內(nèi)科學(xué)-課件-醫(yī)院獲得性肺炎

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎HospitalAcquiredPneumoniaHAP

1醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎HospitalAcquiredP概述

發(fā)病率：國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP的發(fā)病率為0.5-5.0%，ICU內(nèi)可高達(dá)15～20％，在我國(guó)是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染，醫(yī)院越大發(fā)病率越高。病死率：高，20-50%，明顯高于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。2醫(yī)學(xué)PPT概述發(fā)病率：國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP的發(fā)病率為0發(fā)病率增加的原因危重、高齡患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、惡性腫瘤、糖尿病和腎功不全等。侵入性治療：如機(jī)械通氣、氣管插管等。器官移植：移植后應(yīng)用免疫抑制藥物。抗腫瘤藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用?？股氐臑E用。3醫(yī)學(xué)PPT發(fā)病率增加的原因危重、高齡患者增加，尤其存在慢性疾病，如COHAP定義入院時(shí)不存在；也不處于潛伏期；在住院后發(fā)生的肺部感染（入院48小時(shí)之后）；住院期間獲得感染，已處于潛伏期，出院后發(fā)病者也列入HAP中；4醫(yī)學(xué)PPTHAP定義入院時(shí)不存在；4醫(yī)學(xué)PPT肺炎的分類方法(一)按患病地點(diǎn)分為兩類:1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）2.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)5醫(yī)學(xué)PPT肺炎的分類方法(一)按患病地點(diǎn)分為兩類:5醫(yī)學(xué)PPT社區(qū)獲得性肺炎與HAP的區(qū)別社區(qū)獲得性肺炎HAP☆患病地點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院內(nèi)☆身體狀況健康有基礎(chǔ)疾病☆病原菌肺炎球菌為主銅綠假單胞菌為主☆嚴(yán)重程度輕重6醫(yī)學(xué)PPT社區(qū)獲得性肺炎與HAP的區(qū)別社區(qū)獲得性肺炎HAP☆患病地點(diǎn)社肺炎的分類方法(二)按病原菌分類：最為重要??！可以指導(dǎo)治療。①細(xì)菌性肺炎②病毒性肺炎③真菌性肺炎④放射性肺炎⑤支原體肺炎⑥傳染性非典型肺炎（SARS）等。7醫(yī)學(xué)PPT肺炎的分類方法(二)按病原菌分類：最為重要??！可以指導(dǎo)治療。肺炎的分類方法(三)解剖分類：①大葉性肺炎②小葉性肺炎（支氣管肺炎）③間質(zhì)性肺炎8醫(yī)學(xué)PPT肺炎的分類方法(三)解剖分類：8醫(yī)學(xué)PPTHAP病原學(xué)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP的治療相當(dāng)重要，要求有呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤其重視半定量培養(yǎng)，即培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需要參考細(xì)菌濃度。90%為細(xì)菌；1/3為兩種以上病原菌，尤其ICU患者。9醫(yī)學(xué)PPTHAP病原學(xué)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP的治療相當(dāng)重要，要求有呼病原學(xué)—常見細(xì)菌不同醫(yī)療單位、不同時(shí)間、不同時(shí)期感染的菌株不一樣。常見的菌株有：銅綠假單胞菌：10-35%；大腸埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷白菌：5-15%；不動(dòng)桿菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%腸球菌：1-5%；真菌：1-5%；厭氧菌：0-35%；10醫(yī)學(xué)PPT病原學(xué)—常見細(xì)菌不同醫(yī)療單位、不同時(shí)間、不同時(shí)期感染的菌株不少見病原菌結(jié)核桿菌：糖尿病、應(yīng)用激素；卡氏肺孢子蟲：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨細(xì)胞病毒，兒科多見。11醫(yī)學(xué)PPT少見病原菌結(jié)核桿菌：糖尿病、應(yīng)用激素；11醫(yī)學(xué)PPT易感因素—內(nèi)源性因素宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、惡性腫瘤等；生活習(xí)慣：吸煙；意識(shí)障礙；手術(shù)；誤吸；12醫(yī)學(xué)PPT易感因素—內(nèi)源性因素宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、惡易感因素—醫(yī)源性因素環(huán)境因素：交叉感染住院因素：長(zhǎng)期住院、教學(xué)醫(yī)院、ICU治療藥物：抗生素、激素、止酸劑、細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑侵入性操作：氣管插管、機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)等。13醫(yī)學(xué)PPT易感因素—醫(yī)源性因素環(huán)境因素：交叉感染13醫(yī)學(xué)PPTHAP診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；2.發(fā)熱；3.白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞升高；4.痰呈膿性；5.新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；6.X線顯示新的肺炎性改變；

符合第六條加1-5中任何一條14醫(yī)學(xué)PPTHAP診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰診斷標(biāo)準(zhǔn)—確定診斷標(biāo)準(zhǔn)1.符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.痰細(xì)菌培養(yǎng)兩次病原菌相同；3.痰定量培養(yǎng)，病原菌濃度≥106cfu/ml;4.血或胸水培養(yǎng)的病原菌；5.人工氣道吸出物或經(jīng)纖支鏡防污染毛刷獲得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌；7.血清學(xué)、病理學(xué)的病原學(xué)證據(jù)；

符合第一條，另加2-7條中任何一條均可確診。15醫(yī)學(xué)PPT診斷標(biāo)準(zhǔn)—確定診斷標(biāo)準(zhǔn)1.符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；15醫(yī)學(xué)PPTHAP病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)

—中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，1999輕中度HAP重度HAP一般狀態(tài)較好差發(fā)病時(shí)間早發(fā)、入院≤5d機(jī)械通氣≤4d晚發(fā)、入院＞5d機(jī)械通氣＞4d高危因素?zé)o有生命體征穩(wěn)定不穩(wěn)定器官功能無(wú)明顯異常器官功能衰竭16醫(yī)學(xué)PPTHAP病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)

—中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，1999輕中度H醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)—可能的線索長(zhǎng)期應(yīng)用碳青霉烯類抗生素：嗜麥芽窄氏假單胞菌長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：真菌應(yīng)用β內(nèi)酰胺類無(wú)效：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）17醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)—可能的線索長(zhǎng)期應(yīng)用碳青霉烯類抗生素：17醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)—可能的線索慢阻肺、ICU患者：以銅綠假單胞菌多見高齡、神志不清者：厭氧菌創(chuàng)傷、燒傷者：MRSA18醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)—可能的線索慢阻肺、ICU患者：以銅綠假單治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆哌拉西林+阿米卡星☆頭孢他定+阿米卡星☆頭孢吡肟+阿米卡星☆環(huán)丙沙星☆亞胺培南☆美羅培南☆哌拉西林/他唑巴坦☆頭孢哌酮/舒巴坦19醫(yī)學(xué)PPT治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆哌拉西林+阿米卡星19醫(yī)學(xué)治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆治療中再發(fā)生耐藥的機(jī)會(huì)多；☆主張聯(lián)合治療；☆劑量要充足：哌拉西林12-20g/d頭孢他啶6g/d☆清除十分困難，療程要足夠長(zhǎng)。20醫(yī)學(xué)PPT治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆治療中再發(fā)生耐藥的機(jī)會(huì)多；醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：腸桿菌科細(xì)菌有肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、變形桿菌等。產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）比例約有10-20%，對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌首選碳青霉烯類抗生素；未產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素和氟喹諾酮類均可。21醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：腸桿菌科細(xì)菌有肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE對(duì)所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括泰能；治療首選萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、環(huán)丙沙星敏感性<50%。22醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA2醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：真菌感染白色念珠菌最多見，占90%其他念珠菌：平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌；煙曲菌、毛霉菌、隱球菌見于惡性腫瘤、AIDS、移植患者。23醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：真菌感染白色念珠菌最多見，占90%23醫(yī)學(xué)醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：真菌感染氟康唑伊曲康唑氟胞嘧啶兩性霉素B白色念珠菌＋＋++＋＋其他念珠菌+-++＋＋隱球菌＋+++毛霉菌---＋＋曲菌-＋＋＋24醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：真菌感染氟康唑伊曲康唑氟胞嘧啶兩性霉素B白醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療:抗真菌藥物唑類藥物:氟康唑、伊曲康唑、咪康唑（達(dá)克寧）、酮替唑；多烯類藥物：兩性霉素B、制霉菌素5－氟胞嘧啶（5－FC）25醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療:抗真菌藥物唑類藥物:氟康唑、伊曲康唑、咪康抗真菌藥物—氟康唑抗真菌譜:念珠菌（白色念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌）隱球菌組織胞漿菌；耐藥菌：克柔念珠菌，光滑念珠菌毛霉菌曲霉菌用法：0.4ivdrip首日；0.2ivdripqd;療程不定，一般時(shí)間較長(zhǎng)。26醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物—氟康唑抗真菌譜:26醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物—伊曲康唑抗菌譜：念珠菌隱球菌曲霉菌組織胞漿菌耐藥菌:毛霉菌用法:0.4首日,之后0.2qdivgtt27醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物—伊曲康唑抗菌譜：27醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物－兩性霉素B（脂質(zhì)體）抗菌譜：廣，且作用強(qiáng)大，適用重癥感染；用法：0.02-0.7mg/kg/d從小劑量開始，可以鞘內(nèi)注射。不良發(fā)應(yīng)：發(fā)熱、頭疼40％腎小管損害100%28醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物－兩性霉素B（脂質(zhì)體）抗菌譜：28醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物－5氟胞嘧啶抗菌譜：念珠菌、隱球菌；耐藥菌：曲霉菌、毛霉菌；不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)；作用較弱，主要與兩性霉素B聯(lián)用。29醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物－5氟胞嘧啶抗菌譜：念珠菌、隱球菌；29醫(yī)學(xué)PP醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：流感嗜血桿菌首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方新諾名、氟喹諾酮類抗生素。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素。30醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：流感嗜血桿菌首選：第二、三代頭孢菌素、新大醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：不動(dòng)桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類+阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦。此細(xì)菌耐藥率高，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。31醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：不動(dòng)桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類+阿米卡醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：軍團(tuán)桿菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙殺星、左氧氟殺星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類+利福平、多西環(huán)素+利福平。32醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：軍團(tuán)桿菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙殺星醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：巨細(xì)胞病毒首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈應(yīng)用免疫球蛋白。替代：磷甲酸鈉。33醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：巨細(xì)胞病毒首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：卡氏肺不孢子蟲首選：復(fù)方新諾名，其中SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,q6h。替代：戊烷脒2～4mg/kg/d，肌注；氨笨砜100mg/d聯(lián)合TMP20mg/kg/d，口服，q6h。34醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：卡氏肺不孢子蟲首選：復(fù)方新諾名，其中SMZ醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防減少致病菌定植切斷傳播途徑提高免疫機(jī)能35醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防減少致病菌定植35醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防：提高機(jī)體免疫力補(bǔ)充白蛋白及球蛋白；胸腺肽；細(xì)菌疫苗36醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防：提高機(jī)體免疫力補(bǔ)充白蛋白及球蛋白；36醫(yī)學(xué)醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防：呼吸機(jī)的管理機(jī)械通氣患者肺炎發(fā)病率提高7-21倍；每48小時(shí)更換呼吸回路通道；霧化器消毒，應(yīng)加溫>45℃，每天更換濕化液。37醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防：呼吸機(jī)的管理機(jī)械通氣患者肺炎發(fā)病率提高7-醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—局部應(yīng)用抗生素

以慶大霉素噴霧吸入益處：咽部革蘭氏陰性桿菌明顯降低，肺炎發(fā)病率降低壞處：細(xì)菌耐藥明顯增加，一旦發(fā)生院內(nèi)肺炎，治療成功率更低?？傊⒉恢鲝垜?yīng)用38醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—局部應(yīng)用抗生素以慶大霉素噴霧醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防接觸重癥病人前后要洗手；空氣流通及消毒。39醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防接觸重癥病人前后要洗手；39醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—選擇性脫污染

selectivedecontaminationofthedigestivetreat,SDD★針對(duì)革蘭氏陰性桿菌及真菌，但不殺滅厭氧菌！★藥物：全身應(yīng)用頭孢噻肟胃管注入：多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B口腔綜合應(yīng)用：多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B結(jié)論：有效，應(yīng)限于院內(nèi)肺炎的高危人群。40醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—選擇性脫污染

selectivedecoSDD應(yīng)用指征器官（肝、腎、胰）移植食管/全胃切除術(shù)咽喉部手術(shù)氣管節(jié)段性切除膀胱切除或結(jié)腸代膀胱術(shù)、結(jié)腸41醫(yī)學(xué)PPTSDD應(yīng)用指征器官（肝、腎、胰）移植41醫(yī)學(xué)PPTSDD抗生素選擇具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低僅覆蓋需氧菌不被唾液和糞便成分滅活局部應(yīng)用不吸收，保持腔內(nèi)高濃度毒副作用最少臨床應(yīng)用較少42醫(yī)學(xué)PPTSDD抗生素選擇具有“致死性”抗菌活性，即MIC要低42醫(yī)學(xué)SDD實(shí)施方法★方案P(多粘菌素）100mgT（妥布）80mg}10ml/dPoA（兩性b)500mg}2%PTA軟膏口腔涂布CTX4-6mg/diV×4天★療程持續(xù)感染危險(xiǎn)基本消除時(shí)（如氣管插管拔除）43醫(yī)學(xué)PPTSDD實(shí)施方法★方案P(多粘菌素）100mgSDD的爭(zhēng)議有效性評(píng)價(jià)：尚未完全定論；耐藥性的出現(xiàn)：略有增加！耗費(fèi)—效益評(píng)價(jià)；44醫(yī)學(xué)PPTSDD的爭(zhēng)議有效性評(píng)價(jià)：尚未完全定論；44醫(yī)學(xué)PPT減少胃內(nèi)細(xì)菌定植的另一方法硫糖鋁作為胃粘膜保護(hù)劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但不降低胃酸；慎用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。45醫(yī)學(xué)PPT減少胃內(nèi)細(xì)菌定植的另一方法硫糖鋁作為胃粘膜保護(hù)劑，預(yù)防應(yīng)激性醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—聲門下分泌物吸引

subglottissecretiondrainage,SSD在氣管插管病人應(yīng)用特別的可吸引的氣管導(dǎo)管吸出套管氣囊上方的“粘液湖”。 HAP發(fā)生率：SSD組13%對(duì)照組29.1%46醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—聲門下分泌物吸引

subglottiss醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—切斷傳播途徑醫(yī)護(hù)人員：在接觸不同的病人時(shí)應(yīng)洗手！氧氣濕化瓶：包括管道應(yīng)消毒，否則用一次性！病房空氣消毒：空氣流通更關(guān)鍵！47醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—切斷傳播途徑醫(yī)護(hù)人員：在接觸不同的病人時(shí)應(yīng)

謝謝！48醫(yī)學(xué)PPT48醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎HospitalAcquiredPneumoniaHAP

49醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎HospitalAcquiredP概述

發(fā)病率：國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP的發(fā)病率為0.5-5.0%，ICU內(nèi)可高達(dá)15～20％，在我國(guó)是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染，醫(yī)院越大發(fā)病率越高。病死率：高，20-50%，明顯高于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。50醫(yī)學(xué)PPT概述發(fā)病率：國(guó)際上多數(shù)報(bào)道HAP的發(fā)病率為0發(fā)病率增加的原因危重、高齡患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、惡性腫瘤、糖尿病和腎功不全等。侵入性治療：如機(jī)械通氣、氣管插管等。器官移植：移植后應(yīng)用免疫抑制藥物?？鼓[瘤藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用?？股氐臑E用。51醫(yī)學(xué)PPT發(fā)病率增加的原因危重、高齡患者增加，尤其存在慢性疾病，如COHAP定義入院時(shí)不存在；也不處于潛伏期；在住院后發(fā)生的肺部感染（入院48小時(shí)之后）；住院期間獲得感染，已處于潛伏期，出院后發(fā)病者也列入HAP中；52醫(yī)學(xué)PPTHAP定義入院時(shí)不存在；4醫(yī)學(xué)PPT肺炎的分類方法(一)按患病地點(diǎn)分為兩類:1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）2.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)53醫(yī)學(xué)PPT肺炎的分類方法(一)按患病地點(diǎn)分為兩類:5醫(yī)學(xué)PPT社區(qū)獲得性肺炎與HAP的區(qū)別社區(qū)獲得性肺炎HAP☆患病地點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院內(nèi)☆身體狀況健康有基礎(chǔ)疾病☆病原菌肺炎球菌為主銅綠假單胞菌為主☆嚴(yán)重程度輕重54醫(yī)學(xué)PPT社區(qū)獲得性肺炎與HAP的區(qū)別社區(qū)獲得性肺炎HAP☆患病地點(diǎn)社肺炎的分類方法(二)按病原菌分類：最為重要！！可以指導(dǎo)治療。①細(xì)菌性肺炎②病毒性肺炎③真菌性肺炎④放射性肺炎⑤支原體肺炎⑥傳染性非典型肺炎（SARS）等。55醫(yī)學(xué)PPT肺炎的分類方法(二)按病原菌分類：最為重要?。】梢灾笇?dǎo)治療。肺炎的分類方法(三)解剖分類：①大葉性肺炎②小葉性肺炎（支氣管肺炎）③間質(zhì)性肺炎56醫(yī)學(xué)PPT肺炎的分類方法(三)解剖分類：8醫(yī)學(xué)PPTHAP病原學(xué)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP的治療相當(dāng)重要，要求有呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤其重視半定量培養(yǎng)，即培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需要參考細(xì)菌濃度。90%為細(xì)菌；1/3為兩種以上病原菌，尤其ICU患者。57醫(yī)學(xué)PPTHAP病原學(xué)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP的治療相當(dāng)重要，要求有呼病原學(xué)—常見細(xì)菌不同醫(yī)療單位、不同時(shí)間、不同時(shí)期感染的菌株不一樣。常見的菌株有：銅綠假單胞菌：10-35%；大腸埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷白菌：5-15%；不動(dòng)桿菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%腸球菌：1-5%；真菌：1-5%；厭氧菌：0-35%；58醫(yī)學(xué)PPT病原學(xué)—常見細(xì)菌不同醫(yī)療單位、不同時(shí)間、不同時(shí)期感染的菌株不少見病原菌結(jié)核桿菌：糖尿病、應(yīng)用激素；卡氏肺孢子蟲：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨細(xì)胞病毒，兒科多見。59醫(yī)學(xué)PPT少見病原菌結(jié)核桿菌：糖尿病、應(yīng)用激素；11醫(yī)學(xué)PPT易感因素—內(nèi)源性因素宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、惡性腫瘤等；生活習(xí)慣：吸煙；意識(shí)障礙；手術(shù)；誤吸；60醫(yī)學(xué)PPT易感因素—內(nèi)源性因素宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、惡易感因素—醫(yī)源性因素環(huán)境因素：交叉感染住院因素：長(zhǎng)期住院、教學(xué)醫(yī)院、ICU治療藥物：抗生素、激素、止酸劑、細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑侵入性操作：氣管插管、機(jī)械通氣、長(zhǎng)期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)等。61醫(yī)學(xué)PPT易感因素—醫(yī)源性因素環(huán)境因素：交叉感染13醫(yī)學(xué)PPTHAP診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；2.發(fā)熱；3.白細(xì)胞以中性粒細(xì)胞升高；4.痰呈膿性；5.新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；6.X線顯示新的肺炎性改變；

符合第六條加1-5中任何一條62醫(yī)學(xué)PPTHAP診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰診斷標(biāo)準(zhǔn)—確定診斷標(biāo)準(zhǔn)1.符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.痰細(xì)菌培養(yǎng)兩次病原菌相同；3.痰定量培養(yǎng)，病原菌濃度≥106cfu/ml;4.血或胸水培養(yǎng)的病原菌；5.人工氣道吸出物或經(jīng)纖支鏡防污染毛刷獲得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌；7.血清學(xué)、病理學(xué)的病原學(xué)證據(jù)；

符合第一條，另加2-7條中任何一條均可確診。63醫(yī)學(xué)PPT診斷標(biāo)準(zhǔn)—確定診斷標(biāo)準(zhǔn)1.符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；15醫(yī)學(xué)PPTHAP病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)

—中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，1999輕中度HAP重度HAP一般狀態(tài)較好差發(fā)病時(shí)間早發(fā)、入院≤5d機(jī)械通氣≤4d晚發(fā)、入院＞5d機(jī)械通氣＞4d高危因素?zé)o有生命體征穩(wěn)定不穩(wěn)定器官功能無(wú)明顯異常器官功能衰竭64醫(yī)學(xué)PPTHAP病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)

—中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，1999輕中度H醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)—可能的線索長(zhǎng)期應(yīng)用碳青霉烯類抗生素：嗜麥芽窄氏假單胞菌長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：真菌應(yīng)用β內(nèi)酰胺類無(wú)效：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）65醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)—可能的線索長(zhǎng)期應(yīng)用碳青霉烯類抗生素：17醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)—可能的線索慢阻肺、ICU患者：以銅綠假單胞菌多見高齡、神志不清者：厭氧菌創(chuàng)傷、燒傷者：MRSA66醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)—可能的線索慢阻肺、ICU患者：以銅綠假單治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆哌拉西林+阿米卡星☆頭孢他定+阿米卡星☆頭孢吡肟+阿米卡星☆環(huán)丙沙星☆亞胺培南☆美羅培南☆哌拉西林/他唑巴坦☆頭孢哌酮/舒巴坦67醫(yī)學(xué)PPT治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆哌拉西林+阿米卡星19醫(yī)學(xué)治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆治療中再發(fā)生耐藥的機(jī)會(huì)多；☆主張聯(lián)合治療；☆劑量要充足：哌拉西林12-20g/d頭孢他啶6g/d☆清除十分困難，療程要足夠長(zhǎng)。68醫(yī)學(xué)PPT治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌☆治療中再發(fā)生耐藥的機(jī)會(huì)多；醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：腸桿菌科細(xì)菌有肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、變形桿菌等。產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）比例約有10-20%，對(duì)產(chǎn)ESBLs細(xì)菌首選碳青霉烯類抗生素；未產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌以哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素和氟喹諾酮類均可。69醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：腸桿菌科細(xì)菌有肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE對(duì)所有β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括泰能；治療首選萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或替考拉寧，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、環(huán)丙沙星敏感性<50%。70醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA2醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：真菌感染白色念珠菌最多見，占90%其他念珠菌：平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌；煙曲菌、毛霉菌、隱球菌見于惡性腫瘤、AIDS、移植患者。71醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：真菌感染白色念珠菌最多見，占90%23醫(yī)學(xué)醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：真菌感染氟康唑伊曲康唑氟胞嘧啶兩性霉素B白色念珠菌＋＋++＋＋其他念珠菌+-++＋＋隱球菌＋+++毛霉菌---＋＋曲菌-＋＋＋72醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：真菌感染氟康唑伊曲康唑氟胞嘧啶兩性霉素B白醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療:抗真菌藥物唑類藥物:氟康唑、伊曲康唑、咪康唑（達(dá)克寧）、酮替唑；多烯類藥物：兩性霉素B、制霉菌素5－氟胞嘧啶（5－FC）73醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療:抗真菌藥物唑類藥物:氟康唑、伊曲康唑、咪康抗真菌藥物—氟康唑抗真菌譜:念珠菌（白色念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌）隱球菌組織胞漿菌；耐藥菌：克柔念珠菌，光滑念珠菌毛霉菌曲霉菌用法：0.4ivdrip首日；0.2ivdripqd;療程不定，一般時(shí)間較長(zhǎng)。74醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物—氟康唑抗真菌譜:26醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物—伊曲康唑抗菌譜：念珠菌隱球菌曲霉菌組織胞漿菌耐藥菌:毛霉菌用法:0.4首日,之后0.2qdivgtt75醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物—伊曲康唑抗菌譜：27醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物－兩性霉素B（脂質(zhì)體）抗菌譜：廣，且作用強(qiáng)大，適用重癥感染；用法：0.02-0.7mg/kg/d從小劑量開始，可以鞘內(nèi)注射。不良發(fā)應(yīng)：發(fā)熱、頭疼40％腎小管損害100%76醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物－兩性霉素B（脂質(zhì)體）抗菌譜：28醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物－5氟胞嘧啶抗菌譜：念珠菌、隱球菌；耐藥菌：曲霉菌、毛霉菌；不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)；作用較弱，主要與兩性霉素B聯(lián)用。77醫(yī)學(xué)PPT抗真菌藥物－5氟胞嘧啶抗菌譜：念珠菌、隱球菌；29醫(yī)學(xué)PP醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：流感嗜血桿菌首選：第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方新諾名、氟喹諾酮類抗生素。替代：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素。78醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：流感嗜血桿菌首選：第二、三代頭孢菌素、新大醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：不動(dòng)桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類+阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦。此細(xì)菌耐藥率高，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。79醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：不動(dòng)桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類+阿米卡醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：軍團(tuán)桿菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙殺星、左氧氟殺星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類+利福平、多西環(huán)素+利福平。80醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：軍團(tuán)桿菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙殺星醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：巨細(xì)胞病毒首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈應(yīng)用免疫球蛋白。替代：磷甲酸鈉。81醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：巨細(xì)胞病毒首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈應(yīng)用醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：卡氏肺不孢子蟲首選：復(fù)方新諾名，其中SMZ100mg/kg/d,TMP20mg/kg/d,q6h。替代：戊烷脒2～4mg/kg/d，肌注；氨笨砜100mg/d聯(lián)合TMP20mg/kg/d，口服，q6h。82醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：卡氏肺不孢子蟲首選：復(fù)方新諾名，其中SMZ醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防減少致病菌定植切斷傳播途徑提高免疫機(jī)能83醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防減少致病菌定植35醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防：提高機(jī)體免疫力補(bǔ)充白蛋白及球蛋白；胸腺肽；細(xì)菌疫苗84醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防：提高機(jī)體免疫力補(bǔ)充白蛋白及球蛋白；36醫(yī)學(xué)醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防：呼吸機(jī)的管理機(jī)械通氣患者肺炎發(fā)病率提高7-21倍；每48小時(shí)更換呼吸回路通道；霧化器消毒，應(yīng)加溫>45℃，每天更換濕化液。85醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防：呼吸機(jī)的管理機(jī)械通氣患者肺炎發(fā)病率提高7-醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—局部應(yīng)用抗生素

以慶大霉素噴霧吸入益處：咽部革蘭氏陰性桿菌明顯降低，肺炎發(fā)病率降低壞處：細(xì)菌耐藥明顯增加，一旦發(fā)生院內(nèi)肺炎，治療成功率更低?？傊⒉恢鲝垜?yīng)用86醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—局部應(yīng)用抗生素以慶大霉素噴霧醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防接觸重癥病人前后要洗手；空氣流通及消毒。87醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防接觸重癥病人前后要洗手；39醫(yī)學(xué)PPT醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防—選擇性脫污染

selectivedecontaminati