自身免疫性胰腺炎概述

關(guān)于自身免疫性胰腺炎概述第1頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎（autoimmunepancreatitis,AIP）是一種以自身免疫炎癥過程為特征的慢性胰腺炎，其病因尚不明確，目前已知自身免疫因素是該疾病發(fā)生的基礎(chǔ)第2頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六自身免疫性胰腺炎根據(jù)病理學特征分為I型和II型自身免疫性胰腺炎在兩種類型的自身免疫性胰腺炎中，都顯著缺失胰腺導管內(nèi)蛋白栓子、胰管結(jié)石、鈣化和假性囊腫等其他類型慢性胰腺炎的通常特征第3頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六自身免疫性胰腺炎I型AIP淋巴漿細胞硬化性胰腺炎往往出現(xiàn)血清IgG4水平升高，并且常合并IgG4相關(guān)性自身免疫性疾?。↖gG4-relatedsystemicdisease,IgG4-RD），如原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性唾液腺炎第4頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六自身免疫性胰腺炎II型AIP粒細胞上皮損害（granulocyticepitheliallesions,GEL）性胰腺炎患者無明顯的血清IgG4水平升高，往往不并發(fā)IgG4相關(guān)性自身免疫性疾病第5頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六自身免疫性胰腺炎發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷標準治療第6頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六發(fā)病機制免疫因素基因因素感染因素第7頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六免疫因素血清免疫球蛋白G（IgG）4乳鐵蛋白抗體(antilactoferrinantibody，ALF)

碳酸酐酶II抗體（anti-carbonicanhydraseII,ACAII）碳酸酐酶IV抗體（anti-carbonicanhydraseIV,ACAIV）抗核抗體(antinuclearantibody,ANA)

類風濕因子(rheumatoidfactor,RF)

核周抗中性粒細胞胞漿抗體（perinuclearantineutrophilcytoplasmicantibody,p-ANCA）抗線粒體抗體（anti-mitochondrialantibody,AMA）抗平滑肌抗體（anti-smoothmuscleantibody,anti-SMA）抗甲狀腺球蛋白（anti-thyroglobulinantibodies,ATG）抗纖溶酶原結(jié)合蛋白（plasminogen-bindingprotein,PBP）多肽抗體胰分泌性胰蛋白酶抑制劑（pancreaticsecretorytrypsininhibitor,PSTI）抗體抗淀粉酶α抗體（anti-amylase-alphaantibody）熱休克蛋白10抗體（anti-HSP-10antibody）第8頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六基因因素HLADRB1*0405-DQB1*0401轉(zhuǎn)化生子因子-β（TGF-β）絲氨酸蛋白酶抑制劑-1（SPINK1）囊性纖維化跨膜電導調(diào)節(jié)基因（CFTR）細胞毒性T淋巴細胞抗原4（CTLA4）K-ras基因Fc受體樣基因3（FCRL3）核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）胰腺囊性纖維化基因PRSS1KCNA3第9頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六感染因素-HP幽門螺旋桿菌可能通過誘導自身免疫和凋亡而引發(fā)自身免疫性胰腺炎幽門螺旋桿菌通過宿主結(jié)構(gòu)的分子模擬其成分，而與一些自身免疫性疾病相關(guān)，包括原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、自身免疫性肝炎、自身免疫性唾液腺炎或丙型肝炎病毒相關(guān)性肝病第10頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六臨床表現(xiàn)AIP的分型

胰腺表現(xiàn)胰腺外表現(xiàn)影像學血清學第11頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六AIP的分型

I型II型流行性亞洲>美國、歐洲歐洲>美國>亞洲發(fā)病年齡老年人較年輕性別男性多見男女無差別癥狀阻塞性黃疸75%阻塞性黃疸50%急性胰腺炎15%急性胰腺炎~33%腹痛少見可見類似于急性胰腺炎的腹痛IgG4相關(guān)血清IgG4水平升高與IgG4不相關(guān)組織染色IgG4陽性自身抗體陽性陰性胰腺影像學腫大（彌漫性/節(jié)段性/局灶性）/腫塊腫大（彌漫性/節(jié)段性/局灶性）/腫塊彌漫性腫脹40%局灶性病變~85%局灶性病變60%

第12頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六AIP的分型

I型II型組織學類型淋巴漿細胞硬化性胰腺炎特發(fā)性導管中心性胰腺炎或粒細胞上皮損害其他器官受累多器官受累無與炎癥性腸病相關(guān)性2%-6%16%非侵入性診斷通過診斷標準確診率>70%目前必須依靠組織學確診激素治療有反應(yīng)有反應(yīng)復發(fā)高比例罕見第13頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六胰腺表現(xiàn)常見的癥狀為腹痛、黃疸和體重減輕I型和II型自身免疫性胰腺炎最常見的表現(xiàn)均為無痛性阻塞性黃疸可出現(xiàn)胰管結(jié)石第14頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六胰腺外表現(xiàn)多器官受累是I型AIP的特異性表現(xiàn)胰腺外器官受累：膽管、腹膜后、淋巴結(jié)、腎臟、淚腺、唾液腺與其他自身免疫性疾病共存：類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎第15頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六這種與IgG4及多個胰腺外器官受累相關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)性疾病，已被稱為IgG4相關(guān)性疾病I型AIP已被公認為IgG4相關(guān)性疾病在胰腺的表現(xiàn)II型AIP不累及胰腺以外器官胰腺外表現(xiàn)第16頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六CT、超聲和磁共振成像顯示胰腺彌漫性腫大--“臘腸樣”表現(xiàn)一旦炎癥和纖維化累及了胰腺周圍脂肪組織，胰腺周圍會出現(xiàn)膠囊樣邊緣部分患者可見到胰腺局限性腫大，與胰腺癌表現(xiàn)類似影像學第17頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六ERCP顯示AIP的主要特征為：①胰管長段狹窄大于總胰管長度1/3②狹窄上游胰管無擴張③胰管狹窄段側(cè)枝出現(xiàn)④胰管多段狹窄影像學第18頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六IgG4

：I型AIP中約有80%出現(xiàn)血清IgG4水平升高自身抗體：乳鐵蛋白抗體(antilactoferrinantibody，ALF)、碳酸酐酶II抗體（anti-carbonicanhydraseII,ACAII）、碳酸酐酶IV抗體（anti-carbonicanhydraseIV,ACAIV）、抗核抗體(antinuclearantibody,ANA)、類風濕因子(rheumatoidfactor,RF)、核周抗中性粒細胞胞漿抗體（perinuclearantineutrophilcytoplasmicantibody,p-ANCA）、抗線粒體抗體（anti-mitochondrialantibody,AMA）、抗平滑肌抗體（anti-smoothmuscleantibody,anti-SMA）、抗甲狀腺球蛋白（anti-thyroglobulinantibodies,ATG）血清學第19頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六診斷標準診斷措施

診斷標準

第20頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六非侵入性診斷：強烈支持的胰腺實質(zhì)影像學侵入性診斷：①病理學②ERCP：是診斷自身免疫性胰腺炎的有效方法，并有助于自身免疫性胰腺炎與慢性胰腺炎、胰腺癌的鑒別對于特定患者的試驗性類固醇激素診斷診斷措施第21頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六自身免疫性胰腺炎的診斷在臨床上是一個挑戰(zhàn)自身免疫性胰腺炎是一個近來才逐漸被認識的疾病，其發(fā)病率低，而最需要與其鑒別的胰腺癌，其發(fā)病更為常見盡管自身免疫性胰腺炎可以類似于所有已知的胰腺疾病，但在實踐中，主要需要鑒別的是胰腺癌診斷標準第22頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六日本胰腺協(xié)會協(xié)會標準（2002）

韓國Kim標準（2006）

美國Mayo醫(yī)學中心HISORt標準（2006）

意大利Verona標準

亞洲共識診斷標（2008）

國際共識診斷標準（2011）

診斷標準第23頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六I型AIP診斷標準1級2級P（Parenchymalimaging）胰腺實質(zhì)影像胰腺彌漫性腫大伴增強延遲胰腺局部或局灶腫大伴增強延遲D（Ductalimaging）胰腺導管影像彌漫性（>1/3主胰管長度）或多發(fā)主胰管狹窄，無上游胰管明顯擴張胰腺局部或局灶主胰管擴張，無上游胰管明顯擴張（內(nèi)徑<5mm）S（Serology）血清學血清IgG4水平大于2倍正常上限血清IgG4水平高于正常，但小于2倍正常上限O（Otherorganinvolvement）胰腺外表現(xiàn)A或BA或BA.

胰腺外器官組織學具備以下任何3項A.胰腺外器官組織學（包括膽道內(nèi)鏡穿刺活檢）具備以下2項⑴

大量淋巴漿細胞浸潤伴纖維化，無粒細胞浸潤⑴

大量淋巴漿細胞浸潤伴纖維化，無粒細胞浸潤⑵

席紋樣纖維化⑵

大量IgG4陽性細胞（>10/HPF）⑶

閉塞性靜脈炎B.

查體或影像學具備以下至少1項⑷

大量IgG4陽性細胞（>10/HPF）⑴

對稱性唾液腺或淚腺腫大B.

典型的影像學具備以下至少1項⑵

與自身免疫性胰腺炎相關(guān)的腎臟影像學描述⑴

局部/多發(fā)高位膽管或合并遠端膽管的狹窄⑵

腹膜后纖維化H（Histologyofthepancreas）胰腺組織病理淋巴漿細胞硬化性胰腺炎表現(xiàn)（活檢或手術(shù)）具備以下至少3條淋巴漿細胞硬化性胰腺炎表現(xiàn)具備以下任何2條⑴

導管周圍淋巴漿細胞浸潤伴纖維化，無粒細胞浸潤⑴

導管周圍淋巴漿細胞浸潤伴纖維化，無粒細胞浸潤⑵

席紋樣纖維化⑵

席紋樣纖維化⑶

閉塞性靜脈炎⑶

閉塞性靜脈炎⑷

大量IgG4陽性細胞（>10/HPF）⑷

大量IgG4陽性細胞（>10/HPF）Rt（Responsetosteroid）對類固醇激素反應(yīng)性胰腺或胰腺外表現(xiàn)短期內(nèi)（<2周）消退或明顯改善診斷條件確診：H1+P或P1+S/O/H或P2+(D/S1/O1/H1≥2項)或S1/O1+Rt或D1+S2/O2/H2+Rt疑診：S2/O2/H2+Rt第24頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六II型AIP診斷標準1級2級P（Parenchymalimaging）胰腺實質(zhì)影像胰腺彌漫性腫大伴增強延遲胰腺局部或局灶腫大伴增強延遲D（Ductalimaging）胰腺導管影像彌漫性（>1/3主胰管長度）或多發(fā)主胰管狹窄，無上游胰管明顯擴張胰腺局部或局灶主胰管擴張，無上游胰管明顯擴張（內(nèi)徑<5mm）O（Otherorganinvolvement）胰腺外表現(xiàn)炎癥性腸病H（Histologyofthepancreas）胰腺組織病理特發(fā)性導管中心性胰腺炎具備以下2條具備以下2條⑴

導管壁粒細胞浸潤伴或不伴腺泡粒細胞浸潤⑴

粒細胞及淋巴漿細胞浸潤⑵

少量或無IgG4陽性細胞浸潤（0-10/HPF）⑵

少量或無IgG4陽性細胞浸潤（0-10/HPF）Rt（Responsetosteroid）對類固醇激素反應(yīng)性胰腺或胰腺外表現(xiàn)短期內(nèi)（<2周）消退或明顯改善診斷條件確診：P+D+H1或P+D+H2+O+Rt疑診：P+D+H2+Rt或P+D+O+Rt第25頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六國際共識診斷標準（2011）國際共識診斷標準很明晰地把自身免疫性胰腺炎區(qū)分為2個亞型其診斷標準均包括5個方面：胰腺實質(zhì)和胰管成像、血清學、其他器官受累、胰腺組織病理學和對類固醇激素治療的反應(yīng)該標準對于促進全球范圍內(nèi)對自身免疫性胰腺炎的統(tǒng)一認識有著重要意義。第26頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六治療治療目標

治療方案

療效評價

第27頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六AIP的治療目標是獲得疾病的緩解緩解分為5個方面①癥狀②血清學③放射影像學④組織病理學⑤功能治療目標第28頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六急性期的類固醇激素治療類固醇激素維持治療和其他免疫抑制藥物治療自身免疫性胰腺炎其他治療藥物膽管狹窄的內(nèi)鏡治療手術(shù)治療治療方案第29頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六急性期的類固醇激素治療目前通常的方案是強的松30-40mg/天，持續(xù)4周，然后每周減量5mg，總共治療12周類固醇激素30-40mg/天持續(xù)使用1月已經(jīng)成為自身免疫性胰腺炎誘導緩解治療的標準方案每個醫(yī)療中心有著各自的類固醇激素減量方案，但是每周5mg的減量方案已經(jīng)被普遍應(yīng)用第30頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六類固醇激素維持治療長期小劑量強的松維持治療（2.5-10mg/天）被推薦為防止自身免疫性胰腺炎復發(fā)的療法然而，對于低劑量類固醇激素的維持治療的價值，卻很少有證據(jù)支持近70%的患者通過皮質(zhì)類固醇激素治療后并不會復發(fā)，因而，對于大部分患者，低劑量維持治療并非必要第31頁，共38頁，2022年，5月20日，3點11分，星期六其他免疫抑制藥物治療有報道采用非甾體類免疫調(diào)節(jié)藥物維持治療以防止類固醇激素停藥后復發(fā)，使用的藥物有硫唑嘌呤、霉酚酸酯等免疫抑制劑用于自身免疫性胰腺炎誘導緩解僅見于零星的病例報道目前為止，免疫抑制藥物對于自身免疫性胰腺炎的作用還未被闡明免疫抑制藥物可能對類固醇激素存在耐受或者在類固醇激素治療過程中出