糖尿病診治的新進展

1

糖尿病

DiabetesMellitus

2一、定義

糖尿病是一組代謝綜合征，是胰島素分泌不足或靶細(xì)胞對胰島素的敏感性下降(胰島素抵抗)等原因，引起葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)以及電解質(zhì)、酸堿平衡等代謝紊亂。以高血糖為共同主要特征，常伴有心血管、腎臟、神經(jīng)、眼部等器官的慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重時可因酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂而威脅生命。3

糖尿病是一種常見病、多發(fā)病，患病率近年來直線上升。我國1980年報道該病患病率為0.69%,到2010年升至11.6%,在歐美國家可高達7~10%。由糖尿病引起的死亡人數(shù)僅次于心腦血管疾病、惡性腫瘤，稱為“第三殺手”。糖尿病發(fā)病的危險因素有：遺傳因素、肥胖、高齡、缺少體育活動、吸煙、高血脂、高血壓和冠心病等。4

糖尿病是一種非常古老的疾病，伴隨人類歷史進展的全過程。早在7000年前古埃及莎草紙文獻已有記載，在古中國《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“消渴癥”描述。

5古埃及莎草紙文獻

黃帝內(nèi)經(jīng)6

二、糖尿病的分類

1999年WHO將糖尿病按病因?qū)W分為四類：

1型糖尿病

2型糖尿病其他特殊類型（繼發(fā)性糖尿?。┤焉锾悄虿。℅DM）5%β細(xì)胞破壞，胰島素絕對缺乏

90%胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗

2%

激素水平變化致胰島素抵抗2%～3%有明確病因7其他特殊類型糖尿病(繼發(fā)性糖尿病)1.胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷2.胰島素作用低下的遺傳缺陷3.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病4.胰腺外分泌部疾病5.感染6.藥物或化學(xué)物質(zhì)7.某些罕見的自身免疫性疾病8.伴糖尿病的遺傳綜合征8

妊娠糖尿病是指在妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖耐量異常，懷孕前已經(jīng)診斷者稱糖尿病合并妊娠。臨床上常見的糖尿病為1型和2型糖尿病，占95~98%,故一般講的糖尿病就指這兩種類型.9

三、糖尿病的病因和發(fā)病機制

10遺傳因素環(huán)境因素免疫因素糖尿病

糖尿病病因的三個基本因素11(一)遺傳因素12（一）、遺傳因素1.1型糖尿病

1型患者的人類白細(xì)胞抗原(HLA)的某些表型與正常人有明顯差異,而且不同種族之間也有明顯差異。一般認(rèn)為遺傳缺陷不是1型糖尿病的首要病因。132、2型糖尿病

遺傳缺陷目前認(rèn)為是2型糖尿病的首要病因。一般認(rèn)為為多基因遺傳。2型患者常有糖尿病家族史，糖尿病父母所生子女,患糖尿病的機會超出普通人群10~30倍。2型糖尿病家系中患者的某些基因存在突變，如胰島素受體基因等，這些基因的異常決定了大多數(shù)2型患者的發(fā)病。但最終發(fā)病還需環(huán)境因素的參與。14(二)、環(huán)境因素1.1型糖尿病

病毒感染與1型糖尿病發(fā)病有一定關(guān)系。從1型患者體內(nèi)分離出的科薩奇B4病毒接種動物后可引起動物發(fā)生糖尿病。1型糖尿病發(fā)病多在病毒感染流行的秋冬季，發(fā)病前常有腮腺炎、風(fēng)疹和水痘等病毒感染。感染與發(fā)病的間隔時間長短不一。152.2型糖尿病

肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病發(fā)病最主要的環(huán)境因素。肥胖可通過多種途徑，最終引起胰島素抵抗，引發(fā)糖尿病。此外，創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等應(yīng)激因素可使兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素等對抗胰島素作用的激素分泌增多，也會導(dǎo)致血糖升高。16(三)、免疫因素

免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。目前認(rèn)為該病為自身免疫型疾病。在患者血清中可以檢出多種自身抗體，其中具有特異性的是谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、胰島細(xì)胞表面抗體（ICSA）等。1型患者還常伴發(fā)其他自身免疫性疾病，如Graves病等。2型糖尿病一般認(rèn)為與免疫缺陷無關(guān)。17胰島的組織學(xué)機構(gòu)和功能

α細(xì)胞：胰高糖素β細(xì)胞：胰島素

δ細(xì)胞：生長抑素PP細(xì)胞：胰多肽18

胰島炎

糖尿病患者的胰島素分泌曲線19胰島素分泌不足（胰島細(xì)胞功能障礙）胰島素作用下降（胰島素抵抗）慢性高血糖（葡萄糖毒性作用）糖尿病慢性并發(fā)癥病因

糖尿病發(fā)病機制20四、臨床表現(xiàn)

本病的主要臨床表現(xiàn)是“三多一少”和乏力。這些癥狀都是由于葡萄糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂所致。21

胰島素不足胰島素抵抗胰島素拮抗激素增多

葡萄糖利用降低、蛋白質(zhì)合成減少、分解旺盛

血糖升高消瘦、乏力、生長遲緩

大量葡萄糖尿中排出

滲透性利尿多食、易饑

多尿滲透壓升高

口渴、多飲

221型糖尿病和2型糖尿病的鑒別特點1型糖尿病2型糖尿病

發(fā)病年齡多30歲以下多40歲以上

高峰年齡10~14歲60~70歲患病率0.1~1.0%

2~10%臨床發(fā)病多為急性多為漸進性癥狀明顯多不明顯,甚至無癥狀病情較重一般較輕23

特點1型糖尿病2型糖尿病酮癥傾向明顯,多不明顯,在數(shù)

數(shù)周內(nèi)發(fā)生月~數(shù)年內(nèi)發(fā)生遺傳性不如2型明顯顯著體重多較瘦50~80%肥胖胰島素分泌血清C肽水平低血清C肽正常/升高分泌曲線低平

分泌曲線高峰后移GAD、ICA60~70%陽性5~10%陽性主要并發(fā)癥腎臟、視網(wǎng)膜心血管病變數(shù)年后出現(xiàn)可先于糖尿病診斷藥物治療必須用胰島素多用口服降血糖藥24五、糖尿病的并發(fā)癥25糖尿病并發(fā)癥微血管并發(fā)癥

大血管并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變高血壓病冠心病周圍動脈硬化26（一）、心血管并發(fā)癥

是糖尿病最常見的并發(fā)癥，多累及大、中動脈，主要表現(xiàn)為加速動脈粥樣硬化形成，引起心肌梗塞、中風(fēng)和肢體壞疽。這些并發(fā)癥占糖尿病死因的70%以上。目前把糖尿病稱為冠心病的“等危癥”。此外，糖尿病患者常合并高血壓病。27（二）、糖尿病腎病

最常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，以腎小球硬化為特征，是引起慢性腎功能不全的主要原因，典型病例可有蛋白尿、高血壓、水腫和低蛋白血癥,晚期出現(xiàn)腎功能衰竭。28（三）、糖尿病神經(jīng)病變

以多發(fā)性外周神經(jīng)病變最為常見。早期感覺神經(jīng)受累為主，如疼痛、灼熱等，后期有運動神經(jīng)受累，如肌力下降、肌萎縮。還可累及植物神經(jīng)，引起泌汗異常、心動過速、胃腸道功能紊亂、尿潴留或尿失禁等。29（五）、糖尿病視網(wǎng)膜病變

較為常見，早期以視網(wǎng)膜微血管瘤為主要表現(xiàn)，以后可有滲出、微血栓形成等，后期可有新生血管形成、出血甚至引起視網(wǎng)膜剝離而失明。(六)、感染

以反復(fù)發(fā)生的癤、癰、膿腫等化膿性感染以及體癬、甲癬等真菌感染常見。女性患者常因真菌感染而引起陰道炎和外陰瘙癢。此外，糖尿病患者常合并肺結(jié)核，且病情重、進展快。30六、實驗室檢查31（一）、尿糖測定

糖尿病患者的尿糖多為陽性。但尿糖定性與腎糖閾值有關(guān)，當(dāng)血糖超過8.8~9.9mmol/L時出現(xiàn)尿糖陽性,因此早期、輕型患者尿糖可陰性，或僅餐后陽性，而病程較長的患者，由于腎糖閾值提高，即使血糖很高，尿糖也可陰性。所以尿糖只能用于糖尿病的輔助診斷和療效觀察，不能用于糖尿病確診。32（二）、血糖測定

血糖指血液中葡萄糖的濃度。一般指血漿血糖。血糖是確診糖尿病的唯一指標(biāo)和判斷糖尿病療效最直接的指標(biāo)。血糖按測定時間不同分為空腹血糖和餐后2小時血糖。正常人FPG為3.9~5.6mmol/L,可認(rèn)為無糖尿病。正常人餐后2小時血糖應(yīng)<7.8mmol/L，若多次FPG<5.6mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L，可排除糖尿病。33（三）、葡萄糖耐量試驗

對于空腹或餐后血糖高于正常但又未達到診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷疑糖尿病者可做此試驗進行確診或排除。目前多用口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)

。采用75克葡萄糖口服或食用100g饅頭（FBG>10mmol/L)。2小時后抽血測血糖。糖尿病患者OGTT2h血糖>11.1mmol/L,正常人2h血糖<7.8mmol/L,介于7.8~11.1mmol/L者為糖耐量低減(IGT)。34（四）、糖基化血紅蛋白(HbA1c)測定

血中的葡萄糖可與血紅蛋白結(jié)合形成不可逆的HbA1c。該指標(biāo)與血糖濃度和高血糖時間呈正相關(guān)，主要用于評價糖尿病患者近3~4月內(nèi)的血糖總體控制情況。正常值為4~6%。35HbA1c的臨床應(yīng)用了解長期病情控制情況糖尿病診斷和篩查（空腹血糖易漏診）

HbA1c>6.5%

預(yù)報準(zhǔn)確度78%

靈敏度68%

特異性94%對T1DM和GDM的并發(fā)癥預(yù)警

T1DM患者HbA1c8—10%視網(wǎng)膜中度病變

>10%視網(wǎng)膜重度病變

GDMHbA1c>8%將發(fā)生畸胎、死胎、子癇3536（五）、血清胰島素測定及胰島素釋放試驗用于1型患者和2型患者的鑒別。（六）、血清C肽測定及C肽釋放試驗

患者已經(jīng)使用胰島素時使用。意義同胰島素和胰島素釋放試驗。37

糖尿病診斷的三個步驟一、判斷有無糖尿??；二、對糖尿病進行分型；三、判斷是否存在糖尿病并發(fā)癥38

1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.有糖尿病癥狀（三多一少和乏力）時，具有下列任何一條，即可診斷糖尿病。任意血糖≥11.1mmol/L;FPG≥7.0mmol/L;

OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L;

若無糖尿病癥狀，則需另一天重復(fù)以上三項中的任意一項。39糖尿病前期（糖調(diào)節(jié)受損）糖耐量低減（IGT):FBG

正常，2hPBG>7.8且<11.1mmol/L空腹血糖受損（IFG)：FBG>5.6且<7.0mmol/l

，2hPBG正常IGT+IFG：同時具有IGT和IFG

糖尿病前期如果不進行干預(yù)，5年之內(nèi)約30%進展為糖尿病40八、治療41糖尿病的治療原則玩好5個小球！??！教育飲食運動藥物監(jiān)測教育42(一)飲食治療

糖尿病的基礎(chǔ)治療糖尿病患者不論類型、輕重、年齡和性別，都要執(zhí)行不等同于“限制飲食”根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計算全天熱量后進行分配（身高cm-100)×0.9(男）/0.85（女42430.8～1.2g/kg/日三大營養(yǎng)素的比例

三餐分配

1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3

或四餐1/7、2/7、2/7、2/7糖類：50%~60%脂肪：<30%蛋白：15%~20%4344食物選擇4445(二)運動藥物治療的基礎(chǔ)有規(guī)律的合適的有氧運動循序漸進、長期堅持45宜餐后運動量不宜過大時間不宜過長

46（三）藥物治療抗糖尿病藥物包括三大類：口服抗糖尿病藥物胰島素和胰島素類似物非胰島素類注射用抗糖尿病藥物47口服抗糖尿病藥物（oralantidiabeticdrugsOAD)適用范圍：主要用于輕中度的2型患者，以刺激胰島素分泌或促進外周組織對葡萄糖的利用?？蓡为毷褂?，也可以不同種類聯(lián)合使用，或與胰島素合用。禁忌：孕婦、1型糖尿病、糖尿病急性并發(fā)癥以及晚期、有嚴(yán)重并發(fā)癥的2型患者。48

口服抗糖尿病藥物分類促胰島素分泌劑磺脲類：直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素。如格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列美脲等*；餐時血糖調(diào)節(jié)劑：作用機制同磺脲類，但快速刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，起效快，消退快。如瑞格列奈、納格列奈等；二肽基肽酶Ⅳ抑制劑(DPPIV-I)：抑制胰高糖素樣肽1（GLP-1)的降解而提高體內(nèi)GLP-1水平。GLP-1可血糖依賴性刺激胰島素分泌、如西格列汀、維格列汀等。49磺脲類藥物常用制劑：一代：D860二代：格列苯脲（消渴丸，每粒含0.2mg格列苯脲）格列奇特緩釋片格列吡嗪及控釋片格列喹酮三代：格列美脲49圖片選自《享受健康人生—糖尿病細(xì)說與圖解》許曼音教授等主編50非促胰島素分泌劑：不直接刺激胰島素分泌。雙胍類：不刺激胰島素分泌，主要通過抑制肝臟糖異生而減少肝糖輸出，以及促進外周組織對葡萄糖利用。如二甲雙胍；糖苷酶抑制劑：抑制小腸α糖苷酶活性而延緩糖類物質(zhì)在腸道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖、伏格列波糖等；胰島素增敏劑：改善胰島素抵抗而降低血糖。如羅格列酮、吡格列酮等；鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運子2（SGLT2)抑制劑：抑制腎小管對尿液中葡萄糖的重吸收二降低血糖。如達格列凈

.51二甲雙胍（迪化糖錠、美迪康、降糖片、格華止）降糖靈（苯乙雙胍）

雙胍類制劑52優(yōu)點:

僅抗高血糖、單用不發(fā)生低血糖改善胰島素抵抗和降低血脂

適應(yīng)證:2型及1型DM（必須聯(lián)合胰島素）52雙胍類副作用:

胃腸道反應(yīng)

禁忌證:

活動性消化性潰瘍肝、腎功不全心、肺疾患致體內(nèi)低氧狀態(tài)53特點：降血糖療效確切能保持長期穩(wěn)定副作用：水鈉潴留、貧血、體重增加禁忌:

有器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重水腫和2度以上心衰

吡格列酮53噻唑烷二酮類(TZD)53羅格列酮54制劑：拜糖平（阿卡波糖）倍欣（伏格列波糖）優(yōu)點:

降低餐后高血糖單獨使用不引起低血糖

適應(yīng)證:

2型及1型DM54α-糖苷酶抑制劑55（四）、胰島素治療（insulintreatment)

胰島素治療的適應(yīng)癥：

1型患者口服降血糖藥治療無效酮癥酸中毒等急性代謝紊亂妊娠或分娩手術(shù)、創(chuàng)傷和嚴(yán)重感染嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

FriderickBanting（1894-1958）56胰島素制劑胰島素短效胰島素/普通胰島素(RI):30min,2h,4~6h3/日中效胰島素(NPH):1.5h,4h,12~14h2/日長效胰島素:2~4h,18~24h1/日胰島素類似物(insulinhomologue)超短效/餐時胰島素類似物:賴脯胰島素，門冬胰島素。