盆腔炎癥性疾病診治新規(guī)范(2014.06修訂版)課件

盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范

(2014.06修訂版)

12盆腔炎概述

盆腔炎癥性疾?。≒elvicinflammatorydisease，PID)是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括：子宮內(nèi)膜炎輸卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎盆腔膿腫盆腔結(jié)締組織炎盆腔血栓性靜脈炎盆腔其它炎癥35PID的流行病學情況（2）在歐洲，具體PID數(shù)目不詳許多病例沒有典型的癥狀或沒有被診斷許多病例目前在門診治療Sweden：PID10‰in1975，4‰in1996Norway：低于35%（1990-2000），但盆腔膿腫病例數(shù)穩(wěn)定現(xiàn)在，住院病人多癥狀較重或有合并癥6主要致病原：STI相關(guān)致病原：淋菌、沙眼衣原體、支原體需氧菌：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等厭氧菌：消化鏈球菌、脆弱類桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌病毒、寄生蟲等混合感染盆腔炎概述感染途徑沿生殖道粘膜上行蔓延是非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑沿淋巴系統(tǒng)蔓延是產(chǎn)褥期、流產(chǎn)后及宮腔操作后感染的主要途徑經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延7診治不當導致PID后遺病變發(fā)生增加

不孕不育發(fā)生率為20%-30%異位妊娠 發(fā)生率是正常婦女的8-10倍慢性盆腔痛

發(fā)生率約20％盆腔炎反復發(fā)作約25%將再次發(fā)作810診斷標準最低支持特異盆腔炎的診斷標準12(二)支持PID診斷的附加條件口腔溫度≥38.3℃宮頸或陰道膿性分泌物陰道分泌物顯微鏡檢查有白細胞增多紅細胞沉降率加快C反應(yīng)蛋白水平升高實驗室檢查證實有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染14(三)PID的特異性診斷標準子宮內(nèi)膜活檢顯示有子宮內(nèi)膜炎的病理組織學證據(jù)；經(jīng)陰道超聲檢查或核磁共振顯像技術(shù)顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液，可伴有盆腔游離液體或輸卵管卵巢包塊；腹腔鏡檢查結(jié)果符合PID表現(xiàn)。15治療新指南Newguidelines:16中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科感染學組：中國盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(中華婦產(chǎn)科雜志2014-06)17治療原則藥物治療手術(shù)治療中醫(yī)、中藥及物理治療妊娠期PID的治療性伴侶治療18絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當?shù)目咕委熌軓氐字斡绮荒軓氐浊宄虏【蛑委煵荒茏懔孔惘煶?容易引起后遺病變!!

以抗菌藥物抗感染治療為主，必要時行手術(shù)治療5R:tvfvfRightpatientRighttimeRightantibioticsRightdoseRightduration一、PID治療原則20頭孢菌素類的抗菌譜G+G-非典型（衣原體支原體）厭氧菌抗酶作用一代頭孢強弱__弱二代頭孢減弱增強__弱三代頭孢弱強_-/弱強21喹諾酮類抗菌譜革蘭陽性菌，革蘭陰性菌，非典型致病菌（支原體衣原體等）有或無看厭氧菌左右：莫西沙星有抗厭氧菌作用23硝咪唑類主要用于厭氧菌感染其他抗生素克林霉素林可霉素24二、藥物治療靜脈給藥治療非靜脈藥物治療Note:靜脈給藥、非靜脈給藥及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定26靜脈治療方案其他二代或三代頭孢菌素也可能對PID有效，并有可能代替頭孢替坦和頭孢西丁，而后兩者抗厭氧菌效果更強輸卵管、卵巢膿腫患者，通常在多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）的基礎(chǔ)上加用氯林可霉素或甲硝唑，更有效對抗厭氧菌對輸卵管、卵巢膿腫的患者，應(yīng)用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）加甲硝唑或多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）加氯潔霉素比單純應(yīng)用多西環(huán)素（或米諾環(huán)素或阿奇霉素）對治療厭氧菌感染更優(yōu)越莫西沙星抗菌譜廣，強效，單用即可，不需聯(lián)合甲硝唑硫酸慶大霉素的毒副作用較大，目前臨床上已較少使用臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈給藥至少24h，后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14天27非靜脈治療方案方案A頭孢曲松250mg肌注，單次給藥；或頭孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均單次給藥；或其他三代頭孢類藥物，例如頭孢唑肟、頭孢噻肟等非靜脈給藥14天加用多西環(huán)素100mg，口服，1次/12h；或米諾環(huán)素100mg，口服，1次/12h；或阿奇霉素0.5g/d，口服，1~2d后0.25g/d，5~7d?？杉佑眉紫踹?00mg，口服，2次/d，共14d。方案Ba．氧氟沙星400mg，口服，2次/d加用甲硝唑400mg/12h，口服，共14db．左氧氟沙星500mg，口服，1次/d加用甲硝唑400mg/12h，口服，共14d28給藥注意事項靜脈給藥者應(yīng)在臨床癥狀改善后繼續(xù)靜脈治療至少24h，然后轉(zhuǎn)為口服藥物治療，共持續(xù)14d。如確診為淋病奈瑟菌感染，首選靜脈給藥A方案或非靜脈給藥A方案。選擇非三代頭孢菌素類藥物者應(yīng)加用針對淋病奈瑟菌的藥物選擇靜脈給藥D方案者應(yīng)密切注意藥物的耳、腎毒副作用，此外，有報道發(fā)現(xiàn)林可霉素和慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用偶爾出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)不良事件藥物治療持續(xù)72h癥狀無明顯改善者應(yīng)重新確認診斷并調(diào)整治療方案。Note:靜脈給藥、非靜脈給藥及是否需要住院治療由醫(yī)生的判斷力決定30可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)手術(shù)范圍：以切除病灶為主，應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等全面考慮。原則應(yīng)以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，行全子宮+雙附件切除術(shù)對極度衰弱或危重患者的手術(shù)范圍須按具體情況決定若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹隆時，可經(jīng)陰道切開排膿，同時注入抗生素手術(shù)方式31PID的中藥治療中醫(yī)古籍上并沒有關(guān)于盆腔炎的定義，根據(jù)目前我們對該病的認識，臨床特點可散見于“熱入學室”“帶下病”“經(jīng)病疼痛”“婦人腹痛”“瘕癥”。中醫(yī)認為盆腔炎病因以熱毒為主，兼有濕、瘀，臨癥以清熱解毒為主，祛濕化瘀為輔。中醫(yī)治療上采用獨特的中藥保留灌腸、外敷等方法可以提高局部藥物的濃度，是藥物直接滲透于炎癥包塊，有利于局部藥物的吸收，同時促進局部組織血液循環(huán)。中西醫(yī)聯(lián)合治療急性盆腔炎效果更好，輔以康婦消炎栓、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸等中藥治療，可以減少慢性盆腔痛后遺癥的發(fā)生。32四、性伴的治療PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸的性伴應(yīng)檢查和治療由淋病或沙眼衣原體感染引起PID患者的男性性伴常無癥狀。無論PID患者分離的病原體如何，均應(yīng)建議性伴進行STI的檢測和治療女性PID患者治療期間應(yīng)避免無保護屏障（避孕套）性交33五、妊娠期PID可疑PID的妊娠婦女都建議住院接受靜脈抗生素治療妊娠期和哺乳期婦女禁用鹽酸四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素及氟喹諾酮類藥物34藥物治療的患者，應(yīng)在72小時內(nèi)隨診，開始治療3天內(nèi)應(yīng)出現(xiàn)臨床改善，此期間病情無好轉(zhuǎn)則需住院治療。臨床改善如：退熱腹部壓痛或反跳痛減輕子宮及附件壓痛減輕宮頸舉痛減輕等沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的PID患者，建議治療結(jié)束后4-6周重新篩查上述病原體盆腔炎的隨訪35盆腔炎的預防沙眼衣原體感染篩查和高危婦女的治療能有效降低PID的發(fā)病率高危婦女的宮頸分泌物篩查可以預防大部分PID的發(fā)生36女性下腹痛病征處理為更好地及時診治PID，避免上生殖道感染后遺癥（輸卵管因素不育和異位妊娠）形成，針對女性下腹痛病征處理具有實用價值臨床應(yīng)用時，尤其是急性下腹痛患者，應(yīng)注意在排除外科或婦產(chǎn)科其他急癥后，給予抗生素治療37女性下腹痛病征癥狀：下腹疼痛，性交痛，痛經(jīng)體征：下腹觸痛、肌緊張、反跳痛、宮頸舉痛、宮頸分泌物異常、出血、發(fā)熱38女性下腹痛病征處理流程圖

主訴有下腹痛采集病史及體檢，包括窺器檢查和雙合診

有任一下列情況？月經(jīng)周期不規(guī)則新近有分娩/流產(chǎn)史下腹部肌緊張或反跳痛陰道異常出血盆腔腫塊體溫≥38℃或?qū)m頸舉痛，或?qū)m頸口膿性分泌物，或雙側(cè)附件壓痛消除顧慮如疼痛持續(xù)，3天后復診立即轉(zhuǎn)診至有外科和婦產(chǎn)科手術(shù)條件的醫(yī)院治療盆腔炎有有無無39治療盆腔炎3天后復診如疼痛持續(xù)則提前復診病情改善？轉(zhuǎn)診繼續(xù)治療進行健康教育和咨詢?nèi)缬袟l件，提供艾滋病咨詢和檢測無有40小結(jié)PID病原主要為性傳播致病原、需氧菌、厭氧菌等的混合感染PID診斷標準有最低診斷標準、支持PID診斷的附加條件及特異性診斷標準PID治療以抗感染治療為主（包括靜脈用藥和非靜脈用藥），必要時行手術(shù)治療PID患者性伴侶也應(yīng)給予相應(yīng)治療女性下腹痛病征處理有重要意義，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)流程進行盆腔積液婦科盆腔積液，分為生理性和病理性，生理性的盆腔積液多發(fā)生在婦女排卵后或早孕期，多可自然消失，不必進行治療。在臨床上大多數(shù)婦女的盆腔積液是由于炎癥引起，是盆腔存在炎性滲出物。41病理性的婦科盆