定點醫(yī)院醫(yī)保建議匯總

定點醫(yī)院醫(yī)保建議匯總定點醫(yī)院醫(yī)保建議匯總定點醫(yī)院醫(yī)保建議匯總資料僅供參考文件編號：2022年4月定點醫(yī)院醫(yī)保建議匯總版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理工作中存在的問題及建議三大目錄方面：藥品目錄方面1.1限藥方面：目錄中部分限藥本身限制不合理或限制模糊，醫(yī)院在實際操作中難以準(zhǔn)確把握。如，部分抗生素，限重度感染，但血培養(yǎng)又是陰性，醫(yī)生經(jīng)驗性用藥后病情緩解；參麥“限急重癥搶救”，到底是急癥、重癥和搶救還是急重癥的搶救？卡文限小腸功能缺失，目前，醫(yī)保審核要求卡文僅胃腸道器質(zhì)性病變使用，實際上，胃腸功能缺失，有短暫性缺失，也有較長期的缺失，患者因各種疾病導(dǎo)致不能進食或腸道病變均應(yīng)該算作小腸功能缺失；利伐沙班，目前僅用于關(guān)系關(guān)節(jié)置換預(yù)防血栓，實際上，發(fā)生了血栓的病人，更應(yīng)該將其用于治療。而且，現(xiàn)行藥品目錄已運行近6年，已不適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

因此建議：社保局召集專家制定“限藥限制性規(guī)定解釋”，對可具體化的規(guī)定進行具體化，難以具體化的規(guī)定明確病種范圍等，避免醫(yī)院因與貴局審核人員理解不一致?lián)p害患者利益，浪費醫(yī)?；?。同時，對于限藥，應(yīng)該在系統(tǒng)中有提示，非限制范圍內(nèi)的疾病直接提示醫(yī)生，自費處理。1.2建議對醫(yī)保限制用藥的藥品目錄及限制范圍進行梳理并作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。盡量結(jié)合臨床教科書和藥品使用說明書。1.3藥品最小分類方面：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)存在每一最小分類同類藥品不疊加存在與醫(yī)療原則不相符的問題。例如使用參松養(yǎng)心膠囊，同時給予速效救心丸醫(yī)保違規(guī)；抗結(jié)核治療利福平加異煙肼也得違規(guī)等。因此建議：盡快修訂該項規(guī)定，對符合診療常規(guī)的疊加用藥不予處罰。2.診療項目方面目前的診療項目目錄，幾乎所有的理療、針灸、康復(fù)項目均限定在理療科或中醫(yī)科使用。事實上，一些簡單的不需要技術(shù)含量的理療，臨床科室均可進行。另外，現(xiàn)行渝勞社辦發(fā)【2008】275號、【2012】239號文對康復(fù)的相關(guān)規(guī)定，不符合神經(jīng)病變患者康復(fù)基本需求，未能滿足醫(yī)保?；镜囊?，將導(dǎo)致病程延長、預(yù)后差、住院時間延長等，既增加患者家庭負擔(dān)，又導(dǎo)致社?；鹬С鲈黾樱€占用有限的醫(yī)療資源。因此，我們建議：2.1一般理療項目，不應(yīng)限制僅在康復(fù)理療或中醫(yī)科進行，建議限制療程。如TDP照射、肢體氣壓治療、腦電生物反饋等可以限制支付疾病范圍、支付療程等，既滿足臨床需要，減輕康復(fù)及中醫(yī)科會診壓力，又加強了理療項目的管理，節(jié)約基金。2.2康復(fù)項目（指需要康復(fù)技師完成的項目）應(yīng)在具有康復(fù)醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資質(zhì)醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展，其他科室的康復(fù)治療須經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)科進行會診后，由具有執(zhí)業(yè)資格的康復(fù)治療師根據(jù)會診意見進行治療。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)置、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)技師等資質(zhì)相關(guān)資料交經(jīng)辦機構(gòu)備案。2.3對現(xiàn)行【2012】239號中限制的運動療法的療程、次數(shù)進行修改。3.耗材目錄方面3.1盡快修訂一次性耗材目錄，診療項目目錄雖于2013年進行了微調(diào)，但未對以前欠合理的計費單位、材料名稱進行修訂，很多太籠統(tǒng)，不便于醫(yī)院對照。建議對耗材目錄進行修訂、規(guī)范，避免醫(yī)院錯誤對照的情況。3.2建議取消限價支付的耗材，一則影響醫(yī)院的考核指標(biāo)（報銷率），最主要的是引起病人的不解和不滿?；蛘咴谀夸泿熘袑ο迌r支付的耗材、診療項目予以提示，便于病人理解，減少醫(yī)患矛盾，保障醫(yī)務(wù)人員人身安全。門診特病管理方面：現(xiàn)行特病規(guī)定，主要參照【2002】166號文，迄今已14年，嚴重不適應(yīng)特病診療。建議：盡快修改166號文件，調(diào)整并具體化特病門診診療范圍。若能通過網(wǎng)絡(luò)直接控制特病可報銷的診療、檢查、藥品，更有利于提高工作效率，合理使用醫(yī)?；?。設(shè)立特病報銷費用封頂線：為合理控制醫(yī)?；鹗褂?，保障參?；颊邫?quán)益。建議：從政策層面，加強特病管理，設(shè)定特病單病種報銷封頂線，避免濫用，浪費基金。醫(yī)保審核與監(jiān)督方面：在醫(yī)保費用審核中各區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)、各審核人員間均存在標(biāo)準(zhǔn)不一致現(xiàn)象。建議加強對審核人員的專業(yè)培訓(xùn)。相關(guān)處室定期（每季度）組織與醫(yī)療機構(gòu)的溝通交流會，通報審核中存在的問題，明確審核標(biāo)準(zhǔn)，對不明確的要做到及時統(tǒng)一，及時調(diào)整，及時通知。將審核監(jiān)督變成業(yè)務(wù)指導(dǎo)。目前每年的專項檢查，追溯時間1年，臨床醫(yī)生反應(yīng)強烈，建議及時監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題盡快糾正，避免秋后算總帳的情況。在目前系統(tǒng)和政策本身不完善或存在問題的前提下，建議應(yīng)以尊重科學(xué)、尊重醫(yī)學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ)，而不是一味地以本來就欠合理的政策來執(zhí)行。日常審核，需要醫(yī)院申訴的問題，貴局可否將通過或未通過的反饋醫(yī)院，以便醫(yī)院及時整改。等扣款返回醫(yī)院已經(jīng)是幾個月以后的事了，這時再糾正，為時稍晚。費用結(jié)算方面由于參保人醫(yī)保待遇暫停、區(qū)縣轉(zhuǎn)診政策不一致（出院后補轉(zhuǎn)診）、參保人信息更改（在職改退休）等因素，導(dǎo)致醫(yī)保返結(jié)算病人極多。尤其是連續(xù)多月未繳納的，病人需要倒退所有費用，才能進行返結(jié)算，給醫(yī)院及參保人帶來極大不便。建議：能否建立未交費提醒機制，可利用微信、短信提醒單位經(jīng)辦人，亦可在繳費發(fā)票上提醒患者“醫(yī)保欠費，封鎖統(tǒng)籌”，或者提示欠費不能使用醫(yī)保卡交易，只能換用自費卡交易。網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面：1.進一步升級和完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，最好能對超限、超量、超范圍及在規(guī)定時間內(nèi)重復(fù)開藥等情況進行警示。2.請改變當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)計數(shù)據(jù)延后的狀況，每個月的指標(biāo)數(shù)據(jù)要下個月的中旬才能查詢，無法滿足醫(yī)院實時查詢的要求。3.居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)盡量同職工醫(yī)保顯示的內(nèi)容一致；備份不要太快，建議延遲備份時間，以便醫(yī)院查看去年每月運行情況，與今年同期情況進行對比。參保人監(jiān)管方面：目前，醫(yī)保制度缺乏對參保人就醫(yī)行為的監(jiān)管，參保人欺詐騙保、套取醫(yī)保資金現(xiàn)象普遍存在，部分參保人住院治愈或好轉(zhuǎn)后仍不愿出院，浪費醫(yī)保基金。醫(yī)保監(jiān)督制度往往針對醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)，但對參保人的監(jiān)管懲處力度不夠，難以對參保人起到監(jiān)督自律的作用，也造成了醫(yī)療機構(gòu)管理的難度。建議：建立社保、公安、司法等多部門協(xié)作的參保人誠信監(jiān)督機構(gòu)，核查、監(jiān)督參保人的就醫(yī)行為，對惡意騙取醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ诵袨楸O(jiān)督核查后進行處罰，如違規(guī)公示警醒、全額現(xiàn)金墊付手工審核報賬、暫停醫(yī)保待遇等。其他：目前好多醫(yī)保政策執(zhí)行方面的文件定點醫(yī)療機構(gòu)都沒有。建議市社保局對醫(yī)保政策更新與修改的文件及時下發(fā)給各區(qū)縣社保局和定點醫(yī)療機構(gòu)，必要