自體血回收技術(shù)血液保護

關(guān)于自體血回收技術(shù)血液保護第1頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六控制性降壓外科手段止血劑自體儲血血液稀釋自體回收

通過各種方法，保護和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，

并有計劃地管理好、利用好這一天然資源。1成分輸血嚴格指征規(guī)范操作循證輸血減少出血自體輸血23血液保護血液保護—術(shù)中自體血回收第2頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收自體儲血的基本方法術(shù)前三周每周采自體全血1-2U，同時補液，術(shù)前總采集量為4U，末次采血不得晚于術(shù)前3天。術(shù)前第三周采自體血1U，同時補液，術(shù)前第二周采集2U，輸入上次采集的1U，術(shù)前第一周采集4U，輸入第二周采集的2U，末次采血不得晚于術(shù)前3天。采血期間每日補給鐵200mg；EPO

400u/kg皮下注射，每周2次。術(shù)前復查Hct及血漿蛋白應接近正常。第3頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收

成人

ASA〈Ⅱ

體重≥50kg血紅蛋白不低于

100g/L，Hct不低于

30%血漿蛋白不低于

30g/L無重要器官或系統(tǒng)疾病(心、腎)無血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病無凝血功能障礙估計術(shù)中失血多自體儲血的基本條件第4頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收★

無異體輸血風險★

開源節(jié)流★

醫(yī)患雙方的輸血態(tài)度和觀念得到了更新優(yōu)點缺點★

從國內(nèi)目前的情況來看，術(shù)前21天開始采血不可能普遍施行?！?/p>

國人對這種方式不一定接受?！?/p>

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》：術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫）負責采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。血液采集、儲血至回輸過程中的某一環(huán)節(jié)出錯可導致嚴重事故。第5頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收自體輸血-急性等容性血液稀釋AcuteNormovolemicHemodilution，ANH★在全麻誘導后手術(shù)開始前，采集7.5~20ml/kg全血75kg×70ml/kg

×(45%-25%)/(45%+25%)/2=3000ml50kg×60ml/kg

×(38%-25%)/(38%+25%)/2=1238ml★同時補液，保持血容量恒定；★采集的血液保存在ACD液中，在室溫下可安全保存6h，如超過6h應冷藏并在24h內(nèi)回輸?！锿ǔ⒋搜河米髯詈蟮幕剌?含有血紅蛋白、血漿蛋白和高濃度血小板)，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善術(shù)后凝血功能。最大允許失血量=

病人血容量

×

(稀釋前Hct值

-

稀釋后預期Hct值）

/

稀釋前后Hct的平均值第6頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收急性大容量血液稀釋AcuteHypervolemicHemodilution，AHH★

麻醉后給病人輸晶體液、膠體液，以增加循環(huán)血容量，降低Hct；★或在體外循環(huán)開始時將右房或上下腔插管中最初引流的500～1000ml肝素血儲存于血袋中，同時經(jīng)主動脈輸入等量的林格氏液。第7頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六多科室協(xié)調(diào)，程序多，風險大延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔

僅適合稀有血型、拒絕異體血的病人ANH禁忌癥同自體儲血多

中度ANH（目標Hct28%)，失血

2600ml，可減少RBC丟失215ml臨床輸血技術(shù)規(guī)范：術(shù)中自體血回收由麻醉醫(yī)生施行自體輸血自體儲血血液稀釋自體回收血液保護—術(shù)中自體血回收第8頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收術(shù)中自體血回收IntraoperativeBloodSalvage，IBS分類按時間分：術(shù)中回收式自體輸血、術(shù)后回收式自體輸血按是否洗滌分：非洗滌法回收式自體輸血、洗滌法回收式自體輸血非洗滌法消毒吸引瓶吸引，五層紗布過濾回輸心血管外科手術(shù)：出血兇猛，直接吸引過濾，不離心清洗，直接回輸?shù)?頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收質(zhì)量比較洗滌法非洗滌法攜氧能力相同或好于庫血相同紅細胞存活率相同于庫血相同紅細胞形態(tài)有改變（后果不明）無改變紅細胞壓積50-60％（標準）20-34％游離血紅蛋白殘量0.2-0.2g/L明顯高于洗滌法，范圍在0.097-3.84g/L粒細胞計數(shù)量少，活化（后果不明）正常量，或稍低血小板計數(shù)<100,000/μL4000-123,000/μL纖維蛋白測定低正常補體測定少量正?？鼓齽埩繙y定微量肝素（無影響）少量枸櫞酸（無影響）細菌清除（葡萄球菌）總量明顯減少無權(quán)威報告第10頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收術(shù)中自體血回收適應癥術(shù)前需備血2U以上的非感染、非污染性手術(shù)術(shù)中意外大出血；急癥手術(shù)：心血管損傷、肝脾破裂、宮外孕、顱腦外傷等；體外循環(huán)剩余機血的清洗；特殊原因：稀有血型、配血困難、拒絕異體輸血第11頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收適應癥急診肝破裂，出血常含有膽汁，這時可否使用自體血液回收?

當破裂部位在膽管水平以上時，膽管以上水平的膽汁是無菌的，可以進行血液回收。

膽管以下水平的破裂應慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。

需要注意的是：膽汁是脂溶性溶液，需要注意清洗量不宜過少?？赡懿l(fā)輕度黃疸第12頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收適應癥宮外孕自體血回收注意事項不可以實施：①血液稠、發(fā)臭，疑有感染者；②懷疑生殖器腫瘤自發(fā)破裂或浸潤性葡萄胎，絨癌穿破的腹腔積血者?？梢詫嵤孩偻＝?jīng)不超過3個月，羊膜未破，無羊水混入者；②出血在24h以內(nèi)，血液新鮮，無嚴重溶血者；③體溫≤38℃的患者；④未經(jīng)反復后穹隆穿刺（未被污染）者。第13頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收禁忌癥惡性腫瘤：手術(shù)部位原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、嗜鉻細胞瘤等鐮狀細胞性貧血：紅細胞變形能力差大量溶血：無回收價值較難用于HIV等的患者（操作者有感染的機會）鈦合金假體取出、脂肪抽吸術(shù)：微聚體栓塞被污染的血液第14頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收被污染的血液空腔臟器破裂、感染傷口、敗血癥。

開放性創(chuàng)傷超過4小時的積血，非開放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)超過6小時？的積血。止血劑：術(shù)野使用止血藥、微纖維膠原沖洗液：非靜脈抗生素如桿菌肽，多粘菌素（產(chǎn)生腎臟和神經(jīng)毒性）、酒精(引起紅細胞溶解）、碘伏（引起紅細胞溶解）、漂白劑（引起紅細胞溶解）、過氧化氫（引起紅細胞溶解）。第15頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收被污染的血液碘伏1min碘伏15min第16頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收自體血回收需要關(guān)注的幾個問題清洗過程的機械損傷(負壓吸引、泵管擠壓、高速離心)，血液與空氣的接觸(血氣界面損傷)、血液與合成材料的接觸，可導致溶血、血小板和白細胞丟失、凝血-纖溶激活、補體激活以及炎癥反應等。第17頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收1、紅細胞的質(zhì)量骨科手術(shù)，血液空氣混合吸入：紅細胞回收率

50%~60%；心血管、宮外孕破裂大出血：紅細胞回收率70%~80%洶涌出血≥95%；

回收血壓積：45%~65%紅細胞回收過程所受的各種剪切應力和細胞內(nèi)外環(huán)境是形態(tài)學改變的主要原因。吸引負壓100~150mmHg1mmHg=133.322Pa→0.013~0.02MPa清洗液NS不生理，理想清洗液：含糖、適量腺嘌呤、生理的離子濃度第18頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收掃描電子顯微鏡正常紅細胞1、紅細胞形態(tài)學第19頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收細胞總數(shù)：49正常紅細胞：35形態(tài)正常率：71.4%細胞膜出現(xiàn)皺褶細胞碎片清洗前第20頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收細胞總數(shù)：107正常紅細胞：93形態(tài)正常率：86.9%清洗后第21頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收棘形紅細胞細胞碎片細胞膜出現(xiàn)皺褶庫存血細胞總數(shù)：82正常紅細胞：53形態(tài)正常率：64.5%第22頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收1、紅細胞的生理特性和功能正常的平均體積、平均血紅蛋白含量、正常的滲透脆性；回收血紅細胞2，3-DPG高于一周庫存血，攜氧能力更好；ATP輕度降低，高于庫存血，紅細胞生存能力強于庫血；回收血Na+，K+，Ca2+比庫血更符合生理正常值。

利用放射性同位素標記法，對回收紅細胞標記。在骨科手術(shù)中回收紅細胞30d生存率與庫存紅懸相當；心血管手術(shù)中回收紅細胞與自體靜脈血紅細胞生存率相當。第23頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收2、游離血紅蛋白清洗率FDA推薦：長期保存紅懸(甘油紅懸)儲存末期最大可接受溶血率1%；血紅蛋白150g/L(Hct45%)，F(xiàn)Hb質(zhì)量濃度2.91g/L(0.291%)心血管手術(shù)回收血溶血少，清洗前檢測：FHb>4g/L(0.4%)京精2000洗凈率

≥98%，生理水平的100倍；大量回收，游離血紅蛋白血癥和一過性血紅蛋白尿(一周內(nèi))，嚴重導致腎功能損害；制定標準，定期檢測，增加清洗量。第24頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收3、抗凝劑NS500ml+2支肝素25000ug(200mg)

200ml預充抗凝液：回收血=1:5視出血量調(diào)增滴速

京精2000肝素洗凈率≥98%寧快勿慢，寧多勿少??！大量回收也不會出現(xiàn)肝素干擾凝血過程大量回輸時(>3000ml)，激活凝血試驗（ACT）監(jiān)測凝血功能，小劑量魚精蛋白拮抗肝素。第25頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收4、白細胞及血小板清洗后回收血中白細胞及血小板的功能尚不明確，有爭議白細胞清除率>50%，清洗血白細胞在生理水平(4-12)×109/L；血小板清除率

>90%，清洗血血小板計數(shù)(10-50)×109/L；回收血白細胞嚴重受損或者處于激活狀態(tài)，清洗過程清除大部分炎性因子，輸入人體后進一步釋放活性物質(zhì)，→肺功能損害；解決方案：白細胞過濾器；血小板受機械應力、與異物接觸，破碎紅細胞組織釋放血小板激活因子，血小板已經(jīng)嚴重受損或處于激活狀態(tài)，盡量去除血小板有利；40μm第26頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收5、血漿成分離子成分、血漿蛋白體液、細胞激活產(chǎn)物NS清洗，K+、Ca2+、Mg2+

清洗率>

50%，Na+、Cl－高，高氯性酸中毒；血漿蛋白、凝血因子被大量清除，蛋白剩余不足20%，纖維蛋白原不足30%，低蛋白性組織水腫，稀釋性凝血功能障礙；清洗前的血液含有大量體液、細胞激活產(chǎn)物；

FDP、彈力蛋白酶、補體片段、白細胞介素、5羥色胺、白三烯等清除大部分炎性因子和免疫產(chǎn)物：白細胞因子清除率>80%，TNF清除率>95%。第27頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收用ACD抗凝者，只能用生理鹽水清洗：RS里的Ca2+可以激活凝血清洗液可以用乳酸林格氏液嗎？RS500ml5元/瓶NS3000ml25元/袋第28頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收大量回收后的成分輸血波兄出血3000ml，回收回輸后是否需要成分血，怎樣搭配？失血后容量替代治療步驟Volumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+紅細胞+新鮮冰凍血漿+血小板30晶+膠第29頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收FFP的指征：（1）PT大于正常值1.5倍，或INR大于2.0，或APTT>2倍；（2）大量輸血輸液超過一個血容量（70ml/kg）時，為糾正稀釋性/消耗性的凝血因子缺乏(<30%)；

FFP10～15ml／kg

能使大多數(shù)患者的凝血因子增加25～30％。當凝血因子濃度＜正常值的30％時，就會出現(xiàn)出血和凝血時間延長。冷沉淀：（1）纖維蛋白原低于0.8~1.0mg/L(2-4)者；（2）大量輸血發(fā)生DIC；血小板：（1）大量失血(>2倍血容量)時，出血不止、<50×109

/L應輸血小板。（2）成人輸用一個治療量血小板，大約可提高7.5～10×109/L血小板。ASA2006版輸血指南第30頁，共33頁，2022年，5月20日，7點7分，星期六血液保護—術(shù)中自體血回收其他值得關(guān)