健康評估-意識障礙08課件

第二章

第二節(jié)

十八、意識障礙

復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院

呂探云

第二章第二節(jié)十八、意識障礙復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院呂探云學(xué)習(xí)內(nèi)容

一、定義

二、發(fā)生機制

三、病因

四、臨床表現(xiàn)

五、問診要點

六、相關(guān)護理診斷

學(xué)習(xí)內(nèi)容一、定義二、發(fā)生機制三、病因四、臨床表現(xiàn)五學(xué)習(xí)要求

1.了解意識障礙的發(fā)生機制

2.熟悉意識障礙的病因

3.掌握意識障礙的臨床表現(xiàn)、患者的身心反應(yīng)以及問診要點和方法，并能對出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進行評估，作出與之相應(yīng)的護理診斷/合作性問題，列舉相關(guān)因素或危險因素，同時能將本節(jié)的知識用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測

學(xué)習(xí)要求1.了解意識障礙的發(fā)生機制2.熟悉意識障礙的病因?qū)W習(xí)重點和難點

學(xué)習(xí)重點

1.意識障礙的臨床表現(xiàn)及其個體的反應(yīng)

2.意識障礙的問診要點

學(xué)習(xí)難點

1.意識障礙的問診要點

2.意識障礙的臨床表現(xiàn)與護理診斷的聯(lián)系

學(xué)習(xí)重點和難點學(xué)習(xí)重點1.意識障礙的臨床表現(xiàn)及其個體的反一、定義

?意識？

?意識障礙？

–人體處于對自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)

一、定義?意識？?意識障礙？–人體處于對自身狀態(tài)和周圍意識內(nèi)容

“開關(guān)系統(tǒng)”

意識

外界刺激

復(fù)雜運動

語言、感官

情感

理解、定向

記憶、思維

覺醒狀態(tài)

激活

維持

二、發(fā)生機制

意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界刺激復(fù)雜運動語言、感官三、病因

（一）感染性因素

（二）非感染性因素

三、病因（一）感染性因素（二）非感染性因素（一）感染性因素

1.顱內(nèi)感染

–腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

2.全身嚴重感染

–中毒性菌痢、敗血癥、傷寒

（一）感染性因素1.顱內(nèi)感染–腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等（二）非感染性因素

1.顱腦疾病

–腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇

2.內(nèi)分泌與代謝障礙

–酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖

3.心血管疾病

–重度休克、嚴重心律走失常引起的Adams-stokes（二）非感染性因素1.顱腦疾病–腦血管疾病、腦腫瘤、外傷4.中毒

–各種化學(xué)毒品和藥品

5.物理損傷

–電擊、中暑、淹溺等

4.中毒–各種化學(xué)毒品和藥品5.物理損傷–電擊、中四、臨床表現(xiàn)

（一）嗜睡

（二）意識模糊

（三）昏睡

（四）昏迷

（五）譫妄

（六）對機體的影響

四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（二）意識模糊（三）昏睡（四）（一）嗜睡somnolence?持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍

（一）嗜睡somnolence?持續(xù)睡眠，可被喚醒，并（二）意識模糊confusion?保持簡單的精神活動

?時間、地點、人物等定向力障礙

（二）意識模糊confusion?保持簡單的精神活動（三）昏睡stupor?沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時答話含糊或答非所問

（三）昏睡stupor?沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時答話（四）昏迷coma?淺度昏迷

–意識大部喪失，無自主運動，

對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，生命體征平穩(wěn)

?中度昏迷

–對周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化

?深度昏迷

–意識完全喪失，

對任何剌激無反應(yīng)，

深、淺反射消失，生命體征常改變

（四）昏迷coma?淺度昏迷–意識大部喪失，無自主（五）譫妄delirium?意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安，言語雜亂

?見于感染性疾病高熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等

（五）譫妄delirium?意識模糊、定向力喪失、感咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食

不能控制排便、排尿

無自主運動

感知能力、環(huán)境識別能力改變

意識障礙

易受傷害、生活自理能力改變

肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍

口腔炎、營養(yǎng)不良

肺部炎癥

壓瘡、尿路感染

照顧者壓力

（六）對機體的影響

咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制排便、排尿五、問診要點

1.有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因

2.意識障礙程度（動態(tài)觀察）

–給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng)

–格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)3.生命體征及瞳孔變化

4.有無頭痛、嘔吐等提示危重急癥的伴隨癥狀

五、問診要點1.有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因2.意識5.意識障礙對人體功能性健康型態(tài)的影響

–有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變

–有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動與運動型態(tài)的改變

–有無排便、排尿失禁等排泄型態(tài)的改變

–有無親屬無能力照顧病人等角色與關(guān)系型態(tài)的改變

5.意識障礙對人體功能性健康型態(tài)的影響–有無口腔炎、角膜六、相關(guān)護理診斷

1.急性意識障礙

2.清理呼吸道無效

3.有誤吸的危險

4.口腔粘膜改變

5.完全性尿失禁

6.排便失禁

7.有外傷的危險

8.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

六、相關(guān)護理診斷1.急性意識障礙2.清理呼吸道無效3.9.有皮膚完整性受損的危險

10.有感染的危險

11.照顧者角色困難

9.有皮膚完整性受損的危險10.有感染的危險11.復(fù)習(xí)思考題

1.比較嗜睡與昏睡臨床表現(xiàn)的異同。

2.比較輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷臨床

表現(xiàn)的異同。

3.列舉意識障礙的問診要點。

復(fù)習(xí)思考題1.比較嗜睡與昏睡臨床表現(xiàn)的異同。2.比較輕度第二章

第二節(jié)

十八、意識障礙

復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院

呂探云

第二章第二節(jié)十八、意識障礙復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院呂探云學(xué)習(xí)內(nèi)容

一、定義

二、發(fā)生機制

三、病因

四、臨床表現(xiàn)

五、問診要點

六、相關(guān)護理診斷

學(xué)習(xí)內(nèi)容一、定義二、發(fā)生機制三、病因四、臨床表現(xiàn)五學(xué)習(xí)要求

1.了解意識障礙的發(fā)生機制

2.熟悉意識障礙的病因

3.掌握意識障礙的臨床表現(xiàn)、患者的身心反應(yīng)以及問診要點和方法，并能對出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進行評估，作出與之相應(yīng)的護理診斷/合作性問題，列舉相關(guān)因素或危險因素，同時能將本節(jié)的知識用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測

學(xué)習(xí)要求1.了解意識障礙的發(fā)生機制2.熟悉意識障礙的病因?qū)W習(xí)重點和難點

學(xué)習(xí)重點

1.意識障礙的臨床表現(xiàn)及其個體的反應(yīng)

2.意識障礙的問診要點

學(xué)習(xí)難點

1.意識障礙的問診要點

2.意識障礙的臨床表現(xiàn)與護理診斷的聯(lián)系

學(xué)習(xí)重點和難點學(xué)習(xí)重點1.意識障礙的臨床表現(xiàn)及其個體的反一、定義

?意識？

?意識障礙？

–人體處于對自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)

一、定義?意識？?意識障礙？–人體處于對自身狀態(tài)和周圍意識內(nèi)容

“開關(guān)系統(tǒng)”

意識

外界刺激

復(fù)雜運動

語言、感官

情感

理解、定向

記憶、思維

覺醒狀態(tài)

激活

維持

二、發(fā)生機制

意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界刺激復(fù)雜運動語言、感官三、病因

（一）感染性因素

（二）非感染性因素

三、病因（一）感染性因素（二）非感染性因素（一）感染性因素

1.顱內(nèi)感染

–腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

2.全身嚴重感染

–中毒性菌痢、敗血癥、傷寒

（一）感染性因素1.顱內(nèi)感染–腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等（二）非感染性因素

1.顱腦疾病

–腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇

2.內(nèi)分泌與代謝障礙

–酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖

3.心血管疾病

–重度休克、嚴重心律走失常引起的Adams-stokes（二）非感染性因素1.顱腦疾病–腦血管疾病、腦腫瘤、外傷4.中毒

–各種化學(xué)毒品和藥品

5.物理損傷

–電擊、中暑、淹溺等

4.中毒–各種化學(xué)毒品和藥品5.物理損傷–電擊、中四、臨床表現(xiàn)

（一）嗜睡

（二）意識模糊

（三）昏睡

（四）昏迷

（五）譫妄

（六）對機體的影響

四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（二）意識模糊（三）昏睡（四）（一）嗜睡somnolence?持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍

（一）嗜睡somnolence?持續(xù)睡眠，可被喚醒，并（二）意識模糊confusion?保持簡單的精神活動

?時間、地點、人物等定向力障礙

（二）意識模糊confusion?保持簡單的精神活動（三）昏睡stupor?沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時答話含糊或答非所問

（三）昏睡stupor?沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時答話（四）昏迷coma?淺度昏迷

–意識大部喪失，無自主運動，

對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，生命體征平穩(wěn)

?中度昏迷

–對周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化

?深度昏迷

–意識完全喪失，

對任何剌激無反應(yīng)，

深、淺反射消失，生命體征常改變

（四）昏迷coma?淺度昏迷–意識大部喪失，無自主（五）譫妄delirium?意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安，言語雜亂

?見于感染性疾病高熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等

（五）譫妄delirium?意識模糊、定向力喪失、感咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食

不能控制排便、排尿

無自主運動

感知能力、環(huán)境識別能力改變

意識障礙

易受傷害、生活自理能力改變

肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍

口腔炎、營養(yǎng)不良

肺部炎癥

壓瘡、尿路感染

照顧者壓力

（六）對機體的影響

咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制排便、排尿五、問診要點

1.有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因

2.意識障礙程度（動態(tài)觀察）

–給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng)

–格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)3.生命體征及瞳孔變化

4.有無頭痛、嘔吐等提示危重急癥的伴隨癥狀

五、問診要點1.有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因2.意識5.意識障礙對人體功能性健康型態(tài)的影響

–有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變

–有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動與運動型態(tài)的改變

–有無排便、排尿失禁等排泄型態(tài)的改變

–有無親屬無能力照顧病人等角色與關(guān)系型態(tài)的改變

5.意識障礙對人體功能性健康型態(tài)的影響–有無口腔炎、角膜六、相關(guān)護理診斷

1.急性意識障礙

2.清理呼吸道無效

3.有誤吸的危險

4.口腔粘膜改變

5.完全性尿失