膿毒癥相關血小板減少癥課件

膿毒癥相關血小板減少綜合征血小板減少癥（Thrombocytopenia）概述血小板減少癥（Thrombocytopenia）是指血小板記數(shù)低于正常范圍所引起的病癥。血小板減少癥分類：繼發(fā)性血小板減少癥和特發(fā)性血小板減少癥。血小板減少癥的原因可能源于血小板產(chǎn)生不足，脾臟對血小板的阻留，血小板破壞或利用增加以及被血液被稀釋，無論何種原因所致的嚴重血小板減少，都可引起典型的出血。ICU患者血小板減少的因素ICU病人的血小板減少癥（Thrombocytopenia）膿毒癥病人非膿毒癥病人82.7%17.3%7.5％92.5％研究表明35%-59%的膿毒癥患者可發(fā)生血小板減少，血培養(yǎng)陽性的患者血小板下降的發(fā)生率高達79.6%。越來越多的研究證實，血小板是介導嚴重膿毒癥患兒凝血和炎癥反應的關鍵因素，是聯(lián)系內(nèi)源性和獲得性免疫應答的橋梁，膿毒癥發(fā)病過程中的多種因素促發(fā)血小板與內(nèi)皮細胞的相互作用。GunterOLJr,AuBK,IsbellJM,etal.Optimizingoutcomesindamagecontrolresuscitation:identifyingbloodproductratiosassociatedwithimprovedsurvival.JTrauma,2008,65(3):527-534Incaseofsystemicinflammatorysyndromes,suchastheresponsetosepsis,disseminatedintravascularplateletactivationmayoccur,whichwillcontributetomicrovascularfailureandtherebyplayaroleinthedevelopmentoforgandysfunction.Alowplateletcountisastrongandindependentpredictorofanadverseoutcomeincriticallyillpatients,therebyfacilitatingasimpleandpracticalriskassessmentinthesepatientsandpotentiallyguidingtheuseofcomplexorexpensivetreatmentstrategies.MarcelLevi,EsterC.L?wenberg.ThrombocytopeniainCriticallyIllPatients.SeminThrombHemost.2008.34(5):417-424膿毒癥時基本免疫反應途徑r=0117,P<01001王嫻,鄧見玲.嚴重膿毒癥患兒血小板減少原因剖析及處理對策分析[J].黑龍江醫(yī)學,2013,37(8).Patientswiththrombocytopeniahadsignificantlyhigherserumcreatinine,SOFAscore,vasopressorrequirement,lowerPaO2/FiO2ratioandhighermortalitythanthosewithoutthrombocytopenia(P<0.05).HigherSOFAscore,lowP(a)O2/FiO2ratioandhighvasopressordosewereindependentriskfactorsfordevelopmentofthrombocytopenia.膿毒癥時血小板為什么減少？細菌毒素抑制血小板生成，或使血小板破壞增加，也可由于毒素影響血管壁功能而增加血小板消耗。膿毒癥發(fā)病過程中，血小板丟失或破壞增加以及激活的血小板進人外周血，黏附血管壁后外周血異常變化，造成血小板計數(shù)的下降，但其具體機制尚未闡明。免疫學因素機體遭受打擊之后，在膿毒癥病人的體循環(huán)中可以出現(xiàn)很多EDTA依賴抗體，導致試管內(nèi)血小板聚集致血小板減少。研究表明，除DIC外大部分的膿毒癥相關的血小板減少可能由免疫學機制導致，如在30%的ICU病人中檢測出非特異的血小板相關抗體，非病原的IgG可與血小板表面的細菌產(chǎn)物結(jié)合，造成血小板表面變形或形成免疫復合物激活血小板。Francois等研究顯示，無明顯原因的血小板計數(shù)降低的膿毒癥患者中，64%的患者被發(fā)現(xiàn)有吞噬血細胞作用與高吞噬菌落刺激因子濃度。有血小板相關抗體的病人具有直接針對糖蛋白Ⅲa/Ⅱb的抗體，血小板通過VWF黏附于暴露的血管內(nèi)皮細胞并發(fā)生反應性聚集，通過纖維蛋白原和糖蛋白Ⅲa/Ⅱb的相互作用，促進更多的血小板聚集，可能在膿毒癥相關的血小板減少的發(fā)病中起一定作用。Aim:astudytoassesstheincidenceandoutcomeofhemophagocytichistiocytosis(HH)inthrombocytopenicpatientswithsepsissyndromeorsepticshockandtode?nethepossibleassociationsbetweenHH,disseminatedintravascularcoagulation(DIC),andplatelet-associatedIgG(PAIgG)inpromotingthrombocytopenia.血小板與內(nèi)皮細胞的相互作用膿毒癥發(fā)病過程中，血液循環(huán)中的血小板處于炎癥介質(zhì)和激活的凝血因子的“海洋”中，一旦被激活，血小板聚集在一起，為凝血復合物提供一個富含磷酯的表面，釋放炎性介質(zhì)，并穿越脈管系統(tǒng)，頻繁地與其它細胞如白細胞，激活的內(nèi)皮細胞相互作用。血小板可以產(chǎn)生富含促凝血物質(zhì)的微粒，導致機體呈高凝狀態(tài)。最后，血小板與激活的內(nèi)皮細胞相互作用，通過正反饋形式導致宿主反應的放大。在此過程中，血小板退隱到內(nèi)皮細胞表面，這些退隱的血小板不可避免地被激活、破壞，不能回到循環(huán)中去，導致血小板計數(shù)下降。血小板對Toll樣受體的表達與血小板減少血小板一旦被激活，不但與激活的內(nèi)皮細胞相互作用，還可以與淋巴細胞和吞噬細胞間相互作用，通過直接的細胞間作用或通過這些細胞釋放各種物質(zhì)。因此，血小板成分的釋放對炎癥反應有廣泛影響。Toll樣受體控制著由天然免疫向獲得性免疫的轉(zhuǎn)變。TLR4是在人類發(fā)現(xiàn)的第一個Toll相關蛋白，分布在巨噬細胞、B/T淋巴細胞及脾臟、肝臟、肺臟及胎盤體等組織中，主要識別革蘭氏陰性細菌表面的LPS，其信號轉(zhuǎn)導可以通過核因子кB（NF-кB）激活細胞因子基因轉(zhuǎn)錄，如IL-1、IL-6和IL-8，介導B7家族成員表達活化，進而通過APC而活化T細胞。隨著對TLR4的分子結(jié)構(gòu)、識別受體、信號傳導途徑及基因缺陷型動物模型等研究深入，人們認識到TLR4作為連接天然免疫與特異性免疫的關鍵環(huán)節(jié)發(fā)揮著極為重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)除單核細胞外，血小板亦具有表達TLR的功能，LPS刺激的大鼠發(fā)生嚴重的血小板減少癥與血小板表達功能性的TLR有關。仉紅剛，修瑞娟.Toll-like受體在血管內(nèi)皮細胞損傷中的作用.國外醫(yī)學，臨床生物化學與檢驗學分冊，2003，24（3）：127M-CSF可以加強外周血單核細胞對TLR-4的表達。提示血小板對TLR的表達變化在血管內(nèi)皮細胞免疫性損傷中起作用，血小板是機體抵御外來微生物的天然免疫反應中的一個重要介質(zhì)。

CognasseF，HamzehH，ChavarinP，etal.EvidenceofToll-likereceptormoleculesonhumanplatelets.ImmunolCellBiol，2005，83（2）：196.治療準確診斷、及時治療以及糾正基礎疾病是治療血小板減少的關鍵。當血小板壽命縮短時，輸注血小板不能使血小板數(shù)量持續(xù)上升，而且對于TTP-HUS綜合癥和肝素引起的血小板減少，輸注血小板可能是有害的。因此，治療時應當權衡出血的風險及輸注血液成分治療的潛在危險，避免輸注血小板加重凝血機能的紊亂。當出血危及生命或需要進行有創(chuàng)操作時，PLT<50000/uL以及PLT<10，000/uL的患者為防止致命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血，可以預防性輸血小板。對于免疫介導的血小板減少患者靜脈輸注人免疫球蛋白可以迅速提高血小板數(shù)量。ICU并發(fā)生血小板減少的54例膿毒癥患者為研究對象,分為治療組和對照組.兩組患者均接受積極抗感染、對癥支持治療,治療組自血小板下降第1天予以皮下注射重組人白細胞介素-111.5mg/kg,每日1次,療程7~14d,當血小板≥100×109/L時停藥。結(jié)果治療組在第7天及第14天血小板計數(shù)顯著高于對照組(P<0.05),血小板輸注率顯著低于對照組(P<0.05);治療組血小板恢復到>50×109/L及>100×109/L所需的時間較對照組顯著縮短(P<0.05);治療組在第7天及第14天APACHEⅡ評分顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論膿毒癥相關血小板減少癥患者在積極抗感染治療的同時加用重組人白細胞介素-11,可加速血小板數(shù)量的恢復,縮短血小板減少的持續(xù)時間,減少血小板輸注,改善預后,而且重組人白細胞介素-11的不良反應輕微,可以安全有效地用于膿毒癥相關血小板減少癥。高紅梅,王兵,李寅,等.重組人血小板生成素治療膿毒癥血小板減少癥[J].中華急診醫(yī)學雜志,2011,20(3):239-239.由于膿毒癥患者的血小板的減少是機體反應造成的，主要是血小板與內(nèi)皮細胞的交互作用增強，或內(nèi)皮細胞介導的前炎癥和前凝血反應的延長，導致血小板減少，因此，恢復保護內(nèi)皮細胞的功能在糾正血小板減少中占有重要地位。一些研究證實可通過減輕內(nèi)皮細胞的激活而改善血小板進行性下降，如低潮氣量通氣可以減輕壓力造成的肺上皮的損傷，活化的蛋白C可以減少內(nèi)皮細胞的激活和凋亡，小劑量的糖皮質(zhì)激素可以抑制內(nèi)皮細胞中前炎癥因子的轉(zhuǎn)