腹部閉合性損傷

關于腹部閉合性損傷第1頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六第一節(jié)概論

腹部占體表面積大，無骨架保護故腹部損傷較為常見。尤其是現(xiàn)代交通日益發(fā)展，其損傷愈來愈多，其發(fā)生率占各種損傷的：

Incidence0.4---1.8%Mortality10---20%第2頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六本章的重點及難點重點：（1）掌握其急救、早期診斷方法和治療原則。（2）熟悉肝、脾和腸破裂的鑒別診斷。難點：如何判定有無內臟損傷。第3頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六腹部損傷的分類（1）開放性腹部損傷(Opened)一般為銳器所致，有明顯的傷道，傷性清楚，診斷容易明確，處理容易及時，治療效果及予后較好。（2）閉合性腹部損傷(Closed)一般為鈍器所致，體表無傷痕，往往有內臟損傷，容易漏診，因此更具有重要的臨床意義。第4頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六一、病因（Etiology)1、暴力（直接、間接）墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等。2、常見內臟損傷順序依次是：脾》腸》

肝。胰、12指腸損傷較少。3、損傷的嚴重程度與受傷機制和臟器的解剖、病理、功能狀態(tài)有關。第5頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六受傷機制暴力的強度：暴力的大小、速度、方向暴力的作用部位、硬度

第6頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六臟器的特點生理因素：1、肝、脾質地脆弱，管道豐富、容易破裂出血。

2、腸管固定處

3、脊柱前方臟器病理因素：肝、脾原有病理情況功能狀態(tài)：胃、膀胱充盈時

第7頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六二、臨床表現(xiàn)（Manifestation)單純腹壁損傷：癥狀、體征輕，壓痛局限范圍不會擴大，沒有胃腸道癥狀。腹內臟器挫傷：癥狀、體征輕，B超診斷腹內實質性臟器損傷：（1）內出血為主可出現(xiàn)失血性休克（hemorrhagicshock),

（2）血性腹膜炎壓痛、ST征都較輕。第8頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六腹內空腔臟器損傷：（1）彌漫性腹膜炎(peritonitis)為主，（2）消化道癥狀（3）全身中毒癥狀可出現(xiàn)感染性休克。腹內混合性臟器損傷：內出血加腹膜炎第9頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六三、診斷（Diagnosis)1、有無內臟損傷（病情危重診斷和搶救應同時進行）可能因病情的早期、合并其他傷情，為了防止漏，必須注意：（1）重視全身情況T、P、R、BP及神智（2）詳細了解受傷史尤其是致傷條件（3）全面而重點的體格檢查肝濁、腸鳴（4）必要的化驗血、尿常規(guī)、淀粉酶第10頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六下列情況之一考慮臟器損傷：1、早期出現(xiàn)休克（失血性）。2、持續(xù)性的腹劇痛，伴有消化道癥狀。3、有明顯的腹膜刺激征。4、有氣腹表現(xiàn)者。5、有移動性濁音。6、便血、嘔血、或血尿。7、直腸指診前壁壓痛、波動感、指帶血。第11頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六2、什么樣的臟器損傷哪一類的臟器損傷：實質性的--------休克為主空腔性的--------腹膜炎為主消化道癥狀、氣腹---空腔性排尿困難、血尿-----泌尿系下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂第12頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六3、是否為多發(fā)性損傷（應特別注意）包括:（1）一臟器多處破裂（2）腹內一個以上臟器受損（3）腹內損傷合并腹外損傷（4）腹外損傷累及腹內臟器第13頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六4、遇到診斷困難采取的措施（1）進行其他的輔助檢查（情況允許）

A、診斷性腹穿或腹腔灌洗術90%+

比較理想，簡單，不搬動，沒有并發(fā)癥。

B、X線檢查：KUB---膈下游離氣體胸片—肋骨骨拆選擇性血管造影、CTC、B超檢查既方便、又可靠第14頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六（2）進行嚴密的觀查內容：A、每15—30分鐘測定P、R、BPB、每30分鐘檢查腹部體征（ST）C、每30—60分鐘測HB、RBC等D、必要時重復腹穿第15頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六嚴密觀察時應做到三不:（1）不隨意搬動，以免加重病情

（2）不注射止痛劑以免掩蓋傷情

（3）不給飲食，以免加重污染三要:（1）積極補液，防治休克

（2）注射抗生素，防治感染

（3）胃腸減壓第16頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六（3）剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)：通過上述方法未能確診，又不能排除臟器損傷，觀察時病情惡化，腹痛加重，腹脹加重，全身情況變差，且積極治療不見好轉，應立即剖腹探查。既使探查陰性也無可非議。第17頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六四處理原則TreatmentPrinciples外傷的總原則：先救命，后治傷。先處理對生命威脅最大的損傷。因此搶救順序為：胸（大血管）》腹》顱》骨腹內臟器損傷：實質性臟器在積極抗休克的同時手術治療；空腔性臟器先抗休克后手術治療。手術中：先止血，后探查；先污染重；后污染輕；全面探查，注意復合傷。第18頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六腹部損傷臨床思維路線圖

腹部損傷（判定1：有無內臟損傷）無：對癥處理疑：嚴密觀察相應處理必要檢查有:（判定2：哪一類臟器損傷）實質性空腔性積極抗休克同時手術先抗休克后手術第19頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六第二節(jié)各論1、脾破裂2、肝破裂

3、小腸破裂

4、大腸破裂第20頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六一、脾破裂Ruptureofthespleen發(fā)病率占各種腹損傷的40—50%，最易損傷，病理脾更容易破裂。分三種類型（1）被膜下破裂被膜未破

（2）中央型破裂形成血腫

（3）真性脾破裂占85%臨床表現(xiàn)及診斷：典型失血性休克表現(xiàn)第21頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六第22頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六特別要注意的情況及治療：被膜下血腫，在某些微弱的外力下，突然轉變?yōu)檎嫘云⑵屏?，導致治療中措手不及的局面，常發(fā)生在外傷后1—2周，應當給予高度警惕。稱之為延遲型脾破裂。治療：一經診斷，立即手術。通常行脾切除術（Splenctomy)。兒童也采取脾修補術及脾移植。近幾年來也有非手術保脾療法。第23頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六二、肝破裂Injuriesoftheliver發(fā)病率占各種腹部損傷的15—20%，右肝損傷比左肝多，肝硬化時，更易損傷。病理類型及臨床表現(xiàn)與脾破裂極為相似。但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更為明顯?？赡苡兄芷谛阅懙莱鲅?，因為破裂的血管與膽管溝通。中央型破裂形成肝膿腫第24頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六第25頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六肝破裂治療基本要求：徹底清創(chuàng)，確切止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流。肝癌破裂最好一期切除。長〈10厘米，深〈3厘米：修補加引流。長10厘米，深3厘米：大網膜填塞加引流。多條裂口或星狀破裂：不規(guī)則肝葉切除。伴隨大血管損傷：直視下血管修補。第26頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六三、小腸損傷Smallbowelinjuries受傷的機會比較多。有明顯的腹膜炎，一般出現(xiàn)較早。少數(shù)病人有氣腹。有消化道癥狀。中毒癥狀，后期出現(xiàn)感染性休克。一經確診，立即手術。修補和/或腸切除吻合加引流。第27頁，共30頁，2022年，5月20日，2點49分，星期六第28頁，共3