麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范

麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范xxx公司麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度麻醉科常用麻醉技術(shù)操作規(guī)范一、臨床麻醉工作程序科學(xué)化、制度化、規(guī)范化的工作程序是提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全的重要保證。麻醉醫(yī)生必須一絲不茍、精益求精地執(zhí)行工作程序，與手術(shù)醫(yī)師既有明確的職責(zé)分工，又有密切的互相配合，遇有病情變化或意外情況時要全力以赴，共同協(xié)作，使手術(shù)病人順利度過手術(shù)關(guān)。1、麻醉科接到手術(shù)通知單后，由總住院醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類、病人情況和麻醉醫(yī)師技術(shù)水平、業(yè)務(wù)素質(zhì)妥善安排手術(shù)病人的麻醉；必要時向科主任報(bào)告麻醉安排情況。2、麻醉前準(zhǔn)備是直接關(guān)系到病人手術(shù)麻醉的安全，其準(zhǔn)備工作包括麻醉前訪視、麻醉前談話和簽字及麻醉前病人的準(zhǔn)備①麻醉前訪視：掌握病情和體檢，審查化驗(yàn)等檢查結(jié)果，進(jìn)行ASA分級，對病情進(jìn)行評估，預(yù)測麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)程度。麻醉醫(yī)師手術(shù)前一日訪視病人，閱讀病歷，檢查病人，擬定麻醉前用藥，麻醉選擇。手術(shù)前討論決定麻醉方案，麻醉方案包括麻醉方法，用藥途徑、監(jiān)測項(xiàng)目、管理措施以及對麻醉中可能發(fā)生的問題及其處理作出估計(jì)。②麻醉前談話和簽字:為完善管理措施，必須實(shí)行麻醉前談話，將麻醉全過程及其可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥向病人或家屬交代清楚，并辦理麻醉協(xié)議書簽字手續(xù)，談話由責(zé)任麻醉醫(yī)師施行，也一并簽字，作為病案必備項(xiàng)目。③麻醉前病人的準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6小時，嬰幼兒禁食4小時，入手術(shù)室前先行排尿，并給術(shù)前用藥，胃腸道手術(shù)放置胃管等。麻醉前用藥：苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼kg或阿托品kg，劇痛病人術(shù)前可給哌替啶1mg/kg,心血管手術(shù)病人術(shù)前給嗎啡kg，均在術(shù)前30min肌注。麻醉前用藥應(yīng)根據(jù)病人具體情況作適當(dāng)增減：①病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質(zhì)者應(yīng)減量；②年輕、體壯、激動、甲亢病人，應(yīng)酌情增加劑量；③呼吸功能欠佳，顱內(nèi)壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥：④小兒全麻前，抗膽堿藥劑量應(yīng)稍大；⑤心動過速、甲亢、高熱、暑天，不用阿托品，以用東莨菪堿為宜。麻醉用具和藥品的準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。3、麻醉醫(yī)師于麻醉開始前再一次檢查麻醉器械、藥品，充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生的麻醉意外，并做好預(yù)防和搶救準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格按麻醉原則選擇麻醉方法，并按計(jì)劃方案施行麻醉，嚴(yán)格無菌操作，避免損傷。麻醉期間堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測各項(xiàng)生理指標(biāo)，詳細(xì)填寫麻醉記錄，負(fù)責(zé)輸血、補(bǔ)液和有關(guān)藥物應(yīng)用。遇有意外情況及時處理，并請示上級醫(yī)師。術(shù)畢病人完全蘇醒和生命體征穩(wěn)定后護(hù)送病人回病房或麻醉恢復(fù)室，護(hù)送途中要確保生命體征平穩(wěn)，與值班醫(yī)師或病房護(hù)士做好交接班，并予以記錄。①大手術(shù)、危重疑難病人或特殊麻醉應(yīng)配備主、副兩位醫(yī)師，并攜帶必要的搶救設(shè)備和藥品。②主麻醫(yī)師職責(zé)：負(fù)責(zé)麻醉實(shí)施，應(yīng)直接對病人負(fù)責(zé)。對病情全面了解并制訂麻醉方案，選擇何種麻醉方法、藥品、器械，在麻醉過程中全面了解手術(shù)進(jìn)程并積極配合。密切觀察病人術(shù)中變化并對可能發(fā)生的情況在應(yīng)急措施上和預(yù)防上提出主導(dǎo)意見，與副麻互相協(xié)作進(jìn)行處理。全麻醉過程中不得換班，做到自始至終。③副麻醫(yī)師職責(zé)：當(dāng)好主麻醉醫(yī)師助手。在主麻指導(dǎo)下做好配合下作，按照主麻意見主動協(xié)助麻醉的實(shí)施。擔(dān)任一部分病情觀察與監(jiān)測工作，必要時與巡回護(hù)士配合進(jìn)行治療急救工作。負(fù)責(zé)麻醉記錄。協(xié)助進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備和麻醉用具消毒清理工作。4、術(shù)后隨訪病人72小時，檢查有無并發(fā)癥、后遺癥，如有應(yīng)作相應(yīng)處理，以免造成不良后果，其隨訪情況記錄在麻醉記錄單上。5、麻醉小結(jié)應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。其規(guī)范要求應(yīng)包括：(1)麻醉前用藥效果；(2)麻醉誘導(dǎo)及麻醉操作過程情況：(3)麻醉維持和手術(shù)經(jīng)過，如止痛效果、肌松情況、麻醉深淺表現(xiàn)，呼吸循環(huán)反應(yīng)和失血輸血等；(4)麻醉結(jié)束時情況，如蘇醒程度、呼吸道通暢否、循環(huán)功能、神經(jīng)反射、神經(jīng)阻滯平面和足趾活動等；(5)麻醉和手術(shù)時出何種意外，包括原因、處理措施和效果，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；(6)術(shù)后隨訪結(jié)果的記錄。二、麻醉方法與選擇原則上應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)水平（包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師）、病人的病理及生理狀態(tài)和醫(yī)院的手術(shù)條件來選擇，務(wù)必注意安全、舒適、平衡地選擇藥物和方案，但也應(yīng)注意麻醉質(zhì)量和學(xué)科發(fā)展趨勢。（一）全麻分類和全麻藥物1、全身麻醉按麻醉藥作用方式，可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復(fù)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短、協(xié)同作用，以減少藥物用量，減輕副反應(yīng)，使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復(fù)合方式的不同分為：靜脈復(fù)合麻醉、靜吸復(fù)合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復(fù)合，如復(fù)合后以全麻為主，也可歸于全身麻醉的范疇，如全麻復(fù)合硬膜外阻滯。2、全身麻醉的實(shí)施原則[1]除門診短小手術(shù)等實(shí)施單純靜脈麻醉外，全身麻醉均需在氣管插管，輔助或控制呼吸下實(shí)施。[2]復(fù)合麻醉時，要注意藥物的協(xié)同作用，根據(jù)藥物間相互作用的特點(diǎn)，病情和手術(shù)要求，合理選擇麻醉藥物。[3]準(zhǔn)確判斷麻醉深度根據(jù)所用藥物性質(zhì)、作用時間、劑量，綜合循環(huán)系統(tǒng)（血壓、脈搏）的變化和病人對手術(shù)的反應(yīng)綜合判定麻醉深度（見表8）。[4]在滿足全麻的基本要求前提下，優(yōu)化復(fù)合用藥，原則上應(yīng)盡量減少用藥種類。[5]保持氣道通暢和氧供，維持正常的氧合和通氣[6]必須具備性能良好的麻醉機(jī)(按照檢查程序認(rèn)真進(jìn)行性能檢查)，全套插管用具和吸痰吸引設(shè)備。有條件醫(yī)院應(yīng)配置有可靠的呼吸機(jī)和呼吸參數(shù)監(jiān)測的麻醉機(jī)。還應(yīng)配置可靠的吸入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報(bào)警裝置。[7]全麻監(jiān)測a、基本監(jiān)測項(xiàng)目：無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。b、特殊病人，應(yīng)具備直接動脈壓、中心靜脈壓、血糖和血?dú)夥治鲅袟l件的醫(yī)院應(yīng)做有創(chuàng)或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測。c、全麻監(jiān)測還應(yīng)包括：尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測，有條件可進(jìn)行吸入氧濃度、呼吸末CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測。[8]特殊病人的全麻用藥選擇：a、體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的麻醉靜脈全麻藥可選擇咪唑安定、安定、異丙酚、依托咪酯。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：誘導(dǎo)量芬太尼8～10ug／kg，維持量10ug／（kgh），可持續(xù)或間斷靜注。肌松劑：選擇非去極化類如維庫溴銨、哌庫溴銨、潘庫溴銨等。b、顱腦外科手術(shù)麻醉選擇對顱內(nèi)壓影響小的靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等，吸入麻醉藥宜選擇異氟醚。后顱凹、腦干手術(shù)，宜用異丙酚維持麻醉并保留呼吸。c、肝腎功能受損病人的麻醉宜選擇依賴肝腎代謝少，不影響肝腎功能的短效麻醉藥如異丙酚、咪唑安定、阿曲庫銨、維庫溴銨、異氟醚、地氟醚等。3、基礎(chǔ)麻醉：利用某些藥物使病人進(jìn)入一類似睡眠（但非麻醉）的狀態(tài)，稱為基礎(chǔ)麻醉。主要用于不合作小兒，為全麻、局麻或神經(jīng)阻滯麻醉建立良好的基礎(chǔ)。一般常用氯|胺酮、安定、羥丁酸鈉，近年來也將咪唑安定、異丙酚用于基礎(chǔ)麻醉。注意：術(shù)前已有呼吸道部分梗阻或抑制，飽胃、腸梗阻患兒，基礎(chǔ)麻醉可不用，一般情況差者減量。②基礎(chǔ)麻醉：主要用于不合作的小兒，常用氯|胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基礎(chǔ)麻醉加局麻下完成短小手術(shù)，可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mg／kg或氟哌啶～／kg復(fù)合肌注，也可復(fù)合安定／kg肌注。如已開放靜脈者，應(yīng)以靜脈用藥為首選。常用藥：1.氯|胺酮4～6mg/kg肌注，2～8min入睡，維持20～30min，主要用于不合作小兒，進(jìn)入手術(shù)室，為開放靜脈和其它麻醉建立基礎(chǔ)。可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mg/kg或氟哌利多～kg復(fù)合肌注。2.如果靜脈開放后，為輔助局麻和阻滯麻醉，可用羥丁酸鈉50mg/kg，或氯|胺酮1～2mg/kg靜注，或異丙酚2～4mg/kg/h持續(xù)靜注，但要注意給氧，監(jiān)測呼吸和SpO2的變化。4、靜脈麻醉：本文特指不作氣管插管而進(jìn)行的靜脈麻醉或靜脈復(fù)合麻醉。對于一些非俯臥位小淺表手術(shù)、灼傷換藥、診斷性檢查等可在不進(jìn)行氣管插管的靜脈麻醉下進(jìn)行。常用的靜脈麻醉有：①氯|胺酮靜脈麻醉：氯|胺酮2mg/kg靜注，維持10～15min，也可配制成%溶液靜滴維持。必要時輔用安定、羥丁酸鈉等，可減少氯|胺酮用量。②羥丁酸鈉靜脈麻醉：羥丁酸鈉50～80mg/kg靜注，復(fù)合氯|胺酮1～2mg/kg間斷靜注。需注意對呼吸的抑制作用，應(yīng)常規(guī)給氧。③異丙酚靜脈麻醉：氯|胺酮1～2mg/kg靜注后，以%異丙酚+～%氯|胺酮溶液持續(xù)靜滴,可減少氯|胺酮的副作用。需常規(guī)給氧,監(jiān)測SpO2。注意：實(shí)施靜脈麻醉期間，必備氧氣、吸引器、麻醉機(jī)和氣管插管搶救設(shè)備。5、氣管內(nèi)全麻（吸入麻醉）：是全身麻醉的主要方法之一，便于控制呼吸道，利于呼吸管理及肌松藥應(yīng)用，尤其對胸心手術(shù)、頭頸、口腔手術(shù)、腹部大手術(shù)、危重病兒手術(shù)，側(cè)臥位、俯臥位、坐位手術(shù)等。[1].常用藥物：①吸入全麻藥：常用的吸入麻醉藥有笑氣（N2O）、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚應(yīng)用最廣，異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化，也不增加顱內(nèi)壓，是顱腦手術(shù)較好的麻醉藥之一。七氟醚、地氟醚價(jià)格較高，特別像地氟醚揮發(fā)罐價(jià)格昂貴，尚未廣泛應(yīng)用。N2O由于氣源問題，也未能普及。②靜脈全麻藥：氯|胺酮2mg/kg、羥丁酸鈉50～80mg/kg、咪唑安定～kg、異丙酚～2mg/kg,單獨(dú)應(yīng)用劑量宜偏大,兩藥合用時應(yīng)減量。③肌松藥：琥珀膽堿～1mg/kg(氣管插管)，維庫溴銨或潘庫溴銨～kg,作用維持40min左右,追加量為初量的1/3～1/2。[2].麻醉誘導(dǎo)：誘導(dǎo)方法的選擇取決于病情和預(yù)期的氣道管理問題(如誤吸危險(xiǎn)、插管困難或氣道不暢)。對氣道處理困難者常在表麻下插管最安全，以能盡早控制氣道，一般常采用靜脈全麻藥一麻醉鎮(zhèn)痛藥一肌松藥復(fù)合誘導(dǎo)。A靜脈全麻藥：硫噴妥鈉3～5mg／kg，異丙酚～2mg／kg，氯|胺酮2mg／kg、咪唑安定～／kg,依托咪酯～／kg,羥丁酸鈉50～80mg／kg等。單獨(dú)應(yīng)用時劑量稍偏大，兩藥合用時，均應(yīng)減量。B肌松劑：維庫溴銨／kg，阿曲庫銨／kg，哌庫溴胺／kg，潘庫溴銨／kg，琥珀膽堿～2mg／kg。C麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼2～4ug／kg，(心血管手術(shù)麻醉時8～10ug／kg)①氯|胺酮2mg/kg+羥丁酸鈉50～100mg/kg。②咪唑安定kg或異丙酚2mg/kg+芬太尼2～4μg/kg+肌松藥。③安定+氯|胺酮+肌松藥注意：2歲以下小兒慎用芬太尼。]3].麻醉維持：當(dāng)病人處于足夠的麻醉深度時就進(jìn)入維持期，重點(diǎn)是維持病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和調(diào)控麻醉深度。采取三類藥物復(fù)合應(yīng)用，如：①異丙酚2～6mg／(kgh)，芬太尼2ug／（kg*h），維庫溴銨(潘庫溴銨或哌庫溴銨)～／（kg*h）；②咪唑安定～／（kg*h）。②、③方案中芬太尼和肌松劑用量同方案①；③氟哌啶～／（kg*h）;]4].麻醉機(jī)和氣管插管：①全麻器械：a、麻醉環(huán)路：體重＜10kg兒童，選用半緊閉麻醉機(jī)或T型管系統(tǒng)（見附注）；體重＞10kg兒童可應(yīng)用循環(huán)緊閉麻醉機(jī)，但須改用小兒貯氣囊和小兒呼吸回路。b、貯氣囊容量：1歲以內(nèi)用500ml，1歲以上用1000ml貯氣囊。c、面罩：選擇有最小無效腔的面罩，最好用透明的塑料或硅膠面罩。d、口腔通氣道e、喉鏡：一般選用小號鏡片，新生兒可選用直鏡片。f、氣管導(dǎo)管選擇。（附注：T型管系統(tǒng)（Ayre’s低體重幼兒裝置）：優(yōu)點(diǎn)是結(jié)構(gòu)簡單，呼吸阻力小，無效腔小。缺點(diǎn)是氣道干燥，不易加深麻醉。只適用于新生兒、嬰兒中。5歲以下無合適小兒麻醉機(jī)的情況。新鮮氣流量=2～×分鐘通氣量時可基本消除重復(fù)吸入,改良Ayre’s法可用于嬰兒開胸手術(shù)。）②氣管插管注意事項(xiàng)：a、選擇合適的氣管導(dǎo)管b、嬰幼兒呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，喉腔呈現(xiàn)漏斗型，插管如遇阻力，應(yīng)選擇小一號導(dǎo)管。c、插管后檢查兩肺呼吸音是否均等，當(dāng)給予15～20cmH2O正壓通氣時，無套囊導(dǎo)管周圍允許有輕度氣體漏出。d、導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動后，應(yīng)再作兩肺聽診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管。③呼吸管理（控制呼吸及機(jī)械通氣）：a、呼吸頻率：嬰兒及新生兒36次/分；1～5歲：25～30次/分；6～9歲：20～25次/分；10～12歲：18～20次/分。b、潮氣量：新生兒6ml/kg，嬰兒8～10ml/kg，小兒10ml/kg。c、吸/呼比：1∶或1∶2。d、吸氣壓：7～15cmH2O。e、長時間機(jī)械通氣需監(jiān)測動脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。④麻醉蘇醒期處理：a、拔管指征：肌力基本恢復(fù)：自主呼吸正常，呼吸交換量滿意，潮氣量＞8ml/kg，吸入空氣時SaO2＞90%，PaO2＞80mmHg，PaCO2＜45mmHg。下列情況必須完全清醒后拔管；①插管困難病兒；②急癥手術(shù)病例避免嘔吐返流；③新生兒。b、拔管時須充分清理口咽分泌物。拔管后體位取側(cè)俯臥或肩下墊薄枕、頭偏向一側(cè)，以防誤吸。舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。6、靜吸復(fù)合麻醉①麻醉誘導(dǎo)同靜脈復(fù)合麻醉。②麻醉維持：i、靜脈-吸入復(fù)合麻醉;以靜脈復(fù)合麻醉為主，補(bǔ)充吸入N2O、安氟醚、異氟醚、七氟醚或地氟醚維持麻醉，是目前國內(nèi)常用的方法之一。ii、吸入麻醉：靜脈誘導(dǎo)后以N20(60～70%)-O2(30～40%)和一種揮發(fā)性吸入麻醉藥如異氟醚或安氟醚維持麻醉，并在此基礎(chǔ)以上給予肌松藥。iii、吸入-靜脈復(fù)合麻醉;在吸入麻醉的基礎(chǔ)上輔以靜脈麻醉藥或麻醉鎮(zhèn)痛藥，此法以吸入麻醉為主。7、全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉：胸內(nèi)手術(shù)，如食道、肺、縱膈;胸壁手術(shù);上腹部如賁門、胃、復(fù)雜膽道、肝臟、胰腺，十二指腸、脾臟等手術(shù)應(yīng)用全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉。全身麻醉有利于維護(hù)呼吸道通暢，保證氧供及控制呼吸，硬膜外麻醉保證確切的鎮(zhèn)痛及肌松，還能行術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA），兩種方法的聯(lián)合應(yīng)用可以優(yōu)勢互補(bǔ)，近幾年來，臨床已廣泛應(yīng)用。（1）操作常規(guī)①根據(jù)手術(shù)切口中點(diǎn)選擇硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)。②局部麻醉藥一般可選1%利多卡因和/或%布比卡因混合液，內(nèi)加1∶20萬腎上腺素。試驗(yàn)量3ml，誘導(dǎo)劑量共為5～8ml，確定阻滯平面后即可行全麻誘導(dǎo)插管，術(shù)中可根據(jù)麻醉深淺追加局麻藥。（Guedel在仔細(xì)觀察了乙醚誘導(dǎo)的病人反應(yīng)后擬定麻醉的“分期”或“級”，現(xiàn)代麻醉藥的誘導(dǎo)非常迅速，以至于所描述的各個階級(期)通常不可截然分開的。但是對于這些期的劃分可以提供一些有用的術(shù)語來描述從清醒到麻醉的整個過程，并為臨床麻醉提供安全和警覺的信號。）③靜脈全麻誘導(dǎo)，依次給予鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、肌松劑完成氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，機(jī)械通氣或手控。術(shù)中可間斷追加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑或連續(xù)給藥維持麻醉。④術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束在硬膜外導(dǎo)管拔除之前注入嗎啡2mg(稀釋2～4ml)或保留硬膜外導(dǎo)管接鎮(zhèn)痛泵。(2)注意事項(xiàng)①麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前用藥參照全身麻醉。有硬膜外麻醉禁忌癥者不適合選用。②全麻誘導(dǎo)時劑量酌減，否則易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，甚至休克。（二）部位麻醉：在合理應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉或輔助藥的情況下，小兒也可以部位麻醉下進(jìn)行手術(shù)。但麻醉管理不能忽視，應(yīng)備麻醉機(jī)及急救用品。1.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：局麻藥液注入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生相應(yīng)脊神經(jīng)根阻滯，其支配區(qū)域感覺運(yùn)動功能暫時消失，又稱脊椎麻醉，簡稱腰麻。[1]、適應(yīng)證與禁忌證①適應(yīng)證：下腹部、盆腔、肛門會陰部及下肢手術(shù)。②禁忌證：休克、血容量不足、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、惡液質(zhì)、嚴(yán)重高血壓、高顱壓、腦膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血機(jī)制障礙和不合作者應(yīng)視為絕對禁忌癥。老年及高齡、高血壓、心臟病應(yīng)視為相對禁忌癥。[2]、麻醉前準(zhǔn)備①術(shù)前禁食、禁水6小時。②人室前肌注苯巴比妥鈉克或安定10毫克。③準(zhǔn)備好急救器具及藥品。[3]、操作方法①體位：取側(cè)臥位，頭前屈墊枕、背部貼近手術(shù)臺邊緣并與手術(shù)臺平面垂直，雙手抱膝，膝部貼腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被動體位，健肢屈曲。肛門會陰部手術(shù)亦可取坐位，如“鞍麻”。②穿刺點(diǎn)：一般選擇腰3～4或腰2～3，最高不得超過腰2～3，以免損傷脊髓。兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線與脊柱相交處相當(dāng)于腰3～4棘突間隙或腰4棘突。③穿刺方法：先行皮膚消毒，范圍上至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線，然后檢查腰穿針與針蕊是否匹配。在所選擇的穿刺點(diǎn)棘突間隙中點(diǎn)做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮膚，右手持腰穿針垂直皮膚進(jìn)針，依次經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶。待穿刺針固定，改雙手進(jìn)針，第一次阻力消失表示針入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示針入蛛網(wǎng)膜下腔，抽去針蕊見清澈腦脊液流出，此為直入穿刺法。也可使用側(cè)入穿刺法，在棘突間隙中點(diǎn)旁開處穿刺，穿刺針向中線傾斜，與皮膚成75度角對準(zhǔn)棘突間孔方向進(jìn)針，經(jīng)黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此法適用于韌帶鈣化的老年人，棘突間隙不清的肥胖者或直入法穿刺失敗的病人。然后將配制好的局麻藥液緩慢注入，一般10～30秒注完后退針，用創(chuàng)可貼或敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)，患者緩慢的改平臥位。④調(diào)節(jié)平面:影響麻醉平面的因素很多,如體位、用藥劑量、濃度、容積、比重、注藥速度、局麻藥性能、穿刺針粗細(xì)、斜面方向、脊柱彎曲以及病人的病理生理如腹內(nèi)壓增高等。其方法是根據(jù)體位調(diào)節(jié)，針刺皮膚試痛后和觀察運(yùn)動神經(jīng)麻痹情況來進(jìn)行。用重比重溶液時，病人頭端越低，麻醉平面越高。一般頭低位不超過15度，麻醉平面上升至所需高度時，即將頭端放平，注藥后15分鐘阻滯平面固定。⑤常用局部麻醉藥濃度及劑量A、普魯卡因重比重液普羅卡因粉劑150mg，用腦脊液稀釋后加入％腎上腺素共計(jì)3ml(腦脊液比重為B、地卡因重比重液1％地卡因、10％葡萄糖液和3％麻黃堿各1ml，配制成1∶1∶1溶液C、布比卡因重比重液％或％布比卡因2ml(分別為10mg或15mg)加入10％葡萄糖液、％腎上腺素共計(jì)3m1。[4]、意外與并發(fā)癥的預(yù)防及處理①低血壓：主要由于相應(yīng)區(qū)域交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過高和病人心血管代償功能較差所致。處理方法：加快輸液速度，吸氧，麻黃素10mgiv，合并心率減慢阿托品、iv。②呼吸抑制：麻醉平面超過T4甚至更高，導(dǎo)致肋間肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超過C4則可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。處理：面罩供氧，輔助呼吸，全脊麻應(yīng)立即氣管插管人工呼吸，同時支持循環(huán)。③惡心嘔吐：因循環(huán)、呼吸抑制引起腦缺血缺氧或手術(shù)牽拉內(nèi)臟迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)所致。處理：吸氧、糾正低血壓。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)應(yīng)予哌替啶25mg、50mgiv；或胃復(fù)安10mg／氟哌利多IV，④頭痛：分低顱壓性、高顱壓性頭痛。前者因腦脊液外漏所致，后者系化學(xué)藥物刺激或感染所致。處理：低顱壓性頭痛，絕對臥床，靜脈補(bǔ)液，早期進(jìn)食和飲水。必要時給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥輔以針炙、中藥治療等。高顱壓性頭痛給予對癥處理，合并白細(xì)胞增高、體溫增高，頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀者應(yīng)加大抗生素劑量。⑤尿貯留：由于支配膀胱的神經(jīng)恢復(fù)較晚或術(shù)后疼痛所致。處理：給予針炙、引導(dǎo)排尿，必要時導(dǎo)尿。[5]、監(jiān)測：麻醉期間應(yīng)加強(qiáng)對患者意識、循環(huán)及呼吸的觀察，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。手術(shù)結(jié)束后，麻醉平面退至T6以下才能送回病房。2.骶管麻醉(骶管腔阻滯)：將局麻藥液注入骶管腔內(nèi)以阻滯骶神經(jīng)，其支配區(qū)域感覺與運(yùn)動功能暫時消失，稱骶管阻滯。由于骶管腔容量大，容易發(fā)生毒性反應(yīng)及阻滯不全，在^成年人多由低位硬膜外阻滯取代，在小兒腹部、肛門、會陰、下肢手術(shù)仍有應(yīng)用價(jià)值。[1]適應(yīng)證與禁忌證：肛門和會陰部手術(shù)、膀胱鏡檢查、宮腔鏡手術(shù)等為適應(yīng)癥。骶裂孔畸形、、血液凝固異常、脊膜膨出、血容量顯著減少和穿刺部位感染等應(yīng)視為禁忌。[2]麻醉前準(zhǔn)備：同硬膜外麻醉。[3]操作①體位：患者側(cè)臥位或俯臥位。②定位：在尾椎骨上方3～4cm處，兩骶骨角之間有一三角形凹陷，即為骶裂孔。骶裂孔中心與兩髂后上棘相互連線，呈等邊三角形，可作為定位的參考。③穿刺方法：在骶裂孔中央局部浸潤麻醉。用16G或18G粗短針穿過皮膚、皮下組織，穿刺針與皮膚呈45度方向進(jìn)針，穿破骶尾韌帶有類似黃韌帶脫空感。注入鹽水無阻力，快速注氣無皮下氣腫，進(jìn)針深度^成年人3～4cm，小兒約～2cm，回吸無血液及腦脊液即可注入試驗(yàn)量4～5ml。5分鐘后觀察無脊麻癥狀，再將余量一次注人。亦可置管，連續(xù)用藥。④常用藥物及濃度：％利多卡因加％地卡因混合液(內(nèi)加1︰20萬腎上腺素)總量3ml或％布比卡因溶液。[4]注意事項(xiàng)①穿刺針不得超過骶2水平(平髂后上棘連線)，以免刺破脊膜，導(dǎo)致大量局麻藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，出現(xiàn)平面意外升高。②單次給藥時要注意局麻藥中毒反應(yīng)。③骶管腔血管豐富，如回抽有血應(yīng)放棄，改腰段硬膜外阻滯。3.硬膜外麻醉：適應(yīng)證：上腹部至下肢手術(shù)；一般情況良好，可不受年齡限制。穿刺部位：較^成年人低1～2個間隙，進(jìn)針深度1～。用藥配方：利多卡因8mg/kg，濃度：＞10歲～%;5～10歲～1%;3～5歲%;＜3歲%布比卡因1～2mg/kg,濃度:＞10歲%;5～10歲～%;3～5歲%。4.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉[1]適應(yīng)證：下腹部、盆腔，肛門會陰部及下肢手術(shù)。腰麻可保證良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，且起效快。連續(xù)硬膜外麻醉可提供長時間手術(shù)麻醉，且便于術(shù)后鎮(zhèn)痛?？梢栽谝淮┐厅c(diǎn)完成兩種方法麻醉。[2]操作①麻醉前準(zhǔn)備及體位同硬膜外麻醉。②穿刺點(diǎn)一般選L2～3或L3～4間隙。③穿刺選正中人路，先完成硬膜外腔穿刺(市售腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉包一般配有特制的帶有腰麻穿刺針的硬膜外穿刺針具)。取下硬膜外針蕊，插入腰麻穿刺針繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)蛛網(wǎng)膜穿過時有明顯脫空感，針內(nèi)有清澈腦脊液流出。將配好的腰麻藥液緩慢注人，取下腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留置3～4cm。退針，固定導(dǎo)管，緩慢改平臥位，調(diào)節(jié)腰麻平面達(dá)預(yù)定區(qū)域。④選用腰麻藥物不同，維持麻醉時間不等。當(dāng)需要延長麻醉時間或因向上平面不足時，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥，首次5～10ml即可，以后可分次追加4～6ml。術(shù)畢拔導(dǎo)管前，可注入嗎啡等藥術(shù)后鎮(zhèn)痛。[3]主要意外與并發(fā)癥同硬膜外麻醉與腰麻5.臂叢麻醉(臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)⑴適應(yīng)證與禁忌證：上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)可應(yīng)用腋路及肌間溝阻滯法。對精神高度緊張，不合作者不宜選用，小兒可在基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應(yīng)慎用臂叢神經(jīng)阻滯肌間溝法。⑵操作常規(guī)：①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉或安定10mg肌注。②備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。③測定基礎(chǔ)BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。④肌間溝法：肩部和上臂手術(shù)的首選麻醉方法。患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動，穿刺點(diǎn)即相當(dāng)于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(約C5橫突)推進(jìn)，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時患者有異感則為較可靠的標(biāo)志，若無異感，亦可緩慢進(jìn)針，直達(dá)C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥15～25ml（^成年人）。不宜同時進(jìn)行兩側(cè)阻滯。⑤腋路法：適用于上臂下1／3以下部位手術(shù)或骨折手術(shù)復(fù)位，以手、腕和前臂尺側(cè)部手術(shù)為首選?；颊咂脚P去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動脈搏動，取動脈搏動最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與動脈夾角20度，緩慢進(jìn)針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動脈搏動擺動或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預(yù)先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥20～40ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內(nèi)，按摩局部，幫助藥物擴(kuò)散。⑥常用局麻藥：1＝1％利多卡因。2＝2％利多卡因+％布比卡因混合液?；?%利多卡因、%布比卡因混合液。3＝2％普魯卡因。4＝%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應(yīng)該用原有藥物的最大濃度，因?yàn)榛旌显瓋煞N藥物被相互稀釋，否則不應(yīng)用“+”號）。以上藥液內(nèi)含1︰20萬腎上腺素。注意事項(xiàng)同頸叢神經(jīng)阻滯。⑶主要意外與并發(fā)癥：①局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針誤入腋動脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤人椎動脈的可能,預(yù)防與處理同頸叢阻滯。②肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。③氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診對比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20％可進(jìn)一步觀察，吸O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。④肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強(qiáng)對意識、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測。⑤避免同時做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單位時間用藥劑量，二者用藥時間需間隔10～40min以防局麻藥中毒，或一例用1%利多卡因另一側(cè)用2%普魯卡因。⑷鎖骨上法。⑸鎖骨下法。6.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉[1]適應(yīng)證與禁忌證：于頸部手術(shù)如甲狀腺腺瘤、甲狀舌骨囊腫等頸部淺表手術(shù)，適用于鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折內(nèi)固定術(shù)。原發(fā)性甲亢、頸部巨大腫塊且有氣管壓迫、氣管移位者、呼吸道難以保持通暢或頸椎病伴呼吸功能不全者視為禁忌。精神極度緊張不合作者、小兒及年齡過大者（﹥75歲）也不宜選用。[2]操作常規(guī)①麻醉前用藥：苯巴比妥鈉或安定10mg肌注。②備齊麻醉機(jī)、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。③測定基礎(chǔ)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖，開放靜脈通道。④確定穿刺點(diǎn)：患者去枕平臥，頭偏向?qū)?cè)，雙上肢自然平放于身體兩側(cè)。麻醉醫(yī)師站在患側(cè)，囑患者作抬頭運(yùn)動，顯露胸鎖乳突肌，定其后緣中點(diǎn)或后緣與頸外靜脈交叉點(diǎn)為C4穿刺點(diǎn)；乳突尖下方，胸鎖乳突肌后緣定為C2穿刺點(diǎn);C2與C4連線中點(diǎn)即為C3穿刺點(diǎn)。每點(diǎn)注藥3～4ml。⑤頸淺叢阻滯：左手食指或拇、食指固定皮膚，右手持7G針頭在C4點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，遇有輕度筋膜脫空感即達(dá)胸鎖乳突肌的肌膜下，注藥8～10ml。⑥改良一點(diǎn)法頸深叢阻滯：即在C4穿刺，有骨質(zhì)感停進(jìn)針，即為C4橫突，回抽無血或液體注藥6～8ml，達(dá)到同樣效果。⑦常用局麻藥：1)％利多卡因或1%利多卡因、％地卡因混合液；2)2％利多卡因+布比卡因或1%利多卡因、％布比卡因混合液；3)%羅哌卡因。局麻藥內(nèi)加入1∶20萬腎上腺素，可延長麻醉藥效，減低毒性，減少出血和預(yù)防血壓下降，羅哌卡因可不加腎上腺素。[3]意外與并發(fā)癥的預(yù)防與處理①局麻藥中毒反應(yīng)：多因誤入血管所致，嚴(yán)格掌握濃度、容量、注藥速度，因頸部血管豐富，藥物吸收迅速。注藥前、中、后應(yīng)回抽。一旦出現(xiàn)癥狀，立即停止注藥，吸02，必要時面罩下加壓供氧，危重病人行氣管插管人工呼吸。煩燥者安定10mgiv。抽搐者％硫噴妥鈉100mg～200mg緩慢iv或抽搐停止即停，必要時用肌松藥，直至驚厥、抽搐停止;支持循環(huán)，加快輸液，合并低血壓給予血管收縮藥。②全脊麻與高位硬膜外腔阻滯：可因局麻藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔所致。深叢阻滯時，若針深已超過3～仍未觸及橫突，不應(yīng)冒然繼續(xù)進(jìn)針，應(yīng)重新判定穿刺點(diǎn)的位置，進(jìn)針方向角度是否有誤或體位變動。一旦發(fā)生全脊麻或高位硬膜外阻滯癥狀立即支持呼吸與循環(huán)，面罩下加壓供氧，呼吸停止者立即氣管插管，人工呼吸；合并低血壓則加快輸液及應(yīng)用血管收縮藥。③霍納氏綜合征：因頸交感神經(jīng)阻滯所致，無需特殊處理。④喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹：前者出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，輕度呼吸困難，短時間可自行恢復(fù)。后者系膈神經(jīng)累及出現(xiàn)胸悶呼吸困難，吸氧可緩解，行雙側(cè)深、淺叢阻滯，容易出現(xiàn)以上并發(fā)癥，因此，原則上應(yīng)避免同時行雙側(cè)深、淺叢阻滯，尤其是三點(diǎn)法(C2、C3、C4阻滯)。⑤器質(zhì)性心臟病、高血壓、冠狀動脈病變、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)患者局麻藥內(nèi)禁或慎用腎上腺素。⑥椎動脈損傷引起血腫。三、麻醉期間監(jiān)測目的指南（一）麻醉期間應(yīng)配備的基本監(jiān)測項(xiàng)目1、局麻和區(qū)域麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率。2、全身麻醉：無創(chuàng)性血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及吸入氣氧濃度。（二）依據(jù)病人情況和手術(shù)類型選擇監(jiān)測項(xiàng)目1、健康病人行常規(guī)外科手術(shù)時只需作非創(chuàng)傷性監(jiān)測：①無創(chuàng)性血壓；②心電圖；③脈搏氧飽和度。2、健康病人進(jìn)行大手術(shù)或手術(shù)期間需采用控制性降壓，以及心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)，必須選擇：①心電圖；②直接動脈內(nèi)測壓；③中心靜脈壓；④脈搏氧飽和度；⑤食管、直腸連續(xù)測溫；⑥尿量監(jiān)測；⑦呼氣末二氧化碳分壓。3、重危病人和進(jìn)行心臟外科手術(shù)的病人必須選擇：①心電圖；②直接動脈測壓；③中心靜脈壓、肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量；④食管、直腸或（和）鼻咽部測溫；⑤脈搏氧飽和度；⑥尿量監(jiān)測；⑦呼氣末二氧化碳分壓。4、脊髓、腦干及涉及腦功能區(qū)域的顱腦手術(shù)和大血管手術(shù)應(yīng)選擇誘發(fā)電位等腦-神經(jīng)生理監(jiān)溫測項(xiàng)目。（三）麻醉深度的監(jiān)測：新近已在臨床應(yīng)用的有腦電雙頻譜指數(shù)，心率變異性等。以上是麻醉期間監(jiān)測的目標(biāo)指南，由于技術(shù)原因和經(jīng)濟(jì)原因，有些監(jiān)測項(xiàng)目至今尚未達(dá)到臨床要求，如肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓及心排血量等。希望二級醫(yī)院以上的單位麻醉科，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識，逐步達(dá)到目標(biāo)指南新規(guī)定的監(jiān)測項(xiàng)目，確保病人麻醉安全。四、麻醉科常備藥品(國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄)吸人麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亞氮。靜脈麻醉藥：異丙酚、氯|胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉、羥丁酸鈉。局部麻醉藥：利多卡因、普魯卡因、布比卡因、羅哌卡因、地卡因。肌肉松弛藥及桔抗藥：松弛藥：維庫溴銨、潘庫溴按、哌庫溴銨、阿曲庫銨、琥珀膽堿。拮抗藥：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加蘭他明。鎮(zhèn)痛藥及拮抗