結(jié)核病健康管理服務(wù)規(guī)范歸納課件

結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心劉小秋結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心《規(guī)范》文件下發(fā)文件《關(guān)于做好2015年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號(hào)）結(jié)核病患者健康管理服務(wù)：開(kāi)展可疑者推介轉(zhuǎn)診，對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理《關(guān)于印發(fā)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的通知》國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號(hào)規(guī)范撰寫依據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》—社區(qū)結(jié)核病病例管理《基層醫(yī)生結(jié)核病防治手冊(cè)》（2010年）加強(qiáng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中結(jié)核病防治工作的研究

（2013年衛(wèi)計(jì)委醫(yī)防合作課題）經(jīng)驗(yàn)：蓋茨—寧夏項(xiàng)目可疑者癥狀篩查經(jīng)驗(yàn)、全球基金項(xiàng)目耐多藥患者管理《規(guī)范》文件下發(fā)文件主要內(nèi)容一個(gè)服務(wù)對(duì)象兩項(xiàng)工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診患者管理兩個(gè)考核指標(biāo)主要內(nèi)容一個(gè)服務(wù)對(duì)象一個(gè)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者一個(gè)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者兩項(xiàng)工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診可疑者癥狀篩查，初步鑒別診斷推薦轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“雙向轉(zhuǎn)診單”1周內(nèi)電話隨訪，確?；颊咔巴驮\兩項(xiàng)工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診鑒別診斷（癥狀）鑒別診斷（癥狀）雙向轉(zhuǎn)診單（通用版）雙向轉(zhuǎn)診單（通用版）幾點(diǎn)補(bǔ)充（篩查及推介轉(zhuǎn)診）有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者目前國(guó)家《指南》規(guī)劃的轉(zhuǎn)診單（三聯(lián)）依然有效繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者或疑似患者幾點(diǎn)補(bǔ)充（篩查及推介轉(zhuǎn)診）兩項(xiàng)工作職責(zé)治療管理第一次入戶隨訪督導(dǎo)服藥/隨訪管理結(jié)案評(píng)估兩項(xiàng)工作職責(zé)治療管理第一次入戶隨訪接到通知后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告第一次入戶隨訪患者居住環(huán)境評(píng)估患者居住環(huán)境評(píng)估督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過(guò)1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無(wú)法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。督導(dǎo)員的選擇原則肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥；服藥后，醫(yī)生按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行服藥后，家屬按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況督導(dǎo)服藥隨訪管理/評(píng)估隨訪頻次對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次管理/評(píng)估內(nèi)容是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況，治療過(guò)程中的癥狀等隨訪管理/評(píng)估隨訪管理/評(píng)估分類干預(yù)對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥?；颊呶窗瘁t(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診隨訪管理/評(píng)估隨訪管理流程隨訪管理流程結(jié)案評(píng)估（當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估）記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估；2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。結(jié)案評(píng)估肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（續(xù)）幾點(diǎn)補(bǔ)充（治療管理）原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強(qiáng)隨訪，頻次不低于對(duì)家屬督導(dǎo)患者的頻次。對(duì)于中斷服藥的肺結(jié)核患者，要及時(shí)追訪，并將追訪結(jié)果上報(bào)上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。幾點(diǎn)補(bǔ)充（治療管理）兩個(gè)考核指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子（已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)）：轄區(qū)內(nèi)確診的患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者考核時(shí)限：本年度數(shù)據(jù)來(lái)源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”兩個(gè)考核指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率兩個(gè)考核指標(biāo)肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上考核時(shí)限：上一個(gè)年度數(shù)據(jù)來(lái)源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄，以及患者治療卡兩個(gè)考核指標(biāo)肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率兩個(gè)考核指標(biāo)國(guó)家的考核要求針對(duì)兩個(gè)指標(biāo)，現(xiàn)場(chǎng)考核得分；縣級(jí)上報(bào)考核數(shù)據(jù)與現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核數(shù)據(jù)的符合度/誤差；現(xiàn)場(chǎng)了解數(shù)據(jù)真實(shí)性情況：隨機(jī)抽取患者（10例）進(jìn)行訪談兩個(gè)考核指標(biāo)國(guó)家的考核要求謝謝謝謝結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心劉小秋結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心《規(guī)范》文件下發(fā)文件《關(guān)于做好2015年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的通知》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕67號(hào)）結(jié)核病患者健康管理服務(wù)：開(kāi)展可疑者推介轉(zhuǎn)診，對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理《關(guān)于印發(fā)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的通知》國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2015〕880號(hào)規(guī)范撰寫依據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》—社區(qū)結(jié)核病病例管理《基層醫(yī)生結(jié)核病防治手冊(cè)》（2010年）加強(qiáng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中結(jié)核病防治工作的研究

（2013年衛(wèi)計(jì)委醫(yī)防合作課題）經(jīng)驗(yàn)：蓋茨—寧夏項(xiàng)目可疑者癥狀篩查經(jīng)驗(yàn)、全球基金項(xiàng)目耐多藥患者管理《規(guī)范》文件下發(fā)文件主要內(nèi)容一個(gè)服務(wù)對(duì)象兩項(xiàng)工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診患者管理兩個(gè)考核指標(biāo)主要內(nèi)容一個(gè)服務(wù)對(duì)象一個(gè)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者一個(gè)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者兩項(xiàng)工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診可疑者癥狀篩查，初步鑒別診斷推薦轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，“雙向轉(zhuǎn)診單”1周內(nèi)電話隨訪，確?；颊咔巴驮\兩項(xiàng)工作職責(zé)篩查及推介轉(zhuǎn)診鑒別診斷（癥狀）鑒別診斷（癥狀）雙向轉(zhuǎn)診單（通用版）雙向轉(zhuǎn)診單（通用版）幾點(diǎn)補(bǔ)充（篩查及推介轉(zhuǎn)診）有條件的社區(qū)衛(wèi)生中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，除推薦可疑癥狀者外，還可拍片后轉(zhuǎn)診疑似患者目前國(guó)家《指南》規(guī)劃的轉(zhuǎn)診單（三聯(lián)）依然有效繼續(xù)協(xié)助追蹤肺結(jié)核患者或疑似患者幾點(diǎn)補(bǔ)充（篩查及推介轉(zhuǎn)診）兩項(xiàng)工作職責(zé)治療管理第一次入戶隨訪督導(dǎo)服藥/隨訪管理結(jié)案評(píng)估兩項(xiàng)工作職責(zé)治療管理第一次入戶隨訪接到通知后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，做好家庭防護(hù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育告訴患者出現(xiàn)病情加重、不良反應(yīng)等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見(jiàn)到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告第一次入戶隨訪患者居住環(huán)境評(píng)估患者居住環(huán)境評(píng)估督導(dǎo)員的選擇原則原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)。如果患者居住地距督導(dǎo)服藥點(diǎn)超過(guò)1.5km，或者村級(jí)醫(yī)生無(wú)法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時(shí)，可以實(shí)行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學(xué)及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經(jīng)過(guò)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)。督導(dǎo)員的選擇原則肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表（續(xù)）督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥；服藥后，醫(yī)生按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行服藥后，家屬按要求在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”上記錄服藥情況督導(dǎo)服藥隨訪管理/評(píng)估隨訪頻次對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次管理/評(píng)估內(nèi)容是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況，治療過(guò)程中的癥狀等隨訪管理/評(píng)估隨訪管理/評(píng)估分類干預(yù)對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥。患者未按醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪。提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診隨訪管理/評(píng)估隨訪管理流程隨訪管理流程結(jié)案評(píng)估（當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估）記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”；將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估；2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果。結(jié)案評(píng)估肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（續(xù)）肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表（續(xù)）幾點(diǎn)補(bǔ)充（治療管理）原則上，不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強(qiáng)隨訪，頻次不低于對(duì)家屬督導(dǎo)患者的頻次。對(duì)于中斷服藥的肺結(jié)核患者，要及時(shí)追訪，并將追訪結(jié)果上報(bào)上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。幾點(diǎn)補(bǔ)充（治療管理）兩個(gè)考核指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%分子（已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)）：轄區(qū)內(nèi)確診的患者中，具有第一次入戶隨訪記錄，且治療期間每月至少有1次隨訪記錄的患者人數(shù)分母：現(xiàn)住址為轄區(qū)內(nèi)，且是上級(jí)告知的患者考核時(shí)限：本年度數(shù)據(jù)來(lái)源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”兩個(gè)考核指標(biāo)肺結(jié)核患者管理率兩個(gè)