干燥綜合征課件

干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome)風濕免疫科1PPT課件干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome)1PP1概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析2PPT課件概述2PPT課件2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”干燥綜合征課件4概述干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。5PPT課件概述干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫5概述臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。6PPT課件概述臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚6以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)、外分泌腺淋巴細胞浸潤為特征的全身性自身免疫病易感人群：年齡40-60歲，男:女為1:9

我國患病率0.77%，老年人5%臨床特點：1.口眼干燥為主要特點2.多系統(tǒng)損害：肺、肝、腎、淋巴系統(tǒng)等病因：1.病毒：EBV、

CMV、HTLV-1、HCV、HIV2.遺傳：HLA-B8、-DR3、-DW52、

DQA1*0501

原發(fā)性和繼發(fā)性兩類

概述7PPT課件以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)、外分泌腺淋巴細胞浸潤為特征的全身7骨科風濕免疫科眼科血液科消化科原發(fā)干燥綜合征口腔科

腎內(nèi)科呼吸科涉及多個學科8PPT課件風濕免疫科眼科血液科消化科原發(fā)干燥口腔科腎內(nèi)科呼吸科涉及多8對干燥綜合征的認識過程1892-

Mikulicz報告一例Mikulicz綜合征1933-HenrikSj?gren首次詳細地描述了19例口眼干燥的患者和組織學檢查結(jié)果1953-

Morgan認為Mikulicz綜合征與Sj?gren綜合征的組織病理學改變是一致的RJ049PPT課件對干燥綜合征的認識過程1892-Mikulicz報91964-發(fā)現(xiàn)干燥綜合征和惡性淋巴瘤的關(guān)系1965-原發(fā)和繼發(fā)干燥綜合征的區(qū)別1968-

唾液腺的組織學分級1969-

發(fā)現(xiàn)特征性抗體:抗Ro/SSA抗體1980-

Talal自身免疫外分泌腺病一名詞1993-

制定初步分類標準1995-

建議命名本病為自身免疫性上皮炎

10PPT課件1964-發(fā)現(xiàn)干燥綜合征和惡性淋巴瘤的關(guān)系10PPT課10流行病學患病率中國(1992年)哥本哈根標準：患病率0.77%圣地亞哥標準：患病率0.29%11PPT課件流行病學患病率11PPT課件11原發(fā)性干燥綜合征的年齡分布年齡北京患者Pavlides（186例）%（希臘患者47例）%

1-10 0.9 0

11-20 2.6 0

21-30 9.54.3

31-40 22.412.8

41-50 27.6 19.1

51-60 24.1 40.4

61-70 11.2 17.0

71-80 0.96.412PPT課件原發(fā)性干燥綜合征的年齡分布年齡12民族HLA相關(guān)性白種人HLA-B8HLA-DR3HLA-DW3希臘HLA-DR52，HLA-DR5以色列HLA-DR11（DR5亞型）日本HLA-DR53中國HLA-DR3，DR2，DR53*原發(fā)性干燥綜合征與HLA的關(guān)連13PPT課件民族HLA相關(guān)性白種人HLA-B8希臘HLA-DR52，HL13概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析14PPT課件概述14PPT課件14激活自身免疫反應的環(huán)境因素CMV病毒：SS血清中出現(xiàn)抗體。EB病毒：唾液腺中病毒抗原高表達。逆轉(zhuǎn)錄病毒：HTLV-1高表達，抗體陽性。原癌基因：c-myc基因的mRNA表達。15PPT課件激活自身免疫反應的環(huán)境因素CMV病毒：SS血清中出現(xiàn)抗體。115發(fā)病機制遺傳因素：HLA-B8、DR3等。自身免疫持久化：B細胞多/單克隆性免疫增殖異常。淋巴細胞、細胞因子和免疫病理損傷。水分子通道蛋白：在外分泌腺中的分布和轉(zhuǎn)運異常。M3型毒蕈堿樣受體：抗M3R抗體阻斷乙酰膽堿對腺體分泌信息的傳遞。16PPT課件發(fā)病機制遺傳因素：HLA-B8、DR3等。16PPT課件16SS患者外周血的免疫異常高γ球蛋白血癥多種自身抗體（ANA、RF、SSA、SSB、AaFA，M3R，ect）多克隆免疫球蛋白升高T細胞亞群功能異常NK細胞功能下降B細胞增加分子水平細胞水平免疫異常=

免疫功能低下17PPT課件SS患者外周血的免疫異常高γ球蛋白血癥分子水平細胞水平免疫17自身抗體

ANA、抗SSA抗體及抗胞襯蛋白抗體在女性較男性更常見,另外，抗CCP抗體在原發(fā)SS中的陽性率約(4%F/18%M).

男性患者SS的診斷更依賴于病理。18PPT課件自身抗體ANA、抗SSA抗體及抗胞襯蛋白抗體在女性較18SS患者唾液腺的免疫異常CD4+、CD45RO+T細胞浸潤B細胞活化NK細胞自身抗體和免疫球蛋白黏附分子表達增強腺上皮細胞HLA-DR表達異常19PPT課件SS患者唾液腺的免疫異常CD4+、CD45RO+T細19病毒感染與口干癥

攜帶HLA-DQB1*02基因的人群感染丙型肝炎病毒后易出現(xiàn)sicca綜合征20PPT課件病毒感染與口干癥攜帶HLA-DQB1*02基因的人群感染20基本病理特點

腺體間質(zhì)的淋巴細胞浸潤外分泌腺上皮細胞破壞和萎縮血管炎：血管周圍淋巴細胞漿細胞浸潤炎性滲出21PPT課件基本病理特點21PPT課件21概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析22PPT課件概述22PPT課件22原發(fā)SS的系統(tǒng)性表現(xiàn)系統(tǒng)損害陽性率%關(guān)節(jié)痛94關(guān)節(jié)炎17肌痛54皮膚血管炎26系統(tǒng)性血管炎13雷諾現(xiàn)象8肺部疾病44腎病8系統(tǒng)損害陽性率%貧血10白細胞減少42淋巴結(jié)病50脾大23惡性淋巴瘤14CNS表現(xiàn)13外周性神經(jīng)表現(xiàn)15胃腸道表現(xiàn)2423PPT課件原發(fā)SS的系統(tǒng)性表現(xiàn)系統(tǒng)損害陽性率%系統(tǒng)損害23原發(fā)SS的首發(fā)癥狀明顯口干、眼干反復腮腺腫痛反復關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)無畸形WBC、PLT降低不明原因肝功能異常腎小管酸中毒表現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)本院資料：50%以口干/眼干為首發(fā)表現(xiàn)24PPT課件原發(fā)SS的首發(fā)癥狀明顯口干、眼干24PPT課件24原發(fā)SS的系統(tǒng)性表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎：非骨質(zhì)破壞性肺部表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓血液系統(tǒng)：一系或三系減少腎臟：腎小管功能異常消化系統(tǒng)：自身免疫性肝炎等皮膚：雙下肢紫癜25PPT課件原發(fā)SS的系統(tǒng)性表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎：非骨質(zhì)破壞性25PPT課件25兒童pSS的特點首發(fā)癥狀以腎小管酸中毒、反復腮腺腫大及皮膚型紫癜為主。肺部和神經(jīng)系統(tǒng)受累少見。血清RF、抗SSA、抗SSB抗體陽性率及IgG水平較成年人高。26PPT課件兒童pSS的特點首發(fā)癥狀以腎小管酸中毒、反復腮腺腫大及皮膚型26

老年pSS的腺外表現(xiàn)的特點

低鉀性心律失常、低鉀性肌麻痹末梢神經(jīng)炎、繼發(fā)性糖尿病病理性骨折三叉神經(jīng)痛面神經(jīng)麻痹者超敏性血管炎、無菌性尿道刺激綜合征、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛者低于非老年組。27PPT課件

老年pSS的腺外表現(xiàn)的特點

低鉀性心律失常、低鉀性肌麻痹27

pSS合并間質(zhì)性肺病

pSS患者ILD的發(fā)生率為21.9%易出現(xiàn)于抗SSA抗體陽性、RF高滴度、高γ球蛋白血癥及臨床活動期的患者肺HRCT在發(fā)現(xiàn)pSS-ILD時優(yōu)于普通X線胸片。pSS-ILD的發(fā)生與原發(fā)病的活動明顯相關(guān)早期診斷與治療的患者預后良好。28PPT課件

pSS合并間質(zhì)性肺病

pSS患者ILD的發(fā)生率為21.28pSS和腎臟損害

腎臟是pSS最常見的受累器官之一,文獻報道其發(fā)生率為18.4%～67%。pSS腎臟損害主要表現(xiàn)為:(1)間質(zhì)性腎炎:腎小管性酸中毒、腎性尿崩癥、腎鈣化、范可尼綜合征、腎小管性蛋白尿。(2)血管炎:小動脈炎、壞死性小動脈炎。(3)腎小球腎炎:膜性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎。29PPT課件pSS和腎臟損害

腎臟是pSS最常見的受累器官之一,文獻報道29pSS和腎臟損害腎小管功能障礙突出表現(xiàn)為遠端腎小管性酸中毒。腎小管性蛋白尿。30PPT課件pSS和腎臟損害腎小管功能障礙突出表現(xiàn)為遠端腎小管性酸中毒。30

pSS神經(jīng)精神損害

pSS的神經(jīng)精神損害表現(xiàn)多樣,PNS和CNS均可受累。神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)常先于pSS癥狀,常缺乏腺體外表現(xiàn)和免疫功能異常。31PPT課件

pSS神經(jīng)精神損害

pSS的神經(jīng)精神損害表現(xiàn)多樣,PNS31pSS神經(jīng)精神損害

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)損害表現(xiàn)：腦梗死視神經(jīng)脊髓炎(ON)

癲癇脊髓空洞癥32PPT課件pSS神經(jīng)精神損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)損害表現(xiàn)：32P32pSS神經(jīng)精神損害周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)損害表現(xiàn)：感覺及運動神經(jīng)損害：以單肢或?qū)ΨQ性肢體麻木無力或疼痛為主要表現(xiàn)。腦神經(jīng)損害自主神經(jīng)系統(tǒng)受損：頸動脈竇過敏33PPT課件pSS神經(jīng)精神損害周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)損害表現(xiàn)：3333pSS神經(jīng)精神損害

重癥肌無力肌肉病變抑郁狀態(tài)34PPT課件pSS神經(jīng)精神損害重癥肌無力34PPT課件34

男性pSS的臨床特點

男性以口、眼干燥為首發(fā)癥狀的發(fā)生率顯著低于女性(26.7%對50%,P<0.05)；癥狀較輕,出現(xiàn)也較晚，但腮腺受累兩性無大差異。而肺間質(zhì)纖維化則男性高于女性(40.0%對12.9%,P<0.05)。男性RF及抗SSA/SSB抗體陽性率均為40.0%，顯著低于女性組的69.3%和64.5%；但沒有統(tǒng)計學意義，男性抗核抗體陽性率(46.7%)也低于女性(53.2%),35PPT課件

男性pSS的臨床特點

男性以口、眼干燥為首發(fā)癥狀的發(fā)生率顯35實驗室檢查自身抗體

ANA抗Ro/SSA抗體

抗La/SSB抗體抗a-胞襯蛋白抗體抗毒蕈堿受體M3抗體類風濕因子抗中性粒細胞胞漿抗體

抗線粒體抗體

陽性率%60-8050-7030-6065-9510060-8010-2513

36PPT課件實驗室檢查自身抗體陽性率%36P36其他輔助檢查實驗室

血沉免疫球蛋白蛋白電泳抗平滑肌抗體抗唾液腺導管抗體抗甲狀腺抗體抗胃壁抗體?？茩z查口腔科

唇腺活檢唾液流率測定腮腺造影腮腺掃描

陽性率%

82-9080763020-4010-505-30

眼科Shirmer試驗淚膜破裂時間角膜熒光染色37PPT課件其他輔助檢查實驗室陽性率%37P37Schirmer’s試驗用一片5mmX35mm的濾紙，距一端5mm處折成直角，將該端置入眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼5分鐘后取下濾紙，自折疊處測量潮濕部分的長度，少于10mm為陽性。38PPT課件Schirmer’s試驗用一片5mmX35mm的濾紙，距一端38腮腺造影在以腮腺導管病變診斷SS時,末梢導管擴張是理想的篩選診斷標準,而分支導管和主導管邊緣毛糙則是對SS的確診標準。39PPT課件腮腺造影在以腮腺導管病變診斷SS時,末梢導管擴張是理想的篩選39腮腺病理有病變者可見成簇的淋巴細胞、漿細胞浸潤。細胞數(shù)在50個以上記為一個病灶，若在4mm2內(nèi)能見到1個以上病灶即為陽性。40PPT課件腮腺病理有病變者可見成簇的淋巴細胞、漿細胞浸潤。40PPT課40概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析41PPT課件概述41PPT課件41診斷中的問題：癥狀隱匿，就診不及時缺乏特異癥狀(疲勞，低熱，肌肉關(guān)節(jié)痛等)42PPT課件癥狀隱匿，就診不及時42PPT課件42干燥綜合征診斷標準US-EUconsensus2002Copenhagen1975-76JapaneseⅢ1999JapaneseⅠ1984Greek1986California1986EUⅠ1993EUⅡ1996JapaneseⅡ199743PPT課件干燥綜合征診斷標準US-EUconsensus200243I.口干：3項中超過1項1.口干>3月；2.成年后反復或持續(xù)腮腺腫大；3.咽干食需水幫助II.眼干：3項中超過1項1.眼干持續(xù)3月以上;2.時常眼睛發(fā)澀;3.每天至少用三次人工眼淚III.眼干體征：以下檢查超過1項陽性1.Schirmer試驗陽性;2.孟加拉紅角膜染色陽性IV.唇腺活檢：>1個淋巴細胞浸潤灶V.唾液腺檢查：以下檢查超過1項陽性1.唾液流率＋；2.腮腺造影＋；3.唾液腺同位素掃描＋VI.自身抗體：抗SSA和/或SSB抗體陽性*1.pSS：有下述兩項中任1項：

a.I-VI中4項以上(IV或VI必備)；b.III-VI中3項陽性

2.sSS：CTD＋I、II中任1項＋III-V中任2項3.除外：放療史，丙肝等。—AnnRheumDis2002;61:554-558干燥綜合征Euro-US分類標準(2002年)44PPT課件I.口干：3項中超過1項*1.pSS：有下述兩項中44感染

流感

腮腺炎

EBVHIVCoxsackievirusHTLV-1CMV鏈球菌葡萄球菌結(jié)節(jié)病淀粉樣變內(nèi)分泌代謝疾病

慢性胰腺炎肝硬化肢端肥大癥糖尿病SS的鑒別診斷腫瘤老年性口干、口呼吸神經(jīng)性疾病

顱神經(jīng)V、VII受累膽囊纖維化藥物性

b-阻滯劑等放射線：頭頸放射治療后眼病

慢性結(jié)合膜炎慢性眼瞼炎移植物抗宿主病45PPT課件感染SS的鑒別診斷腫瘤45PPT課件45與口干癥的鑒別感染性疾病引起：唾液腺感染、舌炎涎腺發(fā)育不全內(nèi)分泌病心理因素血液系統(tǒng)：缺鐵性貧血、惡性貧血藥物性：脫水藥等放療佩帶義齒46PPT課件與口干癥的鑒別感染性疾病引起：唾液腺感染、舌炎46PPT課件46與眼干癥的鑒別先天分泌減少繼發(fā)性淚液分泌減少局部病變神經(jīng)麻痹性分泌減少47PPT課件與眼干癥的鑒別先天分泌減少47PPT課件47SS的鑒別診斷當患者以某一器官受損為主要表現(xiàn)時，應與相關(guān)系統(tǒng)的其他主要疾病進行鑒別。如肝功能異常，應與病毒性肝炎或脂肪肝等鑒別。三系減少應與再障鑒別。48PPT課件SS的鑒別診斷當患者以某一器官受損為主要表現(xiàn)時，應與相關(guān)系48概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析49PPT課件概述49PPT課件49治療對癥治療

（1）口干的治療：—避免吸煙、飲酒及服用抗膽堿類藥物等—保持口腔清潔，減少齲齒的可能—必嗽平、匹羅卡品（2）眼干的治療：人工淚液，唯地息等滴眼（3）肌肉及關(guān)節(jié)痛：非甾類抗炎藥（4）腎小管酸中毒：碳酸氫鈉，枸櫞酸鉀（5）外科手術(shù)50PPT課件治療對癥治療（1）口干的治療：50PPT課件50

根據(jù)有無器官、系統(tǒng)受累及其程度選擇1、羥氯喹：0.2g2次/日2、糖皮質(zhì)激素：中、小劑量（<每日0.5mg/kg）3、免疫抑制劑：有器官受累者硫唑嘌呤50mg，2~3次/日來氟米特10mg，1次/日環(huán)磷酰胺（400－800mg/2－4周）4、植物藥（帕夫林等）5、免疫吸附系統(tǒng)治療

51PPT課件根據(jù)有無器官、系統(tǒng)受累及其程度選擇系統(tǒng)治療51P51系統(tǒng)治療對于出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、WBC或PLT降低、自身免疫性肝炎等內(nèi)臟損傷的患者應給予糖皮質(zhì)激素治療，起始劑量一般在0.5mg/kg/d，癥狀緩解后逐漸減量。激素治療效果不佳者應加免疫抑制劑治療。52PPT課件系統(tǒng)治療對于出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、WBC或PLT降低、自身免疫性52

1.方法：免疫吸附、單個核細胞清除、血漿置換等，1次/W×4-8。

2.適應癥：正規(guī)治療無效,免疫球蛋白明顯增高,多種自身抗體陽性等。3.療效：對重癥SS有明顯療效，副作用少。

4.聯(lián)合治療：聯(lián)合DMARDS治療，既有近期療效，又可能取得遠期的效果。

免疫凈化對難治性SS治療作用的評價53PPT課件1.方法：免疫吸附、單個核細胞清除、血漿置免疫53rituximab(anti-CD20)治療原發(fā)SS

低劑量rituximab可快速清除淋巴細胞，改善臨床癥狀.AR：2007Mar15;57(2):310-7.54PPT課件rituximab(anti-CD20)治療原發(fā)SS低劑54SuccessfultreatmentofprimarySj?gren'ssyndromewithchronicnaturalkillerlymphocytosisbyhigh-doseprednisoloneandindomethacinfarnesil.

Indomethacinfarnesil(aprodrugofindomethacin)對于清除NK細胞有效。Indomethacin與激素聯(lián)合應用對于治療SS效果明顯。55PPT課件Successfultreatmentofprimar55SS妊娠患者女性pSS患者的生育能力與正常女性基本相同。妊娠合并pSS患者的胎盤，可作為靶器官而受到免疫損害，造成胎盤功能障礙，從而對妊娠產(chǎn)生影響。干燥綜合征患者伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡時,其自然流產(chǎn)率和早產(chǎn)率顯著增加。56PPT課件SS妊娠患者女性pSS患者的生育能力與正常女性基本相同。5656SS妊娠患者抗干燥綜合征-A和(或)抗干燥綜合征-B抗體是先天性心臟傳導阻滯、新生兒狼瘡綜合征、新生兒血色病的致病因素。抗干燥綜合征-A和(或)抗干燥綜合征-B抗體陽性患者妊娠易導致房室傳導阻滯。57PPT課件SS妊娠患者抗干燥綜合征-A和(或)抗干燥綜合征-B抗57SS妊娠患者的治療伴有明顯內(nèi)臟損害時，建議終止妊娠，并進行糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。SS患者妊娠后應定期對胎兒進行監(jiān)測，尤其是抗SSA/抗SSB陽性的患者，若監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)心率減慢，提示可能出現(xiàn)房室傳導阻滯，推薦使用地塞米松。58PPT課件SS妊娠患者的治療伴有明顯內(nèi)臟損害時，建議終止妊娠，并進行糖58預后SS的主要死亡原因為肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓、腎功能衰竭、惡性淋巴瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。59PPT課件預后SS的主要死亡原因為肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓、腎功能衰竭59概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析60PPT課件概述60PPT課件60案例分析61PPT課件案例分析61PPT課件61

周某，男，66歲，主因“間斷聲嘶3年，口干、眼干2年，淋巴結(jié)腫大伴腹痛1年，加重4月”于2004年2月入院。首發(fā)表現(xiàn)—聲嘶，右頜下有一花生大小的腫物1年后—口干、眼干2年后—腹痛，全身皮膚瘙癢，左腋下、左鎖骨上、雙頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大聲音嘶啞、口干、眼干、淋巴結(jié)腫大伴腹痛62PPT課件周某，男，66歲，主因“間斷聲嘶3年，口干、眼干2年62醫(yī)院一

B超、CT、MRI：腹腔、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左腎萎縮，左腎積水，脾大，考慮淋巴瘤淋巴結(jié)活檢（頸部）：反應性增生醫(yī)院二免疫球蛋白、蛋白電泳、自身抗體考慮淋巴瘤醫(yī)院三淋巴結(jié)活檢（鎖骨上）：反應性增生醫(yī)院四腹部、淋巴結(jié)B超病理切片：反應性增生就診經(jīng)過63PPT課件醫(yī)院一就診經(jīng)過63PPT課件63就診科室消化科：腹痛普外科：淋巴結(jié)壓迫輸尿管泌尿外科：左腎積水血液科：淋巴結(jié)腫大免疫科：2004年2月入院64PPT課件就診科室64PPT課件64體檢特點1.皮膚粘膜無黃染2.左頜下可觸及1cm×0.5cm的淋巴結(jié)3.舌面干燥4.腹軟、臍周及中下腹壓痛5.脾大65PPT課件體檢特點1.皮膚粘膜無黃染65PPT課件65化驗檢查1.ESR90-109mm/h2.ALT、AST、ALP及GGT不同程度增高3.T-Bil,D-Bil增高。4.g球蛋白增高達43.9％5.IgG、IgM增高6.ANA陽性（兩次）7.AMA陽性（兩次）8.補體C3下降66PPT課件化驗檢查1.ESR90-109mm/h66PPT課件66特殊檢查一、病理結(jié)果1.右頜下腺：病變符合干燥綜合征2.頸部淋巴結(jié)：反應性增生3.右鎖骨上淋巴結(jié)：反應性增生4.下唇腺病理：符合干燥綜合征67PPT課件特殊檢查一、病理結(jié)果67PPT課件67二、超聲、CT及MRI1.腹腔及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)、淋巴結(jié)融合、侵及左輸尿管。腹主動脈周圍可見不規(guī)則腫塊2.脾大、脾內(nèi)多發(fā)片狀低回聲3.左腎盂擴張、左腎積水4.縱隔淋巴結(jié)腫大特殊檢查68PPT課件二、超聲、CT及MRI特殊檢查68PPT課件68治療強的松30mg/天—7.5mg/天CTX400mg/2-4周

69PPT課件治療強的松30mg/天—7.5mg/天69PPT課件69癥狀和體征腹痛緩解－－消失口、眼干減輕淺表淋巴結(jié)未觸及70PPT課件癥狀和體征腹痛緩解－－消失70PPT課件70治療前后血沉的變化71PPT課件治療前后血沉的變化71PPT課件71治療前后肝功能的變化72PPT課件治療前后肝功能的變化72PPT課件72治療前后免疫球蛋白的變化73PPT課件治療前后免疫球蛋白的變化73PPT課件73治療前后補體C3的變化74PPT課件治療前后補體C3的變化74PPT課件74治療前后g球蛋白的變化75PPT課件治療前后g球蛋白的變化75PPT課件75超聲及CT的變化淋巴結(jié)縮小,但仍有融合腎盂擴張由5.2cm減為1.5cm腫大的脾縮小76PPT課件超聲及CT的變化淋巴結(jié)縮小,但仍有融合76PPT課件76結(jié)論

干燥綜合癥可早期診斷

臨床特點免疫指標其他輔助檢查

經(jīng)正確治療,可以明顯緩解

對癥治療系統(tǒng)治療

77PPT課件結(jié)論干燥綜合癥可早期診斷77PPT課件77結(jié)論希望相關(guān)科室對SS給予高度重視當患者出現(xiàn)的癥狀不能用本科室疾病解釋時當患者出現(xiàn)多系統(tǒng)損害時78PPT課件結(jié)論希望相關(guān)科室對SS給予高度重視78PPT課件78干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome)風濕免疫科79PPT課件干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome)1PP79概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析80PPT課件概述2PPT課件80精品資料精品資料81你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”干燥綜合征課件82概述干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。83PPT課件概述干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫83概述臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。84PPT課件概述臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚84以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)、外分泌腺淋巴細胞浸潤為特征的全身性自身免疫病易感人群：年齡40-60歲，男:女為1:9

我國患病率0.77%，老年人5%臨床特點：1.口眼干燥為主要特點2.多系統(tǒng)損害：肺、肝、腎、淋巴系統(tǒng)等病因：1.病毒：EBV、

CMV、HTLV-1、HCV、HIV2.遺傳：HLA-B8、-DR3、-DW52、

DQA1*0501

原發(fā)性和繼發(fā)性兩類

概述85PPT課件以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)、外分泌腺淋巴細胞浸潤為特征的全身85骨科風濕免疫科眼科血液科消化科原發(fā)干燥綜合征口腔科

腎內(nèi)科呼吸科涉及多個學科86PPT課件風濕免疫科眼科血液科消化科原發(fā)干燥口腔科腎內(nèi)科呼吸科涉及多86對干燥綜合征的認識過程1892-

Mikulicz報告一例Mikulicz綜合征1933-HenrikSj?gren首次詳細地描述了19例口眼干燥的患者和組織學檢查結(jié)果1953-

Morgan認為Mikulicz綜合征與Sj?gren綜合征的組織病理學改變是一致的RJ0487PPT課件對干燥綜合征的認識過程1892-Mikulicz報871964-發(fā)現(xiàn)干燥綜合征和惡性淋巴瘤的關(guān)系1965-原發(fā)和繼發(fā)干燥綜合征的區(qū)別1968-

唾液腺的組織學分級1969-

發(fā)現(xiàn)特征性抗體:抗Ro/SSA抗體1980-

Talal自身免疫外分泌腺病一名詞1993-

制定初步分類標準1995-

建議命名本病為自身免疫性上皮炎

88PPT課件1964-發(fā)現(xiàn)干燥綜合征和惡性淋巴瘤的關(guān)系10PPT課88流行病學患病率中國(1992年)哥本哈根標準：患病率0.77%圣地亞哥標準：患病率0.29%89PPT課件流行病學患病率11PPT課件89原發(fā)性干燥綜合征的年齡分布年齡北京患者Pavlides（186例）%（希臘患者47例）%

1-10 0.9 0

11-20 2.6 0

21-30 9.54.3

31-40 22.412.8

41-50 27.6 19.1

51-60 24.1 40.4

61-70 11.2 17.0

71-80 0.96.490PPT課件原發(fā)性干燥綜合征的年齡分布年齡90民族HLA相關(guān)性白種人HLA-B8HLA-DR3HLA-DW3希臘HLA-DR52，HLA-DR5以色列HLA-DR11（DR5亞型）日本HLA-DR53中國HLA-DR3，DR2，DR53*原發(fā)性干燥綜合征與HLA的關(guān)連91PPT課件民族HLA相關(guān)性白種人HLA-B8希臘HLA-DR52，HL91概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析92PPT課件概述14PPT課件92激活自身免疫反應的環(huán)境因素CMV病毒：SS血清中出現(xiàn)抗體。EB病毒：唾液腺中病毒抗原高表達。逆轉(zhuǎn)錄病毒：HTLV-1高表達，抗體陽性。原癌基因：c-myc基因的mRNA表達。93PPT課件激活自身免疫反應的環(huán)境因素CMV病毒：SS血清中出現(xiàn)抗體。193發(fā)病機制遺傳因素：HLA-B8、DR3等。自身免疫持久化：B細胞多/單克隆性免疫增殖異常。淋巴細胞、細胞因子和免疫病理損傷。水分子通道蛋白：在外分泌腺中的分布和轉(zhuǎn)運異常。M3型毒蕈堿樣受體：抗M3R抗體阻斷乙酰膽堿對腺體分泌信息的傳遞。94PPT課件發(fā)病機制遺傳因素：HLA-B8、DR3等。16PPT課件94SS患者外周血的免疫異常高γ球蛋白血癥多種自身抗體（ANA、RF、SSA、SSB、AaFA，M3R，ect）多克隆免疫球蛋白升高T細胞亞群功能異常NK細胞功能下降B細胞增加分子水平細胞水平免疫異常=

免疫功能低下95PPT課件SS患者外周血的免疫異常高γ球蛋白血癥分子水平細胞水平免疫95自身抗體

ANA、抗SSA抗體及抗胞襯蛋白抗體在女性較男性更常見,另外，抗CCP抗體在原發(fā)SS中的陽性率約(4%F/18%M).

男性患者SS的診斷更依賴于病理。96PPT課件自身抗體ANA、抗SSA抗體及抗胞襯蛋白抗體在女性較96SS患者唾液腺的免疫異常CD4+、CD45RO+T細胞浸潤B細胞活化NK細胞自身抗體和免疫球蛋白黏附分子表達增強腺上皮細胞HLA-DR表達異常97PPT課件SS患者唾液腺的免疫異常CD4+、CD45RO+T細97病毒感染與口干癥

攜帶HLA-DQB1*02基因的人群感染丙型肝炎病毒后易出現(xiàn)sicca綜合征98PPT課件病毒感染與口干癥攜帶HLA-DQB1*02基因的人群感染98基本病理特點

腺體間質(zhì)的淋巴細胞浸潤外分泌腺上皮細胞破壞和萎縮血管炎：血管周圍淋巴細胞漿細胞浸潤炎性滲出99PPT課件基本病理特點21PPT課件99概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析100PPT課件概述22PPT課件100原發(fā)SS的系統(tǒng)性表現(xiàn)系統(tǒng)損害陽性率%關(guān)節(jié)痛94關(guān)節(jié)炎17肌痛54皮膚血管炎26系統(tǒng)性血管炎13雷諾現(xiàn)象8肺部疾病44腎病8系統(tǒng)損害陽性率%貧血10白細胞減少42淋巴結(jié)病50脾大23惡性淋巴瘤14CNS表現(xiàn)13外周性神經(jīng)表現(xiàn)15胃腸道表現(xiàn)24101PPT課件原發(fā)SS的系統(tǒng)性表現(xiàn)系統(tǒng)損害陽性率%系統(tǒng)損害101原發(fā)SS的首發(fā)癥狀明顯口干、眼干反復腮腺腫痛反復關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)無畸形WBC、PLT降低不明原因肝功能異常腎小管酸中毒表現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)本院資料：50%以口干/眼干為首發(fā)表現(xiàn)102PPT課件原發(fā)SS的首發(fā)癥狀明顯口干、眼干24PPT課件102原發(fā)SS的系統(tǒng)性表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎：非骨質(zhì)破壞性肺部表現(xiàn)：肺間質(zhì)纖維化、肺動脈高壓血液系統(tǒng)：一系或三系減少腎臟：腎小管功能異常消化系統(tǒng)：自身免疫性肝炎等皮膚：雙下肢紫癜103PPT課件原發(fā)SS的系統(tǒng)性表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎：非骨質(zhì)破壞性25PPT課件103兒童pSS的特點首發(fā)癥狀以腎小管酸中毒、反復腮腺腫大及皮膚型紫癜為主。肺部和神經(jīng)系統(tǒng)受累少見。血清RF、抗SSA、抗SSB抗體陽性率及IgG水平較成年人高。104PPT課件兒童pSS的特點首發(fā)癥狀以腎小管酸中毒、反復腮腺腫大及皮膚型104

老年pSS的腺外表現(xiàn)的特點

低鉀性心律失常、低鉀性肌麻痹末梢神經(jīng)炎、繼發(fā)性糖尿病病理性骨折三叉神經(jīng)痛面神經(jīng)麻痹者超敏性血管炎、無菌性尿道刺激綜合征、非侵蝕性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛者低于非老年組。105PPT課件

老年pSS的腺外表現(xiàn)的特點

低鉀性心律失常、低鉀性肌麻痹105

pSS合并間質(zhì)性肺病

pSS患者ILD的發(fā)生率為21.9%易出現(xiàn)于抗SSA抗體陽性、RF高滴度、高γ球蛋白血癥及臨床活動期的患者肺HRCT在發(fā)現(xiàn)pSS-ILD時優(yōu)于普通X線胸片。pSS-ILD的發(fā)生與原發(fā)病的活動明顯相關(guān)早期診斷與治療的患者預后良好。106PPT課件

pSS合并間質(zhì)性肺病

pSS患者ILD的發(fā)生率為21.106pSS和腎臟損害

腎臟是pSS最常見的受累器官之一,文獻報道其發(fā)生率為18.4%～67%。pSS腎臟損害主要表現(xiàn)為:(1)間質(zhì)性腎炎:腎小管性酸中毒、腎性尿崩癥、腎鈣化、范可尼綜合征、腎小管性蛋白尿。(2)血管炎:小動脈炎、壞死性小動脈炎。(3)腎小球腎炎:膜性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎、系膜增生性腎小球腎炎。107PPT課件pSS和腎臟損害

腎臟是pSS最常見的受累器官之一,文獻報道107pSS和腎臟損害腎小管功能障礙突出表現(xiàn)為遠端腎小管性酸中毒。腎小管性蛋白尿。108PPT課件pSS和腎臟損害腎小管功能障礙突出表現(xiàn)為遠端腎小管性酸中毒。108

pSS神經(jīng)精神損害

pSS的神經(jīng)精神損害表現(xiàn)多樣,PNS和CNS均可受累。神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)常先于pSS癥狀,常缺乏腺體外表現(xiàn)和免疫功能異常。109PPT課件

pSS神經(jīng)精神損害

pSS的神經(jīng)精神損害表現(xiàn)多樣,PNS109pSS神經(jīng)精神損害

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)損害表現(xiàn)：腦梗死視神經(jīng)脊髓炎(ON)

癲癇脊髓空洞癥110PPT課件pSS神經(jīng)精神損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)損害表現(xiàn)：32P110pSS神經(jīng)精神損害周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)損害表現(xiàn)：感覺及運動神經(jīng)損害：以單肢或?qū)ΨQ性肢體麻木無力或疼痛為主要表現(xiàn)。腦神經(jīng)損害自主神經(jīng)系統(tǒng)受損：頸動脈竇過敏111PPT課件pSS神經(jīng)精神損害周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)損害表現(xiàn)：33111pSS神經(jīng)精神損害

重癥肌無力肌肉病變抑郁狀態(tài)112PPT課件pSS神經(jīng)精神損害重癥肌無力34PPT課件112

男性pSS的臨床特點

男性以口、眼干燥為首發(fā)癥狀的發(fā)生率顯著低于女性(26.7%對50%,P<0.05)；癥狀較輕,出現(xiàn)也較晚，但腮腺受累兩性無大差異。而肺間質(zhì)纖維化則男性高于女性(40.0%對12.9%,P<0.05)。男性RF及抗SSA/SSB抗體陽性率均為40.0%，顯著低于女性組的69.3%和64.5%；但沒有統(tǒng)計學意義，男性抗核抗體陽性率(46.7%)也低于女性(53.2%),113PPT課件

男性pSS的臨床特點

男性以口、眼干燥為首發(fā)癥狀的發(fā)生率顯113實驗室檢查自身抗體

ANA抗Ro/SSA抗體

抗La/SSB抗體抗a-胞襯蛋白抗體抗毒蕈堿受體M3抗體類風濕因子抗中性粒細胞胞漿抗體

抗線粒體抗體

陽性率%60-8050-7030-6065-9510060-8010-2513

114PPT課件實驗室檢查自身抗體陽性率%36P114其他輔助檢查實驗室

血沉免疫球蛋白蛋白電泳抗平滑肌抗體抗唾液腺導管抗體抗甲狀腺抗體抗胃壁抗體?？茩z查口腔科

唇腺活檢唾液流率測定腮腺造影腮腺掃描

陽性率%

82-9080763020-4010-505-30

眼科Shirmer試驗淚膜破裂時間角膜熒光染色115PPT課件其他輔助檢查實驗室陽性率%37P115Schirmer’s試驗用一片5mmX35mm的濾紙，距一端5mm處折成直角，將該端置入眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼5分鐘后取下濾紙，自折疊處測量潮濕部分的長度，少于10mm為陽性。116PPT課件Schirmer’s試驗用一片5mmX35mm的濾紙，距一端116腮腺造影在以腮腺導管病變診斷SS時,末梢導管擴張是理想的篩選診斷標準,而分支導管和主導管邊緣毛糙則是對SS的確診標準。117PPT課件腮腺造影在以腮腺導管病變診斷SS時,末梢導管擴張是理想的篩選117腮腺病理有病變者可見成簇的淋巴細胞、漿細胞浸潤。細胞數(shù)在50個以上記為一個病灶，若在4mm2內(nèi)能見到1個以上病灶即為陽性。118PPT課件腮腺病理有病變者可見成簇的淋巴細胞、漿細胞浸潤。40PPT課118概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析119PPT課件概述41PPT課件119診斷中的問題：癥狀隱匿，就診不及時缺乏特異癥狀(疲勞，低熱，肌肉關(guān)節(jié)痛等)120PPT課件癥狀隱匿，就診不及時42PPT課件120干燥綜合征診斷標準US-EUconsensus2002Copenhagen1975-76JapaneseⅢ1999JapaneseⅠ1984Greek1986California1986EUⅠ1993EUⅡ1996JapaneseⅡ1997121PPT課件干燥綜合征診斷標準US-EUconsensus2002121I.口干：3項中超過1項1.口干>3月；2.成年后反復或持續(xù)腮腺腫大；3.咽干食需水幫助II.眼干：3項中超過1項1.眼干持續(xù)3月以上;2.時常眼睛發(fā)澀;3.每天至少用三次人工眼淚III.眼干體征：以下檢查超過1項陽性1.Schirmer試驗陽性;2.孟加拉紅角膜染色陽性IV.唇腺活檢：>1個淋巴細胞浸潤灶V.唾液腺檢查：以下檢查超過1項陽性1.唾液流率＋；2.腮腺造影＋；3.唾液腺同位素掃描＋VI.自身抗體：抗SSA和/或SSB抗體陽性*1.pSS：有下述兩項中任1項：

a.I-VI中4項以上(IV或VI必備)；b.III-VI中3項陽性

2.sSS：CTD＋I、II中任1項＋III-V中任2項3.除外：放療史，丙肝等。—AnnRheumDis2002;61:554-558干燥綜合征Euro-US分類標準(2002年)122PPT課件I.口干：3項中超過1項*1.pSS：有下述兩項中122感染

流感

腮腺炎

EBVHIVCoxsackievirusHTLV-1CMV鏈球菌葡萄球菌結(jié)節(jié)病淀粉樣變內(nèi)分泌代謝疾病

慢性胰腺炎肝硬化肢端肥大癥糖尿病SS的鑒別診斷腫瘤老年性口干、口呼吸神經(jīng)性疾病

顱神經(jīng)V、VII受累膽囊纖維化藥物性

b-阻滯劑等放射線：頭頸放射治療后眼病

慢性結(jié)合膜炎慢性眼瞼炎移植物抗宿主病123PPT課件感染SS的鑒別診斷腫瘤45PPT課件123與口干癥的鑒別感染性疾病引起：唾液腺感染、舌炎涎腺發(fā)育不全內(nèi)分泌病心理因素血液系統(tǒng)：缺鐵性貧血、惡性貧血藥物性：脫水藥等放療佩帶義齒124PPT課件與口干癥的鑒別感染性疾病引起：唾液腺感染、舌炎46PPT課件124與眼干癥的鑒別先天分泌減少繼發(fā)性淚液分泌減少局部病變神經(jīng)麻痹性分泌減少125PPT課件與眼干癥的鑒別先天分泌減少47PPT課件125SS的鑒別診斷當患者以某一器官受損為主要表現(xiàn)時，應與相關(guān)系統(tǒng)的其他主要疾病進行鑒別。如肝功能異常，應與病毒性肝炎或脂肪肝等鑒別。三系減少應與再障鑒別。126PPT課件SS的鑒別診斷當患者以某一器官受損為主要表現(xiàn)時，應與相關(guān)系126概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析127PPT課件概述49PPT課件127治療對癥治療

（1）口干的治療：—避免吸煙、飲酒及服用抗膽堿類藥物等—保持口腔清潔，減少齲齒的可能—必嗽平、匹羅卡品（2）眼干的治療：人工淚液，唯地息等滴眼（3）肌肉及關(guān)節(jié)痛：非甾類抗炎藥（4）腎小管酸中毒：碳酸氫鈉，枸櫞酸鉀（5）外科手術(shù)128PPT課件治療對癥治療（1）口干的治療：50PPT課件128

根據(jù)有無器官、系統(tǒng)受累及其程度選擇1、羥氯喹：0.2g2次/日2、糖皮質(zhì)激素：中、小劑量（<每日0.5mg/kg）3、免疫抑制劑：有器官受累者硫唑嘌呤50mg，2~3次/日來氟米特10mg，1次/日環(huán)磷酰胺（400－800mg/2－4周）4、植物藥（帕夫林等）5、免疫吸附系統(tǒng)治療

129PPT課件根據(jù)有無器官、系統(tǒng)受累及其程度選擇系統(tǒng)治療51P129系統(tǒng)治療對于出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、WBC或PLT降低、自身免疫性肝炎等內(nèi)臟損傷的患者應給予糖皮質(zhì)激素治療，起始劑量一般在0.5mg/kg/d，癥狀緩解后逐漸減量。激素治療效果不佳者應加免疫抑制劑治療。130PPT課件系統(tǒng)治療對于出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、WBC或PLT降低、自身免疫性130

1.方法：免疫吸附、單個核細胞清除、血漿置換等，1次/W×4-8。

2.適應癥：正規(guī)治療無效,免疫球蛋白明顯增高,多種自身抗體陽性等。3.療效：對重癥SS有明顯療效，副作用少。

4.聯(lián)合治療：聯(lián)合DMARDS治療，既有近期療效，又可能取得遠期的效果。

免疫凈化對難治性SS治療作用的評價131PPT課件1.方法：免疫吸附、單個核細胞清除、血漿置免疫131rituximab(anti-CD20)治療原發(fā)SS

低劑量rituximab可快速清除淋巴細胞，改善臨床癥狀.AR：2007Mar15;57(2):310-7.132PPT課件rituximab(anti-CD20)治療原發(fā)SS低劑132SuccessfultreatmentofprimarySj?gren'ssyndromewithchronicnaturalkillerlymphocytosisbyhigh-doseprednisoloneandindomethacinfarnesil.

Indomethacinfarnesil(aprodrugofindomethacin)對于清除NK細胞有效。Indomethacin與激素聯(lián)合應用對于治療SS效果明顯。133PPT課件Successfultreatment