胸片學(xué)習(xí)課件

胸部X線片的閱讀

新聞回顧：

2010年10月馬某將某體檢機(jī)構(gòu)告上法庭，原因是其10個(gè)月前曾在該機(jī)構(gòu)進(jìn)行“全身健康體檢”，其中體檢機(jī)構(gòu)出具的胸部攝片一欄顯示：“胸部正位片未見(jiàn)異?！薄Ｈ欢?，10個(gè)月后，他因身體不適去北京積水潭醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)檢查確診為：“右肺癌IV期，伴全身轉(zhuǎn)移”。之后，他以體檢機(jī)構(gòu)漏檢造成其延誤治療將體檢機(jī)構(gòu)起訴，索賠48萬(wàn)元，后經(jīng)北京海淀法院聯(lián)合北京市醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解后，認(rèn)定體檢機(jī)構(gòu)確實(shí)存在漏診延誤馬某治療時(shí)機(jī)的一定醫(yī)療過(guò)失，被告體檢機(jī)構(gòu)賠償馬某12.5萬(wàn)元。

胸部正位片未見(jiàn)異常并不代表胸部沒(méi)有腫塊第一，肺部腫塊比較小。這是由胸片拍攝本身的局限性決定的。肺部腫塊的直徑小于0.5厘米甚至1厘米的腫塊，都有可能從胸片上看不出。而肺癌不是一種突然患的疾病，它是肺部腫塊由小到大、逐漸長(zhǎng)大的一個(gè)較為緩慢的過(guò)程。胸片看不見(jiàn)，并不代表肺部沒(méi)有腫塊。第二，肺部腫塊的生長(zhǎng)部位較隱蔽。一般而言，長(zhǎng)在肺部周邊的腫塊更容易被檢出，而靠近心臟、脊柱、肺門(mén)等處的腫塊，容易被這些臟器遮擋而漏掉。事件里提到體檢結(jié)果顯示“胸部正位片未見(jiàn)異?！保渲小靶夭空黄本蜑橐陨峡拷呐K、脊柱、肺門(mén)、縱膈等處的肺部腫塊提供了漏診的機(jī)會(huì)。第三，肺部腫塊的密度比較低。在影像學(xué)上，肺部的正常組織密度比較低，而心臟、縱膈、脊柱等部位的密度比較高，若肺部的腫塊本身密度比較低，會(huì)更容易與正常組織混淆，從而進(jìn)一步增加通過(guò)胸片發(fā)現(xiàn)可疑點(diǎn)的難度。

如何在胸片固有的局限性上，盡可能的將胸片的價(jià)值發(fā)揮到最大就要求我們醫(yī)務(wù)工作者從攝片到診斷都達(dá)到規(guī)范化，細(xì)節(jié)化。X線的診斷：認(rèn)識(shí)正常，發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)合臨床，綜合分析

認(rèn)識(shí)正常一張優(yōu)質(zhì)的X光照片，應(yīng)當(dāng)是一副完美的圖像畫(huà)面，所顯示的人體組織結(jié)構(gòu)必須包括：

完整的解剖區(qū)域全部病變區(qū)域明確X線解剖識(shí)別標(biāo)志完整的解剖區(qū)域包括全部胸廓，肺野（吸氣相），雙側(cè)肋膈角和下頸部合適的曝光度能清晰顯示主支氣管、兩側(cè)的肺紋理微結(jié)構(gòu)、透過(guò)氣管能看清1~4胸椎、隱約可見(jiàn)下部胸椎與心影重疊雙側(cè)肩胛骨要位于胸廓外片內(nèi)無(wú)偽影及異物

認(rèn)識(shí)正常-優(yōu)質(zhì)胸片認(rèn)識(shí)正常--胸廓正常情況下，看不到肋軟骨，但可以清楚看到骨骼的形狀、骨皮質(zhì)、骨髓質(zhì)及骨紋理等。如發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞，常見(jiàn)為骨癌或轉(zhuǎn)移癌、骨結(jié)核。骨骼的斷裂，常見(jiàn)于外傷性骨折。成年后肋軟骨逐漸鈣化，尤其是第一、二軟骨頭鈣化，有時(shí)形成片狀或空洞形陰影，勿認(rèn)為肺內(nèi)疾病。

認(rèn)識(shí)正常--肺紋理肺門(mén)：是血管、氣管和淋巴管出入的地方，形成團(tuán)塊狀密度增高的陰影，向外密度逐漸變淡，一般不超過(guò)內(nèi)帶。肺門(mén)有固定的形態(tài)，左肺門(mén)比右肺門(mén)高1～2cm，血管粗細(xì)均稱。因肺門(mén)陰影組成較為復(fù)雜，早期病變?nèi)菀茁┰\必要時(shí)補(bǔ)充側(cè)位、斜位胸片，必要時(shí)拍攝斷層、CT或核磁共振等。肺紋理是由血管、氣管和淋巴管組成，起自于肺門(mén)，向肺野走行，逐漸變細(xì)的索條狀密度增高陰影，到達(dá)末梢形成磨砂玻璃樣。青少年肺周圍肺紋理不易看到，老年人可以看得到，但不宜滲透到肺的邊緣。肺紋理主要由肺血管組成，在肺門(mén)附近，或內(nèi)帶見(jiàn)到細(xì)小密度較高的結(jié)節(jié)陰影可能是肺血管的橫斷面。任何原因引起支氣管壁增粗，均可使肺紋理增強(qiáng)。肺紋理的走行代表代表肺葉及肺段的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。肺紋理纖細(xì)是由肺泡增大或肺氣腫引起。

如何判斷肺紋理是否正常？一側(cè)肺野從肺門(mén)到肺的外周分為三等份，分別稱為肺的內(nèi)、中、外帶，正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無(wú)，如果外帶出現(xiàn)了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內(nèi)中帶透亮度增加則肺紋理減少。對(duì)肺內(nèi)中外帶的區(qū)分還有一個(gè)意義，那就是對(duì)肺氣腫時(shí)肺壓縮的判斷，一般來(lái)說(shuō)肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60％、30％、10％。認(rèn)識(shí)正常--肺野認(rèn)識(shí)正常--胸壁軟組織認(rèn)識(shí)正常--胸壁軟組織乳頭位置也是我們經(jīng)常碰到的一個(gè)問(wèn)題，男性乳頭一般位于第五肋前間，女性乳頭位置可較低，兩側(cè)不對(duì)稱的乳頭陰影易誤診為節(jié)結(jié)病灶。

認(rèn)識(shí)正常--縱膈縱隔陰影：位于胸腔的中部，兩肺之間，為軟組織的陰影，主要器官有心臟、大血管、氣管、支氣管、食管及淋巴等。縱隔為前后徑長(zhǎng)的器官，一般在側(cè)位上不易辨認(rèn)其陰影位置。正位胸片上，上四分之一為氣管與食管陰影，所以上縱隔較狹窄，下四分之三主要為大血管和心臟陰影。當(dāng)縱隔、心臟出現(xiàn)病變時(shí)，縱隔陰影增大，突起增多，或局部密度增高。由于心臟陰影占縱隔陰影比例較大，常遮蓋肺后部與縱隔內(nèi)的病變，所以懷疑縱隔病變，一定注意拍攝一張側(cè)位胸片，區(qū)分病變部位。

什么叫心尖上翹？什么叫心尖下移？有什么意義？心影的最外緣在膈平面以上稱心尖上翹，代表右心室肥厚；反之心影的最外緣在膈平面以下稱心尖下移，代表左心室肥厚。

認(rèn)識(shí)正常-膈肌橫膈由肌筋膜組成，為肺臟器官與腹部器官的分界限，左右各一，呈突向于胸腔光滑的半弧狀陰影，右側(cè)高于左側(cè)約一個(gè)肋間隙，隨呼吸而上下起伏。如膈肌凹凸不平可能為生理性或肺臟/腹腔壓力過(guò)高造成，如膈肌出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)可能有膈神經(jīng)麻痹有關(guān)。橫膈與肋骨形成肋膈角，與心臟形成心膈角，正常情況下均為銳角。左側(cè)心膈角因心包脂肪墊可顯示模糊，勿認(rèn)為片狀陰影或粘連。如出現(xiàn)胸膜粘連或胸腔積液時(shí)可使肋膈角變鈍或顯示不清。左側(cè)膈下有胃泡可顯示膈肌的厚度，約1cm左右，如有增厚可能有肺底積液。右側(cè)膈下有肝臟，一般不顯示膈肌的厚度，如右側(cè)膈肌明顯高于左側(cè)時(shí)應(yīng)考慮肝臟疾病或胸膜病變

X線的診斷原則：認(rèn)識(shí)正常，發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)合臨床，綜合分析

部位：位于肺尖的滲出性病變多為結(jié)核，而肺底部則常為肺炎數(shù)目：肺內(nèi)單個(gè)球形病變可能是肺腫