《肺部感染性疾病》課件

肺部感染性疾病

InfectionsDiseasesofLung中南大學呼吸內(nèi)科肺部感染性疾病

InfectionsDiseasesof

第一節(jié)肺炎概述第一節(jié)肺炎概述

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。Definition指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴重的醫(yī)療問題。肺炎的發(fā)病率和死亡率高。Epidemiology世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfect2001年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報.2002.4.20)

城市農(nóng)村順位原因死亡率(％/10萬)死亡率(％/10萬)原因順位1惡性腫瘤135.59/10萬1呼吸系病133.42/10萬2腦血管病111.01/10萬2腦血管病112.60/10萬3心臟病95.77/10萬3惡性腫瘤105.36/10萬4呼吸系病72.64/10萬4心臟病77.72/10萬5損傷和中毒31.92/10萬5損傷和中毒63.69/10萬2001年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％

ICU40%

1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等）院內(nèi)感染增加病原學診斷困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體宿主肺炎數(shù)量多,毒力強免疫防御系統(tǒng)損害Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體宿主肺炎分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境分類分類解剖分類解剖分類LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia解剖分類Lobarpneumonia大葉性肺炎大葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎病因分類非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等病因分類非感染性：理化因素所致肺炎細菌性肺炎（bacteri患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。定義以G+球菌為主，肺炎球菌占40-50%社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。以G桿菌為主定義醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時不存在，也不處于感染潛Diagnosis

確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體Diagnosis確定肺炎診斷確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核評估嚴重程度評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！評估嚴重程度評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院建議CAP住院治療的指標年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項體征異常：6項實驗室和影像學異常：7項（中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22:99）具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時建議CAP住院治療的指標年齡>65歲（中華醫(yī)學會呼吸病學分會重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙確定病原體痰：標本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)病原體的確定對治療有重要的指導作用！確定病原體痰：標本采集方便，最常用。病原體的確定對治療有重要什么是合格的痰標本？標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標本應(yīng)該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野,白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞︰白細胞＜1︰2.5痰標本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率什么是合格的痰標本？標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢痰標本如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細菌，濃度105~106cfu/ml

，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標本：細菌濃度≥103cfu/ml。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標本：細菌濃度≥105cfu/ml。BAL：細菌濃度≥104cfu/ml可判斷為致病菌的：如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細菌濃度≥107cfu/ml，或Therapy抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理Therapy抗感染治療：最重要抗感染治療經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素?？垢腥局委熃?jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學經(jīng)驗性治療大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117經(jīng)驗性治療大環(huán)內(nèi)酯類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗性治療第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧G桿菌60%肺炎衣原體5%金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎鏈球菌15%經(jīng)驗性治療第二代頭孢類老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類需要住院的社經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動桿菌屬葡萄球菌經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌經(jīng)驗性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎：重錘猛擊經(jīng)驗性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類重癥肺炎：重錘猛擊重癥肺炎

在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。重癥肺炎在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很治療后初評價有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。無效:癥狀無改善或加重,或一度改善復又惡化。需仔細分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案。治療后48~72小時對病情進行評價治療后初評價有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X肺炎球菌肺炎Pneumococcalpneumonia肺炎球菌肺炎PneumococcalpneumoniaDefinition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。Definition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBCPathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點正常肺泡組織正常肺泡組織肝變樣期的肺泡組織肝變樣期的肺泡組織ClinicManifestation健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周ClinicManifestation健康的青壯年，老年、ClinicManifestation畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）TypicalSymptomClinicManifestation畏寒TypicalClinicManifestation肺實變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹TypicalSignsClinicManifestation肺實變體征TypicLaboratoryExamination血常規(guī)：WBC或中性粒細胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)LaboratoryExamination血常規(guī)：WBC或Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點狀影。有“假空洞”征。Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)支氣管充氣征CTAir-bronchogram支氣管充氣征CTAir-bronchogramComplication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎Complication感染性休克Diagnosis

癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實變等典型肺部X線片金標準病原學診斷Diagnosis癥狀體征典型肺部X線片金Therapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理Therapy抗菌治療抗菌治療首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉素青霉素過敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天，或熱退后3天停藥，改靜脈用藥為口服用藥，維持數(shù)日。抗菌治療首選青霉素支持治療臥床休息營養(yǎng)支持：高能量、高維生素補給對癥處理：退熱、補液等支持治療臥床休息并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧療、機械通氣并發(fā)癥處理膿胸、心包炎可穿刺抽液或引流肺炎支原體肺炎MycoplasmalPneumonia肺炎支原體肺炎MycoplasmalPneumonia概述大量流行病學資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是我國呼吸道感染的主要病原體之一常和細菌混合感染肺炎支原體肺炎也稱為非典型肺炎（atypicalpneumonia）概述大量流行病學資料顯示：非典型病原體（尤其是肺炎支原體）是Etiology-mycoplasmapneumoniae無細胞壁，故呈多形性呼吸道傳播一般不侵入肺實質(zhì)，多粘附于氣道上皮損傷氣道上皮及纖毛活動，可能與過敏反應(yīng)有關(guān)Etiology-mycoplasmapneumoniamycoplasmapneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷包蛋樣mycoplasmapneumoniae菌落培養(yǎng)呈油煎荷包臨床特點起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群癥狀缺乏特異性，類似上呼吸道感染癥狀刺激性咳嗽為本病突出癥狀未經(jīng)治療者，發(fā)熱和咳嗽癥狀持續(xù)時間較長（青霉素治療無效）肺部體征不明顯可有肺外器官受累表現(xiàn)臨床特點起病較緩，兒童和青壯年是主要易感人群X線特點肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布可呈間質(zhì)性肺炎改變3-4周病灶可自行消散3周后X線特點肺部多態(tài)性的浸潤影，呈節(jié)段性分布3周后Diagnosis癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性刺激性咳嗽經(jīng)普通抗菌治療效果不佳者，應(yīng)考慮本病血清學檢查是本病的主要診斷手段冷凝集試驗支原體抗體檢測支原體抗原PCR檢測Diagnosis癥狀、體征和X線表現(xiàn)缺乏特異性Therapy首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物Therapy首選紅霉素為代表的大環(huán)內(nèi)酯類藥物思考題1.CAP與HAP的定義及區(qū)別？2.重癥肺炎診斷標準？3.如何評估肺炎的嚴重程度？4.肺炎球菌肺炎的病理特征？5.各型肺炎的首選抗生素？思考題1.CAP與HAP的定義及區(qū)別？病例分析

男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出現(xiàn)高熱,體溫達39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右側(cè)胸痛,無皮疹、咯血。既往體健。體查:BP100/60mmHg,急性熱病容,口角皰疹,右下肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音。心率96次/分,律齊,無雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾不大。余(－)。血象:WBC11.0×109/LN86%X線:右下肺大片密度增高影

B超:右胸腔少許積液。其初步診斷及依據(jù)?病例分析男性,28歲,因高熱,咳嗽,胸痛三天入院謝謝謝謝69可編輯感謝下載69可編輯感謝下載肺部感染性疾病

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第一節(jié)肺炎概述第一節(jié)肺炎概述

指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。Definition指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴重的醫(yī)療問題。肺炎的發(fā)病率和死亡率高。Epidemiology世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfect2001年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報.2002.4.20)

城市農(nóng)村順位原因死亡率(％/10萬)死亡率(％/10萬)原因順位1惡性腫瘤135.59/10萬1呼吸系病133.42/10萬2腦血管病111.01/10萬2腦血管病112.60/10萬3心臟病95.77/10萬3惡性腫瘤105.36/10萬4呼吸系病72.64/10萬4心臟病77.72/10萬5損傷和中毒31.92/10萬5損傷和中毒63.69/10萬2001年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬例次列美國死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬例次的CAP死亡率： 門診1～5％住院12％

ICU40%

1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730美國的社區(qū)獲得性肺炎流行病學資料社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年化、免疫抑制劑、合并慢性疾病、大手術(shù)等）院內(nèi)感染增加病原學診斷困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇肺炎發(fā)生率和病死率高的原因病原體變遷Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體宿主肺炎數(shù)量多,毒力強免疫防御系統(tǒng)損害Etiology肺炎的發(fā)生取決于兩個因素：病原體宿主肺炎分類

解剖分類病因分類患病環(huán)境分類分類解剖分類解剖分類LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia解剖分類Lobarpneumonia大葉性肺炎大葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎病因分類非感染性：理化因素所致肺炎感染性：細菌性肺炎（bacterialpneumonia）非典型病原體所致肺炎：支原體等病毒性肺炎（viralpneumonia）真菌性肺炎(fungalpneumonia）其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等病因分類非感染性：理化因素所致肺炎細菌性肺炎（bacteri患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎

(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。定義以G+球菌為主，肺炎球菌占40-50%社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)性醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。以G桿菌為主定義醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指患者入院時不存在，也不處于感染潛Diagnosis

確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體Diagnosis確定肺炎診斷確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病確定肺炎診斷-診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤除外其他肺部疾病-鑒別診斷肺結(jié)核評估嚴重程度評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！評估嚴重程度評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院建議CAP住院治療的指標年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：10項體征異常：6項實驗室和影像學異常：7項（中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999;22:99）具備上述情形之一,尤其是兩種情形并存時建議CAP住院治療的指標年齡>65歲（中華醫(yī)學會呼吸病學分會重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙2.呼吸頻率>30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側(cè)或多肺葉受累或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%6.少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析重癥肺炎的診斷標準1.意識障礙確定病原體痰：標本采集方便，最常用。纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷支氣管肺泡灌洗（BAL）經(jīng)皮細針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng)病原體的確定對治療有重要的指導作用！確定病原體痰：標本采集方便，最常用。病原體的確定對治療有重要什么是合格的痰標本？標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢標本應(yīng)該來源于下呼吸道涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞＜10/低倍視野,白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞︰白細胞＜1︰2.5痰標本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率什么是合格的痰標本？標本必須新鮮：室溫下采集，立即送檢痰標本如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細菌濃度≥107cfu/ml，或連續(xù)分離到相同的細菌，濃度105~106cfu/ml

，兩次以上。防污染樣本毛刷和防污染BAL的標本：細菌濃度≥103cfu/ml。經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標本：細菌濃度≥105cfu/ml。BAL：細菌濃度≥104cfu/ml可判斷為致病菌的：如何判斷細菌培養(yǎng)結(jié)果痰培養(yǎng)：細菌濃度≥107cfu/ml，或Therapy抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理Therapy抗感染治療：最重要抗感染治療經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素?？垢腥局委熃?jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學經(jīng)驗性治療大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117經(jīng)驗性治療大環(huán)內(nèi)酯類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗性治療第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧G桿菌60%肺炎衣原體5%金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎鏈球菌15%經(jīng)驗性治療第二代頭孢類老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類需要住院的社經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動桿菌屬葡萄球菌經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌經(jīng)驗性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎：重錘猛擊經(jīng)驗性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類重癥肺炎：重錘猛擊重癥肺炎

在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。重癥肺炎在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很治療后初評價有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。維持原治療方案。無效:癥狀無改善或加重,或一度改善復又惡化。需仔細分析原因,做必要檢查,重新調(diào)整治療方案。治療后48~72小時對病情進行評價治療后初評價有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復,X肺炎球菌肺炎Pneumococcalpneumonia肺炎球菌肺炎PneumococcalpneumoniaDefinition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]（或稱肺炎鏈球菌）引起的肺段或肺葉的急性炎癥實變。臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病急驟。Definition由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌Etiology肺炎球菌肺炎鏈球菌Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最強兒童致病菌以6、14、19和23型多見干燥痰中可存活數(shù)月對陽光、高溫和石炭酸等消毒劑敏感Pneumonococcus其主要致病力是細菌的莢膜Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺泡重新充氣Pathogenesis肺炎球菌莢膜肺泡壁水腫RBC、WBCPathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞Pathology充血期紅色肝變樣期灰色肝變樣期消散期特點正常肺泡組織正常肺泡組織肝變樣期的肺泡組織肝變樣期的肺泡組織ClinicManifestation健康的青壯年，老年、嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨、疲勞、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1-2周ClinicManifestation健康的青壯年，老年、ClinicManifestation畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰（rustysputum）TypicalSymptomClinicManifestation畏寒TypicalClinicManifestation肺實變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹TypicalSignsClinicManifestation肺實變體征TypicLaboratoryExamination血常規(guī)：WBC或中性粒細胞比例痰涂片：革蘭氏染色革蘭氏染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng)LaboratoryExamination血常規(guī)：WBC或Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻、淡薄片影。肝變期：大片密度均勻、致密陰影，呈肺葉或肺段分布。有支氣管充氣征。消散期：密度輕淡，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影到斑片、點狀影。有“假空洞”征。Imageology早期（充血期）：肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)支氣管充氣征CTAir-bronchogram支氣管充氣征CTAir-bronchogramComplication感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎Complication感染性休克Diagnosis

癥狀高熱、胸痛和咳鐵銹色痰等體征口唇皰疹肺實變等典型肺部X線片金標準病原學診斷Diagnosis癥狀體征典型肺部X線片金Therapy抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理Therapy抗菌治療抗菌治療首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢、新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬古霉