肝硬化的實驗室檢查課件

肝硬化的實驗室檢查檢驗科王海燕病因1.病毒性肝炎:HBV、HCV、HDV等。2.酒精性肝硬化----長期大量飲酒3.肝吸蟲病---肝纖維化4.

工業(yè)毒物或藥物:

四氯化碳、磷、砷等毒物、

四環(huán)素等藥物。5.膽汁淤積------膽汁性肝硬化①原發(fā)性②繼發(fā)性病因6.

循環(huán)障礙------心源性肝硬化

慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎；7.

代謝障礙：肝豆狀核變性（銅代謝障礙）、血色

病（鐵代謝障礙）8.

營養(yǎng)障礙:9.非酒精性肝硬化：10.原因不明:病理各種病因引起的肝硬化，其病理變化和發(fā)展演變過程是基本一致的。特征為廣泛肝細胞變性壞死，結節(jié)性再生，彌漫性結締組織增生，假小葉形成。肝臟主要的生理作用分泌膽汁

蛋白質(zhì)：合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨（凝血因子）物質(zhì)代謝糖：葡萄糖糖原

脂類：合成、儲存解毒作用：氨、激素、醛固酮、抗利尿激素

2．失代償期癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥兩大類，同時可有全身多系統(tǒng)癥狀。(1)全身癥狀：消瘦乏力，精神不振，嚴重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面容晦暗無光澤（肝性面容）。

(3)出血傾向和貧血：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進和毛細血管脆性增加有關。

(5)門靜脈高壓癥：門靜脈系統(tǒng)阻力增加門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。脾大

脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。側支循環(huán)建立與開放:食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴張。實驗室檢查常規(guī)標本種類血尿糞腹水血常規(guī)檢查肝功能代償期，血常規(guī)多在正常范圍內(nèi)。肝功能失代償期，由于出血，營養(yǎng)失調(diào)和脾功能亢進等因素而發(fā)生輕重不等的貧血。在脾功能亢進時，血白細胞及血小板均見降低，其中以血小板降低尤為明顯。骨髓涂片可見造血細胞增生，粒細胞核有左移現(xiàn)象。糞檢查糞常規(guī)消化道出血時出現(xiàn)肉眼可見的黑糞和血便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗陽性。肝功能檢查

膽紅素代謝：肝功能代償期，多不出現(xiàn)黃疸。在失代償期，約半數(shù)以上患者出現(xiàn)黃疸，血清結合膽紅素與總膽紅素含量均有升高。肝功能檢查蛋白質(zhì)代謝血清蛋白的改變常為肝硬化最突出的變化，在肝功能明顯降低時，白蛋白合成減少。蛋白電泳可顯示白蛋白降低，γ-球蛋白顯著增高，β-球蛋白輕度增高。血清前白蛋白也由肝臟合成，當肝臟細胞受損傷尚未引起血清白蛋白下降時，血清白蛋白則已明顯下降。肝硬化患者可下降50%左右肝纖維化檢查（1）血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）：是細胞合成的Ⅲ型前膠原分泌至細胞外后受內(nèi)切肽酶切去的氨基端肽，其濃度升高反映Ⅲ型前膠原合成代謝旺盛，故血清PⅢP升高主要反映活動性肝硬化。肝纖維化檢查（3）層粘連蛋白(laminin,LN)：是基底膜的主要成分，血清層粘連蛋白升高，說明其更新率增加，與肝纖維化有良好的相關性。肝纖維化檢查（4）脯氨酰羥化酶（pH）：是膠原纖維生物合成的關鍵酶，肝硬化時血清脯氨酰羥化酶增高。（5）透明質(zhì)酸（HA）：是大分子葡萄胺多糖，肝硬化時血清HA增高。肝纖維化檢查（6）金屬蛋白酶抑制物（TIMP）：由活化的星狀細胞分泌TIMP-1、抑制膠原降解。已發(fā)現(xiàn)在肝硬化前期和肝硬化患者只能夠TIMP-1濃度升高。上述肝纖維化指標受多種因素影響，特異性不高，聯(lián)合檢測結果有助于診斷。定量肝功能試驗利多卡因代謝物生成試驗（MEGX）：劑量1mg/kg，正常人注射利多卡因后30分鐘乙基甘氨酸二甲基乙酸（MEGX）的血濃度減去注射前的血濃度為90μg/ml以上，肝硬化患者明顯降低，失代償者大多在30-40ug/ml。低于10ul/ml為進行肝移植的指證。血清酶學試驗轉(zhuǎn)氨酶：肝細胞受損時，血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）與天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）活力均可升高，一般以ALT（僅存在于胞質(zhì)內(nèi)）升高較為顯著。肝細胞嚴重壞死時，則AST（胞質(zhì)和線粒體內(nèi)均有）可高于ALT。酒精性肝硬化時AST/ALT>2.0(正常值0.6)血清酶學試驗腺苷脫氫酶（ADA）為核酸分解酶，廣泛分布于肝、腎、肌肉等組織。慢性肝病尤其是肝硬化時，ADA陽性率明顯高于轉(zhuǎn)氨酶，菹塞性黃疸時ADA正?；騼H輕度升高，故有助于黃疸的鑒別診斷。血清酶學試驗膽堿酯酶（ChE）肝硬化失代償期ChE活力明顯下降，其降低程度與血清白蛋白大致平行，若ChE極度降低者示預后不良。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）90%肝硬化病人可升高，尤以酒精性肝硬化升高明顯（γ-GT/AKP>2.5）合并肝癌時明顯升高。堿性磷酸酶（AKP）70%肝硬化病人升高，合并肝癌時明顯升高。凝血酶原時間早期非活動性肝硬化的血漿凝血酶原時間多正常，而在晚期活動性肝硬化和肝細胞嚴重損害時則明顯延長。甲胎蛋白（AFP）

肝硬化時血中AFP也可增高，在活動性肝硬化時增高尤為顯著，AFP的增高表示有肝細胞再生，用放免法測定一般在200ug/L以下。當肝功能好轉(zhuǎn)后，AFP逐漸下降至正常。如持續(xù)升高，應疑有肝癌合并存在。免疫學檢查

肝硬化時血清lgG、lgA、lgM均可升高，一般以lgG增高最為顯著，與γ-球蛋白增高平行，可有非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體等。由乙型肝炎引起的肝硬化，其乙肝病毒標記可陽性，應檢測HBsAg、HbcAbIgM和IgG，HBeAg、HBeAb和HBV-DNA，了解有無病毒復制。丙型肝炎引起者有抗HCV抗體陽性乙肝合并丁型肝炎者抗HDV陽性。腹水檢查

有腹水者應作腹腔穿刺，檢查腹水的性質(zhì)，包括顏色、比重、蛋白含量、細胞分類、腺苷脫氨酶（ADA）、血與腹水LDH、細菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素測定。腹水檢查還應測定血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），如>11g/l提示門靜脈高壓。腹水培養(yǎng)應在床旁進行，使用血培養(yǎng)瓶，包括需氧、厭氧兩種。每個培養(yǎng)瓶接種的腹水至少10ml.影像檢查

1.超聲檢查

2.CT

3.放射性核素顯像

4.上消化道鋇餐攝片

5.MRA

超聲檢查

B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝表面不光滑或凹凸不平：肝葉比例失調(diào)，多呈右葉萎縮和左葉、尾葉增大：肝實質(zhì)回聲不均勻增強，肝靜脈管腔狹窄、粗細不等。CT

肝硬化的影像學改變與B超檢查所見相似，表現(xiàn)為肝葉比例失調(diào)、肝裂增寬和肝門區(qū)擴大，肝臟密度高低不均。此外，還可見脾腫大、門靜脈擴張和腹腔積液等門脈高壓癥表現(xiàn)。放射性核素顯像99mTc一經(jīng)放射性核素掃描測定的心／肝比值能間接反映門靜脈高壓和門體分流程度，對診斷有一定意義，正常值0.26，肝硬化病人一般在0.6以上。伴門脈高壓者常>1。上消化道鋇餐攝片可發(fā)現(xiàn)食管及胃底靜脈曲張征象，食管靜脈曲張呈現(xiàn)出蝕狀或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣缺損。但診斷的敏感性不如胃鏡檢查。MRA

磁共振血管造影能清楚地顯示門脈系統(tǒng)血管情況，可取代血管造影，用于門靜脈高壓病因的鑒別以及肝移植前對門脈血管的評估。特殊檢查1.胃鏡檢查

可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張，了解其曲張程度和范圍，并可確定有無門脈高壓性胃病。食管及胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓最可靠的指標，一旦出現(xiàn)曲張靜脈即可診斷門靜脈高壓。2.肝活組織檢查

一秒鐘快速穿刺、B超指引下或腹腔鏡直視下經(jīng)皮肝穿刺，采取肝活組織做病理檢查，對肝硬化，特別是早期肝硬化確定診斷和明確病因有重要價值。3.腹腔鏡檢查

可見肝臟表面高低不平，有大小不等的結節(jié)和纖維間隔，邊緣銳利不規(guī)則，包膜增厚，脾腫大，圓韌帶血管充血和腹膜血管曲張，診斷不明確時，腹腔鏡檢查有重要價值。4.門靜脈測壓

經(jīng)頸靜脈測定肝靜脈楔人壓以及肝靜脈游離壓，兩者差為HVPG，可代表門靜脈壓力。正常值5-6mmHg，肝硬化門脈高壓病人一般20mmHg，食管靜脈曲張及出血者均>12mmHg.門靜脈壓力的測定是評價降門脈壓力藥物療效的金標準。治療目前尚無特效治療，應重視早期診斷，加強病因及一般治療，以緩解病情，延長代償期和保持勞動力。肝硬化代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，不宜濫用護肝藥物，避免應用對肝有損害的藥物。失代償期主要是對癥治療、改善肝功能和處理并發(fā)癥，有手術適應證者慎重選擇時機進行手術治療。腹水的治療1．限制鈉、水的攝人腹水病人必須限鈉，給無鹽或低鹽飲食，每日攝人鈉鹽500-800mg(氯化鈉1．2～2．0g)；進水量限制在1000ml/d左右，如有顯著低鈉血癥，則應限制在500ml以內(nèi)。（2）應用利尿劑：通常應用的有留鉀利尿劑與排鈉利尿劑兩種。原則上先用螺內(nèi)酯，無效時加用呋塞米或氫氯噻嗪。（3）放腹水：單純放腹水只能臨時改善癥狀，2—3天內(nèi)腹水迅速復原；方法：4000-6000ml，2－3次／周，同時靜脈輸注白蛋白40g。（4）提高血漿膠體滲透壓：補充血漿或白蛋白（5）腹水濃縮回輸是治療難治性腹水的較好方法，方法為放出腹水5000ml通過濃縮處理(超濾或透析)成500ml，再靜脈回輸。副反應和并發(fā)癥有發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等。

（6）減少腹水生成和增加其去路其他治療門脈高壓癥的手術治療：有各種分流、斷流術和脾切除術等肝移植手術：終末期，肝功能喪失殆盡，肝移植是唯一辦法巨脾切除肝硬化預后肝硬化的預后與病因、肝功能代償程度及并發(fā)癥有關。酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未進展至失代償期前予以消除，則病變可趨靜止，相對于病毒性肝炎肝硬化和隱源性肝硬化好。Child-Pugh分級與預后密切相關，A級最好、C級最差。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥。肝移植的開展已明顯改善了肝硬化患者的預