神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室感染的控制王寧

神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室感染的控制主要內(nèi)容NICU在神經(jīng)科的地位NICU感染的面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素感染嚴(yán)重影響神經(jīng)科患者預(yù)后NICU的病原學(xué)NICU呼吸道感染的診斷NICU呼吸道感染的治療重癥監(jiān)護(hù)室是神經(jīng)科重要組成部分神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室（neurologicalintensivecareunit，NICU）腦出血是神經(jīng)科的急癥、重癥，具有較高的死亡率和致殘率據(jù)估計(jì)約8％一10％的急性卒中患者需要重癥監(jiān)護(hù)B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Sl?rdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899NICU治療顯著提高長(zhǎng)期生活質(zhì)量卒中5年后Nottingham健康量表（NHP）評(píng)分一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，220例患者分為NICU組及普通病房組神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室普通病房NHP評(píng)分B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Sl?rdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899．NICU治療顯著提高長(zhǎng)期生活質(zhì)量TABLE1.TheMean/MedianScoresandProportionofPatientsWithaScoreof>30onFAIforStrokeUnitandGeneralWardsPatientsAssessed5YearsAfterStroke*Percentageswerecalculatedfrompatientsaliveafter5years:inthestrokeunit(SU)group,45patients;inthegeneralwards(GW)group,32patients.B.Indredavik,F.Bakke,;S.A.Sl?rdahl,etal.Stroke,1998,29(5):895—899NICU感染形勢(shì)嚴(yán)峻腦卒中患者感染發(fā)生率BruceOvbiagele,MD,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2006;5(15):209-21311家醫(yī)院，663例缺血性腦卒中患者，住院期感染發(fā)生率感染率%11家醫(yī)院間感染率不同，變化范圍為肺炎：0-27%；泌尿系感染：5-22%腦卒中相關(guān)性肺炎

腦卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）是急性腦卒中后常見并發(fā)癥，腦卒中患者有7-22%的因并發(fā)肺炎而使得病程變得復(fù)雜LanghorneP，etal.Stroke2000;31:1223-9.SAP在NICU的發(fā)生率1.RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-9812.UweWalter,etal.JNeurol(2007)254:1323–1329124例NICU急性腦卒中患者，檢測(cè)有病原的SAP發(fā)生率為，與既往已發(fā)表的文獻(xiàn)中的普通ICU發(fā)生率相當(dāng)1236例NICU急性缺血性腦卒中患者SAP的發(fā)生率為21%21.6%2InfectiontypeNo.ofinfection（%）No.ofper100patientsNo.ofper1000patientdaysUTI70（42.9）40.937.5Pneumonia44（27.0）25.723.6PBSI31（19.0）18.116.6Clinicalsepsis10（6.1）5.85.4STI4（2.5）2.32.1Venouscatheter4（2.5）2.32.1Total163（100.0）95.387.3ThetypesandratesofICUacquiredinfectionsper100patientsadmittedandper1000patientdaysUTI:Urinarytractinfection;PBSI:primarybloodstreaminfection;STI:softtissueinfectionJ.Infect.Dis.2007；60：87~91NICU呼吸道感染的危險(xiǎn)因素NICU患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)因素顯著增加腦卒中相關(guān)性肺炎（SAP）發(fā)生RR值的危險(xiǎn)因素RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-981*P＜0.05,**P＜

0.001.相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）機(jī)械通氣**吞咽困難**正常胸片**脊椎基底動(dòng)脈卒中*大腦多部位卒中*脊椎基底動(dòng)脈多部位卒中**SAP的臨床危險(xiǎn)因素ORP值意識(shí)7.4(2.9～18.4)＜0.001面癱3.1(1.0～9.3)＜0.05輕度偏癱0.6(0.4～1.1)0.08失語2.1(0.7～6.1)0.18發(fā)音困難1.4(0.6～3.4)0.47疏忽1.2(0.4～3.8)0.72RDziewas,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry2004;75:852–856.NICU感染發(fā)生率較普通病房更高錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-1052總的感染發(fā)生率%InfectionandRiskofIschemicStrokeDifferencesAmongStrokeSubtypesA.Paganini-Hill,E.Lozano,G.Fischberg，etal.Results—Infections,eithertotalorspecific,werenotfoundmorefrequentlyincasesthancontrols.However,patientswitharecentrespiratorytractinfectionsufferedmoreoftenfromlarge-vesselatherothromboembolicorcardioembolicstrokethandidpatientswithoutinfection(48%vs24%,P0.07).Conclusions—Ourresultssuggestthatrespiratorytractinfectionmayactasatriggerandincreasetheriskoflarge-vesseland/orcardioembolicischemicstroke,especiallyinthosewithoutvascularriskfactors.Stroke.2003;34:452-457感染對(duì)NICU患者預(yù)后的影響感染嚴(yán)重影響腦卒中患者預(yù)后S.Aslanyana,C.J.Weir,etal.EuropeanJournalofNeurology,2004,11:49–53腦卒中感染患者第7天時(shí)亞組Kaplan-Meier生存曲線吸入性肺炎泌尿系感染

吸入性肺炎泌尿系感染無感染

SAP顯著增加住院期間患者病死率死亡率%P＜0.05，RR:3.3RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性腦卒中患者住院期間死亡率SAP顯著增加隨訪期間患者死亡率P＜0.05，RR:2.5死亡率%RuedigerHilker.MD,etal.Stroke,2003;34:975-981124例NICU急性腦卒中患者隨訪期間死亡率合并院內(nèi)感染的腦出血、腦梗死患者病死率余霞,翟云霞.中國(guó)老年學(xué)雜志2003,23:466P＜0.01P＜0.01死亡率%NICU呼吸道感染的常見病原體珠江醫(yī)院NICU呼吸道分離常見致病菌錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-10522004年9月一2006年5月珠江醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU）臨床痰標(biāo)本中共分離出102株致病菌G-菌：71.6%G+菌：28.4%北京宣武醫(yī)院NICU感染主要致病菌分布王寧,陳文進(jìn),等.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2006,6(1):40-43G+菌：31.25%G-菌：68.75%神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房合并感染患者85例，收集致病菌256株重癥吸入性肺炎以混合感染為主

常合并厭氧菌感染AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)珠江醫(yī)院NICU感染病原菌耐藥率抗菌藥物%鮑曼不動(dòng)桿菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌哌拉西林88.287.557.171.4亞胺培南5.912.542.90氨曲南88.287.5100.085.7頭孢吡肟100.0100.071.435.7錢樹星,龍軍,等.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,10(5):1050-1052抗菌藥物%金黃色葡萄球菌糞腸球菌凝固酶陰性葡萄球菌克林霉素88.287.557.1頭孢哌酮/舒巴坦5.912.542.9萬古霉素050.00頭孢西丁63.6100.033.3G-菌G+菌2004年9月一2006年5月，102株致病菌北京宣武醫(yī)院NICU感染病原體耐藥率抗菌藥物銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌大腸埃希菌氨芐西林/舒巴坦1009891100頭孢曲松44294241亞胺培南1121413左氧氟沙星8482100-抗菌藥物金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌糞腸球菌克林霉素8991-氨芐西林/舒巴坦98100-左氧氟沙星917467青霉素100100-G-G+王寧,陳文進(jìn),等.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2006,6(1):40-432003年1月-2004年12，256株致病菌NICU肺炎的診斷HAP的實(shí)驗(yàn)室診斷動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、全血?xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷均有幫助X線胸片：每例患者都應(yīng)拍攝X線胸片血培養(yǎng)：所有疑似HAP患者均應(yīng)行血培養(yǎng)，但陽性結(jié)果不能確定為肺部或肺外感染胸膜腔穿刺術(shù)：如患者有大量胸腔積液或合并中毒癥狀，應(yīng)作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)，以除外并發(fā)膿胸或胸膜炎下呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查：所有疑似HAP病例均應(yīng)在使用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前采集下呼吸道標(biāo)本作病原學(xué)檢查ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.HAP的臨床診斷X線胸片提示新出現(xiàn)的或漸進(jìn)性滲出灶結(jié)合以下3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)體溫>38℃WBC增多或減少膿痰氣管吸取液采樣前72h內(nèi)未改用抗菌藥物，而顯微鏡檢結(jié)果陰性，強(qiáng)烈提示非VAP，應(yīng)進(jìn)一步尋找其他病因臨床診斷后2-3天，需重新評(píng)估，決定抗菌藥物的使用ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.開始應(yīng)用抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的指征HAP的病原學(xué)診斷下呼吸道分泌物定量培養(yǎng)可明確肺炎診斷及病原菌氣管內(nèi)吸取、支氣管肺泡灌洗或防污染毛刷采集樣本培養(yǎng)，各有診斷閡值和缺點(diǎn)，其選擇取決于當(dāng)?shù)厝藛T的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、可行性和費(fèi)用如高度懷疑肺炎，無論下呼吸道標(biāo)本涂片是否發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，需要積極抗菌治療疑似VAP者均應(yīng)采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，并除外肺外感染，才能進(jìn)行抗菌藥物治療定量培養(yǎng)在診斷和指導(dǎo)抗菌藥物治療方面比半定量培養(yǎng)更可靠延遲初始抗菌治療可增加HAP的病死率，不能為明確診斷而延誤治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.NICU肺炎的治療原則及方法2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)指南

卒中后發(fā)熱應(yīng)考慮是否有肺炎發(fā)生，且應(yīng)給予合適的抗菌素治療HaroldP,etal.AHA/ASAGuidelinesforstroke.Circulation2007;115;e478-e534HAP抗感染治療的原則（2005美國(guó)胸科學(xué)會(huì)HAP指南）一旦考慮為HAP疑似病例，應(yīng)即采集下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和顯微鏡檢根據(jù)患者是否存在MDR感染的危險(xiǎn)因素和當(dāng)?shù)啬退幈O(jiān)測(cè)資料，開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療第2,3天，觀察培養(yǎng)結(jié)果及患者治療后的反應(yīng)，根據(jù)療效調(diào)整治療方案48~72h內(nèi)病情有改善的患者培養(yǎng)“+”：應(yīng)針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果，在可能的情況下改用窄譜抗菌藥物，治療5-7d后再次評(píng)價(jià)培養(yǎng)“-”：可考慮停用抗菌藥物在48--72h內(nèi)病情無改善者培養(yǎng)“+”：應(yīng)調(diào)整抗菌藥物并積極尋找原因培養(yǎng)“-”：應(yīng)通過相關(guān)檢查尋找原因ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed,2005，171:388-416.懷疑HAP,VAP或HCAP取得LRT標(biāo)本培養(yǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時(shí)臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評(píng)估尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評(píng)估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧合，膿痰,血液動(dòng)力學(xué)改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標(biāo)本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:ATS分組和當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)資料培養(yǎng)-考慮停藥調(diào)整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-策略NICU呼吸道感染治療方法及常用抗菌素全身的護(hù)理及氣道管理支氣管肺泡灌洗抗菌素的預(yù)防性應(yīng)用及治療性應(yīng)用抗菌素的選擇（時(shí)機(jī)與種類）支氣管肺泡灌洗用于治療NICU肺部感染纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗（BAL）術(shù)清除氣管內(nèi)分泌物輔以支氣管腔內(nèi)局部注藥是治療肺部感染的新手段1，2提供可靠的呼吸道分泌物細(xì)菌