重醫(yī)大護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課件22醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

第二十二章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄CompanyLogo1.敘述記錄醫(yī)療、護(hù)理文件的意義及原則。2.正確處理各種醫(yī)囑及繪制體溫單。3.簡述書寫病區(qū)交班報告和重癥護(hù)理記錄單的原則。4.正確書寫病室交班報告，排列醫(yī)療文件。

教學(xué)目標(biāo)CompanyLogo

是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理及法律上的重要資料。記錄病人住院期間疾病診斷、治療、護(hù)理、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程，記錄各項醫(yī)療措施的執(zhí)行以及護(hù)理措施落實情況、病區(qū)護(hù)理工作情況等。醫(yī)療和護(hù)理文件（medicalandnursingdocumentation）CompanyLogo第一節(jié)醫(yī)療和護(hù)理文件的管理及書寫要求

CompanyLogo醫(yī)療和護(hù)理文件

病歷醫(yī)囑單體溫單出入液量記錄單特別護(hù)理記錄單病室交班報告護(hù)理病歷CompanyLogo1.溝通信息2.為診療及護(hù)理計劃的制定提供理論依據(jù)3.提供質(zhì)量評價依據(jù)4.提供教學(xué)與科研資料5.提供法律依據(jù)一、記錄的意義CompanyLogo及時、客觀、準(zhǔn)確、完整、簡要二、記錄要求記你所做的做你所寫的沒有做的不能記錄CompanyLogo三、管理要求1.按規(guī)定放置，歸還原處。2.保持文件清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散及丟失。3.教學(xué)科研需要查閱，需經(jīng)相關(guān)部門同意，閱后立即歸還。4.患者及家屬、非工作人員不得隨意翻閱和擅自將護(hù)理文件帶出病區(qū)。CompanyLogo5.復(fù)印相關(guān)醫(yī)療護(hù)理文件，必須確認(rèn)為允許復(fù)印資料，按要求履行手續(xù)，批準(zhǔn)后按規(guī)程辦理。6.嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。7.妥善保存（1）體溫單、醫(yī)囑記錄單、特別護(hù)理記錄單髓病歷放置，長期保存。（2）病室報告本保存1年，醫(yī)囑本2年。三、管理要求CompanyLogo四、病案排列順序（一）住院患者病案排列順序

體溫單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄診斷治療計劃病程記錄會診記錄各種檢驗和檢查報告

護(hù)理記錄住院病歷首頁住院證門急診病歷CompanyLogo（二）出院（轉(zhuǎn)科、死亡）病歷排列順序四、病案排列順序

病歷首頁體溫單住院證醫(yī)囑單出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄護(hù)理記錄診斷治療計劃各種檢驗和檢查報告病程記錄會診記錄CompanyLogo第二節(jié)

醫(yī)療和護(hù)理文件的書寫CompanyLogo記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等，住院期間排在病歷最前面，以便于查閱。一、體溫單CompanyLogo眉欄CompanyLogo40～42℃之間CompanyLogo體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫的繪制腋溫×

口溫●肛溫○醇浴后×

○●脈搏的繪制脈搏●心率○

體溫脈搏交叉呼吸的繪制●○○○×－CompanyLogo1.口腔溫度以藍(lán)點“●”，；腋下溫度以“×”表示；直腸溫度以“○”表示。用藍(lán)線相連。２.體溫不升，在35℃處劃一藍(lán)點“●”和“↓”。３.物理降溫半小時后測量體溫用紅“○”劃在降溫前同一縱格內(nèi)，用紅虛線相連體溫CompanyLogo體溫不升物理降溫CompanyLogo１.脈率以紅點“●”表示，相鄰以紅線相連２.脈搏短絀心率以“○”表示，相鄰心率用紅線相連，脈搏與心率兩曲線之間用紅線劃直線填滿。３.脈搏與體溫重疊于一點時，應(yīng)先劃體溫，再劃脈搏。如“”脈搏CompanyLogo１.呼吸以藍(lán)點“●”表示，相鄰呼吸以藍(lán)線相連。２.同一平行線上可以不連線。呼吸CompanyLogoCompanyLogo（四）底欄填寫

用藍(lán)色鋼筆填寫血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入量及其他內(nèi)容，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計量單位CompanyLogoCompanyLogo醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為患者擬訂各種診療措施的書面囑咐。是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)，還是護(hù)士完成醫(yī)囑前后的查核依據(jù)。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。二、醫(yī)囑單CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo

日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理的級別、飲食、臥位、藥物及其劑量和用法、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生、護(hù)士的簽名。

(一)醫(yī)囑的內(nèi)容CompanyLogo

有效時間在24h以上，到醫(yī)生注明停止時間后醫(yī)囑方才失效。

如：口服藥、護(hù)理級別護(hù)理、飲食、臥位等。

(二)醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑CompanyLogoCompanyLogo指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑如：手術(shù)、檢驗、x線攝片及各項特殊檢查等；2.臨時醫(yī)囑

有效時間在24h以內(nèi)，短時間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次。

如：阿托品0.5mgHst；

另外，出院、轉(zhuǎn)科、死亡等也列入臨時醫(yī)囑。需立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑(二)醫(yī)囑的種類CompanyLogo

有效時間在24h以上，必要時執(zhí)行；必須有

間隔時間；每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。3．備用醫(yī)囑

根據(jù)病情需要執(zhí)行(1)長期備用醫(yī)囑(prn)如杜冷丁50mgimq6hprn(二)醫(yī)囑的種類CompanyLogo有效時間在12h內(nèi)，必要時執(zhí)行；一般只執(zhí)行一次，過時未執(zhí)行則用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”。

(2)臨時備用醫(yī)囑（sos）如安定5mgPosos(二)醫(yī)囑的種類3．備用醫(yī)囑CompanyLogo

醫(yī)生寫在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間；護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單．注射單、治療單、飲食單等)；注明執(zhí)行時間并簽全名。(三)醫(yī)矚的處理1.新開醫(yī)囑的處理（1）長期醫(yī)囑CompanyLogo

醫(yī)生寫在臨時醫(yī)囑單上，護(hù)士執(zhí)行后，在”執(zhí)行者“欄內(nèi)簽名并注明執(zhí)行時間。(三)醫(yī)矚的處理1.新開醫(yī)囑的處理（2）臨時醫(yī)囑CompanyLogo

按長期醫(yī)囑處理，執(zhí)行單上注明”prn”字樣，不需注明執(zhí)行具體時間。必要時執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑記錄單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。(三)醫(yī)矚的處理1.新開醫(yī)囑的處理（3）備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑(prn)CompanyLogo日間備用醫(yī)囑，下午7時失效，夜間備用醫(yī)囑，次晨7時失效。執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。規(guī)定時間內(nèi)未執(zhí)行，用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字，并在執(zhí)行欄內(nèi)簽名。需下一班執(zhí)行的要交班。臨時備用醫(yī)囑（sos）(三)醫(yī)矚的處理1.新開醫(yī)囑的處理（3）備用醫(yī)囑CompanyLogo

相應(yīng)執(zhí)行單上注銷，簽名、注明日期和時間醫(yī)囑單上，注明停止日期、時間并簽全名(三)醫(yī)矚的處理2.停止醫(yī)囑的處理CompanyLogo

調(diào)整項目較多，或長期醫(yī)囑超過三項應(yīng)重整最后一行醫(yī)囑下面用紅筆劃一橫線，在紅線下用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”四字，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄錄在紅線下，核對后，填寫重整者姓名。(三)醫(yī)矚的處理3.重整醫(yī)囑的處理CompanyLogo

凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)或分娩后也要重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，以示前面一律作廢，并在紅線下用紅筆寫上“轉(zhuǎn)科”或“手術(shù)”或“分娩醫(yī)囑”，然后開寫新醫(yī)囑，核對后簽名。(三)醫(yī)矚的處理4.手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑的處理CompanyLogo

醫(yī)生在臨時醫(yī)囑單上開醫(yī)囑護(hù)士按停止醫(yī)囑方法處理相應(yīng)執(zhí)行單通知膳食科(三)醫(yī)矚的處理5.出院、轉(zhuǎn)院醫(yī)囑的處理CompanyLogo1.先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄2.先急后緩3.先臨時后長期4.每項醫(yī)囑只包含一個主題5.醫(yī)囑及執(zhí)行醫(yī)囑時間以24h計，如上午8時則寫8:00，下午3時則寫15:00，午夜12時過10分則寫0:10。（四）醫(yī)囑處理原則和注意事項CompanyLogo6.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，用紅筆寫“取消”并簽全名。7.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救病人或手術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，但仍需及時由醫(yī)生及時補寫醫(yī)囑單上。（四）醫(yī)囑處理原則和注意事項CompanyLogo8.需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。9.醫(yī)囑執(zhí)行者須在醫(yī)囑單上簽全名。10.使用醫(yī)囑本，醫(yī)生將醫(yī)囑寫在醫(yī)囑本上，護(hù)士轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑單和相應(yīng)執(zhí)行單上11.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度（四）醫(yī)囑處理原則和注意事項CompanyLogo

1.攝水量：每日飲水量、食物含水量、輸入液體量。2.排出量：主要為尿量，其次包括大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及傷口滲出量等。三、出入液量記錄單（一）內(nèi)容CompanyLogo1.藍(lán)鋼筆填寫眉欄及頁碼2.以毫升為單位3.同一時間的攝入量和排出量，自同一線上開始4.時間5.12小時、24小時總結(jié)一次6.不需保存記錄單三、出入液量記錄單（二）記錄方法CompanyLogo

是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對重危、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴(yán)密觀察病情者所做的客觀記錄。目的：及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。四、特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單（specialnursingrecord）CompanyLogoCompanyLogo

病人的生命體征出入量病情動態(tài)護(hù)理措施藥物治療效果及反應(yīng)等(一)記錄內(nèi)容四、特別護(hù)理記錄單CompanyLogo(二)記錄方法1.用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項，如姓名、科別、病室、床號、住院號。2.日間用藍(lán)鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記錄。3.記錄及時準(zhǔn)確4.常規(guī)護(hù)理不作記錄四、特別護(hù)理記錄單(二)記錄方法CompanyLogo5.常規(guī)時間測量體溫、脈搏、呼吸出繪制體溫單，還應(yīng)記錄特別護(hù)理記錄6.不宜摘抄醫(yī)生記錄7.書寫清晰完整8.12h或24h就病人的總?cè)肓俊⒖偝隽俊⒉∏?、治療護(hù)理做一次時小結(jié)。(二)記錄方法四、特別護(hù)理記錄單CompanyLogo五、病室報告

病室報告是由值班護(hù)士對值班期間病室的情況及病人的病情動態(tài)變化書寫的書面交班報告。通過閱讀病室報告，接班護(hù)士可全面掌握病人情況明確繼續(xù)觀察的問題和實施的護(hù)理。CompanyLogoCompanyLogo(一)病室報告的內(nèi)容出院者寫明離開時間轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何院、何科死亡者簡明扼要記錄搶救過程及死亡時間1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人五、病室報告CompanyLogo

應(yīng)寫明入院(轉(zhuǎn)入)的原因、時間、主要癥狀體征、既往重要病史，尤其是過敏史存在的護(hù)理問題給予的治療和護(hù)理措施及效果。2.新入院及轉(zhuǎn)入病人(一)病室報告的內(nèi)容五、病室報告CompanyLogo

3.危重病人和有異常情況

特殊檢查治療的病人，應(yīng)寫明主訴、生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班需重點觀察和注意的事項。(一)病室報告的內(nèi)容五、病室報告CompanyLogo4.手術(shù)病人

當(dāng)天手術(shù)病人需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。準(zhǔn)備手術(shù)病人應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。(一)交班內(nèi)容五、病室報告(一)病室報告的內(nèi)容CompanyLogo

應(yīng)報告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。5.產(chǎn)婦情況五、病室報告(一)病室報告的內(nèi)容CompanyLogo

6.預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查和待行特殊治療的患者情況。

五、病室報告(一)病室報告的內(nèi)容CompanyLogo

1.用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項：如病室、日期、時間、病人總數(shù)、人院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡病人數(shù)等。(二)記錄方法及要求五、病室報告CompanyLogo

2.根據(jù)下列順序，按