胸腔積液課件

男，29歲，胸痛，

胸悶一周入院臨床診斷？男，29歲，胸痛，

胸悶一周入院臨床診斷？

第十二章第一節(jié)

胸膜腔積液

(Pleuraleffusion)哈醫(yī)大二院呼吸內(nèi)科肖金玲Email：xiaojinlingxiaoyahoo

第十二章第一節(jié)

胸膜腔積液

(Pleuraleff概述胸水循環(huán)機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療病例分析主要內(nèi)容

概述主要內(nèi)容本課重點(diǎn)掌握結(jié)核性胸腔積液的診斷、鑒別診斷及治療原則。熟悉胸腔積液的產(chǎn)生機(jī)理、常見病因及鑒別診斷。了解細(xì)菌性胸膜炎和癌性胸膜炎的處理原則本課重點(diǎn)掌握結(jié)核性胸腔積液的診斷、鑒別診斷及治療原則。一、概述胸膜腔：潛在的腔隙胸膜疾?。阂后w、氣體、固體胸腔內(nèi)液體：5-15ml動態(tài)平衡：0.5-1L/24h作用：潤滑一、概述胸膜腔：潛在的腔隙胸腔內(nèi)液體：5-15ml二、胸腔積液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制高壓低壓-1cmH2O二、胸腔積液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制高壓低壓-1cmH2O71.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生2.液體主要由壁層淋巴微孔吸收3.臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小stomas71.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生stomas胸腔積液定義8

由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(Pleuraleffusion，簡稱胸水)。胸腔積液定義8由于全身或局部病變破壞了此種動三、病因和發(fā)病機(jī)制三、病因和發(fā)病機(jī)制101.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高充血性心力衰竭縮窄性心包炎上腔靜脈或奇靜脈受阻101.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高2.胸膜毛細(xì)血管通透性(permeability)增加胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）結(jié)締組織病胸膜腫瘤肺梗死隔下炎癥2.胸膜毛細(xì)血管通123.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)

膠體滲透壓降低低蛋白血癥肝硬化急性腎小球腎炎粘液性水腫等123.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)4.損傷所致胸腔內(nèi)出血

主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等。5.壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞發(fā)育性淋巴管引流異常等4.損傷所致胸腔內(nèi)出血第十章胸腔積液課件151、由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，故此胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。2、胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結(jié)果。一病多因。注意點(diǎn)：1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高2、胸膜毛細(xì)血管通透性增加3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低4、損傷5、壁層胸膜淋巴引流障礙

151、由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液2022/11/2416四、臨床表現(xiàn)癥狀(Symptom)：呼吸困難（dyspnea)咳嗽（Cough)胸痛（Chestpain)注意：積液量不同，臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別癥狀是變化的

2022/9/2416四、臨床表現(xiàn)癥狀(Symptom)：體征sign局部叩診濁音，呼吸音減低；大量積液時縱隔臟器受壓，縱隔移位；慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄。量部位移動度四、臨床表現(xiàn)體征sign局部叩診濁音，呼吸音減低；量四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查胸部影像學(xué)和超聲早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段胸穿術(shù)和胸液檢查五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查胸部影像學(xué)和超聲胸部X線極少量：肋膈角變鈍，300ml積液量多：外高內(nèi)低反拋物線大量積液：一側(cè)胸腔密度增高包裹性積液：不隨體位改變胸部X線極少量：肋膈角變鈍，20液氣胸時積液有液平面。積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變。包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。

20液氣胸時積液有液平面。胸部CT區(qū)別胸膜斑、肺內(nèi)結(jié)節(jié)確定胸膜肥厚、胸膜鈣化區(qū)別膿胸、肺膿腫顯示少量胸腔積液鑒別包裹性胸腔積液和肺實(shí)變胸部CT區(qū)別胸膜斑、肺內(nèi)結(jié)節(jié)超聲檢查經(jīng)濟(jì)簡單確定有無確定量及部位確定定位和引導(dǎo)被液體掩蓋的實(shí)性包塊超聲檢查經(jīng)濟(jì)簡單胸穿術(shù)thoracentesis胸穿術(shù)thoracentesis24胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要。（一）、外觀(appearance)1、漏出液：清亮2、滲出液：稍混濁3、膿性：有臭味。4、血性：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀：乳糜胸。6、巧克力色：阿米巴肝膿腫破潰。7、黑色：曲菌感染。24胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至25（二）、細(xì)胞cell1、正常胸水：少量間皮或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,

3、滲出液：WBC>500x106/L。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。6、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：腫瘤細(xì)胞，

7、SLE并發(fā)胸水：狼瘡細(xì)胞。25（二）、細(xì)胞cell26pH：SLE和惡性常＞7.352.蛋白質(zhì)：Rivalta定性試驗(yàn)

蛋白定量30g/L

胸水/血液白蛋白比值0.53.葡萄糖：膿胸結(jié)核類風(fēng)濕下降4.類脂：真乳糜

假乳糜（三）、胸液檢查之生化26pH：SLE和惡性常＞7.35（三）、胸液檢查之生化271、ADA：結(jié)核＞45U/L2.LDH：炎癥越明顯，LDH越高滲出液：LDH＞200，胸水/血清＞0.63.淀粉酶：胰腺炎

惡性胸水時升高（四）、胸液檢查之酶學(xué)惡性胸液、膿胸LDH＞500U/L271、ADA：結(jié)核＞45U/L（四）、胸液檢查之酶學(xué)惡28（五）、腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)：若胸液CEA值＞20μg/L

或胸液/血清CEA＞l，常提示為惡性胸液。28（五）、腫瘤標(biāo)志物29（六）、免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸膜炎γ-干擾素多大于200pg/ml。29（六）、免疫學(xué)檢查

（七）、胸液檢查病理及病原學(xué)細(xì)胞學(xué)：惡性胸水，多次送檢病原學(xué)：胸液涂片及培養(yǎng)（七）、胸液檢查病理及病原學(xué)細(xì)胞學(xué)：惡性胸水，多次送第十章胸腔積液課件32滲出液明確病因明確病因未明確病因胸腔檢查反復(fù)抽液漏出液第一步：確定有無胸腔積液六、胸腔積液鑒別診斷步驟第二步分析積液性質(zhì)第三步尋找病因32滲出液明確病因明確病因未明確胸腔檢查反復(fù)抽液漏出液第一步第一步：有和無第二步：滲和漏第三步：病因第一步：有和無第一步：確定有無胸水胸腔積液胸膜增厚肺不張氣胸胸廓患側(cè)飽滿患側(cè)塌陷患側(cè)平坦患側(cè)飽滿呼吸動度患側(cè)減弱患側(cè)減弱患側(cè)減弱減弱或消失氣管位置健側(cè)移位患側(cè)移位患側(cè)移位健側(cè)移位語音震顫減弱或消失減弱減弱或消失減弱或消失叩診音響實(shí)音濁音濁音鼓音呼吸音減弱或消失減弱減弱或消失減弱或消失啰音無無無無語音共振減弱或消失減弱減弱或消失減弱或消失第一步：確定有無胸水胸腔積液胸膜增厚肺不張氣胸胸廓患側(cè)飽滿患第一步：確定有無胸水第一步：確定有無胸水※第二步：區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液外觀清澈透明，無色或淺黃色，不凝固比重：<1.018蛋白質(zhì)含量：<30g/LRivalta試驗(yàn)：陰性細(xì)胞數(shù)：<100×106/L機(jī)制：毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓↑胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠滲壓↓

滲出液外觀渾濁、顏色深或血性，可自行凝固比重：>1.018蛋白質(zhì)含量：>30g/LRivalta試驗(yàn)：陽性細(xì)胞數(shù)：>500×106/L機(jī)制：胸膜通透性↑壁層胸膜淋巴引流障礙損傷※第二步：區(qū)別漏出液和滲出液漏出液※第二步：區(qū)別漏出液和滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)胸水/血清蛋白比例>0.5胸水/血清LDH比例>0.6胸水LDH>（血清參考值高限的2/3）（凡符合上述任何1條者可診斷為滲出液）目前認(rèn)為：Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液最為可靠，準(zhǔn)確率可達(dá)99％※第二步：區(qū)別漏出液和滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)目前認(rèn)為：Ligh第三步：尋找胸腔積液的病因

胸水實(shí)驗(yàn)室檢查一般可確定積液性質(zhì)。漏出液多見于全身疾病滲出液多見于局部病變第三步：尋找胸腔積液的病因胸水實(shí)驗(yàn)室檢查一般可確定積液性質(zhì)

漏出液循環(huán)系統(tǒng)疾病充血性心力衰竭、上腔靜脈受阻、縮窄性心包炎

低蛋白血癥腎病綜合癥、肝硬化其他疾病腹膜透析、粘液性水腫、藥物過敏、放射反應(yīng)

滲出液循環(huán)系統(tǒng)疾病肺栓塞、胸導(dǎo)管受阻感染性疾病結(jié)核、各類肺部感染、膈下炎癥、寄生蟲腫瘤損傷結(jié)締組織病第三步：尋找胸腔積液的病因漏出液滲出液第40但是目前胸腔積液的診斷常為臨床診斷。胸腔積液、特別是結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷，一直是呼吸科醫(yī)師需解決的臨床難題之一。即使經(jīng)過多次化學(xué)、微生物學(xué)、和細(xì)胞病理學(xué)檢查，甚至胸膜活檢，仍有約20％的胸腔積液不能確診。影像學(xué)是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段病原學(xué)和病理學(xué)是病因診斷的金標(biāo)準(zhǔn)40但是目前胸腔積液的診斷常為臨床診斷。胸腔積液、特別是結(jié)核※七、治療病因治療胸腔積液往往是胸部或全身疾病的局部表現(xiàn)，對因治療至關(guān)重要。特別是漏出液在糾正病因后可吸收?！?、治療病因治療42結(jié)核性胸膜炎

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有不同程度的結(jié)核中毒癥狀2、血沉增快；PPD試驗(yàn)呈+血清抗結(jié)核抗體+3、胸液符合滲出液，細(xì)胞分類以淋巴、單核細(xì)胞占優(yōu)勢；4、X線和其它影像學(xué)表現(xiàn)：肋膈角變鈍、胸膜肥厚粘連及包裹性。5、胸膜活檢有結(jié)核性胸膜炎病理改變。6、排除其它疾病7、抗結(jié)核治療有效42結(jié)核性胸膜炎

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有不同程度的結(jié)核病例1男性，29歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周?；颊咭恢芮盁o明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時明顯，不放射，與活動無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院。查體：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg一般情況可，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心律齊無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。病例1男性，29歲，低熱伴病例2女大學(xué)生，21歲咳嗽1月余，無痰，發(fā)熱4天，體溫37.5，服感冒藥后降至正常，體重1月減輕8kg，過敏體質(zhì)，查胸片、胸部CT示胸腔積液。

病例2女大學(xué)生，21歲胸水化驗(yàn)胸水化驗(yàn)血常規(guī)血沉血CEA血常規(guī)原發(fā)病：肺癌乳腺癌淋巴瘤等胸液特點(diǎn)：血性生長迅速胸液化驗(yàn)：CEA升高；LDH升高；PH大于7.4；脫落細(xì)胞+胸膜活檢（原因不明；結(jié)核性；惡性）；纖支鏡（疑有氣道阻塞或咯血者）惡性胸腔積液的

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(malignantpleuraleffusion)原發(fā)病：肺癌惡性胸腔積液的

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(mal結(jié)核與惡性鑒別鑒別點(diǎn)結(jié)核性胸水惡性胸水發(fā)病年齡年輕年齡較大胸水外觀草黃色多為血性胸水增長速度慢快癌細(xì)胞陰性陽性LDH200-400＞500PH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽性胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核與惡性鑒別鑒別點(diǎn)結(jié)核性惡性胸水發(fā)病年齡年輕年齡胸水外觀草49漏出液多見于：全身疾??；雙側(cè)一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液?！㈣b別診斷49漏出液多見于：※六、鑒別診斷50滲出液多見于：局部病變，單側(cè)

二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。五、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。50滲出液多見于：局部51胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺