）(二)治療方案 1、治療方案只針對(duì)臨床路徑（正確）(二)治療方案 1、治療方案只針對(duì)臨床路徑（正確）2、治療方案是疾病的治療指南衛(wèi)生部文件中的治療方案是簡(jiǎn)略的治療指南，不僅針對(duì)某一個(gè)特定的情況。例如：特性性血小板減少性紫癜的治療方案包括急癥的治療，如顱內(nèi)出血的手術(shù)。而進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)則不包括此種情況。當(dāng)出現(xiàn)這種情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出此路徑。2、治療方案是疾病的治療指南衛(wèi)生部文件中的治療方案是簡(jiǎn)略的治（三）變異及原因分析

變異分為兩種情況，一是輕微變異不出路徑，二是重大變異退出路徑。

衛(wèi)生部文件對(duì)于變異及原因分析的說(shuō)明有的不明確，需要加以分析?；镜脑瓌t是，當(dāng)變異需要延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，則可以退出路徑。目前路徑分枝不足，對(duì)于高級(jí)醫(yī)院而言，退出路徑的病例相對(duì)多一些。（三）變異及原因分析 變異分為兩種情況，一是輕微變異不出路徑四、病案人員在臨床路徑中的位置與作用1、是領(lǐng)導(dǎo)小組的成員2、負(fù)責(zé)對(duì)資料的收集與統(tǒng)計(jì)3、負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的質(zhì)控與評(píng)估四、病案人員在臨床路徑中的位置與作用1、是領(lǐng)導(dǎo)小組的成員總結(jié)臨床路徑不是DRG臨床路徑不是單病種臨床路徑不是臨床指南臨床路徑是臨床指南的某一個(gè)具體片段一個(gè)疾病可以有多條路徑臨床路徑中的治療方案選擇只應(yīng)針對(duì)本路徑總結(jié)臨床路徑不是DRG幾個(gè)相

關(guān)名詞DRGs單病種臨床指南臨床路徑循證醫(yī)學(xué)幾個(gè)相 關(guān)名詞DRGs單病種臨床指南臨床路徑循證醫(yī)學(xué)

名稱意義興趣循證醫(yī)學(xué)通過(guò)證據(jù)確定最佳醫(yī)療方案醫(yī)師臨床路徑某一個(gè)具體的醫(yī)療、護(hù)理、宣教方案醫(yī)院、醫(yī)師臨床指南某一疾病的全面醫(yī)療方案醫(yī)院、醫(yī)師單病種某一病種的付費(fèi)或質(zhì)控方案政府DRGs相關(guān)疾病分組的付費(fèi)或質(zhì)控方案政府名稱意義興趣循證醫(yī)學(xué)通過(guò)證據(jù)確定最佳醫(yī)療方案醫(yī)師臨床熱點(diǎn)之二：醫(yī)院評(píng)審衛(wèi)生部頒布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》22項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)27條單病種核心質(zhì)控指標(biāo)熱點(diǎn)之二：醫(yī)院評(píng)審衛(wèi)生部頒布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定為門診、急診、住院患者建立就診記錄，保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）病歷（案）管理（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。

（七）病歷“電子文檔”必須符合《病歷書寫基本規(guī)范》等國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。

（八）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號(hào)三級(jí)綜合醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)2011版.doc衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號(hào)三級(jí)綜合醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)2011熱點(diǎn)之三：重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)書.doc熱點(diǎn)之三：重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)書.doc

熱點(diǎn)之四：手術(shù)分級(jí)管理與手術(shù) 準(zhǔn)入衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)

熱點(diǎn)之四：手術(shù)分級(jí)管理與手術(shù) 準(zhǔn)入衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)第三十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第三十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo):降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全方法:

手術(shù)排班

資格申請(qǐng)

目標(biāo):降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全熱點(diǎn)之五：電子病歷熱點(diǎn)之五：電子病歷

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕85為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》有關(guān)要求，我部決定在北京市等22個(gè)?。▍^(qū)、市）部分區(qū)域和醫(yī)院開展電子病歷試點(diǎn)工作。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕85為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深指導(dǎo)思想通過(guò)電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)，在醫(yī)院建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，與居民電子健康檔案有效銜接，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息交換與共享，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，有效利用醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和諧。指導(dǎo)思想通過(guò)電子病歷應(yīng)用試點(diǎn)，在醫(yī)院建立和完善以電子病歷工作目標(biāo)利用1年左右的時(shí)間：探索建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)；建立完善電子病歷應(yīng)用管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系；探索醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)的集成方法，建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心；逐步建立區(qū)域內(nèi)安全共享的電子病歷信息管理系統(tǒng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)；對(duì)已發(fā)布實(shí)施的電子病歷相關(guān)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善，使之能夠更好地推廣并為臨床工作服務(wù)。工作目標(biāo)利用1年左右的時(shí)間：組織管理各試點(diǎn)醫(yī)院成立電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)管理、信息管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理等部門負(fù)責(zé)人任成員。組織管理各試點(diǎn)醫(yī)院成立電子病歷試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)誤區(qū)之一:實(shí)現(xiàn)電子病案后病案管理專業(yè)會(huì)消失論點(diǎn)的理由：不需要紙張病案收集、整理、裝訂、化驗(yàn)報(bào)告粘貼、歸檔等工作病案的書寫質(zhì)量監(jiān)控可以交給質(zhì)控科負(fù)責(zé)，他們對(duì)病歷內(nèi)涵更專業(yè)；疾病與手術(shù)分類可由醫(yī)師負(fù)責(zé)從疾病分類字典庫(kù)取得編碼，他們更具有臨床知識(shí)。誤區(qū)之一:實(shí)現(xiàn)電子病案后病案管理專業(yè)會(huì)消失論點(diǎn)的理由：證明錯(cuò)誤的理由發(fā)達(dá)國(guó)家沒(méi)有因?yàn)殡娮硬“付∠“感畔I(yè)2009年美國(guó)醫(yī)師的電子病案使用率高達(dá)48.3%，而且統(tǒng)計(jì)顯示逐年增長(zhǎng)[1]。2009年，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽發(fā)了950億美元，吸引外部投資2860億有關(guān)于電子病案推進(jìn)的法律[2]。證明錯(cuò)誤的理由發(fā)達(dá)國(guó)家沒(méi)有因?yàn)殡娮硬“付∠“感畔I(yè)根據(jù)美國(guó)勞工部的報(bào)道，2008年的病案信息經(jīng)理有283,500人，預(yù)計(jì)到2018年，還將招聘到328,800人[3]；病案技術(shù)員2008年有172,500人，到2018年將達(dá)到207,600人[4]。

美國(guó)政府在電子病案方面的投入增加，病案的使用率越來(lái)越高，人員并沒(méi)有因此而減少，反而在大幅度地增加，說(shuō)明電子病案并不會(huì)使病案信息管理專業(yè)消失，而是會(huì)加強(qiáng)。根據(jù)美國(guó)勞工部的報(bào)道，2008年的病案信息經(jīng)理有283,50電子病歷后病案專業(yè)的走向加強(qiáng)基礎(chǔ)信息的采集加強(qiáng)質(zhì)量控制加強(qiáng)數(shù)據(jù)的清洗、信息加工分類、質(zhì)量監(jiān)控、數(shù)據(jù)的建模、信息服務(wù)等。

電子病歷后病案專業(yè)的走向加強(qiáng)基礎(chǔ)信息的采集誤區(qū)之二：醫(yī)師承擔(dān)疾病及手術(shù)編碼工作支持觀點(diǎn)的理由：醫(yī)師有豐富的臨床知識(shí)，診斷是由醫(yī)師確定的，如果提供一個(gè)準(zhǔn)確的ICD編碼與疾病名稱對(duì)照表，醫(yī)師下診斷的同時(shí)就完成了疾病分類工作，病案編碼員就可以轉(zhuǎn)行。誤區(qū)之二：醫(yī)師承擔(dān)疾病及手術(shù)編碼工作支持觀點(diǎn)的理由：醫(yī)師有豐證明錯(cuò)誤的理由編碼工作不是簡(jiǎn)單的查字典，除了需要掌握一定的臨床知識(shí)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)外，還需要掌握分類知識(shí)以及相關(guān)的政策。美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)的調(diào)查證明醫(yī)師做疾病編碼工作有很高的錯(cuò)誤率。一個(gè)家庭醫(yī)師組一年內(nèi)累計(jì)的編碼不足與編碼錯(cuò)誤高達(dá)71%，結(jié)果造成醫(yī)保單位185，000美元的少付。估計(jì)大多數(shù)家庭醫(yī)師每人由于編碼的錯(cuò)誤每年損失大約是10000美元[5]證明錯(cuò)誤的理由編碼工作不是簡(jiǎn)單的查字典，除了需要掌握一定的臨中國(guó)在上世紀(jì)90年代，發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)師的原因?qū)е戮幋a錯(cuò)誤率高達(dá)50%[6]。2008年，根據(jù)對(duì)北京地區(qū)的9730分病案的編碼調(diào)查，總錯(cuò)誤率達(dá)到22%，其中約50%是醫(yī)師造成的錯(cuò)誤[7]。疾病命名與疾病分類是有區(qū)別的醫(yī)師的診斷采用疾病的命名，也就是最詳細(xì)，最準(zhǔn)確，最具體的名稱。而病案信息工作者對(duì)疾病及手術(shù)的編碼是采用分類法。中國(guó)在上世紀(jì)90年代，發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)師的原因?qū)е戮幋a錯(cuò)誤率高達(dá)5誤區(qū)之三：病案號(hào)=患者ID支持觀點(diǎn)的理由：（1）病案號(hào)的唯一性最好，因此以此為患者ID最可靠，病案號(hào)可以作為患者的ID號(hào)。（2）醫(yī)院的ID號(hào)可以替代病案號(hào)。統(tǒng)一全院的編號(hào)。誤區(qū)之三：病案號(hào)=患者ID支持觀點(diǎn)的理由：證明錯(cuò)誤的理由患者ID號(hào)是患者在醫(yī)院的唯一標(biāo)識(shí)患者ID號(hào)是在患者來(lái)醫(yī)院就給予的標(biāo)識(shí)，這個(gè)編碼可以與醫(yī)療或非醫(yī)療服務(wù)相關(guān)，也是患者在醫(yī)院區(qū)域內(nèi)活動(dòng)的標(biāo)識(shí)。患者ID可以用于餐飲、門鑰匙、借病號(hào)服等等。病案號(hào)只是患者醫(yī)療記錄的唯一標(biāo)識(shí)，如何病理號(hào)，放射號(hào)等當(dāng)然也可以在患者未建立醫(yī)療檔案之前，作為各類醫(yī)療記錄的臨時(shí)標(biāo)識(shí)?；颊逫D號(hào)一般都比較長(zhǎng)，超過(guò)10位數(shù)字。不易記憶。證明錯(cuò)誤的理由患者ID號(hào)是患者在醫(yī)院的唯一標(biāo)識(shí)患者ID號(hào)是在誤區(qū)之四：終末質(zhì)控重點(diǎn)是內(nèi)涵質(zhì)控支持觀點(diǎn)的理由：終末質(zhì)控的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)是病案的內(nèi)涵質(zhì)控負(fù)責(zé)人。作為醫(yī)師，他們有能力控制內(nèi)涵質(zhì)量。誤區(qū)之四：終末質(zhì)控重點(diǎn)是內(nèi)涵質(zhì)控支持觀點(diǎn)的理由：終末質(zhì)控的醫(yī)證明錯(cuò)誤的理由病案的終末質(zhì)量控制是綜合質(zhì)控，術(shù)有專攻，人的專業(yè)有長(zhǎng)短，質(zhì)控醫(yī)師不可能是全能。質(zhì)控醫(yī)師不在臨床第一線，對(duì)患者情況不是直接了解。終末質(zhì)控是亡羊補(bǔ)牢終末病案質(zhì)控忌諱修改，因此任何修改都可能會(huì)影響病案的真實(shí)性，可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛時(shí)醫(yī)院的敗訴。證明錯(cuò)誤的理由病案的終末質(zhì)量控制是綜合質(zhì)控，術(shù)有專攻，人的?？偨Y(jié)病案管理發(fā)展飛速，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。病案專業(yè)人員要關(guān)注管理熱點(diǎn)問(wèn)題，病案管理的發(fā)展方向是數(shù)字化，高科技，高技能，高素質(zhì)人才。要加強(qiáng)自身的專業(yè)能力。病案人員要宣傳專業(yè)，避免進(jìn)入誤區(qū)的管理，浪費(fèi)人力、物力?？偨Y(jié)病案管理發(fā)展飛速，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。病案專業(yè)人員要關(guān)注管理建立我國(guó)統(tǒng)一疾病與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)名稱與代碼表建立我國(guó)統(tǒng)一疾病與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)名稱與代碼表

CDISC：ClinicalDataInterchangesStandardsConsortiumCPTEditorialBoard：CurrentProceduralTerminologyDICOM：DigitalImagingandCommunicationsinMedicineHL7：HealthLevelSevenLOINC：LogicalObservationsIdentifiersNamesandCodesNCPDP：NationalCouncilforPrescriptionDrugProgramsNUBC：NationalUniformBillingCommitteeSNOMED：SystemizedNomenclatureofMedicine在我國(guó)衛(wèi)生信息領(lǐng)域中，唯一全國(guó)性深度采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際疾病分類ICD-10。

CDISC：ClinicalDataInterc

隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來(lái)越強(qiáng)烈。今天，國(guó)際疾病編碼在臨床路徑、重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審、醫(yī)院評(píng)審、傳染病報(bào)告、醫(yī)療付款、合理用藥監(jiān)測(cè)等各方面應(yīng)用越來(lái)越廣泛、深入。疾病與代碼已成為是醫(yī)院科學(xué)化管理的重要依據(jù)之一。 隨著醫(yī)療改革的深入，科學(xué)化管理的力度加強(qiáng)，衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化的國(guó)際疾病分類是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，也是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但使用的中文名稱不標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師對(duì)疾病的稱呼不同，地區(qū)對(duì)疾病的稱呼也有差別，名稱存在標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題，代碼就存在對(duì)應(yīng)問(wèn)題，數(shù)據(jù)就會(huì)存在質(zhì)量問(wèn)題。國(guó)際疾病分類是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，也是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但使用的中文名稱不標(biāo)準(zhǔn)1.我國(guó)開展國(guó)際疾病分類現(xiàn)狀1．1疾病分類的使用范圍與機(jī)構(gòu)1．1．1社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)院1．1．2CDC與防疫站1．1．3公安局1．1．4醫(yī)保部門1.我國(guó)開展國(guó)際疾病分類現(xiàn)狀1．1疾病分類的使用范圍與機(jī)1．2疾病分類應(yīng)用范籌1．2．1住院病人病案首頁(yè)1．2．2臨床路徑表1．2．3醫(yī)院評(píng)審報(bào)表1．2．4醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科報(bào)表1．2．5手術(shù)分級(jí)管理報(bào)表1．2．6腫瘤報(bào)告1．2．7傳染病報(bào)告1．2．8死因證明書1．2．9單病種結(jié)算\醫(yī)保門診費(fèi)用結(jié)算1．2疾病分類應(yīng)用范籌1．2．1住院病人病案首頁(yè)2．疾病分類推廣存在的問(wèn)題2．1疾病診斷不規(guī)范2．1．1一病多名假膜性腸炎，偽膜性腸炎，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎壞死性腸炎，急性出血性壞死性腸炎,急性出血性腸炎,出血性壞死性腸炎2．疾病分類推廣存在的問(wèn)題2．1疾病診斷不規(guī)范2.1.2分類過(guò)細(xì)A31.801猿猴分枝桿菌感染A31.802瘰疬分枝桿菌感染A31.803偶然分枝桿菌感染A31.804龜分枝桿菌感染

A31.805土地分枝桿菌感染2.1.2分類過(guò)細(xì)A31.801猿猴分枝桿菌感染2.1.3 分類過(guò)粗Q43.1 先天性巨結(jié)腸 Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸 Q43.102先天性常見型巨結(jié)腸Q43.103先天性長(zhǎng)段型巨結(jié)腸

Q43.104先天性全結(jié)腸型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短段型巨結(jié)腸Q43.106先天性巨結(jié)腸類源病

2.1.3 分類過(guò)粗Q43.1 先天性巨結(jié)腸2.1

.4自命名X-現(xiàn)象Y-現(xiàn)象結(jié)腸閘門綜合征胃手術(shù)后綜合征2.1.4自命名X-現(xiàn)象2.1.2區(qū)域差別血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有局灶性和節(jié)段性腎小球損害，血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性膜性腎小球炎，血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有彌漫性新月型腎小球腎炎2.1.2區(qū)域差別血尿、蛋白尿、隱匿性腎炎伴有局灶性和節(jié)2．2 疾病編碼錯(cuò)誤_主要診斷選擇問(wèn)題

_操作技術(shù)問(wèn)題

_遺漏診斷編碼

_疾病知識(shí)問(wèn)題30%的編碼錯(cuò)誤率。2．2 疾病編碼錯(cuò)誤2008年協(xié)和出院J18.901肺炎的再編碼結(jié)果

48例肺炎： 7例入院診斷是“腫塊”，切除（5例沒(méi)有指明

感染的病原體，2例明確為真菌性質(zhì)）； 2例新生兒的細(xì)支氣管炎癥，應(yīng)歸類于J21.901 1例提及肺炎是早產(chǎn)兒的并發(fā)疾?。?38例是真菌、細(xì)菌、病毒或混合性感染的肺炎2008年協(xié)和出院J18.901肺炎的再編碼結(jié)果48例肺炎2008年協(xié)和出院的肺部感染J98.401的再編碼結(jié)果肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺曲霉菌病、肺部腫瘤、肺部先天性發(fā)育異常。是一個(gè)不明確的診斷名稱；考慮到肺部感染中可能存在有J18.901的肺炎，對(duì)89例肺部感染的病例進(jìn)行了復(fù)習(xí)并重新編碼。結(jié)果只有1例編碼正確，2例屬于主要診斷選擇錯(cuò)誤，86例是各類感染性肺炎。2008年協(xié)和出院的肺部感染J98.401的再編碼結(jié)果肺部感ANCA相關(guān)性腎炎：原編碼：N01.7分類于急進(jìn)型腎炎綜合征

ANCA相關(guān)性腎炎：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）為其重要的血清學(xué)診斷依據(jù),故原發(fā)性小血管炎又稱為ANCA相關(guān)性小血管炎.本病是西方國(guó)家最常見的自身免疫性疾病之一,ANCA相關(guān)性血管炎以腎和肺損害為主要臨床表現(xiàn),其基本病理改變?yōu)閴乃佬孕⊙苎?。查：顯微鏡下多脈管炎M31.7腎小球腎炎——見于————顯微鏡下多動(dòng)脈炎M31.7+N08.5*（正確編碼）ANCA相關(guān)性腎炎：原編碼：N01.7分類于急進(jìn)型腎炎綜3．建立我國(guó)統(tǒng)一疾病與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

名稱與代碼表的進(jìn)展

3．建立我國(guó)統(tǒng)一疾病與手術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 名稱與代碼表的進(jìn)展

目標(biāo)廣泛收集各省、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的數(shù)據(jù)庫(kù)，收集的疾病庫(kù)具有代表性；疾病名稱符合臨床醫(yī)師的命名習(xí)慣；盡量配合醫(yī)改，將醫(yī)療行政部門要求檢查或上報(bào)的疾病囊括其中；保證編碼的準(zhǔn)確性，每一個(gè)ICD-10編碼都有出處。目標(biāo)廣泛收集各省、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的數(shù)據(jù)庫(kù)，收集的疾病庫(kù)具有代3．1疾病數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源3．1．1廣東、北京、上海、浙江四個(gè)省的疾

病數(shù)據(jù)庫(kù)3．1．2數(shù)千家醫(yī)院的疾病庫(kù)，包括軍隊(duì)醫(yī)院3．1疾病數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源3．2整理疾病數(shù)據(jù)庫(kù)3．2．1疾病條目去重 55000余條縮減至18000余條加上三位數(shù)和四位數(shù)條目，一共是3萬(wàn)多條

3．2整理疾病數(shù)據(jù)庫(kù)3．2．1疾病條目去重3．2．2編碼專家的名稱審定

全國(guó)50家醫(yī)院的編碼專家，參與的編碼專家100多人，每一條目寫明出處，并做必要的解釋。例如4真性球麻痹

麻痹[癱瘓]，麻痹性（完全）（不完全性）

_延髓性（慢性）（進(jìn)行性）

G12.23．2．2編碼專家的名稱審定球麻痹，又稱延髓麻痹，是指由延腦或大腦等病變引起的吞咽困難，飲水反嗆，發(fā)音障礙為主癥的一組病癥。通常把延髓病變所致者稱真性球麻痹，大腦等病變所致者稱為假性球麻痹。3．2．3臨床醫(yī)師的名稱審定 9.3-9.4日北京邀請(qǐng)20名臨床專家審疾病名稱球麻痹，又稱延髓麻痹，是指由延腦或大腦等病變引起的吞3．3擴(kuò)展編碼規(guī)則疾病擴(kuò)展的規(guī)則：根據(jù)解剖部位、病因、臨床表現(xiàn)、病理的分類軸心進(jìn)行。

3.3.1以解剖部位為軸心，按解剖系統(tǒng)的部位由上而下，先里后外，范圍從大到小；器官及神經(jīng)系統(tǒng)等，從上到下、從左向右、雙在前單在后，從前到后，范圍從大到小。3．3擴(kuò)展編碼規(guī)則疾病擴(kuò)展的規(guī)則：根據(jù)解剖部位、病因、臨床3.3.2以臨床表現(xiàn)、病因、病理為軸心，按拼音A-Z順序排列。3.3.3以下情況不按拼音A-Z順序排列，按下 面順序排列。表示程度：急性、慢性、亞急性，I、II、III；

數(shù)字：1、2、3，一、二、三；

希臘字母:：按順序3.3.2以臨床表現(xiàn)、病因、病理為軸心，按拼音A-Z順113例如：顱神經(jīng)惡性腫瘤迷走神經(jīng)惡性腫瘤（10）視神經(jīng)惡性腫瘤（2）聽神經(jīng)惡性腫瘤（8）嗅神經(jīng)惡性腫瘤(1)三叉神經(jīng)惡性腫瘤（5）面神經(jīng)惡性腫瘤（7）動(dòng)眼神經(jīng)惡性腫瘤（3）舌下神經(jīng)惡性腫瘤（12）外展神經(jīng)惡性腫瘤（6）舌咽神經(jīng)惡性腫瘤（9）滑車神經(jīng)惡性腫瘤（4）副神經(jīng)惡性腫瘤（11）113例如：顱神經(jīng)惡性腫瘤迷走神經(jīng)惡性腫瘤（10114C79.8其他特指的部位的繼發(fā)腫瘤膽管繼發(fā)性惡性腫瘤（5）胰腺繼發(fā)惡性腫瘤（7）食管繼發(fā)惡性腫瘤（1）膽囊繼發(fā)惡性腫瘤（6）胃繼發(fā)惡性腫瘤（2）壺腹繼發(fā)惡性腫瘤（3）賁門繼發(fā)惡性腫瘤(4)腎盂繼發(fā)惡性腫瘤（9）腎繼發(fā)惡性腫瘤（8）114C79.8其他特指的部位的繼發(fā)腫瘤膽管繼發(fā)性惡性腫瘤3.4數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)3位數(shù)類目表：統(tǒng)計(jì)功能4位數(shù)亞目表：統(tǒng)計(jì)功能6位數(shù)擴(kuò)展碼表：檢索功能使用ICD原5位數(shù)M24.801 特指關(guān)節(jié)紊亂M24.811肩關(guān)節(jié)粘連M24.821陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位M24.822肘關(guān)節(jié)粘連3.4數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)3位數(shù)類目表：統(tǒng)計(jì)功能疾病名稱:結(jié)核性關(guān)節(jié)炎ICD-10主碼:A18.701+ICD-10附碼:E35.101*別名:結(jié)核病態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)結(jié)核性風(fēng)濕病,蓬塞病疾病名稱:結(jié)核性關(guān)節(jié)炎6位數(shù)擴(kuò)展編碼 每一個(gè)疾病都可以在6位數(shù)編碼表中找到具體的編碼標(biāo)準(zhǔn)化.000為可擴(kuò)展碼，小數(shù).001也是可擴(kuò)展碼6位數(shù)擴(kuò)展編碼3.4.1標(biāo)準(zhǔn)化.801A31.800特指分枝桿菌病A31.801淋巴結(jié)分枝桿菌感染A31.802足分枝桿菌病A31.803播散性非結(jié)核分枝桿菌病3.4.1標(biāo)準(zhǔn)化.801A31.800特指分枝桿菌病3.4.1標(biāo)準(zhǔn)化.901A36.9未特指的白喉A36.901白喉3.4.1標(biāo)準(zhǔn)化.901A36.9未特指的白喉A36.9希望詳細(xì)編碼疾病的單位可以自己采用內(nèi)碼對(duì)應(yīng)A31.800特指分枝桿菌?。ㄍ獯a）外碼為標(biāo)準(zhǔn)碼，內(nèi)碼為自己使用碼A31.80A猿猴分枝桿菌感染（內(nèi)碼）A31.80B瘰疬分枝桿菌感染（內(nèi)碼）A31.80C偶然分枝桿菌感染（內(nèi)碼）A31.80D龜分枝桿菌感染（內(nèi)碼）

A31.80E土地分枝桿菌感染（內(nèi)碼）希望詳細(xì)編碼疾病的單位可以自己采用內(nèi)碼對(duì)應(yīng)A31.8003.5統(tǒng)一疾病及代碼網(wǎng)上征求意見2011.9.13日已交征求意見稿近日將放到衛(wèi)生部網(wǎng)上征求意見2011.10.21日意見回收并處理3.5統(tǒng)一疾病及代碼網(wǎng)上征求意見2011.9.13日已交征3.6培訓(xùn)與實(shí)施3．6．1統(tǒng)計(jì)信息中心11月在海南開始培訓(xùn)3．6．2中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)擬計(jì)劃配合,開展培訓(xùn)3.6培訓(xùn)與實(shí)施3．6．1統(tǒng)計(jì)信息中心11月在海南開始培3.7建議1、每年對(duì)疾病數(shù)據(jù)庫(kù)的疾病與代碼進(jìn)行錯(cuò)誤修訂；2、對(duì)衛(wèi)生行政部門新的要求進(jìn)行疾病與代碼的增補(bǔ)3、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)疾病分類學(xué)組愿意承擔(dān)工作，各省均有我們的委員可以負(fù)責(zé)本省的問(wèn)題解答4、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)將以網(wǎng)站的形式給予支持3.7建議3.8其他計(jì)劃明年2月，出版常見疾病與手術(shù)代碼指導(dǎo)手冊(cè)。手冊(cè)在數(shù)據(jù)庫(kù)的基礎(chǔ)上，增加疑難編碼查找的解釋與使用指導(dǎo)。3.8其他計(jì)劃明年2月，出版常見疾病與手術(shù)代碼指導(dǎo)手冊(cè)。第二講 病歷書寫質(zhì)控目標(biāo): 1、傳統(tǒng)病歷質(zhì)控方法2、臨床路徑病歷質(zhì)控方法3、國(guó)際上質(zhì)控的方法第二講 病歷書寫質(zhì)控目標(biāo):合格病案的標(biāo)準(zhǔn)1、符合國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院自身的要求；2、滿足醫(yī)療和病案管理的基本要求；3、能夠準(zhǔn)確地回答5個(gè)W和一個(gè)H的問(wèn)題（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。合格病案的標(biāo)準(zhǔn)1、符合國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院自身的要求；良好病案的標(biāo)準(zhǔn)1、首頁(yè)診斷可以在病程記錄獲得支持；2、病程記錄、檢查化驗(yàn)所獲得的診斷全部在首頁(yè)中反映。良好病案的標(biāo)準(zhǔn)1、首頁(yè)診斷可以在病程記錄獲得支持；優(yōu)秀病案的標(biāo)準(zhǔn)1、對(duì)病情的合理、詳盡分析；2、準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診意見；3、有教學(xué)和科研意識(shí)。

優(yōu)秀病案的標(biāo)準(zhǔn)1、對(duì)病情的合理、詳盡分析；一、病歷書寫的依據(jù)及要求衛(wèi)生部2010《病歷書寫基本規(guī)范》北京協(xié)和醫(yī)院《病案書寫要求》中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》《北京市醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》一、病歷書寫的依據(jù)及要求衛(wèi)生部2010《病歷書寫基本規(guī)范》(一)病案質(zhì)控內(nèi)容1、病案首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確疾病診斷和手術(shù)名稱完整、準(zhǔn)確診斷順序正確(一)病案質(zhì)控內(nèi)容1、病案首頁(yè)首頁(yè)單項(xiàng)否決1、空白首頁(yè)2、傳染病漏報(bào)3、血型錯(cuò)誤注意：1、主要診斷選擇錯(cuò)誤2、主任（或病房主管醫(yī)師）簽字3、院內(nèi)感染4、藥物過(guò)敏5、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫首頁(yè)1.醫(yī)療信息填寫完整、準(zhǔn)確2.傳染病上報(bào)及時(shí)3.血型書寫準(zhǔn)確4.主要診斷選擇、書寫準(zhǔn)確5.各級(jí)醫(yī)師簽字及時(shí)主要診斷選擇：總則：選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷為主要診斷疾病診斷的填寫順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后

1.醫(yī)療信息填寫完整、準(zhǔn)確主要診斷選擇：（1）疾病名稱的構(gòu)成

病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)

結(jié)核性+腦膜+炎肺+鱗狀細(xì)胞癌（1）疾病名稱的構(gòu)成病因+部位+病理+臨床（2）主要情況選擇總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷名稱為病人的主要診斷。（2）主要情況選擇總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)（3）手術(shù)操作名稱構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下：（范圍）部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)例如：闌尾切除術(shù) （范圍）

部位+術(shù)式 肺部分切除術(shù)（范圍）部位+術(shù)式（3）手術(shù)操作名稱構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份如下：

（4）首頁(yè)臨床診斷容易出錯(cuò)的地方

忽略特異性

當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)，而其他診斷對(duì)性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。

例1：主要診斷：腦血管意外

其他診斷：糖尿病

高血壓

腦出血

選擇：腦出血

（4）首頁(yè)臨床診斷容易出錯(cuò)的地方忽略特異性

當(dāng)主例2：主要診斷：風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄

選擇：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄

例2：主要診斷：風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄

診斷順序錯(cuò)誤

—當(dāng)臨床表現(xiàn)作為病因診斷的必然 表現(xiàn)時(shí)，將臨床表現(xiàn)作為主要 診斷。例如：高熱 病毒性感冒診斷順序錯(cuò)誤

—轉(zhuǎn)科的病人沒(méi)有考慮疾病的嚴(yán)重程度， 只考慮本專科的疾病。例如：甲溝炎（出院科別）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（住院主要原因）—轉(zhuǎn)科的病人沒(méi)有考慮疾病的嚴(yán)重程度， 只考慮本專科合并編碼的疾病分開寫

例1：鏈球菌感染

急性支氣管炎

應(yīng)寫為：急性鏈球菌性支氣管炎

合并編碼的疾病分開寫

例1：鏈球菌感染

例2：急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎應(yīng)寫為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎例2：急性闌尾炎例2：流行性感冒 肺炎應(yīng)寫為：流行性感冒伴肺炎病案管理與病歷質(zhì)控課件例3：膽囊炎 膽結(jié)石應(yīng)寫為：膽囊炎伴膽結(jié)石病案管理與病歷質(zhì)控課件需要分開書寫的疾病合并寫 例1：多發(fā)性盆腔器官碾壓傷例2：睪丸、陰莖發(fā)育不全需要分開書寫的疾病合并寫北京２３所醫(yī)院病案摘錄的問(wèn)題疾病診斷填寫不當(dāng)及編碼不準(zhǔn)確錯(cuò)誤率平均超過(guò)50%；北京２３所醫(yī)院病案摘錄的問(wèn)題疾病診斷填寫不當(dāng)及編碼不準(zhǔn)確錯(cuò)誤出院診斷：人工晶體植入應(yīng)為： 左（右）晶體囊外摘除術(shù)+人工晶 體一期植入（3/3）例1：醫(yī)師診斷不完整出院診斷：人工晶體植入例1：醫(yī)師診斷不完整診斷：剖腹產(chǎn)，活產(chǎn)一男嬰例2：僅一家醫(yī)院指明指征剖腹產(chǎn)指征診斷：剖腹產(chǎn)，活產(chǎn)一男嬰例2：僅一家醫(yī)院指明指征剖腹產(chǎn)指征股骨干骨折 重度腦挫裂傷伴昏迷腦挫裂傷 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出 血肋骨骨折 多發(fā)性腔隙性腦梗塞

股骨干骨折 肋骨多發(fā)性骨折例外：主要診斷選擇不當(dāng)股骨干骨折 重度腦挫裂傷伴昏迷例外：主要診斷選擇不當(dāng)腹股溝斜疝 胸膜炎下肢靜脈血栓形成右下肺感染肺栓塞 胸腔積液胸腔積腹股溝斜疝住外科，未治，擬轉(zhuǎn)呼吸科病人拒絕例4腹股溝斜疝 胸膜炎例4冠心病 急性下壁心肌硬塞心肌梗塞例5冠心病 急性下壁心肌硬塞例5肺炎漿細(xì)胞間質(zhì)性肺炎例6：診斷名稱不完整肺炎例6：診斷名稱不完整股骨干骨折閉合性復(fù)位+夾板外固定頭部CT掃描前列腺CT掃描腹部超聲下肢動(dòng)靜脈血管超聲例7：非手術(shù)性操作遺漏股骨干骨折閉合性復(fù)位+夾板外固定例7：非手術(shù)性操作遺漏前列腺增生（尿潴留）手術(shù)（膀胱造漏）乳腺惡性腫瘤（冠心?。ㄒ赶铝馨徒Y(jié)清掃）例8：漏診斷前列腺增生例8：漏診斷前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治療中發(fā)生并轉(zhuǎn)到ICU）手術(shù)：冠脈球囊擴(kuò)張+支架例9：出院診斷與首頁(yè)不符前列腺增生(泌尿科出院)例9：出院診斷與首頁(yè)不符異位妊娠 輸卵管妊娠子宮肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁間例10：診斷特異性不足異位妊娠 輸卵管妊娠例10：診斷特異性不足急性胰腺炎急性膽囊性伴膽結(jié)石膽囊切除術(shù)膽管空腸吻合術(shù)例11：主要診斷與主要手術(shù)操作不對(duì)應(yīng)急性胰腺炎例11：主要診斷與主要手術(shù)操作不對(duì)應(yīng)（二）入院記錄的要求及內(nèi)容。1、患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者；2、主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（二）入院記錄的要求及內(nèi)容。1、患者一般情況：姓名、性別、年3、現(xiàn)病史按時(shí)間順序書寫。包括：發(fā)病情況：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

3、現(xiàn)病史按時(shí)間順序書寫。包括：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)4、既往史既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

4、既往史既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手5、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

5、個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個(gè)人史：出生地及長(zhǎng)期居留地6、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。7、?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。8、檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。6、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘9、初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。10、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。9、初步診斷：如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)再次或多次入院記錄要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。再次或多次入院記錄要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本入院記錄單向否決1、無(wú)入院記錄2、實(shí)習(xí)生代寫3、24小時(shí)未完成注意：缺欠內(nèi)容：1、主訴2、現(xiàn)病史3、現(xiàn)病史描述4、主訴與現(xiàn)病史不符5、既往史/家族史/個(gè)人史/月經(jīng)婚育史6、體格檢查7、?？茩z查8、?？撇轶w9、初步診斷其他缺陷：1、遺漏陽(yáng)性體征2、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫入院記錄檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)1.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷（不包括標(biāo)點(diǎn)）①主訴超過(guò)20個(gè)字；②未導(dǎo)出第一診斷2.主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的主訴：檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)1.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史需注意：1.現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符2.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因3.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀描述不清楚4.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征5.疾病演變情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果疾病演變情況或入院前診治經(jīng)過(guò)，未描述或描述有缺陷6.一般情況（飲食、睡眠、二便等）一般情況未描述或描述不全檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)病史需注意：1.現(xiàn)病史與主訴相關(guān)相符現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)既往史1.既往一般健康情況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史3.藥物過(guò)敏史缺藥物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史描述有缺陷、或與首頁(yè)不一致個(gè)人史1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及不潔性生活史缺個(gè)人史、或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范家族史1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)既往史1.既往一般健康情況、心腦血管書寫項(xiàng)目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)體格檢查1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確，心界及某些陽(yáng)性體征（如肝脾大等）必要時(shí)用圖表示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；明顯擴(kuò)大的心界、明顯腫大的肝脾大、明顯的腹部包塊未用圖表示2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)3.專科檢查情況全面、正確（限有專科要求的病歷）?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷未記或記錄不全輔助檢查記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷診斷1.初步診斷合理，診斷疾病名稱規(guī)范，主次排列有序無(wú)初步診斷僅以癥狀或體征待查代替診斷；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷2.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名3.*入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄書寫檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)體1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確，心界及某（三）病程記錄內(nèi)容包括:病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。（三）病程記錄內(nèi)容包括:1、患者入院不足24小時(shí)出院書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。1、患者入院不足24小時(shí)出院書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡2、患者入院不足24小時(shí)死亡書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。2、患者入院不足24小時(shí)死亡書寫內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見。3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施4、主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。4、主治醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)5、接班記錄 內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等

5、接班記錄 內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性6、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。6、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室7、階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。7、階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡8、搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

8、搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的9、有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

9、有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)10、會(huì)診記錄會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。急會(huì)診時(shí)記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

10、會(huì)診記錄會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診11、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。11、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)12、術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。12、術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)13、麻醉術(shù)前訪視記錄 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

13、麻醉術(shù)前訪視記錄 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案14、麻醉記錄內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

14、麻醉記錄內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥15、手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

15、手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、16、手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

16、手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血17、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。17、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、18、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

18、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、19、麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

19、麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)20、出院記錄是內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。20、出院記錄是內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入21、死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。21、死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷22、死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

22、死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名23、病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

23、病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病（四）知情同意書1、手術(shù)同意書：內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（四）知情同意書1、手術(shù)同意書：內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、2、麻醉同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。2、麻醉同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)3、輸血治療知情

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

3、輸血治療知情

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)4、特殊檢查、特殊治療同意內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

4、特殊檢查、特殊治療同意內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱5、病危（重）通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。5、病危（重）通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前（五）醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑:內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

（五）醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘（六）輔助檢查報(bào)告內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

（六）輔助檢查報(bào)告內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（（七）體溫單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。（七）體溫單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷（八）記錄時(shí)間要求1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；2、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；3、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。。（八）記錄時(shí)間要求1、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者4