靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估輸液治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與安全管理劉麗莎中國(guó)輸液現(xiàn)狀輸液大國(guó)工作量大：2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)國(guó)際上2.5-3.3瓶藥物種類眾多、治療復(fù)雜：中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實(shí)踐人員眾多：每個(gè)護(hù)士都做輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)缺失：輸液護(hù)理質(zhì)量錯(cuò)落不齊職業(yè)環(huán)境欠佳：輸液治療現(xiàn)狀的景我其實(shí)不陌生??輸液治療現(xiàn)狀可能以前發(fā)生在我們身旁的并發(fā)癥輸液治療現(xiàn)狀一年中50億個(gè)1.5億個(gè)輸液治療特別驚人外周靜脈中心靜脈并發(fā)癥的死亡全球?qū)Ч軐?dǎo)管感染人數(shù)輸液治療現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)有研究表示81%的護(hù)士全天75%的工作時(shí)間用于靜脈輸液治療。90%～95%的患者住院時(shí)期接受不一樣樣樣形式的靜脈輸液治療。護(hù)士在將簡(jiǎn)單的操作技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N專業(yè)技術(shù)的過(guò)程中需要接受一些標(biāo)準(zhǔn)化的課程教育，這對(duì)護(hù)士個(gè)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言都有好處輸液治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與安全管理沒(méi)有安全的藥品只有安全的醫(yī)生、護(hù)士和藥師輸液治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與安全管理靜脈輸液護(hù)理的目標(biāo)病人安全成功穿刺安全留置血管保護(hù)輸液治療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與安全管理一、評(píng)估二、核對(duì)三、無(wú)菌原則四、輸液工具選擇五、穿刺技術(shù)六、通路保護(hù)七、輸液察看及護(hù)理八、職業(yè)防備九、患兒及家眷的健康教育一、評(píng)估患者評(píng)估藥物評(píng)估治療評(píng)估

病人狀況的差別藥物PH、浸透壓輸液目的、療程、速度患者評(píng)估渾身狀況(病情、年紀(jì)、過(guò)敏史、活動(dòng)狀況、配合程度）穿刺局部評(píng)估(皮膚狀況、靜脈評(píng)估、靜脈選擇)藥物評(píng)估pHPH見(jiàn)解：即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是平常意義上溶液酸堿程度的權(quán)衡標(biāo)準(zhǔn)。正常血液液體的屬性–pH值-pH是藥物配伍禁忌的一個(gè)死亡主要誘因死亡-藥物積淀物的生成酸中毒機(jī)密僅供內(nèi)部刊行堿中毒藥物評(píng)估浸透液壓見(jiàn)解：用于描繪溶液中微粒的數(shù)目，當(dāng)水和溶液用透析膜分開(kāi)時(shí)，因?yàn)槿芤汉斜囟〝?shù)目的溶質(zhì)微粒，對(duì)水產(chǎn)生必定的吸引力，水即滲過(guò)透析膜而進(jìn)入溶液，這類對(duì)水的吸引力就叫做浸透壓。低滲等滲高滲藥物評(píng)估浸透液壓血漿浸透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線浸透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的挪動(dòng)–低滲溶液：<240mOsm/L0.45%氯化鈉溶液–等滲溶液：240-340mOsm/L0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液–高滲溶液：>340mOsm/L10%葡萄糖藥物評(píng)估浸透壓與靜脈炎的關(guān)系?低滲溶液<240mOsm/L–使水分子向細(xì)胞內(nèi)挪動(dòng)，細(xì)胞水份過(guò)多--細(xì)胞破碎、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)理高滲藥物?等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的挪動(dòng)?高滲溶液>340mOsm/L–汲取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜裸露于刺激性溶液而受損----靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥藥物評(píng)估浸透壓越高靜脈刺激越大.高度危險(xiǎn)>600mOsm/L.中度危險(xiǎn)400-600mOsm/L.低度危險(xiǎn)<400mOsm/L.浸透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎.藥物跟著配置溶液的種類不一樣樣樣，出現(xiàn)不一樣樣樣的浸透壓值藥物評(píng)估臨床常用藥物的浸透壓藥物浸透壓.阿霉素280.5-FU650.環(huán)磷酰胺352.長(zhǎng)春新堿610.3%氯化鈉1030.TPN1400.甘露醇1098.5%碳酸氫鈉1190.50%葡萄糖2526治療評(píng)估輸液目的療程輸液速度治療評(píng)估一些藥物自己的PH值及浸透壓均湊近生理水平仍舊有極高的可能性造成靜脈炎如某些化療藥物及中藥（細(xì)胞毒性、微粒）300毫升/60滴/分時(shí)（5ml/分）外周小靜脈（血流：1ml/分）500毫升/時(shí)（分）滴/分液流>血流（這樣時(shí)為較刺激性藥液）血液回流受阻血液稀釋藥物的能力血管壁側(cè)壓↑降落/甚至為零溢出機(jī)械性靜脈炎

化學(xué)性靜脈炎二、核對(duì)患者核對(duì)患者核對(duì)身份鑒別方法;身份鑒別機(jī)會(huì)(前、中、后);醫(yī)囑核對(duì)藥物核對(duì)

過(guò)敏史(咨詢患者及家眷)核對(duì)方法;（雙人核對(duì)）過(guò)敏史(陽(yáng)性標(biāo)記)三查(前、中、后);八對(duì)(姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法、批號(hào)、有效期);包裝密封性、藥液性狀、包裝圓滿性、沖配后有無(wú)配伍禁忌輸液資料核查有效期;包裝圓滿性輸液儀器設(shè)施核查輸液儀器設(shè)施強(qiáng)檢表記(輸液泵、注射泵等的強(qiáng)檢狀況);輸液儀器設(shè)施功能狀況;操作后止血帶盤點(diǎn)(保證不遺留于患者肢體上)核對(duì)三、無(wú)菌原則操作者準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備藥物配置皮膚消毒無(wú)菌原則操作者準(zhǔn)備操作者準(zhǔn)備洗手;戴口罩環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境消毒(盤、臺(tái)、車潔凈及空氣毒);操作地區(qū)布局(防備超越無(wú)菌區(qū))藥物配制啟封消毒;抽藥、加藥皮膚消毒消毒劑的選擇;消毒方法;消毒范圍無(wú)菌原則藥物配置●溶液擱置3-5h，細(xì)菌可成對(duì)數(shù)增添----注射藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配●稀釋藥液過(guò)程中，液體污染的程度與針頭插入瓶塞的角度、次數(shù)、針頭大小、注射器使用時(shí)間有關(guān)針頭插入瓶塞次數(shù)越多，產(chǎn)生瓶塞微粒越多針頭越大，配制時(shí)液體中產(chǎn)生的膠屑越大針頭重復(fù)使用次數(shù)越多，流經(jīng)針頭液體所含微粒數(shù)目也越多注射器使用時(shí)間越長(zhǎng)，污染率越高四、穿刺工具的選擇合理選擇輸液工具的原則●知足輸液治療需要●穿刺次數(shù)最少●留置時(shí)間最長(zhǎng)●對(duì)病人損害最小●風(fēng)險(xiǎn)最小INS

標(biāo)準(zhǔn)：在知足治療需要的狀況下，盡量選擇最細(xì)

、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年紀(jì)、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。穿刺工具的選擇護(hù)士應(yīng)當(dāng)依據(jù)治療方案、治療的時(shí)間、留置時(shí)間、血管的圓滿性、患者的意向以及護(hù)理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適合患者血管通路需要的導(dǎo)管種類穿刺工具的選擇頭皮鋼針長(zhǎng)處：短期使用，無(wú)血流感染有關(guān)數(shù)據(jù)弊端：增添靜脈液體滲到皮下組織的概率●合用于短期單次（<4h）的靜脈輸液治療●靜脈推注或滴注連續(xù)刺激藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、ph低于5或高于9的液體或藥物，以及浸透壓大于600mosm/L的液體等藥物時(shí)，防備使用頭皮鋼針，免得發(fā)生溢出惹起組織壞疽●防備使用下肢血管進(jìn)行穿刺●頭皮鋼針用于單次收集血標(biāo)本穿刺工具的選擇外周靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管材質(zhì)：首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管●短導(dǎo)管：長(zhǎng)度≤長(zhǎng)導(dǎo)管：長(zhǎng)度7.5—20cm。在知足治療前提下選擇管徑最細(xì)、長(zhǎng)度最短、管腔最少的導(dǎo)管。●連續(xù)刺激藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)、ph低于5或高于9的液體或藥物，以及浸透壓大于600mosm/L的液體等藥物時(shí)不使用外周靜脈輸注?！癯扇送庵芏虒?dǎo)管留置時(shí)間72-96h，少兒若無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，可用于治療結(jié)束。●成人外周長(zhǎng)導(dǎo)管保存時(shí)間7-49d；不要為了預(yù)防感染而常例改換導(dǎo)管?？捎脤?dǎo)絲改換技術(shù)改換導(dǎo)管，但不可以用于發(fā)生感染的靜脈。●當(dāng)治療連續(xù)時(shí)間可能超出6h，應(yīng)使用中長(zhǎng)導(dǎo)管或PICC。穿刺工具的選擇外周靜脈導(dǎo)管●應(yīng)每日對(duì)置管部位進(jìn)行評(píng)估，如發(fā)生靜脈炎、感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立刻拔出導(dǎo)管●穿刺工具與輸液設(shè)施最好有螺口連結(jié)●不得在置有外周靜脈導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端用血壓袖帶和止血帶●外周導(dǎo)管不用做常例采血。外周短導(dǎo)管在估計(jì)保存不超出48h可作為臨床采血用?！窨蔀椴裳?dú)自外周導(dǎo)管成立靜脈通路，但不可以用于輸注液體或藥物。穿刺工具的選擇PICC長(zhǎng)處：減少屢次穿刺、導(dǎo)管不易脫出、液體流速不受患者體位影響、防備化療藥物外滲、保存時(shí)間長(zhǎng)、可有護(hù)士床旁插管等PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)特地培訓(xùn)、有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行?！駜嚎苹颊唛L(zhǎng)久輸液介紹使用PICC?！窈嫌糜跀R置PICC導(dǎo)管的靜脈有:貴要經(jīng)脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。關(guān)于重生兒和少兒患者，其余選擇的部位還包含：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈。穿刺工具的選擇PICC●在患者血管條件贊同的狀況下，進(jìn)行PICC置管可優(yōu)先選擇貴要靜脈●PICC穿刺常例選擇肘窩部位，盡量防備在接受乳房手術(shù)和（或）肘窩淋奉承打掃、接受放射治療的患肢上穿刺?！裰萌隤ICC時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者身體解剖地點(diǎn)的丈量結(jié)果斷定導(dǎo)管長(zhǎng)度,以保證導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連結(jié)處。PICC置管后24h內(nèi)改換敷料，并依據(jù)使用敷料種類及貼膜使用狀況決定改換頻率；滲血、出汗等致使的敷料濕潤(rùn)、卷曲、松脫或損壞時(shí)立刻改換五、穿刺技術(shù)穿刺固定穿刺技術(shù)穿刺部位的評(píng)估●外周靜脈：上肢靜脈、下肢靜脈、頭皮靜脈、鎖骨下靜脈、頸靜脈、●中心靜脈：上腔靜脈、下腔靜脈合理選擇靜脈的原則依據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈知足輸液治療的速度留置時(shí)期，有豐富的血液回流嬌貴、粗直、豐饒彈性、充盈優(yōu)秀所選擇血管局部皮膚圓滿、有彈性豐富的血液回流血管直徑流速手背及前臂靜脈6-8mm<95ml/分肘部及上臂靜脈16mm100-300ml/分鎖骨下靜脈19mm分20mm2-2.5L/分上腔靜脈小兒靜脈的生理特色靜脈微小纖弱，增添了液體滲漏的發(fā)活力遇。Babyfat因其皮下組織較厚，靜脈不直觀，且不易涉及液體溢出是小兒常有的輸液并發(fā)癥，而且不簡(jiǎn)單鑒別（因皮下組織較厚）靜脈炎發(fā)生對(duì)重生兒嬰兒其實(shí)不常有，因其免疫反響尚不圓滿穿刺技術(shù)---技巧●止血帶的應(yīng)用扎于進(jìn)針點(diǎn)上方10CM時(shí)間不超出2分鐘松緊以插入2橫指為宜●取護(hù)針帽、松動(dòng)針芯穿刺技術(shù)—技巧穿刺角度15-30度在血管上方上方直刺血管見(jiàn)回血退后針芯、送套管穿刺技術(shù)—技巧小兒靜脈的穿刺建議低血壓的重生兒和嬰兒靜脈穿刺時(shí)回血較慢，穿刺時(shí)應(yīng)加以考慮。穿刺技術(shù)—固定導(dǎo)管的固定關(guān)于小兒輸液來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，優(yōu)秀的固定可防備導(dǎo)管脫出的發(fā)生六、管路保護(hù)導(dǎo)管保護(hù)：肝素帽使用、敷料改換、沖管和封管（封管方法）拔管：按壓時(shí)間、地點(diǎn)、用物管路保護(hù)沖管與封管管路保護(hù)怎樣進(jìn)行有效的沖封管管路保護(hù)沖封管液的配置依據(jù)2011年INS指南要求管路保護(hù)PICC沖、封管嚴(yán)禁:使用<10ml注射器給藥及沖、封管。成人：SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射;S-生理鹽水；H-肝素鹽水（若禁用肝素者，則實(shí)行SAS原則），依據(jù)藥液選擇適合的溶液脈沖式?jīng)_刷導(dǎo)管，每8h沖管1次；輸注脂肪乳、輸血等黏稠液體后，用生理鹽水10-20ml脈沖式?jīng)_管后，再輸其余液體；封管時(shí)使用10-100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附帶裝置容量重生兒：輸液結(jié)束后賞賜生理鹽水2ml脈沖式?jīng)_管后賞賜10U/ml肝素鹽水1-2ml正壓封管中斷給藥，每次給藥后用2m生理鹽水沖管輸注脂肪乳時(shí)期，每6-8小時(shí)用生理鹽水1-2ml正壓沖管1次。管路保護(hù)拔管當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與外周短靜脈導(dǎo)管有關(guān)的不適或者悲傷時(shí)，都應(yīng)當(dāng)立刻拔出導(dǎo)管?！裨诎纬鐾庵莒o脈短導(dǎo)管的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)當(dāng)心慎重。應(yīng)手指壓迫止血，穿刺部位應(yīng)使用敷料覆蓋。●假如思疑存在導(dǎo)管有關(guān)性血流感染，應(yīng)在拔出導(dǎo)管今后考慮對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行培育管路保護(hù)拔管當(dāng)任何一個(gè)患者主訴有與中等長(zhǎng)度導(dǎo)管有關(guān)的不適或許悲傷時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者和導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估并賞賜適合的干涉，同時(shí)通知經(jīng)注冊(cè)的獨(dú)立從業(yè)者。如干涉不可以功，應(yīng)當(dāng)拔出導(dǎo)管。●在拔出中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)心慎重。同時(shí)將數(shù)字壓力儀應(yīng)用于止血，直到止血成功。應(yīng)當(dāng)將凡士林軟膏和無(wú)菌敷料覆蓋在穿刺部位以上，以關(guān)閉皮膚、靜脈通道并降低發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)。●拔出導(dǎo)管后，應(yīng)改換敷料。每24小時(shí)評(píng)估穿刺點(diǎn)1次，直到上皮形成?！癜喂軙r(shí)如遇阻力，應(yīng)立刻停止，不得強(qiáng)行拔出，并通知醫(yī)生，可實(shí)行熱敷，直至松動(dòng)?！駥?dǎo)管拔出后不得再次送入血管。七、輸液察看及記錄●輸液通路管路暢達(dá)、流速管理狀況、輸液儀器設(shè)施運(yùn)作狀況的察看●輸液反響及輸液有關(guān)并發(fā)癥察看：發(fā)熱反響、過(guò)敏反響、靜脈炎、導(dǎo)管擁擠、導(dǎo)管有關(guān)感染、溢出及外滲輸液通路堵管的原由和防治輸液察看及記錄靜脈輸液常有的并發(fā)癥輸液察看與記錄靜脈輸液并發(fā)癥的有關(guān)要素●病人不可以變要素?靜脈狀況?皮膚狀況?疾病狀況?免疫狀況?過(guò)去輸液史

●并發(fā)癥可變要素?穿刺失敗?靜脈炎?溢出/組織壞死?擁擠

●醫(yī)護(hù)人員可變要素?知識(shí)?評(píng)估技巧?穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用輸液察看及記錄溢出與外滲●溢出---因?yàn)檩斠汗芾眈R虎造成的非腐化性的藥物或溶液進(jìn)入四周組織●外滲---因?yàn)檩斠汗芾眈R虎造成的腐化性的藥物或溶液進(jìn)入四周組織輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)>>-------——美國(guó)靜脈輸液護(hù)理協(xié)會(huì)2006年擬定輸液察看及記錄藥液溢出臨床表現(xiàn)與分級(jí)級(jí)別沒(méi)有癥狀皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑