急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件

急性/亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科楊成明急性/亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)1前言PCI治療已經(jīng)進入了DES時代，支架作為外源性金屬異物植入冠狀動脈壁內(nèi)，ST(Stentthrombosis，支架血栓)一直是困擾PCI療效頑疾，發(fā)生率雖然低，但一旦發(fā)生，即導(dǎo)致急性心肌梗死，使心功能下降，遠期預(yù)后差。而其中20％～40％患者猝死或在發(fā)病的近期死亡。因此，正確認識、合理防治及積極研究ST，是臨床醫(yī)生必須嚴(yán)肅而認真對待的課題。

前言PCI治療已經(jīng)進入了DES時代，支架作為外源性金屬異物植2例一男性76歲反復(fù)活動后胸悶10年，胸痛3小時心電圖示STⅡ、Ⅲ、avF抬高，心肌酶譜增高過去史：高血壓、膀胱癌，2002年因急性前壁心肌梗死在我科行支架置入術(shù)。發(fā)病后6小時左右行急診冠造。例一男性76歲3急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件4球囊擴張，未用血栓抽吸導(dǎo)管，遠端可見血栓球囊擴張，未用血栓抽吸導(dǎo)管，遠端可見血栓5藥物支架：3.5*36mm，血流速度偏慢藥物支架：3.5*36mm，血流速度偏慢6藥物治療術(shù)前開始靜脈泵注鹽酸替羅非班，持續(xù)36小時。術(shù)后予常規(guī)劑量低分子肝素、波立維、拜阿司匹林。術(shù)后病人未出現(xiàn)胸痛，但出現(xiàn)心衰，經(jīng)過處理好轉(zhuǎn)。10天后準(zhǔn)備行左冠手術(shù)。藥物治療術(shù)前開始靜脈泵注鹽酸替羅非班，持續(xù)36小時。7球囊擴張，未用血栓抽吸導(dǎo)管球囊擴張，未用血栓抽吸導(dǎo)管8形成血栓的可能原因造影顯示血栓負荷重，未用血栓抽吸導(dǎo)管充分抽吸血栓。在球囊擴張后，血流再通、速度良好且血栓負荷重的情況下，過早置入藥物支架導(dǎo)致血流減慢。形成血栓的可能原因造影顯示血栓負荷重9例二男性，65歲突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛1天入院心電圖示STI、avL、V3-V6壓低1-3mm心肌酶譜升高診斷：急性非ST段抬高心肌梗死4小時后行急診PCI過去史無特殊例二男性，65歲10例二例二11藥物支架：3.0*28，3.0*36藥物支架：3.0*28，3.0*3612急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件13術(shù)前開始靜脈泵注鹽酸替羅非班，持續(xù)36小時。術(shù)后予常規(guī)劑量低分子肝素、波立維、拜阿司匹林。術(shù)后病人偶有心前區(qū)不適，應(yīng)用抗心絞痛藥物可緩解。術(shù)后7天準(zhǔn)備出院時，突感心前區(qū)劇痛，急診行心電圖檢查示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，行急診冠脈造影。藥物治療術(shù)前開始靜脈泵注鹽酸替羅非班，持續(xù)36小時。藥物治療14急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件15急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件16急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件17支架置入的長度過長。在球囊擴張后，復(fù)查造影見支架內(nèi)有夾層的可能。形成血栓的可能原因支架置入的長度過長。形成血栓的可能原18美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會為規(guī)范冠脈支架血栓的定義標(biāo)準(zhǔn)，提出了支架血栓事件的新定義。將支架血栓事件歸為3類：明確的支架血栓可能性較大的支架血栓有可能的支架血栓討論美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會為規(guī)范冠脈支架血栓的定義標(biāo)準(zhǔn)，提出了支架血19

明確的支架血栓：造影證實支架植入部位和支架邊緣部存在血栓，同時患者在冠脈造影48小時內(nèi)出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者：⑴典型胸痛癥狀持續(xù)20分鐘以上者；⑵急性心肌缺血的心電圖改變；⑶心肌標(biāo)志物檢查呈急性心梗的典型動態(tài)改變?？赡苄暂^大的支架血栓，包括：⑴術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生不明原因的死亡；⑵冠脈支架術(shù)后任何時間內(nèi)，發(fā)生支架置入血管所支配心肌區(qū)域的心肌梗死。有可能的支架血栓：冠脈支架術(shù)30天后任何時間段發(fā)生難以解釋的死亡。按血栓的發(fā)生時間分為4期：急性（0-24h）；亞急性：（24h-1m）；晚期：（1m-1y）極晚期（>1y）。支架血栓的定義明確的支架血栓：造影證實支架植入部位和支架邊緣部存在血栓，20支架血栓發(fā)生的影響因素操作因素

（1）支架擴張不全；（2）多支架植入；（3）支架過長；（4）持續(xù)慢血流灌注；（5）夾層；（6）支架桿刺入斑塊壞死核心。病變血管特點

（1）病變血管腔徑小（<2.5mm）；（2）血管扭曲、成角、鈣化等。（3）術(shù)前靶病變已有血栓；（4）支架內(nèi)再狹窄病變；（5）開口或分叉病變。（6）延遲愈合。支架血栓發(fā)生的影響因素操作因素

（1）支架擴張不全；（2）21

病情特點

（1）糖尿病；（2）腎功能不全；（3）ACS；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)低；（5）過早停用雙聯(lián)抗血小板藥；（6）抗血小板藥物抵抗或反應(yīng)不良：約有20%-30%的人群存在阿司匹林無反應(yīng)或反應(yīng)低下；氯比格雷的抗血小板作用與肝細胞色素P450系統(tǒng)代謝有關(guān)，抵抗發(fā)生率約13%-37%。支架本身原因

（1）開孔vs閉孔支架；（2）支架桿厚度；（3）多聚物（polymer）類型和厚度。病情特點

（1）糖尿病；（2）腎功能不全；（3）ACS22急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件23急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件24急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件25強化抗血小板治療的選擇目前抗血小板藥物主要包括三類阿司匹林噻吩吡啶類GPIIb/IIIa拮抗劑抗血小板治療應(yīng)貫徹冠心病治療的始終血小板活化是ACS發(fā)表機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但在斑塊破裂的急性期，而且在防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板。ACS急性期和長期口服抗血小板藥物仍以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高危或者PCI患者可聯(lián)合GPIIb/IIIa拮抗劑。強化抗血小板治療的選擇目前抗血小板藥物主要包括三類26DES術(shù)后需要多長時間的抗血小板治療？目前仍沒有明確的結(jié)論，因為：現(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾無多中心、隨機研究證據(jù)研究人群差異較大病變部位、支架（數(shù)量、長度、直徑、類型、是否重疊）、用藥時間及劑量等存在差異。DES術(shù)后需要多長時間的抗血小板治療？目前仍沒有明確的結(jié)論，27上策：急診造影，盡快明確血栓形成的原因及機制，術(shù)中單純球囊擴張+血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑+血栓抽吸導(dǎo)管下策：靜脈溶栓或者再次置入新的支架（支架內(nèi)血栓幾乎全部由血小板組成，纖維蛋白含量很少，因此，溶栓治療效果較差）。支架血栓的處理上策：急診造影，盡快明確血栓形成的原因及機制，術(shù)中單純球囊擴28支架血栓的處理詢問病史、回顧閱讀上次手術(shù)的影像學(xué)資料，分析不但血栓形成的原因和機制。這不僅關(guān)系到支架內(nèi)血栓的治療方法和策略，也關(guān)系到任何避免和預(yù)防再次發(fā)生支架內(nèi)血栓。支架血栓的處理詢問病史、回顧閱讀上次手術(shù)的影像學(xué)資料，分析不29支架血栓的處理藥物治療臨床表現(xiàn)為ST段抬高性心肌梗死而無條件行急診PCI患者，如無禁忌應(yīng)積極進行靜脈溶栓，盡快開通靶血管來挽救心肌，不成功應(yīng)創(chuàng)造條件行補救性PCI。溶栓成功或者表現(xiàn)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征者靜脈使用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑。無論介入治療與否，常規(guī)給普通肝素或者低分子肝素，有藥物抵抗的患者考慮三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、培達）。支架血栓的處理藥物治療臨床表現(xiàn)為ST段抬高性心肌梗死30

介入治療有條件者應(yīng)盡快進入導(dǎo)管室行急診冠脈造影。多體位投照明確有無夾層及支架膨脹不良。如果血管完全閉塞，球囊擴張部分血流恢復(fù)后再進行造影。盡快使導(dǎo)引導(dǎo)絲通過血栓病變，建議應(yīng)用軟頭導(dǎo)引導(dǎo)絲通過病變。用合適的球囊擴張，盡快恢復(fù)血流。一般擴張至殘余狹窄<20%，且無充盈缺損。靜脈應(yīng)用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑可提高TIMI血流分級并減少無再流現(xiàn)象。如遇較大血栓，考慮應(yīng)用遠端血管保護裝置及吸栓導(dǎo)管，抽吸出較大血栓，避免無復(fù)流現(xiàn)象。支架血栓的處理

介入治療支架血栓的處理31

支架內(nèi)血栓形成可能與支架未充分貼附血管壁有關(guān)，可用短于支架長度的高壓球囊再次PTCA。如經(jīng)造影確認血栓形成可能與支架近或遠端內(nèi)膜撕裂、支架未完全覆蓋病變有關(guān)，可再次置入支架，觀察二十分鐘后，患者胸痛緩解、血壓、心電監(jiān)測穩(wěn)定、TIMI血流III級，可視為成功。Dutch研究發(fā)現(xiàn)對首次出現(xiàn)支架血栓的患者，如果再次植入支架處理支架血栓，其日后再次發(fā)生支架血栓的風(fēng)險比未植入新支架者增加4.2倍。因此，除非有證據(jù)顯示血栓形成與支架近或遠端內(nèi)膜撕裂、支架未完全覆蓋病變有關(guān)，否則不可再次置入新的支架。支架血栓的處理支架內(nèi)血栓形成可能與支架未充分貼附血管壁有關(guān)，可用短于支32如冠脈主干血管狹窄、夾層適當(dāng)處理后，TIMI血流III級以下或TMPIII級以下，提示微小血栓阻塞遠端灌注血管，經(jīng)冠脈注入硝酸甘油、腺苷、合貝爽等可能有效。支架血栓形成往往非常兇險，臨床上常表現(xiàn)為血流動力學(xué)不穩(wěn)定，及時插入IABP保證病人灌注壓至關(guān)重要。術(shù)后應(yīng)使用肝素，并嚴(yán)格控制APTT在正常值的1.5-2倍。支架血栓的處理如冠脈主干血管狹窄、夾層適當(dāng)處理后，TIMI血流III級以下33急診外科治療不能行急診PCI，且患者出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙、不可糾正的心力衰竭、頑固性心律失常時，IABP支持下急診CABG是最佳選擇。支架血栓的處理急診外科治療支架血栓的處理34在支架內(nèi)血栓形成的治療中，由于使用大量的抗凝抗血小板藥和應(yīng)激刺激，常會出現(xiàn)嚴(yán)重上消化道出血，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑可能有效。另介入手術(shù)等因素可能誘發(fā)感染，采取預(yù)防性抗感染治療也是必要的。其他在支架內(nèi)血栓形成的治療中，由于使用大量的抗凝抗血小板藥和應(yīng)激35急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件36急性/亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)科楊成明急性/亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略重慶第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心內(nèi)37前言PCI治療已經(jīng)進入了DES時代，支架作為外源性金屬異物植入冠狀動脈壁內(nèi)，ST(Stentthrombosis，支架血栓)一直是困擾PCI療效頑疾，發(fā)生率雖然低，但一旦發(fā)生，即導(dǎo)致急性心肌梗死，使心功能下降，遠期預(yù)后差。而其中20％～40％患者猝死或在發(fā)病的近期死亡。因此，正確認識、合理防治及積極研究ST，是臨床醫(yī)生必須嚴(yán)肅而認真對待的課題。

前言PCI治療已經(jīng)進入了DES時代，支架作為外源性金屬異物植38例一男性76歲反復(fù)活動后胸悶10年，胸痛3小時心電圖示STⅡ、Ⅲ、avF抬高，心肌酶譜增高過去史：高血壓、膀胱癌，2002年因急性前壁心肌梗死在我科行支架置入術(shù)。發(fā)病后6小時左右行急診冠造。例一男性76歲39急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件40球囊擴張，未用血栓抽吸導(dǎo)管，遠端可見血栓球囊擴張，未用血栓抽吸導(dǎo)管，遠端可見血栓41藥物支架：3.5*36mm，血流速度偏慢藥物支架：3.5*36mm，血流速度偏慢42藥物治療術(shù)前開始靜脈泵注鹽酸替羅非班，持續(xù)36小時。術(shù)后予常規(guī)劑量低分子肝素、波立維、拜阿司匹林。術(shù)后病人未出現(xiàn)胸痛，但出現(xiàn)心衰，經(jīng)過處理好轉(zhuǎn)。10天后準(zhǔn)備行左冠手術(shù)。藥物治療術(shù)前開始靜脈泵注鹽酸替羅非班，持續(xù)36小時。43球囊擴張，未用血栓抽吸導(dǎo)管球囊擴張，未用血栓抽吸導(dǎo)管44形成血栓的可能原因造影顯示血栓負荷重，未用血栓抽吸導(dǎo)管充分抽吸血栓。在球囊擴張后，血流再通、速度良好且血栓負荷重的情況下，過早置入藥物支架導(dǎo)致血流減慢。形成血栓的可能原因造影顯示血栓負荷重45例二男性，65歲突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛1天入院心電圖示STI、avL、V3-V6壓低1-3mm心肌酶譜升高診斷：急性非ST段抬高心肌梗死4小時后行急診PCI過去史無特殊例二男性，65歲46例二例二47藥物支架：3.0*28，3.0*36藥物支架：3.0*28，3.0*3648急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件49術(shù)前開始靜脈泵注鹽酸替羅非班，持續(xù)36小時。術(shù)后予常規(guī)劑量低分子肝素、波立維、拜阿司匹林。術(shù)后病人偶有心前區(qū)不適，應(yīng)用抗心絞痛藥物可緩解。術(shù)后7天準(zhǔn)備出院時，突感心前區(qū)劇痛，急診行心電圖檢查示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，行急診冠脈造影。藥物治療術(shù)前開始靜脈泵注鹽酸替羅非班，持續(xù)36小時。藥物治療50急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件51急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件52急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件53支架置入的長度過長。在球囊擴張后，復(fù)查造影見支架內(nèi)有夾層的可能。形成血栓的可能原因支架置入的長度過長。形成血栓的可能原54美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會為規(guī)范冠脈支架血栓的定義標(biāo)準(zhǔn)，提出了支架血栓事件的新定義。將支架血栓事件歸為3類：明確的支架血栓可能性較大的支架血栓有可能的支架血栓討論美國學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會為規(guī)范冠脈支架血栓的定義標(biāo)準(zhǔn)，提出了支架血55

明確的支架血栓：造影證實支架植入部位和支架邊緣部存在血栓，同時患者在冠脈造影48小時內(nèi)出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一者：⑴典型胸痛癥狀持續(xù)20分鐘以上者；⑵急性心肌缺血的心電圖改變；⑶心肌標(biāo)志物檢查呈急性心梗的典型動態(tài)改變。可能性較大的支架血栓，包括：⑴術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生不明原因的死亡；⑵冠脈支架術(shù)后任何時間內(nèi)，發(fā)生支架置入血管所支配心肌區(qū)域的心肌梗死。有可能的支架血栓：冠脈支架術(shù)30天后任何時間段發(fā)生難以解釋的死亡。按血栓的發(fā)生時間分為4期：急性（0-24h）；亞急性：（24h-1m）；晚期：（1m-1y）極晚期（>1y）。支架血栓的定義明確的支架血栓：造影證實支架植入部位和支架邊緣部存在血栓，56支架血栓發(fā)生的影響因素操作因素

（1）支架擴張不全；（2）多支架植入；（3）支架過長；（4）持續(xù)慢血流灌注；（5）夾層；（6）支架桿刺入斑塊壞死核心。病變血管特點

（1）病變血管腔徑?。?lt;2.5mm）；（2）血管扭曲、成角、鈣化等。（3）術(shù)前靶病變已有血栓；（4）支架內(nèi)再狹窄病變；（5）開口或分叉病變。（6）延遲愈合。支架血栓發(fā)生的影響因素操作因素

（1）支架擴張不全；（2）57

病情特點

（1）糖尿??；（2）腎功能不全；（3）ACS；（4）左心室射血分?jǐn)?shù)低；（5）過早停用雙聯(lián)抗血小板藥；（6）抗血小板藥物抵抗或反應(yīng)不良：約有20%-30%的人群存在阿司匹林無反應(yīng)或反應(yīng)低下；氯比格雷的抗血小板作用與肝細胞色素P450系統(tǒng)代謝有關(guān)，抵抗發(fā)生率約13%-37%。支架本身原因

（1）開孔vs閉孔支架；（2）支架桿厚度；（3）多聚物（polymer）類型和厚度。病情特點

（1）糖尿?。唬?）腎功能不全；（3）ACS58急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件59急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件60急性亞急性內(nèi)支架血栓的處理策略課件61強化抗血小板治療的選擇目前抗血小板藥物主要包括三類阿司匹林噻吩吡啶類GPIIb/IIIa拮抗劑抗血小板治療應(yīng)貫徹冠心病治療的始終血小板活化是ACS發(fā)表機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但在斑塊破裂的急性期，而且在防治粥樣硬化血栓形成的長期過程中均需要抗血小板。ACS急性期和長期口服抗血小板藥物仍以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高?；蛘逷CI患者可聯(lián)合GPIIb/IIIa拮抗劑。強化抗血小板治療的選擇目前抗血小板藥物主要包括三類62DES術(shù)后需要多長時間的抗血小板治療？目前仍沒有明確的結(jié)論，因為：現(xiàn)有臨床證據(jù)相互矛盾無多中心、隨機研究證據(jù)研究人群差異較大病變部位、支架（數(shù)量、長度、直徑、類型、是否重疊）、用藥時間及劑量等存在差異。DES術(shù)后需要多長時間的抗血小板治療？目前仍沒有明確的結(jié)論，63上策：急診造影，盡快明確血栓形成的原因及機制，術(shù)中單純球囊擴張+血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑+血栓抽吸導(dǎo)管下策：靜脈溶栓或者再次置入新的支架（支架內(nèi)血栓幾乎全部由血小板組成，纖維蛋白含量很少，因此，溶栓治療效果較差）。支架血栓的處理上策：急診造影，盡快明確血栓形成的原因及機制，術(shù)中單純球囊擴64支架血栓的處理詢問病史、回顧閱讀上次手術(shù)的影像學(xué)資料，分析不但血栓形成的原因和機制。這不僅關(guān)系到支架內(nèi)血栓的治療方法和策略，也關(guān)系到任何避免和預(yù)防再次發(fā)生支架內(nèi)血栓。支架血栓的處理詢問病史、回顧閱讀上次手術(shù)的影像學(xué)資料，分析不65支架血栓的處理藥物治療臨床表現(xiàn)為ST段抬高性心肌梗死而無條件行急診PCI患者，如無禁忌應(yīng)積極進行靜脈溶栓，盡快開通靶血管來挽救心肌，不成功應(yīng)創(chuàng)造條件行補救性PCI。溶栓成功或者表現(xiàn)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征者靜脈使用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑。無論介入治療與否，常規(guī)給普通肝素或者低分子肝素，有藥物抵抗的患者考慮三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、培達）。支架血栓的處理藥物治療臨床表現(xiàn)為ST段抬高性心肌梗死66

介入治療有條件者應(yīng)盡快進入導(dǎo)管室行急診冠脈造影。多體位投照明確有無夾層及支架膨脹不良。如果血管完全閉塞，球囊擴張部分血流恢復(fù)后再進行造影。盡快使導(dǎo)引導(dǎo)絲通過血栓病變，建議應(yīng)用軟頭導(dǎo)引導(dǎo)絲通過病變。用合適的球囊擴張，盡快恢復(fù)血流。一般擴張至殘余狹窄<20%，且無充盈缺損。靜脈應(yīng)用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑可提高TIMI血流分級并減少無再流現(xiàn)象。如遇較大血栓，考慮應(yīng)用遠