齊魯醫(yī)學(xué)水腫的概念

第二章

水、鈉代謝紊亂P697

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!

Questions

健康成人體內(nèi)含多少水?細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的?有哪些脫水的類型?脫水病人都有哪些表現(xiàn)?水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!教學(xué)要求（一）掌握各型水、鈉代謝紊亂概念及體液變動(dòng)規(guī)律和病理生理學(xué)特點(diǎn)；水腫的概念；水腫發(fā)生的基本機(jī)制。（二）熟悉水鈉代謝障礙的分類，體液及血漿滲透壓的變化特點(diǎn)；各型水腫特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響。（三）了解水、鈉的正常代謝及調(diào)節(jié)；各類水、鈉紊亂的臨床表現(xiàn)及治療原則。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!成人體重60%ICF:40%ECF:20%血漿:5%組織間液:15%一、體液的含量和分布第三間隙液水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!二、體液的滲透壓

滲透壓的大小取決于體液中滲透活性顆粒的數(shù)目，而與顆粒的大小，電荷或質(zhì)量無(wú)關(guān)。

主要的電解質(zhì)：

陽(yáng)離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+。

陰離子：Cl-、HCO3-、HPO42-、SO42-、有機(jī)酸和蛋白質(zhì)。體液的電解質(zhì)的特點(diǎn)：

1、細(xì)胞內(nèi)外分布不均

2、各部分體液陰、陽(yáng)離子總數(shù)相等

3、細(xì)胞內(nèi)外總滲透壓基本相等

4、組織液和血漿的電解質(zhì)在構(gòu)成和數(shù)量上大致相等5、血漿蛋白（7%）＞組織間液蛋白（0.05%～0.35%）

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!

血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓晶體滲透壓：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成血漿滲透壓主要決定于離子，尤其是

Na+濃度的高低。膠體滲透壓占總滲透壓的1/200

作用：維持血管內(nèi)外液體交換水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!滲透作用示意圖NaH2OH2OH2OH2ONaH2OH2ONaNa問(wèn)題：當(dāng)體液滲透壓變化時(shí)如何平衡？？水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!（1）細(xì)胞內(nèi)外水的平衡

水自由通過(guò),蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2+等不能自由通過(guò)（2）血管內(nèi)外水的平衡

水和電解質(zhì)自由交換蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限水平衡水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!呼吸蒸發(fā)、皮膚不感蒸發(fā)----純水汗液（NaCl：0.15%-0.5%）----低滲液胃液、腸液、胸腔積液、腹腔積液----等滲液水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!調(diào)節(jié)系統(tǒng)：1.渴感中樞（位于下丘腦視上核）2.抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）

3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)4.心房利鈉肽（心房利鈉因子）感受器：渴感中樞；容量感受器、壓力感受器；滲透壓感受器五、體液容量和滲透壓的調(diào)節(jié)水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!1.口渴中樞口渴中樞血漿滲透壓，[Na+]

血容量渴則思飲尋水，飲水降滲透壓止渴感血管緊張素Ⅱ水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素壓力感受器血壓↓水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!體液容量和滲透壓調(diào)節(jié)小結(jié)1.ADH：減少水的排出，主要維持水的平衡。2.醛固酮：減少鈉的排出，主要維持鈉的平衡。3.利鈉肽：促進(jìn)水、鈉排出。4.血漿滲透壓升高：ADH分泌增多，醛固酮分泌減少5.血漿滲透壓降低：醛固酮分泌增多，ADH分泌減少6.循環(huán)血量降低：ADH和醛固酮的分泌都增加。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!第二節(jié)脫水dehydration脫水：指體液量明顯減少（超過(guò)體重2%），并出現(xiàn)一系列功能代謝變化的病理過(guò)程。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!一、高滲性脫水又稱低容量性高鈉血癥

（hypertonicdehydration）

定義：

以失水多于失鈉，血清[Na+]＞150mmol/L，血滲＞310mmol/L，伴有細(xì)胞內(nèi)外液量均減少。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!2．功能代謝變化：體液分布改變：口渴中樞興奮：口渴、飲水。ADH分泌改變：腎小管重吸收水增多（尿崩癥除外）。細(xì)胞外液水增多，血漿滲透壓和血容量恢復(fù)。低容量高滲細(xì)胞外液減少

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!

4.防治原則

1）原發(fā)病治療

2）補(bǔ)充足量的水5-10%葡萄糖等不含鈉的液體

3）適當(dāng)補(bǔ)鈉高滲糾正后

4）適當(dāng)補(bǔ)鉀

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!1.原因和機(jī)制——失液后處理不當(dāng)（1）經(jīng)腎丟失：

①長(zhǎng)期使用利尿劑

②腎上腺皮質(zhì)功能不全③腎功能衰竭

（2）腎外丟失

皮膚——大汗，大面積燒傷消化道——?jiǎng)×覈I吐、腹瀉積聚于第三間隙——炎癥、癌癥只補(bǔ)充不足量的水低容量體內(nèi)水＞鈉水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!（2）ADH分泌的變化：早期，ADH↓，腎排水增加，有利于提高細(xì)胞外滲透壓；晚期或重癥，血容量減少明顯，ADH分泌↑，腎小管重吸收水增加，有利于血容量的維持。（3）醛固酮分泌增多：血容量降低、腎血流量減少、鈉濃度降低，都導(dǎo)致腎小管對(duì)鈉水重吸收增加。（4）組織液入血：提高血容量

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!

3.防治原則

1）防治原發(fā)病，去除病因。

2）糾正不正確的補(bǔ)液。

3）補(bǔ)充等張液和高張液。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!三、等滲性脫水(isotonicdehydration)

定義：鈉水成比例丟失血清[Na+]和血滲在正常范圍伴有細(xì)胞外液量減少。等滲性液體的大量丟失所造成的血容量減少，短期內(nèi)均屬于此。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!病例討論男性、40歲，因飯店進(jìn)食后劇烈嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體查：T38℃，BP110/80mmHg，皮膚黏膜干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血[Na+]158mmol/L,血漿滲透壓320mmol/L，尿比重>1.020。處理：立即靜脈滴注5%葡萄糖溶液1500ml/d和抗生素治療。2天后尿量恢復(fù)，無(wú)渴感。但出現(xiàn)頭昏、厭食、眼窩凹陷和皮膚彈性減退、淺表靜脈萎陷。檢查發(fā)現(xiàn)血[Na+]120mmol/L,血漿滲透壓255mmol/L。問(wèn)題：1.患者治療前后的主要病理變化是什么？2.解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!水腫：過(guò)多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。積水(hydrops)/積液：過(guò)多體液在體腔積聚。

*是病理過(guò)程*是等滲液的積聚

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!水腫的發(fā)病機(jī)制※血管內(nèi)外液體交換失衡——組織液生成多于回流※體內(nèi)外液體交換失衡——鈉、水潴留水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!血管內(nèi)外的液體流動(dòng)方向取決于：①有效流體靜壓（促組織液生成）

=毛細(xì)血管平均內(nèi)壓-組織間液流體靜壓

=17-（-6.5）=23.5mmHg血漿濾出生成組織間液

②有效膠體滲透壓（促組織液回流）

=毛細(xì)血管膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓

=28-5=23mmHg組織間液回流入毛細(xì)血管

有效濾過(guò)壓=有效流體靜壓-有效膠體滲透壓

淋巴回流

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!血漿膠體滲透壓降低（白蛋白減少）：合成減少：肝硬變和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良丟失過(guò)多：腎病綜合癥分解增強(qiáng)：慢性消耗性疾病水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!營(yíng)養(yǎng)不良性水腫水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!（二）體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

（鈉、水潴留）水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!鈉水潴留的機(jī)制：

（1）腎小球?yàn)V過(guò)率下降（2）腎小管重吸收鈉、水增多

1)近曲小管重吸收水、鈉增多（腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加）2)腎血流重分布3)遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水、鈉增加(醛固酮、ADH↑)H2OH2OH2O水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!濾過(guò)分?jǐn)?shù)=腎小球?yàn)V過(guò)率腎血漿流量

有效循環(huán)血量不足；腎血流減少，RAAS激活腎小球出球小動(dòng)脈收縮》入球小動(dòng)脈收縮血管血壓升高，腎小球?yàn)V過(guò)率增加與腎血漿流量減少相比，相對(duì)增高，從而使濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加。出球小動(dòng)脈流體靜壓下降、膠體滲透壓升高；對(duì)近曲小管內(nèi)的水的重吸收增加。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!（2）水腫的皮膚特點(diǎn)

凹陷性水腫：皮膚腫脹，彈性差，皺紋變淺，手指按

壓有凹陷，數(shù)秒到1分鐘才平復(fù)。又稱

顯性水腫。

隱性水腫：全身性水腫的病人在出現(xiàn)凹陷性水腫前

已有組織液的積聚，并可達(dá)原體重10%。

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!（二）全身性水腫的分布特點(diǎn)

心性水腫：低垂部位重力效應(yīng)

（靜脈回流阻力↑）

腎性水腫：眼瞼和面部組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

（疏松伸展度大）

肝性水腫：腹水多見局部血流動(dòng)力學(xué)

（CT，再生結(jié)節(jié)壓迫→肝靜脈回流受阻）

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!腎炎性水腫水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!水腫的發(fā)生機(jī)制①血管內(nèi)外液體交換組織液生成＞回流水鈉潴留

②體內(nèi)外液體交換毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性淋巴回流腎小球?yàn)V過(guò)率↓腎小管重吸收↑心、肝、腎水腫首發(fā)部位水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!本章節(jié)作業(yè)：名詞解釋1.低容量性低鈉血癥2.低容量性高鈉血癥3.等滲性脫水4.水腫5.積水問(wèn)答題1.低容量性高鈉血癥和低容量性低鈉血癥時(shí)機(jī)體病理生理變化有哪些不同之處？對(duì)機(jī)體的主要危害有何不同？2.水腫的發(fā)生機(jī)制?水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!節(jié)正常水、鈉代謝

體液

細(xì)胞內(nèi)液(intracellularfluid)

細(xì)胞外液(extracellularfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)

分布于細(xì)胞內(nèi)的液體。

（ICF）分布于細(xì)胞外的液體。

（ECF）水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!體液總量受年齡、胖瘦和性別影響。特點(diǎn)：年齡越小體液越多

體液隨脂肪的增加而減少脂肪﹤肌肉

10-30%25-80%故極度肥胖和老年患者對(duì)缺水性疾病均較難耐受。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!HPO42-ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、HPO42-Pr-

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!正常血漿滲透壓為280--310mmol/L

<280mmol/L低滲>310mmol/L高滲正常情況下，細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透壓是相等的。當(dāng)出現(xiàn)滲透壓差時(shí)，主要依靠水的移動(dòng)來(lái)維持細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間滲透壓的平衡。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!水的生理功能：

三、水的平衡1.構(gòu)成組織細(xì)胞、促進(jìn)物質(zhì)代謝

2.調(diào)節(jié)體溫

3.潤(rùn)滑、運(yùn)輸作用

4.各器官的堅(jiān)實(shí)柔韌程度不同與結(jié)合水有關(guān)

如：心臟--堅(jiān)實(shí)柔韌血液--循環(huán)流動(dòng)水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!水的平衡飲水1000～1300食物700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸道1502000－25002000－2500水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!四、鈉的平衡含鈉量:40—50mmol/kg來(lái)源:食鹽分布:40%儲(chǔ)存在骨骼---不可交換50%在ECF，10%在ICF—可交換排出：腎（主要）：多吃多排、少吃少排、不吃不排汗腺（少量）血清[Na+]正常范圍：130-150mmol/L

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!感受器位置刺激因素效應(yīng)滲透壓感受器下丘腦血漿滲透壓ADH分泌醛固酮分泌容量感受器心房胸腔大靜脈血容量壓力感受器頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈弓血壓渴感中樞下丘腦血漿滲透壓血容量水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!作用：提高遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性，增加腎對(duì)水的重吸收，減少水的排出。調(diào)節(jié)因素

主：血漿滲透壓、血鈉

次：細(xì)胞外液容量（如血容量）、血壓

2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!3.醛固酮(aldosterone，ALD)

作用——保Na+、保水、排K+、排H+

調(diào)節(jié)因素

主：血容量、血壓

次：血滲、血鈉和血鉀

水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!4.心房肽（atriopeptin，ANP）（心房利鈉因子）產(chǎn)生部位：心房肌細(xì)胞生理作用：利鈉、利水、舒血管、抗高血壓刺激因素：血容量↑、心房擴(kuò)張、血鈉↑、血管緊張素↑作用機(jī)制：抑制近曲小管對(duì)鈉的重吸收減少腎素的分泌抑制醛固酮的分泌對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)拮抗醛固酮的保鈉作用水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!體液的容量和分布正常水鈉代謝小結(jié)體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)水的生理功能和水平衡水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!幾個(gè)概念低滲性脫水——低容量性低鈉血癥高滲性脫水——低容量性高鈉血癥等滲性脫水——正常血鈉性水過(guò)少低鈉血癥——血清鈉離子濃度＜130mmol/L，（低滲）血漿滲透壓＜280mmol/L.高鈉血癥——血清鈉離子濃度＞150mmol/L，（高滲）血漿滲透壓＞310mmol/L.水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!1.原因和機(jī)制

1）水?dāng)z入不足

水源斷絕、消化道疾病不能飲水、嬰兒不能表達(dá)，

渴感障礙、長(zhǎng)時(shí)間禁食等。

2）水丟失過(guò)多

呼吸道——過(guò)度通氣

皮膚——高熱、大汗、甲亢

腎——大量使用利尿劑、脫水劑、尿崩癥等

消化道——嘔吐、腹瀉、消化道引流

純水低滲等滲失液特點(diǎn)：水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!3.臨床表現(xiàn)（1）口渴:最早出現(xiàn)（2）細(xì)胞內(nèi)液明顯減少（3）尿量減少：ADH分泌↑（4）尿鈉變化：早期或輕度脫水—尿鈉↑晚期或重度脫水—尿鈉↓（5）脫水熱：皮膚蒸發(fā)水減少致散熱減弱或體溫調(diào)節(jié)中樞功能減弱，導(dǎo)致體溫升高。嬰幼兒多見。（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：腦出血，以蛛網(wǎng)膜下腔出血常見。頭痛、煩躁、抽搐、昏迷、死亡。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!二、低滲性脫水又稱低容量性低鈉血癥（hypotonicdehydration）

定義：

以失鈉多于失水，血清[Na+]＜130mmol/L，血滲＜280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的減少。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!

2.功能代謝變化

（1）體液分布的改變：低鈉水水細(xì)胞水水ECFICF低容量水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!ICF↑→細(xì)胞腫脹、神經(jīng)細(xì)胞功能障礙

ECF↓↓

組織間液↓↓→脫水征+

皮膚彈性減退、皮膚干皺、粘膜干裂（體重減輕）,眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷,哭時(shí)無(wú)淚等體征。

血漿↓↓→易發(fā)生低血容量性休克、直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)速3.臨床表現(xiàn)水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!低滲性脫水高滲性脫水√哪一種更嚴(yán)重？胞內(nèi)水外移渴感中樞＋水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!不處理呼吸不感蒸發(fā)低滲液過(guò)多等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!水鈉代謝障礙小結(jié)掌握：低（高）滲性脫水的概念低（高）滲性脫水對(duì)機(jī)體有哪些影響。（注意比較二者之間的不同）

熟悉：各種水鈉代謝紊亂的主要病因。了解：各型水鈉代謝紊亂治療原則。水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!第三節(jié)水腫(edema)P705水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!分類顯性隱性(4)按外觀表現(xiàn)皮下水腫、喉頭水腫、視乳

頭水腫、肺水腫、腦水腫(3)按部位局部性全身性(1)按范圍心性、肝性、腎性、炎癥性、過(guò)敏性(2)按原因水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!

正常血漿和組織間液間的平衡24L/D21L/D3L/D水腫的概念共74頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!

（一）血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)1