周圍神經(jīng)系統(tǒng)的電診斷評定修全套ppt

周圍神經(jīng)系統(tǒng)的電診斷評定修肌電圖（EMG）在骨科有廣泛應用；從脊髓、神經(jīng)根、神經(jīng)叢到單神經(jīng)損傷都在EMG的檢測范疇。EMG檢測對神經(jīng)根病有重要的參考價值，對神經(jīng)叢及單神經(jīng)損害的評定是金標準。以下從五個方面對神經(jīng)電生理檢測技術(shù)在骨科應用作簡介電診斷的檢查項目神經(jīng)電圖EMG反射誘發(fā)電位檢測流程其它運動傳導肌電圖H反射體感誘發(fā)電位重復電刺激左側(cè)CTS感覺傳導肌電分析瞬目反射視覺誘發(fā)電位短節(jié)段分析右側(cè)CTSF波單纖維EMG腦干誘發(fā)電位多導肌電圖周圍神經(jīng)病電刺激SFEMGP300MEP、RR分析、SSR神經(jīng)根病的電診斷評定單神經(jīng)損傷的電診斷評定臂叢神經(jīng)損傷的電診斷評定脊柱手術(shù)中體感誘發(fā)電位（SEP）的動態(tài)檢測1神經(jīng)根病的電診斷評定

神經(jīng)根病常見于各種脊柱疾病，椎間盤損害及神經(jīng)內(nèi)科疾病。骨科的神經(jīng)根病有其特殊的病理解剖模式；后根的節(jié)前性損傷與前根的軸索性損傷。肌電圖醫(yī)生與骨科醫(yī)生對頸肩痛與腰腿痛有不同的視角，我們總是要排除外周神經(jīng)病變，才能確認是否與根有關(guān)，然后再進一步明確可能損傷的根。目前公認對神經(jīng)根病有明確診斷價值的電生理檢測技術(shù)是針肌電圖（NEE）和H-反射。1.1NEEH-反射NEE的異?？煞譃樽园l(fā)活動，插入異常活動和運動單位電位（MUAP）的改變。纖顫電位或正銳波在一個肌節(jié)范圍出現(xiàn)纖顫電位，也許是神經(jīng)根病唯一的電生理異常，有文獻報道少量（2%-3%）的運動軸突損害即能檢出。它們的出現(xiàn)有從近端到遠端的順序。近端肌肉（脊旁肌）出現(xiàn)自發(fā)活動需要1-2周，遠端肌肉需要2-6周。因此，在神經(jīng)根病急性期，出現(xiàn)癥狀僅有幾天時，自發(fā)活動不作為常規(guī)診斷神經(jīng)根病的主要指標。臨床損傷僅幾天就出現(xiàn)明確的自發(fā)活動可能是以前的損害的結(jié)果。這一點在法醫(yī)學有用。纖顫波MUAP異常MUAP異常在慢性神經(jīng)根病經(jīng)?？梢?。主要表現(xiàn)為MUAP時限增寬，多相波增多，波幅顯著增高（＞8mv）極為罕見。1.2H-反射（Hoffmann1918）H-反射是單宊觸反射，在腘窩刺激脛神經(jīng)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭記錄的H反射,它是迄今為止評定S1根功能最敏感的指標。當L5/S1椎間盤突出，或L4/L5椎間盤突出累及到S1根都可以引起H-反射的異常。遺憾的是下肢H-反射只能評定S1根，而對其它根不敏感。1.3L2，L3和L4神經(jīng)根病

L2，L3，L4神經(jīng)根損傷，因為它們的肌節(jié)有很廣泛的重疊，最好理解為集合性損傷。因此，從這三個根中區(qū)別單根損害幾乎不可能。電診斷評定因為以下幾個原因而經(jīng)常感到困難。首先，L2，L3，L4的肌節(jié)在肢體受到限制。第二，幾乎所有下肢近端肌都由L2-L4肌節(jié)組成，因此比遠端肌肉能更快地恢復神經(jīng)支配。第三，這些肌節(jié)的大部分肌肉均通過股神經(jīng)支配，這使得從周圍神經(jīng)根病變同時分辨根的損傷困難。第四，沒有與損傷同平面的的感覺傳導研究適合L2-L4神經(jīng)纖維的評定。1.4L5神經(jīng)根病大多數(shù)研究表明L5神經(jīng)根病是最常見的神經(jīng)根病。腓總神經(jīng)支配的所有肌肉可以發(fā)現(xiàn)異常；在趾長屈肌，脛骨后肌，闊筋膜張肌也可發(fā)現(xiàn)異常。腓總神經(jīng)的運動傳導與腓淺神經(jīng)的感覺傳導檢查有助于排除周圍神經(jīng)病變。1.5S1神經(jīng)根病

S1根損害證實是僅次于L5根損害最為常見神經(jīng)根損害。脛神經(jīng)支配肌評定有明顯的自發(fā)電位，特別是腓腸肌，踇展肌，趾短伸肌。S1根的評定必須是NEE加H-反射。在電診斷實驗室不同的神經(jīng)根損傷的研究中發(fā)現(xiàn)，S1根受累最常見為兩側(cè)。因為骶神經(jīng)纖維在馬尾的位置緊靠中央，所以中央性壓迫特別容易損傷。1.6S2S3S4神經(jīng)根病

S2,S3,S4根損傷經(jīng)常同時發(fā)生并具有雙側(cè)性，通常為馬尾損傷，由于中央壓迫，它們一般比其他腰骶神經(jīng)根容易同時損傷，通常也為雙側(cè)。NEE異常只限于S2根支配的踇展肌，小趾展??；肛門括約肌的NEE異常是在兩側(cè)。電診斷評定神經(jīng)根小結(jié)電診斷評定神經(jīng)根病是建立在運動軸索損害與感覺神經(jīng)節(jié)前性損害的病理解剖基礎(chǔ)之上。電診斷評定有嚴格時間依從性，2周-6周內(nèi)自發(fā)電位檢出率最高。電診斷評定對于L2，L3,L4根由于肌節(jié)的原因，不能做出明確區(qū)分。電診斷未評定出神經(jīng)根損傷的結(jié)果，不能等同沒有神經(jīng)根損傷。電診斷只能評定根有無損傷，不能定平面，不能定病因。2單神經(jīng)病臨床常見的單神經(jīng)病有腕管綜合征，肘管綜合征，腓總神經(jīng)損傷等。2.1腕管綜合征正中神經(jīng)在腕管的損傷稱為腕管綜合征（CTS）.在所有的周圍神經(jīng)損傷中依據(jù)發(fā)病率高低排序分別為；CTS,L5神經(jīng)根病，S1神經(jīng)根病，C7神經(jīng)根病。因此，CTS是最為常見的周圍神經(jīng)損傷。2.1.1CTS的臨床表現(xiàn)2.1.2CTS的電診斷評定標準對于CTS的診斷，電生理的方法被證明為客觀的，有決定性價值的手段，或稱為金標準。特別對于有些亞臨床癥狀或體征的患者尤其重要。另外，對于許多疾病的鑒別診斷，作為手術(shù)適應癥的確定以及療效的評定均有重要價值。Stevens標準（1997）輕度；正中神經(jīng)遠端感覺潛伏期（相對或絕對）延長，或者混合神經(jīng)電位的遠端潛伏期延長，伴有或不伴有感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）波幅在正常低限以下。中度；正中神經(jīng)感覺潛伏期延長，以及運動末端潛伏期延長。重度；正中神經(jīng)遠端運動和感覺潛伏期延長，伴有SNAP或混合神經(jīng)電位缺如或者復合肌肉動作電位（CMAP）顯著降低；NEE檢查有自發(fā)電位，募集減少，有MUP的改變。2.13CTS的若干問題討論性別與年齡：50歲左右女性占大多數(shù)，男：女=1：3—5。也有報道為1：10。雙卡綜合征短節(jié)段檢查糖尿病并發(fā)的周圍神經(jīng)病變CTS術(shù)后的物理治療

短節(jié)段檢查單神經(jīng)的卡壓性損害，系統(tǒng)的保守治療效果不明顯，或加重者原則上都屬于手術(shù)治療的適應癥。常見有：正中神經(jīng)腕管，旋前圓肌綜合征；尺神經(jīng)的腕尺管，肘管的損害；腓總神經(jīng)腓骨小頭處卡壓；跗管綜合征等。手術(shù)醫(yī)生需要了解神經(jīng)損害的精確部位，于是有了短節(jié)段檢查。短節(jié)段檢查是2cm為距離的多節(jié)段測試，當波幅突然降低，潛伏期突然延長點，既為卡壓部位。短節(jié)段檢查糖尿病在中國的發(fā)病率30年中超過了GDP增長，有報道認為中國的發(fā)病率還未達到峰值，城市化建設(shè)，老齡化，生活方式的改變都將對糖尿病發(fā)病率產(chǎn)生深遠的影響。糖尿病并發(fā)的周圍神經(jīng)病變是其主要的并發(fā)癥之一。糖尿病周圍神經(jīng)病變2021年版中國2型糖尿病防治白皮書對糖尿病神經(jīng)病變做了如下分類:1遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變2近端運動神經(jīng)病變3局灶性單神經(jīng)病變4非對稱性的多發(fā)性神經(jīng)病變5多發(fā)性神經(jīng)根病變(常見為L2，L3，L4神經(jīng)根損害)6自主神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變CTS術(shù)后物理治療CTS術(shù)后的物理治療原則：促進傷口愈合，軟化手術(shù)瘢痕，預防正中神經(jīng)再次粘連。物理治療介入時間手術(shù)后即可。微波，超聲，中頻電療有明顯治療作用。3臂叢神經(jīng)損傷臂叢神級損傷有逐年增加的趨勢與交通事故的發(fā)生呈正相關(guān)。電生理必須評定五條大神經(jīng)；腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，橈神經(jīng)，正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，同時也要評定肩胛上神經(jīng)。評定的項目如下：是否有神經(jīng)損傷，損傷了幾條神經(jīng)。損傷的平面在哪里？根，干，束，支。損傷的程度與預后對于臂叢神級損傷，肌電圖報告均有詳細的描述與結(jié)論。有兩點需要注意的是；

1檢查時間最好在神經(jīng)損傷15天后.2報告結(jié)論若有臂叢神級損傷（節(jié)前性）表明是根的撕脫傷，手術(shù)需謹慎。在一個肌節(jié)范圍出現(xiàn)纖顫電位，也許是神經(jīng)根病唯一的電生理異常，有文獻報道少量（2%-3%）的運動軸突損害即能檢出。因此，CTS是最為常見的周圍神經(jīng)損傷。特別對于有些亞臨床癥狀或體征的患者尤其重要。Klumpke’sparalysis麻痹(lowertrunk)性別與年齡：50歲左右女性占大多數(shù)，男：女=1：3—5。物理治療介入時間手術(shù)后即可。脛神經(jīng)支配肌評定有明顯的自發(fā)電位，特別是腓腸肌，踇展肌，趾短伸肌。在發(fā)達國家術(shù)中監(jiān)護具有法律效應，否則病人被認為是暴露在危險之中。骨科的神經(jīng)根病有其特殊的病理解剖模式；我院脊柱監(jiān)護開展在湖北省也是最早的單位之一，在劉憲華任骨科主任期間就提議開展了最早的脊柱側(cè)彎矯正術(shù)的術(shù)中SEP監(jiān)護，也是骨科與康復科合作的一個典范。正中神經(jīng)感覺潛伏期延長，以及運動末端潛伏期延長。5例患者經(jīng)椎管減壓后P40有明顯改善，潛伏期減小。H-反射是單宊觸反射，在腘窩刺激脛神經(jīng)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭記錄的H反射,它是迄今為止評定S1根功能最敏感的指標。13CTS的若干問題討論當L5/S1椎間盤突出，或L4/L5椎間盤突出累及到S1根都可以引起H-反射的異常。術(shù)中檢測結(jié)果可以分為三類。根(root)：C5～T1.分支（branches）1.Nervetoserratusanterior(longthoracicN.)胸長神經(jīng)C5,6,72.Nervetorhomboideus(dorsalscapularN.)肩胛背神經(jīng)C5Undueseparationoftheheadfromtheshoulder：產(chǎn)傷；肩部受傷；麻醉期2.癱瘓的肌肉：三角肌、肱二頭肌、肱肌、肱橈肌；部分的岡上肌、岡下肌、旋后肌Erb’s點臂叢的損傷LesionsoftheBrachialPlexus

Erb’sparalysis麻痹(uppertrunk)‘policeman’stiphand’or‘porter’stiphand’Undueabductionofthearm2.癱瘓的肌肉：intrinsicM.ofthehand(手內(nèi)肌T1)；ulnarflexorsofthewristandfingers(尺側(cè)屈腕和屈指肌C8)3.Clawhand(爪形手)：hyperextensionatthemetacarpophalangealjtandflexionattheinterphalangealjtKlumpke’sparalysis麻痹(lowertrunk)1.Dislocationofhumerus肩關(guān)節(jié)脫位2.涉及到的神經(jīng)：musculocutaneousN.肌皮神經(jīng)；lateralrootofmedian正中神經(jīng)的外側(cè)根3.癱瘓的肌肉：肱二頭肌、喙肱??；除了手肌之外由正中神經(jīng)支配的肌肉。4.不能屈腕、屈肘，前臂橈側(cè)感覺缺失。Injurytolateralcord外側(cè)束的損傷1.Subcoracoiddislocationofhumerus肩關(guān)節(jié)喙突下脫位2.涉及到的神經(jīng)：ulnerN.尺神經(jīng)；medialrootofmedian正中神經(jīng)的內(nèi)側(cè)根3.癱瘓的肌肉：尺神經(jīng)所支配的肌肉；正中神經(jīng)支配的5塊手肌。4.爪形手；手和前臂尺側(cè)感覺缺失。Injurytomedialcord內(nèi)側(cè)束的損傷4脊柱手術(shù)的SEP動態(tài)監(jiān)測目前，絕大多數(shù)的脊柱手術(shù)都是在全身麻醉的情況下完成的，術(shù)中了解神經(jīng)功能的狀況是非常重要的。以前往往是采取喚醒實驗的方法，喚醒實驗有其明顯的局限性。隨著誘發(fā)電位技術(shù)的發(fā)展，術(shù)中肌電監(jiān)護越來越受到重視。在發(fā)達國家術(shù)中監(jiān)護具有法律效應，否則病人被認為是暴露在危險之中。監(jiān)護手段包括SEP,、MEP、BAEP等。SEP優(yōu)點:運用較早，最廣泛，比較成熟的一種，操作簡單，不需禁用肌松劑，重復性強，不干擾手術(shù)，能進行定量和連續(xù)監(jiān)護在許多常規(guī)手術(shù)中仍不失為一種有價值的手段。我院脊柱監(jiān)護開展在湖北省也是最早的單位之一，在劉憲華任骨科主任期間就提議開展了最早的脊柱側(cè)彎矯正術(shù)的術(shù)中SEP監(jiān)護，也是骨科與康復科合作的一個典范。骨科SEP脊柱手術(shù)監(jiān)護有逐年增多的趨勢，這也是一個大趨勢?？祻涂圃谠O(shè)備與專業(yè)人員都有儲備4.1SEP的原理人體布滿了各種感受器，聲，光，電，機械的，化學的各種刺激只要強度達到閾值都可以轉(zhuǎn)換成電信號，以電脈沖的形式由周圍向中樞傳遞。軀體感覺(深感覺，淺感覺)從末梢神經(jīng)—中央后回解剖通路是確定的，因此刺激感覺神經(jīng)，在其通路是可以檢出感覺神經(jīng)電位，在皮層檢出的感覺電位稱為誘發(fā)電位。目前認為SEP的形成主要與深感覺通路有關(guān)上肢的N9(鎖骨上電位)，N11-N13（頸髓電位），N20（皮層電位）與楔束通路有關(guān)下肢的N7（腘窩電位），N22(T12-L1腰髓電位)，P40(皮層電位)與簿束通路有關(guān)。4.230例脊柱手術(shù)術(shù)中SEP動態(tài)監(jiān)測的小結(jié)我院2021年一月--2021年四月共有